INTRODUCCION
La HDF es una modalidad de diálisis que ofrece altos aclaramientos de pequeñas y grandes moléculas, mediante la combinación de elevados flujos difusivos y convectivos (1).
Durante la HDF en un único dializador se establecerán influencias recíprocas entre la difusión y la convección que condicionarán las transferencias de calcio, fósforo y magnesio a través de la membrana del dializador. Las altas tasas de ultrafiltración dificultan el proceso difusivo de alguno de estos iones desde el líquido de diálisis (LD) a la sangre y pueden alterar su balance, si el líquido de sustitución carece de estos iones (2, 3).
El objetivo de este estudio es valorar el balance de los iones divalentes Calcio, Magnesio y Fósforo, así como los cambios en la concentración de la hormona paratiroidea (PTH) al aumentar las tasas de ultrafiltración durante la sesión de HD.
MATERIAL Y METODOS:
Se estudiaron 13 pacientes (7V/6M) con una edad media de 72,5±11,8 años, estables en programa de hemodiálisis 3 veces por semana. El peso seco era de 68,6±13,8 Kg. El peso pre-HD de 70,7±14 y post-HD de 68,7±13,7 Kg. La duración de la sesión fue de 270±29,1 minutos. El flujo arterial promedio (Qb) fue de 390±50,26 ml/min y flujo del baño (Qd) de 737±55,9.
A cada paciente se le realizó en la sesión de mitad de la semana y de manera aleatoria, tres esquemas de hemodiálisis: A. Hemodiálisis de alto flujo con UF obligada de la ganancia de peso. B. Hemodiafiltración con ultrafiltración añadida del 10% peso seco. C. Hemodiafiltración con ultrafiltración añadida del 20 % peso seco.
En los tres tipos de sesiones se empleó un dializador de polietersulfona de alta permeabilidad (Arylane H9®) de 2m2 y alta permeabilidad. La concentración de Calcio en el LD fue la misma en los 3 tipos de sesiones (10 pacientes 3 mEq/l y 3 pacientes 3,5 mEq/l). La concentración de magnesio fue en todos los casos de 1 mEq/l.
El líquido de reinfusión era una solución para hemodiafiltración, con la siguiente composición: sodio 145 mEq/l, cloro 85 mEq/l, CO3H- 60 mEq/l.El monitor de hemodiálisis empleado fue Integra® que dispone del módulo Quantiscan. Este sistema permite recoger de manera continua muestras representativas del líquido de diálisis total utilizado. Para ello dispone de una bomba peristáltica con un caudal bajo que recoge la muestra en una bolsa de un solo uso. De tal forma que en cualquier momento de la sesión de diálisis podemos recoger unos pocos milímetros de líquido diálisis, que nos permitan medir la cinética de diferentes solutos. Así mismo, nos marca el volumen total de líquido de diálisis que ha pasado a través del dializador. Varios estudios han señalado la utilidad de este método en la cuantificación directa de los aclaramientos de urea (4, 5, 6) .
Se tomaron muestras de sangre al inicio y al final de la diálisis (tras reducir el Qb a 50 ml/min durante 2 minutos) para el análisis de calcio total, calcio iónico, fósforo, magnesio y PTH. En el liquido de diálisis recogido mediante el módulo Quantiscan, se determinaron los niveles de fósforo.Las fórmulas empleadas en la cuantificación de la Transferencia de masa (Tm) de fósforo fueron las siguientes:
Tm: Vdo x Cdo
Vdo: Volumen total de líquido de diálisis a la salida del dializador recogido por el QC.
Cdo: Concentración de la sustancia .
Media logarítmica de la concentración de fósforo plasmático (Cm):
Cm= ( Co ¿ Cf)
Ln ( Co/Cf)
Co: Concentración fósforo pre-HD paciente
Cf: Concentración de fósforo post-Hemodiálisis paciente.
Aclaramiento de Fósforo (K): K= ( TM/ Cm x t) x 1000t: Tiempo sesión de HD.
La máquina mide el volumen total de líquido de diálisis utilizado y el volumen de muestra recogido (Qs) lo realiza el módulo aplicando la siguiente fórmula:
Qs = K x ( Qd + Quf + Qinf ) x 0,001
Siendo K=1 , cuando el Qd era de 500 ml/min y K= 0,667 cuando el Qd empleado fue de 750 cc.
La determinación de Ca++ se realizó en un analizador de gases sanguíneos (IL 1640) en los 10´siguientes a su extracción. Este parámetro solo se llevó a cabo en 8 pacientes. La determinación de Ca total, P y Mg se realizó por espectofotometría con Autoanalizador Olympus 2700 y la PTH mediante enzimoinmunoensayo con Autoanalizador Immulite 2000.
ANALISIS ESTADISTICOS:
Los resultados se expresan como media±desviacion típica. El ajuste de las variables a una distribución normal se realizó mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Las diferencias PreHD vs. PostHD se analizaron mediante t-Student para datos pareados. Las diferencias entre los 3 tipos de sesiones se analizaron mediante análisis de la varianza y si el contraste resultó significativo se aplicó la técnica de Neuman-Keuls. La relación entre variables numéricas se determinó por análisis de correlación de Pearson. Se consideró estadísticamente significativa una p< 0,05.
RESULTADOS:
La ultrafiltración total realizada fue de 2,6±0,9 L (9,78±3,78 ml/min) en el esquema A, 9,3±1,7 L (34,54±6,22 ml/min) en el esquema B y 16,3±3,3 L (60,94±12,63 ml/min) en el esquema C. El volumen de líquido infundido durante la sesión en el esquema B y C fue de 6,85±1,42 y 13,65±2,9 L., respectivamente.
En las Tablas I y II, se muestran los valores de Ca total, Ca++, Mg y P al comienzo y final de la sesión en los tres esquemas de tratamiento. Se apreció un incremento significativo en los valores de calcio total y Ca++ post-HD con respecto a los valores pre-HD solamente el esquema A, y un descenso en P y Mg++ post-HD en los tres esquemas. El Calcio total, el Ca++, así como el Mg al final de la sesión fueron inferiores en ambos tipos de HDF con respecto a la HDAF (p<0,01). No apreciamos diferencias significativas en los valores de P sérico en ninguno de los esquemas de tratamiento. En las figuras 1 y 2, se muestran los valores de PTH y el porcentaje de variación a lo largo de la sesión en los tres esquemas de diálisis. Los niveles de PTH post-HD con respecto a los valores pre-HD, se incrementan de manera significativa durante la sesión solamente en el esquema C (p<0,05). Se aprecia una tendencia a elevarse los valores de PTH al aumentar el volumen de convección, aunque no se detectaron diferencias significativas. Por el contrario, se aprecia un aumento en el porcentaje de variación de la PTH durante la sesión a medida que aumenta el volumen de líquido de infusión y por tanto de las necesidades convectivas. Los niveles de PTH post-HD se correlacionaron de manera inversa con los valores de Ca++ post-HD (r: -0,61, p<0,01). No apreciamos una correlación significativa entre los niveles de PTH y el Mg al finalizar la sesión.
La transferencia de masa de fósforo fue de 994,1±343,3 mg, 963,7±388,3 mg y 882,7±320,5 mg en los esquemas A, B, y C, respectivamente (n.s.). El aclaramiento medio de fósforo fue de 135,8±50,9 ml/min sin que se apreciaran diferencias significativas entre los tres esquemas estudiados.
La ultrafiltración total se correlacionó de manera inversa con los niveles séricos post-HD, tanto de Ca total (r:-0,56, p<0,001), Ca++ (r: -0,65, p<0,001), como Mg (-0,47, p<0,01).
DISCUSIONLa ganancia de calcio en los pacientes en HD se lleva a cabo a través de la difusión de este catión desde el líquido de diálisis a la sangre. Este proceso dependerá del gradiente de concentración entre ambos compartimentos y de la transferencia de masa de dializador (7).
No obstante, en toda sesión de HD no solo intervienen los procesos difusivos sino que en el mismo dializador se genera un proceso convectivo destinado a eliminar el exceso de agua y sodio del paciente. Este proceso convectivo se ve extraordinariamente incrementado en las técnicas de HDF (8).
La conjunción de difusión y convección interaccionando en el mismo dializador hace que aquellas sustancias que siguen un gradiente difusivo sangre-LD se vean claramente mejoradas y por el contrario aquellas cuyo gradiente difusivo sigue una dirección LD-sangre se vean dificultadas. En este último caso se encuentran el calcio y el bicarbonato. La ganancia de calcio intradiálisis puede verse por tanto, seriamente comprometida si los líquidos de reinfusión empleados no contienen la concentración y el tipo de sustancia adecuada (9, 10).
Durante la HDAF los niveles de Ca total y Ca++ post-HD se incrementaron de manera significativa como consecuencia de la ganancia difusiva desde el líquido de diálisis. Por el contrario, en los esquemas de HDF no se apreciaron diferencias. El incremento de la tasa de ultrafiltración dificulta la transferencia de este catión. La correlación inversa entre la tasa de UF y los valores de Ca pos-HD corrobora este hecho. La utilización de un líquido de sustitución con una concentración adecuada de calcio puede solucionar este problema (9). En la mayoría de nuestros pacientes (n:10), se empleó un líquido con concentraciones de calcio de 3 mEq/l. Otros autores han demostrado que la transferencia de calcio se hace negativa a partir de ultrafiltraciones superiores a 55 ml/min, empleando concentraciones de calcio de 3,5 mEq/l en el líquido de diálisis.(3). Así mismo, de Vicenzi y col demostraron que en pacientes en Biofiltración Libre de Acetato (AFB) con tasa de UF de alrededor de 44 ml/min, se logró un balance de calcio positivo con el empleo de concentraciones de Ca en el LD de 4 mEq/l (11).
Los niveles de Mg séricos también descendieron significativamente durante la sesión de HD, pero este descenso fue mayor en los esquemas de HDF. Así mismo se apreció una relación inversa entre los valores séricos de Mg Post-HD y la tasa de UF. Los cambios de Mg durante la HD dependen fundamentalmente de la concentración de este catión el LD (12, 13). Nuestro resultados confirman que la convección ocasiona también un balance negativo en este catión, independientemente de la concentración existente en el LD.
No encontramos diferencias significativas en los niveles séricos post-HD, transferencia de masa ni aclaramiento de fósforo entre ninguno de los 3 esquemas estudiados. En un estudio anterior de nuestro grupo no se detectaron cambios en el porcentaje de reducción de fósforo al aumentar la tasa de ultrafiltración y posterior reinfusión a distintos flujos sanguíneos, en pacientes en HDF on-line (14). Otros autores demuestran un aumento en la retirada y aclaramientos de fósforo y en HDF comparado con HDAF (15, 16). No obstante los estudios prospectivos a medio o largo plazo no aprecian diferencias en este anión tras el cambio de un esquema de HDAF a HDF de alta convección (17, 18, 19). La cinética bifásica del fósforo durante la HD, con la influencia de múltiples factores hace difícil su cuantificación (20, 21).
Varios mecanismos pueden inducir cambios en los valores de la PTH durante la sesión de hemodiálisis. Entre ellos destacan los cambios en la concentración de calcio, fósforo e incluso la propia depuración de la molécula de PTH (9, 22, 23). En nuestro estudio, los valores de PTH post-HD solo se correlacionaron con los niveles de Ca++ post-HD. Probablemente, el balance de Ca negativo como consecuencia de elevadas tasas de UF, unido a un líquido de sustitución carente de calcio, es el causante del incremento en los niveles de PTH al final de la sesión. Estos hallazgos sugieren un posible efecto beneficioso de la alta convección en aquellos pacientes que presentan una enfermedad ósea adinámica con hipoparatiroidismo relativo, ya que estimula la secrección de PTH al tiempo que se logra un incremento en la eficacia depurativa.
Concluimos que el incremento en las tasas de ultrafiltración con líquidos de sustitución carentes de cationes divalentes, originan un balance de calcio y magnesio negativo con descenso en los niveles séricos de estos cationes al final de la sesión. Estos cambios pueden provocar un incremento en los niveles de PTH. No hemos apreciado mejoría en las transferencias de masa de fósforo ni en su aclaramiento, al aumentar la tasa de ultrafiltración.
Este estudio ha sido llevado a cabo en parte, por una beca de la Fundación de la Comunidad Valenciana ¿Hospital Provincial de Castellón¿.
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Figura 1: niveles de PTH séricos al inicio y final de los tres tipos de sesiones realizadas.
Figura 2: porcentaje de variación entre los niveles séricos de PTH pre y pos-HD en los tres tipos de esquemas estudiados
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