El número de pacientes afectos de insuficiencia renal crónica (IRC) que precisan de tratamiento sustitutivo renal (TSR) en nuestro país esta aumentando en los últimos años en progresión lineal, siendo la prevalecía actual de casi 1.000 pacientes por 1.000.000 habitantes. El 89% de estos pacientes inician TSR mediante hemodiálisis (HD) según los datos publicados recientemente por el registro de la sociedad española de nefrología1,2,3,.
La fístula arterio-venosa interna (FAVi) en sus diferentes modalidades es el acceso vascular actualmente mas idóneo para comenzar hemodiálisis, sin embargo, entre 15- 50% de estos pacientes inician HD por medio de un catéter venoso central (CVC)4,5. En la actualidad, tanto las recomendaciones americanas como europeas sugieren limitar drásticamente la utilización de los CVC para evitar el aumento de la morbi-mortalidad de los pacientes con IRC. También se recomienda que ante la previsión de tener que colocar un catéter como acceso vascular (AV) para ser utilizado más de 3-4 semanas, que se utilice la técnica de tunelización 6,7,8,9. La técnica de colocación del CVC tunelizado (CVCt) ha mostrado reducir la incidencia de infecciones y disfunción, con lo cual se alcanza una mayor dosis de HD en términos de flujos sanguíneos de bomba de circuito de diálisis (Qb) y aclaramiento de fracción de urea (Kt/v) con respecto a los catéteres no tunelizados 10,11,12
El objetivo del presente estudio es evaluar retrospectivamente la supervivencia, funcionamiento y complicaciones de los CVCt implantados mediante técnica ecodirigida.
MATERIAL Y METODOS
Se evalúan todos los catéteres que pertenecían al sistema Tesio de catéteres gemelos, colocados desde marzo de 1996 hasta julio de 2005, en pacientes de dos unidades de hemodiálisis: la unidad de HD del Hospital de Mollet (centro de referencia), se trata de un servicio de nefrología perteneciente a un hospital comarcal de Cataluña que no dispone de servicio de angiorradiología y con disponibilidad reducida de cirugía vascular, que atiende a 200 pacientes en programa de HD crónica ambulatoria y ofrece cobertura nefrológica a una población de unos 300.000 habitantes, y el instituto nefrológico de Granollers (centro satélite).
.- Procedimiento técnica ecodirigida
Para la inserción de estos catéteres se ha utilizado la técnica ecodirigida (ED) para la localización, punción y posterior canalización del vaso. Se ha empleado un ecógrafo portátil con transductor de 7,5MHz y una imagen en dos dimensiones (Site Rite II-Dymax corporation) envuelto en funda estéril y colocado sobre el área correspondiente en cada localización anatómica. Esta técnica permite la identificación de la arteria, que es pulsátil, y la correspondiente vena que se distingue de aquélla por la ausencia de pulsatilidad y por su característico colapso cuando se comprime con el mismo transductor y la posterior expansión al descomprimir. La técnica ecodirigida permite la punción, canalización del vaso y la introducción de la guía metálica, el resto del procedimiento es idénticamente igual a la técnica clásica de Seldinger. Se ha considerado que el procedimiento tiene éxito con una única punción cuando con un solo pase de la aguja se consigue canalizar el vaso e introducir la guía sin dificultad. El kit de catéter incluye la pareja de catéteres de silicona, ambos de 50 cm de longitud con seis orificios laterales en espiral a 4 cm. de la punta con dos cuffs separados (Fig 1). Esta peculiaridad de disponer de catéter libre de cuff antes de su colocación permite un importante margen de maniobra para efectuar las mediciones oportunas con una regla entre los puntos anatómicos de referencia del paciente e introducir el tramo y longitud adecuada del catéter colocando su punta hasta el nivel deseado en el interior del vaso. A continuación se posiciona el cuff a la distancia adecuada en el interior del túnel, eliminando el tramo excedente del catéter y finalmente se colocan las conexiones externas. Al final se ha efectuado una radiografía simple de control para verificar la correcta posición de la punta del catéter y descartar la presencia de complicaciones relacionadas con el procedimiento. No hemos utilizado la flouroscopia para valorar el posicionamiento de la punta del catéter, porque cuando iniciamos la colocación de CVCt hace 9 años, no era una técnica sugerida en el procedimiento como figura actualmente en las guías NKF-K/DOQI. El paciente permanecía en observación durante las dos horas siguientes para vigilar la posible aparición de complicaciones post procedimiento.
.-Manejo del catéter
El manejo y cura del catéter durante las sesiones de hemodiálisis en ambas unidades fue realizado por el personal de enfermería bajo un mismo protocolo estandarizado para el manejo de CVCt. En esencia consistió en un enérgico lavado de manos y brazos con solución antiséptica, seguida de la colocación de gorro y mascarilla, con bata, guantes y campo estériles. La desinfección y cura del punto de salida del catéter y las conexiones externes se efectuaron con solución de hipoclorito sódico al 1% de cloro activo. En la maniobra final de desconexión, se ceba el catéter con heparina sódica al 1% con una dosis equivalente al volumen total de cebado correspondiente a la longitud del catéter insertado. Finalmente, el apósito de cobertura de catéter fue del tipo oclusivo con gasas estériles que se retiraron y se cambiaron en cada sesión de HD.
.-Evaluación y tratamiento de la infección del catéter
En todos los casos, ante un cuadro febril sospechoso de ser un episodio bacteriemia relacionada con el catéter, el paciente era remitido al servicio de nefrología en donde se procedía a efectuar cultivos periféricos, del interior del catéter y frotis de los puntos de salida del túnel. Se siguió un protocolo de despistaje de otras posibles infecciones mediante una cuidadosa valoración clínica, urinocultivo y radiografía de tórax. En caso de confirmarse un episodio de BRC (hemocultivos periférico y del interior del catéter positivo al mismo germen con idéntico antibiograma, con o sin cultivos positivo del túnel ó la punta de salida del catéter), se procedía a la retirada del mismo en las primeras 12-24 horas, y se instauraba tratamiento antibiótico empírico con vancomicina y tobramicina, a la espera del resultado del antibiograma.
.-Evaluación y manejo del malfuncinamiento del catéter
Se definió como malfuncionamiento del catéter la imposibilidad de conseguir un Qb ≥ 200 ml/ min. En estas circunstancias el paciente era remitido al servicio, donde se procedía a realizar tratamiento fibrinolítico con urokinasa (UK). Se inyecta en forma de bolus mediante una jeringa cargada con un ml de UK (5000 U) y suero fisiológico hasta completar el volumen total de cebado del catéter, hacia la punta del catéter. Después de 20 minutos se procedía a aspirar el contenido del catéter, el procedimiento se repetía 3-6 veces hasta la restauración de Qb ≥ 200 ml/min., siendo este el criterio de éxito de la uroquinasa en permeabilizar el catéter. En los casos donde el procedimiento no era exitoso se consideraba que la causa de malfuncionamiento del catéter era otra ( Capa de fibrina, desplazamiento de punta etc..) y se procedía a su retirada y reinserción de otro 24-48 horas después.
.-Estudio de flujos y Kt/v
Para tal fin se registraban los Qbs horarios durante la sesión de HD, para el estudio del Kt/v se utilizó el modelo cinético de la urea según la formula de 2ª generación de Daugirdas14. La muestra para urea prediálisis se obtenía inmediatamente antes de iniciar la sesión, evitando así la dilución de la sangre con suero salino o heparina, es decir antes de la conexión de la línea arterial. La muestra para urea post se obtenía según la técnica de bajo flujo (50-100 ml x min.) o parada de la bomba para evitar la contaminación de la muestra por la recirculación y minimizar el efecto rebote de la urea.
Resultados
En el periodo de 112 meses analizado, se colocaron 210 CVCt en 148 pacientes (93 hombres y 55 mujeres) con una edad media de 68,6 ±4,95 años. La etiología de la IRC fue nefropatía diabética en 37 casos, nefroangioesclerosis en 23 casos, glomerulopatía primitiva en 12 casos, nefropatía intersticial en 9 casos, enfermedad renal poliquística del adulto en 8 casos, glomerulopatía asociada a enfermedad sistémica en 8 casos y no filiada en 23 casos. Los catéteres fueron colocados en los siguientes territorios vasculares: 101 catéteres en la vena yugular interna (YI) ( 91 YI derecha, 10 YI izquierda), 84 en la vena femoral (F) ( 56 F derecha y 28 F izquierda), 25 en vena subclavia (SC) (16 SC derecha y 9 SC izquierda). Los criterios de implantación del catéter se reflejan en la tabla I.
El porcentaje de éxito en la canalización del vaso con una primera y única punción fue del 87,8% y con dos o más punciones 12,8%. El índice de complicaciones inmediatas relacionados con el procedimiento fue del 4,7% (10 casos). En 8 de estos casos se produjeron hematomas locales y superficiales clínicamente poco significativos. En los 2 casos restantes se produjo hemo-nuemotórax. En uno de estos casos se trataba de una paciente que requirió por tercera vez de la colocación de un catéter tunelizado con un único vaso ecográficamente apto para canalizar, evolucionó favorablemente con el drenaje quirúrgico y aspiración. El otro caso era una paciente en la que se procedió a colocar el catéter por primera vez en yugular interna izquierda, produciendo la perforación del vaso durante el proceso de dilatación e inserción. Precisó de ingreso en UCI, en el que se practicó drenaje quirúrgico del hemotórax con buena evolución clínica posterior. Los estudios de imagen realizados a posteriori evidenciaron la presencia de una malformación del vaso en forma de ¿bucle¿ en el trayecto venoso.
El tiempo medio de permanencia del catéter ha sido de 87,2 ±15,5 días, el tiempo más largo fue de 1.280 días, tratándose de un paciente con accesos vasculares agotados que falleció con el catéter activo. El periodo mas corto fue de 4 días en un paciente que falleció por un infarto de miocardio 4 días después de insertar el catéter. El estudio de funcionalidad del catéter registró un Qb medio de 252,41±42,43 mL x min., y un Kt/v medio de 1,21±0,07. La efectividad de la uroquinasa como tratamiento fibrinolítico para permeabilizar el catéter se refleja en la tabla III.
Las causas de retirada o pérdida del catéter al finalizar el estudio se recogen en la tabla III.
La incidencia de bacteriemia relacionada con el catéter fue de 2,8 x 1.000 catéteres/día de exposición, siendo los gérmenes Gram positivos los responsables en 21 casos (84%) y dentro de éstos el estafilococo ha sido implicado en 17 ocasiones (80.9%), los Gram negativos fueron responsables en 3 casos (12%) y otros en 1 caso (4%).
Discusión:
Desde su introducción en 1998, los CVCt para hemodiálisis constituyen una alternativa como acceso vascular temporal o permanente que cada día cobra mayor importancia. A pesar de que muchos pacientes inician el programa de hemodiálisis con FAVi o injerto protésico como acceso vascular, como es deseable, un importante número inicia programa mediante CVCt. Según el US renal data system annual report en 1996 el 18,9% de los pacientes iniciaron hemodiálisis mediante un CVCt y a los 60 días el 12,9% continuaban siendo portadores del mismo 5,6,8. En nuestro país, el 44% de los pacientes no disponen de acceso vascular permanente en el momento de iniciar la hemodiálisis siendo el CVC su primer acceso vascular, y el 11% de la población en HD son portadores de CVC 4. La mayoría de los CVC que se colocan en nuestro país son percutáneos mientras que el 10% son CVCt. La vena yugular interna es la primera opción, un tercio del total lo ocupa la vena femoral y casi un 10% la vena subclavia10. Los datos del presente estudio referentes a la distribución por localización anatómica y la modalidad del catéter son comparables a los referidos por estos estudios.
Aunque tradicionalmente la colocación de los CVCt fue llevada acabo casi siempre por cirujanos vasculares y radiólogos9, algunos nefrólogos intervencionistas acometen esta tarea por ser la primera e inmediata referencia de los pacientes cuando precisan sin demora la hemodiálisis. La introducción de la ecografía como nueva herramienta en la visualización, canalización y en definitiva el manejo mas seguro y la correcta inserción de estos catéteres, ha facilitado mucho esta tarea, y en la última década hemos asistido a la publicación de grandes series que apoyan el uso de la ecografía en la implantación de los CVC para hemodiálisis13,15,16. En el presente estudio la tasa de éxitos al primer intento es del 87,8%, cifra similar o mejor que la reportada por Densy et al, que es del 78%, en una serie de 302 catéres13o la de Farell et al, que es del 83,3% un una serie de 99 catéteres15. Docktor et al tienen una tasa de éxitos similar a la nuestra, del 87,4% en 880 catéres16. La tasa de complicaciones presentadas por estos autores oscila entre 0% y 4%13,15,17, siendo la del presente estudio del 4,7%.
La efectividad y seguridad de la técnica ecodirigida para la implantación de catéteres en HD en una población de pacientes expuestos a repetidas punciones y colocación de catéteres como accesos vasculares ha sido bien demostrada durante los últimos años. Esta técnica, además de facilitar una correcta punción y canalización del vaso, permite una valiosa evaluación previa de la integridad, viabilidad y posicionamiento anatómico respecto a la arteria del vaso que proponemos canalizar. Además, detecta la presencia de trombosis, estenosis, y aberraciones anatómicas que supondrían graves complicaciones inmediatas con la técnica anatómica clásica. Experiencias como la de Hernandez et.al18, en la que detectan mediante venografia estenosis de la subclavia en más del 50% de los pacientes, sugieren que estas complicaciones son bastantes más comunes de lo que reporta Wilkin et.al19en un grupo de 143 pacientes en HD que han sido portadores de uno o más catéteres, en los que ha encontrado un 25,9% de trombosis, presentando el 62% de casos oclusión total del vaso. Forauer et.al20 en un estudio retrospectivo de 100 catéteres implantados en 79 pacientes verificaron que los hallazgos por ecografía (oclusión total, parcial, estenosis y aberraciones anatómicas) estaban presentes en 28 pacientes (35%), siendo necesario el cambio del primer abordaje vascular en 21 de estos pacientes (75%). Dynes et al21detectaron una incidencia de trombosis del 2,5% y de un diámetro < 0.5 cm de la YI del 3%, indistinguible para ser canalizada. Por otra parte, la posición anatómica de la YI varía en un número considerable de pacientes. Gordon et al 16 en un estudio prospectivo de 659 pacientes sometidos a canalización de la YI por la técnica ecodirigida, encontraron que en el 77% de los casos la vena yace anterior y ligeramente medial y lateral respecto a la arteria carótida común, siendo considerada esta posición como normal, en el 22% de los casos la vena estaba totalmente lateral y en 1% directamente medial respecto a la arteria, estas últimas son desviaciones anatómicas imposibles de prever por la técnica AC. En el presente estudio en el 48% de los casos la YI ha sido el acceso de primera elección, en segundo lugar se optó por la F. Sólo en aquellos pacientes en los que se encontró alguna anomalía de la YI, y cuando no ha sido posible la canalización de la F, se optó por la SC como tercera y ultima opción.
Como en otros estudios, hemos obtenido un tiempo medio de supervivencia del catéter en todos los pacientes de 87,2 días, de acuerdo con los protocolos asistenciales del servicio de colocar CVCt en todos los pacientes con previsión de tiempo de obtener un acceso vascular estable superior a 2 meses. En el 80% de los casos este ha sido el criterio para la colocación del catéter, el 20% restante eran pacientes con su red venosa agotada o con supervivencia prevista en HD corta y por lo tanto el CVCt ha sido su último y definitivo acceso vascular para hemodiálisis. Wivell et al22 con el mismo sistema de CVCt (sistema Tesio de catéteres gemelos) en una serie de 184 catéteres obtuvieron un tiempo medio de supervivencia de 74,6 días, y Zaleski et al 23 de 85 días.
Para mantener la supervivencia del catéter y como procedimiento de recuperación de la funcionalidad del catéter para una hemodiálisis adecuada hemos utilizado la UK como tratamiento fibrinolítico. En más del 66% de las ocasiones se consiguió recuperar la funcionalidad del catéter, de estos el 20% han necesitado 2 o más aplicaciones de UK para alcanzar este objetivo. Esta tasa de éxito es comparable al 71% de Seddon et al 12y al 74% de Suhocki et al24. En estos dos últimos estudios se utilizaron dosis bajas de UK, iguales a las utilizadas en el presente estudio, consiguiéndose restablecer Qb adecuados. Por lo tanto, la UK en dosis bajas, constituye un método rápido, efectivo y seguro para la trombolisis y restablecimiento de Qb adecuados.
La utilización de catéteres centrales tunelizados como accesos vasculares para hemodiálisis ha adquirido importante notoriedad en los últimos años y han sido aceptados por evidenciar su mejor funcionalidad, durabilidad y menor índice de infección en comparación con los catéteres no tunelizados, hecho que viene corroborado por la dosis de diálisis expresada en términos de Qb y/o el Kt/v, y los índices de infección en términos de bacteriemia relacionada con el catéter (BRC). En el presente estudio se ha obtenido una media de Qb de 252,4 mL/min y del Kt/v de 1,21. Los valores de estos parámetros de funcionalidad en otras series publicadas se recogen en la tabla IV22-29
La perdida del catéter por salida accidental ocurrió en el 2,8% de los casos, y aunque no disponemos de suficientes datos para desarrollar un análisis completo de esta complicación, fue llamativo que todos fueron catéteres femorales, por lo que pensamos que factores anatomo¿funcionales de esta localización, defectos en la colocación del cuff (demasiado próximo al punto de salida) y probable manipulación por el propio pacientes, hayan contribuido a la salida accidental del catéter.
La BRC constituye junto con la trombosis y disfunción del catéter las complicaciones tardías más relevantes y frecuentes, y es una de las aportaciones fundamentales de los CVCt como acceso vascular alternativos y de más larga duración. Es precisamente la menor incidencia de infecciones de los mismos gracias sobretodo a su sistema de inserción con cuffs que actúa como barrera en el proceso de migración de microorganismos desde el exterior hacia la luz venosa, siendo la incidencia media de BRC en los catéteres no tunelizados 3,8-6,5 por 1.000 catéter-día, y en los catéteres tunelizados se sitúa en 1,6-5,5 por 1.000 catéter día27,28,29,. En el presente estudio la incidencia de BRC ha sido del 2,8 por 1.000 catéteres /día de exposición, tasa aceptable y dentro del margen de aquella aportada por la mayoría de los autores. Así, en la serie de Wivel et al22, en 184 catéteres se recogen 2,3 episodios x.1000 catéteres /día, Zaleski et al23 en 41 catéteres presentan 2,4 episodiosx1.000 cateteres/día, Rocklin et al30 en 182 catéres tienen 5,8 episodios x1.000 catéteres /día, y Perini et al27 en 79 catéteres 1,4 episodios x1.000 catéteres/día. Los microorganismos mas frecuentemente aislados en nuestra serie han sido los Gram positivos (84%) siendo el estafilococo el responsable de la bacteriemia en aproximadamente el 81% de los casos, estos datos son concordantes con otros estudios31,32,33.
Cabe destacar que la tasa de mortalidad del 21,9% en este grupo pacientes, es una tasa porcentual acumulada durante el periodo de 9 años de duración del estudio, por lo tanto no es comparable con la tasa de mortalidad anual global del 13-13.8 % de los pacientes en hemodiálisis en nuestro país.2
Conclusión
Los catéteres tunelizados constituyen una alternativa válida como accesos vasculares en aquellos pacientes que requieren iniciar tratamiento con hemodiálisis y no disponen de fístula arterio-venosa o prótesis vascular, sobre todo en los pacientes en los que no se prevé disponer de un acceso vascular estable antes de 2 meses y en aquellos considerados no tributarios de construir una FAVi o prótesis por cualquier motivo o criterio. Por otra parte, la utilización de la técnica ecodirigida aporta agilidad, seguridad y efectividad en la punción venosa y colocación del catéter, reduciendo significativamente las complicaciones inmediatas relacionadas con el procedimiento. Por ultimo la utilización de un ¿sistema de catéteres gemelos¿ con suficiente longitud, calibre y cuffs separados permiten un buen margen de maniobra para adaptar la colocación de la punta del catéter y el cuff a las características anatómicas y morfológicas de cada paciente, contribuyendo probablemente con ello a mejorar la funcionalidad y supervivencia del catéter.
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