INTRODUCCIÓN
Los pacientes con insuficiencia renal aguda (IRA) o crónica (IRC) con mucha frecuencia requieren la utilización de catéteres venosos centrales para que se les practique la terapia hemodialítica. El abordaje por vena femoral es el más comúnmente utilizado para practicar hemodiálisis aguda por su baja tasa de complicaciones, pero tiene el inconveniente de que su permanencia idealmente no debe superar los 8 días, principalmente por el riesgo de generar complicaciones infecciosas. Las venas yugulares internas son las rutas ideales para implantar catéteres cuya permanencia supere los 8 días, debido a que permiten su utilización por un tiempo prolongado, y carecen de complicaciones mayores. La ruta vía vena subclavia ha sido abandonada por la mayoría de nefrólogos, debido a las complicaciones asociadas al procedimiento de canalización (hemotórax y neumotórax) y al riesgo de generar estenosis venosa infraclavicular, la cual en un futuro impedirá la práctica de fístulas arteriovenosas adecuadamente permeables1.
En ocasiones y principalmente cuando los pacientes presentan complicaciones infecciosas o malfuncionamiento de los catéteres por trombosis de los mismos, es necesario que sean cambiados con frecuencia, lo cual da lugar a fibrosis en las regiones supraclaviculares, impidiendo continuar la utilización de las venas yugulares para la práctica de la hemodiálisis. En los pacientes en unidades de cuidados intensivos es común que se requiera soporte ventilatorio, de tal forma que si este es prolongado, la práctica de la traqueostomia es necesaria para impedir la producción de estenosis traqueal, con lo cual se generan secreciones abundantes, las cuales contaminan los orificios de entrada de los catéteres yugulares o subclavios.
En las dos situaciones anteriores es por lo tanto necesario la utilización de una ruta diferente para implantar un catéter central, el cual permitiría continuar con la terapia dialítica que requiera el paciente.
La ruta vía vena axilar ha sido utilizada por muchos años en pacientes en unidades de cuidados intensivos, para implantar catéteres centrales con propósitos diferentes a la diálisis, y con muy buenos resultados. Ello me llevo ha revisar la anatomía del área axilar o infraclavicular, e inicialmente por referencias anatómicas2 y posteriormente mediante palpación de la arteria axilar opte por implantar catéteres axilares para hemodiálisis en un grupo de pacientes con las características descritas. A continuación se reporta la experiencia personal con este tipo de procedimiento.
MATERIALES Y MÉTODOS
A partir del mes de mayo del año 1997 y hasta mayo del año 2007 se identificaron pacientes con IRA o IRC en las Unidades de Cuidados Intensivos o en el Servicio de Terapia Renal de Caldas de la ciudad (Manizales-Caldas-Colombia-Sur América), quienes cumplieran con uno de los dos requisitos necesarios para llevarlos al intento de canalizar la vena subclavia: 1. Imposibilidad para implantar un catéter central a través de las venas yugulares internas, 2. Traqueostomía para soporte ventilatorio por su enfermedad de base. A ellos o a su familia se les propuso la implantación de un catéter central bilumen para hemodiálisis, el cual casi siempre fue inicialmente en la vena femoral, pero una vez transcurridos 8 días o antes si se presentaban complicaciones infecciosas relacionadas con el se optó por retirarlo, sugiriéndose la punción de la vena axilar por guía anatómica o por palpación para la implantación de un catéter de más larga vida. En aquellos pacientes o su familia que aceptaron y dieron consentimiento escrito se les practico el procedimiento, confirmando radiológicamente su ubicación, estableciendo su funcionabilidad en el tiempo, y las complicaciones asociadas al procedimiento y a su permanencia. La técnica aplicada en los casos de guía anatómica fue la propuesta por Taylor y cols.3, en la cual la vena axilar se presume que se encuentra tres dedos (del paciente) por debajo de la apófisis coracoide, y entrando a puncionar de abajo hacia arriba y siempre evitando avanzar la aguja bajo la clavícula (en cuyo caso se puncionaria la vena subclavia), con el fin de evitar complicaciones mayores. El procedimiento se practico bajo anestesia local o sedación asistida en pacientes ventilados, y por técnica clásica de Seldinger.
RESULTADOS
26 Pacientes cumplieron con los requerimientos, edad promedio: 54,6 años, 9 mujeres y 17 hombres, la etiología de la falla renal aguda o crónica se resume en la tabla I. En 2 pacientes no fue posible puncionar la vena axilar, y en los restantes se implantaron 25 catéteres axilares: 1 permanente y 24 transitorios, en un paciente se utilizó el catéter transitorio como ruta para implantar luego un permanente; la técnica fue por referenciasanatómicas en 16 pacientes y por palpación en 8, resaltándose que esta última técnica se logró solo en los últimos años gracias a la habilidad lograda por el operador. En ningún paciente se utilizó guía ecográfica para practicar el procedimiento.
Se canalizaron 15 venas axilares izquierdas y 10 venas axilares derechas, el motivo por el cual se requirió este tipo de procedimiento fue: imposibilidad para canalizar las venas yugulares internas 19 pacientes (fig. 1), y por presentar traqueostomía 7 pacientes (fig. 2). Se confirmó ubicación radiológica satisfactoria (fig. 3) en 24 procedimientos (96%), solo un paciente presento avance del catéter hacia la vena yugular derecha, sin lograrse luego reubicar el catéter a pesar del uso de métodos fluoroscópicos, motivo por el cual se optó por retirarlo. El tiempo promedio que se utilizó los catéteres fue de 68,6 días, actualmente funciona uno, y los otros se retiraron por: traslado a diálisis peritoneal 6 pacientes, muerte intrahospitalaria 6 pacientes, uso satisfactorio de fístula Arteriovenosa 4 pacientes, recuperación de función renal 4 pacientes, cambio a catéter permanente 1 paciente, sepsis por catéter 1 paciente y retiró por mal funcionamiento después de 30 días 2 pacientes. Se puncionó accidentalmente la arteria axilar en 3 procedimientos (12%), uno de los cuales presentó un hematoma de tejidos blandos sin mayor repercusión hemodinámica y con resolución espontánea en pocas semanas; en los dos pacientes que no fue posible canalizar la vena axilar uno era diabético con severo compromiso vascular difuso, y el otro fue una paciente con obesidad mórbida. No se presentaron otras complicaciones como neumotórax ni parestesias por punción del plexo braquial.
DISCUSIÓN
Los pacientes en hemodiálisis con mucha frecuencia requieren la utilización de accesos venosos centrales para poder practicarles el procedimiento dialítico; los accesos ubicados en la región del cuello son los más utilizados a largo plazo, siendo los más conocidos el yugular interno y el subclavio4. Este último se utiliza con menor frecuencia en los últimos años debido al riesgo de generar estenosis de la vena subclavia, la cual bloquea el flujo de la extremidad superior que drena, lo cual limita su utilización para posteriores fístulas arteriovenosas, y por las complicaciones comunes asociadas al procedimiento, las que en algunas situaciones pueden comprometer la vida del paciente1. Otras alternativas pocos utilizadas en el cuello son la punción de la vena innominada, de la cual se encuentran publicadas algunas experiencias5,6, y ninguna en relación a la vena axilar, siendo importante aclarar que en estos dos últimos vasos solo se debe de intentar su canalización cuando se agoten los clásicos.
Las venas axilares se originan en el pliegue axilar y se continúan con la vena subclavia en el borde lateral de la primera costilla (fig. 4), se han dividido clásicamente en 3 segmentos: proximal, posterior y distal en relación al músculo pectoral menor, su ubicación es enteramente extra-toráxica; su canalización es ardua debido a que requiere penetrar todo el espesor del músculo pectoral mayor (fig. 5), y a que su palpación es difícil en manos poco experimentadas y en pacientes edematizados o con gran panículo adiposo; de ahí que para su punción se requiera bien sea un conocimiento adecuado de la anatomía de la región infraclavicular u obtener la experiencia que permita su ubicación por palpación. Recientemente con guía ecografíca se ha podido de manera más fácil y confiable detectar las venas axilares, observándose que se encuentran un poco hacia abajo y cercanas a las arterias axilares7-9, por lo cual es común que sean puncionadas estas últimas en el intento de canalizar las venas axilares. Es de resaltar que entre más nos alejamos del esternón la vena axilar se separa también más de la arteria axilar y del plexo nervioso braquial posterior, pero su diámetro es inferior y su ubicación más profunda, aunque se aumenta el margen de seguridad para su punción10.
Experiencias con la punción de venas axilares en la axila se han descrito desde el año 196711, pero ellas se asocian a una alta tasa de infecciones12 debido a la gran variedad de bacterias que habitan en esta área como ha sido demostrado en pacientes con severas quemaduras, en los cuales este puede ser el único territorio libre de quemadura el cual permita la implantación de un catéter venoso central13.
La punción de la vena axilar tiene la ventaja de evitar las complicaciones descritas para los accesos vía yugular interna y subclavia14-17, además en caso de puncionar la arteria axilar el ejercer compresión sobre la misma durante un corto periodo de tiempo evita la generación de grandes hematomas, lo cual no ocurre con los otros dos accesos descritos, los cuales por su profundidad impiden tal maniobra. En las unidades de cuidados intensivos desde hace varias décadas se utiliza la canalización de este acceso con muy buenos resultados9, siendo curioso que a nivel del área de la nefrología no se encuentren publicaciones que hagan referencia a su utilización.
En este reporte de casos se encontró que en 26 pacientes en los cuales fue necesario la utilización de una vía diferente a la rutinaria, en solo dos (7,6%) no se logró puncionar la vena axilar, y en aquellos en los que se logró el objetivo, en uno (3,8%) el catéter tomó una ruta anormal, y en 3 (12%) se puncionó la arteria axilar sin que se generaran hematomas con algún grado de importancia, obteniéndose un buen funcionamiento de los catéteres en la mayoría de los pacientes, con un promedio de uso cercano a los 2 meses.
El propósito de este trabajo es presentar la experiencia del autor en la canalización de esta ruta, hasta la fecha no descrita para hemodiálisis, con el fin de obtener un acceso venoso central cuando es imposible o poco práctico la utilización de otras rutas, sin que se pretenda su comparación con otras experiencias en las rutas habituales, las cuales tienen un beneficio ampliamente demostrado en grandes series publicadas hasta la fecha.
Tabla 1.
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
Figura 4.
Figura 5.
