Sr. Director:

Hemos leído con mucho interés el artículo de Víctor Lorenzo et al., «Análisis de costes y perfil sociocultural del enfermo renal. Impacto de la modalidad de tratamiento»1, en Nefrología y quisiéramos hacer algunos comentarios.

Si bien el objetivo primario es «estudiar el impacto económico del tratamiento…» de varias de las modalidades terapéuticas de la enfermedad renal crónica (ERC) y el secundario «conocer el perfil demográfico y sociocultural (de la población renal)» y «su eventual asociación con el coste y la modalidad de tratamiento», lo que nos parece realmente novedoso de este estudio es el objetivo secundario.

El análisis de costes utilizado adolece de algunos viejos defectos metodológicos (en los que todos hemos incurrido históricamente), como confundir el coste con el precio. Este estudio acepta como coste de la sesión de hemodiálisis (HD) el precio que se paga por el concierto. En los casos de un centro privado de HD, el coste real sería la diferencia entre el precio pagado por el «ente pagador» (en España, la Consejería de Salud) restándole el beneficio empresarial. En un hospital sin ánimo de lucro, el coste de la HD podría ser incluso superior al precio de concierto o de contrato-programa.

En el caso de los ingresos hospitalarios, considerando lo difícil que resulta saber los ingresos y estancias de los pacientes dializados o trasplantados, al calcular el precio pagado en función de parámetros como complejidad, peso y GRD creados para un sistema sanitario privado (el norteamericano) y que favorecen económicamente a la actividad quirúrgica, podemos llegar a perversiones como que el acceso vascular multiplica su precio (no tanto su coste) si se hace con ingreso hospitalario en vez de en cirugía ambulatoria2-4.

Los precios calculados por GRD (Grupos Relacionados con los Diagnósticos – DRG en inglés)  son muy superiores a los costes reales en el acto (GRD quirúrgico) del trasplante e inferiores en su seguimiento ambulatorio. Lo mismo pudiéramos decir de otros precios pactados (transporte, EPO, etc.) que no se corresponden a los costes reales y en los que influyen variables de consumo de otros pacientes no renales que también consumen EPO y transporte sanitario.

Recomendamos estudios más recientes que utilizan análisis de costes basados en actividad (ABC en inglés) y en nuestro país el de Sergio Márquez Peláez y Araceli Caro Martínez, de la Escuela Andaluza de Salud Pública4.

Respecto al objetivo secundario, la correlación entre el perfil demográfico y sociocultural de la población renal y el coste y la modalidad del tratamiento es un viejo tema, pero lo realmente relevante no es que estas variables influyan en el coste de cada terapia (lo hacen muy poco), sino que lo hagan en la elección de la modalidad terapéutica por parte del paciente o del médico. Aquí entramos en el problema de la falta de equidad que se manifiesta en que en determinadas zonas el acceso a terapias más eficientes o más rehabilitantes para el paciente no esté garantizado plenamente. Y vemos que en este estudio no se ha logrado analizar los parámetros de pacientes en diálisis peritoneal (DP) por falta de número. Mientras que el acceso al trasplante está limitado por el número de órganos, el acceso a DP o a HD domiciliaria no depende de recursos económicos sino de otros aspectos que todos conocemos y no vamos a mencionar en esta carta.

Y, por último, en la principal novedad del artículo, que son los costes de la ERC avanzada, no se detalla si los pacientes con ERC en estadio 5 son candidatos a HD o trasplante renal o están en terapia conservadora definitivamente. Esta distinción me parece esencial para un análisis de eficiencia (coste por año de vida ganado ajustado a calidad, AVAC), y sería interesantísima para comparar con la eficiencia ajustada de la HD en pacientes pluripatológicos, que en nuestros registros vemos que fallecen durante el primer año de terapia sustitutiva renal.

La elevadísima morbimortalidad de los pacientes con ERC estadio 4-5, que fallecen en más de un 40 % sin precisar diálisis5 y tienen elevados costes derivados de su comorbilidad6, hace imprescindible realizar los análisis de coste de la ERC ajustados por edad y AVAC.

En resumen, si en nuestro país los problemas reales son la sostenibilidad del sistema sanitario y la equidad en el acceso a terapias eficaces y eficientes por el paciente, tendremos que esforzarnos en analizar los motivos por los que las terapias renales conservadoras y las sustitutivas más eficientes no se aplican en determinadas áreas geográficas o en determinados colectivos socioculturales. ¿Y por qué no se amplían los registros de pacientes en tratamiento renal sustitutivo a los estadios 4 y 5 de la ERC para saber realmente si el gasto sanitario es o no eficiente7?

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.