La hemodiálisis (HD) domiciliaria (HDD) se ha incrementado considerablemente en los últimos años, especialmente en países del norte de Europa, Reino Unido, Canadá y Estados Unidos, manteniéndose elevada en Australia y Nueva Zelanda. A finales de 2018 alcanzaba prevalencias (sobre el total de la población en diálisis) del 8% en Finlandia, del 7,1% en Dinamarca, del 4,5% en Holanda, del 4,7% en Reino Unido, del 3,1% en Suecia, del 4,5% en Canadá, del 7,9% en Australia, del 14,8% en Nueva Zelanda y del 1,9% en Estados Unidos, según los diferentes registros nacionales e internacionales1–4. En su conjunto más de 16.000 personas se realizaban en esa fecha HDD a nivel mundial.

En España no disponemos de datos específicos y completos sobre HDD, pero empleando datos del registro europeo1, con reporte de datos de 15 de las 17 comunidades autónomas (no reportan La Rioja, ni Baleares) a 31 de diciembre de 2018, 195 pacientes se encontraban en HDD; esto es, el 0,5% del total de la población en diálisis. Existen discrepancias entre las distintas regiones del territorio español, con 21,1 pacientes pmp en Navarra y 13,4 pmp en Comunidad Valenciana como lugares con más HDD, zonas con implementación media como Galicia 7,7 pmp y Comunidad de Madrid con 6,4 pmp, y zonas donde está por debajo de 1 pmp como Cantabria, Castilla La Mancha o Cataluña.

El gran crecimiento experimentado en HDD en la Comunidad Valenciana en los últimos años nos ha llevado a comunicar nuestra experiencia. A partir de datos del Registro Valenciano de Enfermos Renales, valoramos cómo han cambiado las características de los pacientes en el tiempo y si existen diferencias en el mantenimiento del paciente en la técnica en función del período de inicio o de la terapia renal sustitutiva (TRS) de procedencia.

Realizamos un estudio descriptivo de las características de los pacientes en programa de HDD incluidos en el Registro de Enfermos Renales de la Comunidad Valenciana. Este registro oficializó su estructura actual a partir de Orden del Conseller de Sanidad y Consumo del 20 de noviembre de 1991. Es un registro mixto tanto de base hospitalaria (hospitales públicos y privados) como extrahospitalaria (centros de hemodiálisis), de obligado cumplimento para todos los centros de la Comunidad Valenciana y de carácter continuo (notificándose inclusiones, salidas y modificaciones de tipo de terapia renal sustitutiva o centro dependiente). La comunicación entre el centro informante y el registro se establece a partir de una ficha de notificación cerrada, actualmente informatizada.

Solicitamos al Registro de Enfermos Renales de la Comunidad Valenciana un listado de todos los pacientes que en algún momento les constara que hubieran estado en programa de HDD, desde que tuvieran datos hasta diciembre de 2020. El primer paciente databa de abril de 1976. En su conjunto nos reportaron 310 casos. Tras revisar los casos entre sí, eliminando las duplicidades por la manera de reporte de datos, identificamos 236 pacientes en HDD.

Realizamos un análisis comparativo de las características de la serie según era de inicio: antigua (de 1976 al año 2000) y moderna (del año 2001 hasta el 2020). El motivo de esta división temporal es que es a partir del año 2000 cuando resurge el interés por la HDD a nivel mundial, con esquemas dialíticos más frecuentes y la introducción paulatina de monitores específicos para HDD5.

Realizamos un segundo análisis en función de la técnica de procedencia del paciente: consulta de enfermedad renal crónica avanzada (ERCA), diálisis peritoneal (DP), HD en centro (HDC) y trasplante renal. El objetivo fue estudiar el nivel de desarrollo existente del modelo integrado de diálisis domiciliaria6 (DP seguido de HDD) y la influencia de las unidades ERCA.

Para realizar comparaciones entre eras de inicio utilizamos, t-Student para datos independientes en el caso de variables cuantitativas cuando se siguió una distribución normal, U-Mann-Whitney cuando la distribución fue no normal y Chi-cuadrado para variables categóricas. En la comparación según procedencia se empleó el test de Kruskal-Wallis para las variables continuas y Chi-cuadrado para las categóricas. En ambos casos se consideró significación estadística p<0,05. Realizamos curvas de supervivencia por Kaplan-Meier: global (evento muerte y salida de programa, censurado trasplante renal) y técnica (evento salida de programa, censurando trasplante y muerte). Consideramos salida de programa la trasferencia del paciente a DP o a HDC. Se realizaron comparaciones de supervivencia global y técnica en función de era de inicio y en función de la técnica de procedencia del paciente. Se realizó una regresión de Cox para supervivencia global y técnica del total de la serie con la edad y comorbilidad reportada en el Registro Valenciano (DM, patología cardíaca, patología vascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neoplasia activa, enfermedad sistémica, hepatopatía, otras patologías y problema social), mediante análisis uni- y multivariante. Para todo el cálculo estadístico se empleó el programa estadístico spss – statistics versión 24.

En total se identificaron 236 pacientes, 611,4 pacientes-año de seguimiento (mediana 659 días/paciente, rango intercuartílico (RIC) 316-1230). Representamos el número de casos incidentes por año a lo largo del tiempo en la figura 1. En el conjunto de la serie, la edad media de inicio en HDD fue de 49,7±16,3 años, con un tiempo en TRS previa a la entrada en HDD de 0,2 años (rango: 0-34,2 años), 165 (69,9%) hombres, 71 (30,1%) mujeres. Como causa de enfermedad renal crónica (ERC) en 26 pacientes (11%) fue una enfermedad renal diabética, 22 (9,3%) causa hipertensiva/vascular, 40 (16,9%) glomerulonefritis, 36 (15,3%) poliquistosis hepatorrenal, 30 (12,7%) nefropatía tubulointersticial crónica, 15 (6,4%) enfermedad sistémica, 21 (8,9%) otras causas, y 46 (19,5%) causa desconocida. Del total de los pacientes 45 (19,1%) estaban jubilados por edad superior a 65 años, 60 (25,4%) trabajaban, en 120 (50,8%) no constaba trabajo a pesar de estar en edad laboral, y en 11 (4,7%) no constaban datos a este respecto. En su conjunto trabajaban 60 de los 191 pacientes con edad inferior a 65 años (31,4%). La asistencia sanitaria del 76,7% de los pacientes estaba concentrada en 4 centros de la Comunidad Valenciana.

Figura 1.

Número de casos incidentes en HDD/año.

(0.13MB).

Como motivo de salida de HDD: 27 pacientes (11,4%) fue por fallecimiento, 81 (34,3%) por trasplante renal, 41 (17,4%) por trasferencia a HDC, 2 (0,8%) por trasferencia a DP, uno (0,4%) por pérdida en seguimiento y 84 (35,6%) se mantenían en HDD al final del período de observación. Los ratios a lo largo del seguimiento para trasplante, muerte y fallo técnico fueron de 13,2; 4,4 y 7 eventos por 100 pacientes-año respectivamente. La supervivencia global (evento muerte y salida de programa, censurado trasplante renal) fue 86,4% al año; 81,5% a los 2 años; y 54,6% a los 5 años. La supervivencia técnica (evento salida de programa, censurando muerte y trasplante renal) fue 90% al año; 85,9% a los 2 años; y 69,4% a los 5 años.

Atendiendo al período de inicio de HDD, nos encontramos que 57 pacientes (24,2%) pertenecían a la era antigua con 249,8 pacientes-año de seguimiento (mediana 1167 días/paciente, RIC: 305-2710), y 179 (75,8%) a la era moderna con 361,6 pacientes-año de seguimiento (mediana 601 días/paciente, RIC: 325-1055). Un solo centro agrupó al 57,9% de los pacientes de la era antigua (Hospital La Fe de Valencia) y entre 2 centros agruparon el 55,8% de los pacientes de la era moderna (Hospital General de Castellón 34,6% y Hospital Dr. Peset de Valencia 21,2%). Del resto de pacientes en era moderna el 16,8% dependieron del Hospital General de Valencia, el 20,1% de otros centros nefrológicos de la provincia de Valencia y solo el 7,3% de los pacientes dependían de centros de la provincia de Alicante. En la división por procedencia del paciente: 106 (44,9%) pacientes venían de consulta ERCA (256,5 pacientes-año de seguimiento, mediana 742 días/paciente, RIC: 218-1284); 24 (10,2%) eran trasferencias de DP (43,7 pacientes-año de seguimiento, mediana 445 días/paciente, RIC: 229-1092,5); 100 (42,4%) provenían de HDC (287,4 pacientes-año de seguimiento, mediana 634,5 días/paciente, RIC: 355-1233,5); y 6 (2,5%) de trasplante renal (23,9 pacientes-año de seguimiento, mediana 984,5 días/paciente, RIC: 268-1166). Las características basales de los pacientes y motivos de salida de HDD, por era de inicio y por procedencia se resumen en tabla 1.

La supervivencia global en la era antigua fue de 83,7% al año, 77,4% a los 2 años y 61% a los 5 años; y en la era moderna del 87,3% al año, 83% a los 2 años y 47,8% a los 5 años (Log Rank: 0,521). La supervivencia técnica en la era antigua fue de 85,4% al año, 79% a los 2 años y 64,1% a los 5 años; y en la era moderna del 91,4% al año, 88,5% a los 2 años y 74,5% a los 5 años (Log Rank 0,195)(fig. 2). Los ratios de trasplante, muerte y fallo técnico fueron durante los períodos era antigua vs. moderna de 12,4 vs. 13,8; 2,4 vs. 5,8; y 7,6 vs. 6,6 por 100 pacientes-año de seguimiento respectivamente. Los riesgos relativos de la época moderna con respecto a la antigua fueron para el evento trasplante de 1,11 (IC 95%: 0,71-1,74), para evento muerte de 2,42 (IC 95%: 0,98-5,99) y para el evento fallo técnico 0,87 (IC 95%: 0,48-1,59).

Figura 2.

Supervivencia global y técnica por eras.

(0.11MB).

La supervivencia global y técnica en función de la técnica de procedencia del paciente se ilustra en figura 3, sin diferencias estadísticamente significativas entre grupos.

Figura 3.

Supervivencia global y técnica por procedencia.

(0.13MB).

En la regresión de Cox del total de la serie, para la supervivencia global fueron significativos en el univariante: la edad con una odds ratio (OR) de 1,03; IC 95%: 1,02-1,05 (p<0,01); estar diagnosticado de cardiopatía: OR: 2,38; IC 95%: 1,34-4,25 (p<0,01); enfermedad vascular: OR: 2,57; IC 95%: 1,49-4,41 (p<0,01): y neoplasia activa: OR: 2,59; IC 95%: 1,11-6,03 (p=0,027), manteniéndose todos los factores en el multivariante. Para la supervivencia técnica en el análisis univariante fueron significativos el estar diagnosticado de hepatopatía, OR: 2,97; IC 95%: 1,16-7,63 (p=0,023); y la reseña de problema social, OR: 4,44; IC 95%: 1,05-18,72 (p=0,042), manteniéndose ambos factores en el multivariante.

En el presente trabajo se muestran por primera vez datos sobre pacientes en HDD en España procedentes de un registro oficial de enfermos renales. Exponemos características globales de los pacientes, cómo han variado en función de la era de inicio y la supervivencia de la técnica en el tiempo.

En la incidencia de los pacientes en HDD a lo largo del tiempo en la Comunidad Valenciana, apreciamos una primera época de mayor desarrollo (especialmente entre 1980 y 1990), un momento de declive (entre el año 2001 y 2005 ningún paciente inició HDD), y un nuevo resurgir especialmente desde 2008 con un crecimiento progresivo. El 58,5% de los pacientes del total de la serie empiezan HDD en los últimos 5 años, reflejo del creciente interés a nivel mundial por la HDD, especialmente en estos últimos años, con HD más frecuentes y nuevos monitores para HDD6.

Al comparar las características de los pacientes por eras, llama la atención la diferencia de edad existente de 16 años, entre la edad media de los pacientes de la era antigua (más jóvenes) con respecto a los de la era moderna (más añosos), con significación estadística. En era moderna hubo un mayor porcentaje de pacientes que tuvieron como causa de ERC una enfermedad renal diabética, también con significación estadística, existiendo mayores porcentajes en la era moderna de patología cardíaca, patología vascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neoplasia activa, hepatopatía o enfermedad sistémica. Así pues, creemos que los criterios de selección han sido más amplios en época más moderna, siendo este hecho a nuestro parecer un factor determinante en el crecimiento de la HDD en la Comunidad Valenciana. Aunque no podemos determinar si el que los pacientes sean más añosos y de mayor comorbilidad pudiera deberse también a una mayor información sobre HDD a los pacientes, o a ampliación en cartera de servicios de los centros asistenciales. A este respecto existen recursos disponibles como los criterios MATCH-D, creados en 2013 (versión 4) por la asociación sin ánimo de lucro Medical Education Institute7, y que pueden servir de base para seleccionar a pacientes para HDD. El paciente ha de ser física e intelectualmente capaz, y sobre todo debe estar motivado. La mayoría de los pacientes son médicamente aptos para la HDD. Son precisamente los pacientes con mayores comorbilidades los que pueden beneficiarse en mayor medida de diálisis más frecuentes8. Uno de los problemas en la implementación de los programas de HDD es la falta de familiaridad existente con la técnica, debido al déficit en la experiencia motivado por la escasa utilización de la HDD durante largos años9. Con la mayor utilización de la técnica se gana en experiencia, y al apreciar en primera persona los beneficios que puede suponer la HDD10, se amplía su utilización. En una encuesta española sobre barreras para HDD a 76 unidades de HD, destacaron la falta de formación y de motivación por parte del personal sanitario como 2 de las principales barreras para la implementación de los programas de HDD11.

Destacar que hubo un efecto centro en el desarrollo de los programas de HDD. En la era antigua un único hospital centralizaba el 57,9% de los pacientes, y en la era moderna entre 2 hospitales centralizaban el 55,8% de los pacientes. Este hecho nos lleva a pensar que, al menos en la época moderna, dado que no se han ampliado recursos humanos de manera específica para el desarrollo de los diferentes programas de HDD, la implementación de los mismos viene determinada efectivamente por la motivación de los equipos nefrológicos. Los nefrólogos deben asumir mayor carga laboral, siendo este uno de los obstáculos que se deberán superar, si se pretenden mayores crecimientos en HDD, y que concierne a la administración. La sobrecarga laboral podría llevar incluso al fracaso de algunos programas que se inician con más voluntad que medios. El papel de los nefrólogos debe ser el de asesoramiento y comunicación sobre los beneficios que la HDD puede aportar. En este sentido, destaca como ejemplo los datos de nuestro trabajo, donde la reinserción laboral alcanzaba el 31,4% de los pacientes que se encontraban en edad de trabajar. En un estudio español sobre 243 pacientes en terapia renal sustitutiva en edad laboral12 el 21,7% de los pacientes en HDC estaban trabajando, cifra que ascendía al 39% de los trasplantados y al 39,7% de los pacientes en DP (47,8% DP automatizada y 28,1% DP continua ambulatoria).

Destaca en la época moderna el porcentaje más elevado de pacientes que vienen de consulta externa, esto es incidentes en técnica, erigiéndose la consulta ERCA como pieza fundamental en la implementación de la HDD13. En realidad, todo el equipo de nefrología (médicos y enfermería) debe estar en predisposición de ofrecer HDD y ser capaz de identificar a pacientes adecuados para la técnica. Este proceso debe comenzar tan pronto como sea posible, con filtrados por debajo de 30ml/min, de tal manera que el proceso de decisión esté completado cuando el filtrado glomerular sea inferior a 20ml/min, especialmente en pacientes con una mayor progresión, y además debe ser multidisciplinar14. Destacamos también el incremento de pacientes que provienen de DP en la era moderna y que permite al paciente seguir beneficiándose de una terapia domiciliaria. Es lo que se ha llamado el modelo integrado de diálisis en casa6, con inicio en DP y paso posterior si el paciente no ha sido trasplantado a HDD. Este modelo ha mostrado excelentes resultados en cohortes australianas6,15, con una tasa de trasferencia de DP a HDD del 5,4% (siendo factores predictivos negativos de trasferencia la edad, la DM como causa de ERC y la salida de DP por causa infecciosa; y factores predictivos positivos el sexo masculino y el mayor tiempo en DP)15. En cohortes canadienses16,17, la tasa de trasferencia a HDD alcanzaba el 14% de las salidas de DP, siendo los programas más grandes paradójicamente los de menor ratio de salidas hacia HDD, y destacando que mantener al paciente en DP, a pesar de complicaciones que puedan aparecer de manera reiterada, puede acabar por agotarlo y disminuir la probabilidad de trasferencia a HDD y por tanto de beneficiarse del modelo integrado de diálisis en casa. La mayor tendencia que apreciamos, aunque sin significación estadística, en la supervivencia técnica de los pacientes que provienen de DP apoyaría este modelo.

En cuanto a la supervivencia global y técnica, nuestros datos fueron similares a cohortes canadienses de centros seleccionados en hemodiálisis nocturna18, donde sobre 579 pacientes, con una edad media de 50 años y 2 años de mediana como tiempo previo en TRS, la supervivencia técnica (evento fallo técnico) y la supervivencia del paciente (evento muerte, censurando en esta ocasión fallo técnico), fue al año y a los 2 años del 90 y 83% y del 94 y 87% respectivamente. En esta serie de centros expertos canadienses en HDD entre 2000 y 2010, el factor centro de donde el paciente dependía y la edad fueron predictores tanto de fallo técnico como de mortalidad. Nuestros datos fueron mejores que los del registro canadiense de enfermos renales, donde sobre 1869 pacientes incidentes en HDD19 entre 1996 y 2012, mostraron unos ratios de fallo técnico y de muerte de 13,2 y 7,1 eventos por 100 pacientes-año de seguimiento respectivamente. El riesgo de fallo técnico al año era del 18%, destacando una edad levemente superior a nuestra serie, mayor porcentaje de comorbilidad, mayor tiempo previo en TRS y hasta un 50% en HD convencional en casa. Los datos del registro canadiense también mostraron mayores probabilidades de fallo técnico en era moderna, existiendo una mayor edad y mayor prevalencia de enfermedad renal diabética en esta época más moderna, con un porcentaje de catéter elevado del 39%. El catéter en otros estudios se ha mostrado predictor de fallo técnico y muerte en HDD20, y por tanto justificando estos peores resultados.

Comparándonos con datos del ANZDATA21, también en pacientes con más edad y más comorbilidad, en especial DM, que en nuestra serie, los datos fueron algo mejores que los canadienses, pero sin llegar a los que reportamos. En pacientes australianos incidentes en HDD durante el período 2010-2012 la supervivencia global (evento muerte-fallo técnico) y la supervivencia técnica (evento fallo técnico) fue al año del 73,8% y 79,8%, 3 años 42,5% y 56,6%, 5 años 21,3% y 39,4% respectivamente. Estos mejores datos australianos también pudieran explicarse por un mayor empleo de fístulas arteriovenosas, con respecto a series canadienses22.

En series estadounidenses Weindhandl et al.23, reportaron 21,3 discontinuaciones por fallo técnico cada 100 pacientes-año de seguimiento, con una supervivencia técnica al año del 72,5% y del 67,9% a los 2 años, sobre 4201 pacientes en HD diaria en casa con pacientes con NxStage System One (edad media 53,8 años, enfermedad renal diabética 33,7%). Pueden atribuirse estos peores resultados a factores que se han relacionado con el compuesto muerte y fallo técnico en HDD como son la edad, DM como causa de ERC o el mayor tiempo previo en TRS17.

En series británicas Jayanti et al.24, sobre 166 pacientes en HDD mostraron una supervivencia técnica al año, 2 años y 5 años del 90,2; 87,4% y 81,5% considerando el período completo entrenamiento y casa, revelando la DM y la insuficiencia cardíaca como predictores de fallo técnico y el período de entrenamiento como un momento crítico para el fallo en HDD.

En otras series europeas multinacionales, en este caso con el NxStage System One25, en régimen corto-diario, sobre 129 pacientes con edad media de 49 años, el ratio de muerte fue de 5,4 eventos por 100 pacientes-año de seguimiento, similar al que nosotros reportamos.

En nuestro estudio, pese a aumentar la comorbilidad y edad de los pacientes en la era moderna, la supervivencia técnica ha aumentado, descendiendo solo levemente la supervivencia global (evento muerte y fallo técnico). Un mayor incremento tanto en la edad como en las condiciones comórbidas del paciente podría generar unos menores porcentajes de supervivencia global y técnica. No obstante, todavía nos quedaría recorrido para ampliar la HDD a mayores edades y comorbilidades como hacen en otros países, hasta resentirse estos valores tal y como ocurre en las series internacionales descritas. En nuestra serie fue predictor de supervivencia global del paciente la edad y comorbilidad, en especial DM. En edades avanzadas la HDD ha demostrado mantener la supervivencia del paciente en la técnica en niveles aceptables26 y el aumento en la comorbilidad podría verse ayudado por el empleo de sistemas de apoyo de enfermería27, una mayor atención en el período de entrenamiento y seguimiento posterior, y en el desarrollo de sistemas telemédicos, sorprendentemente tan poco utilizados en HDD y que ya ha demostrado su capacidad para incrementar la supervivencia técnica de los pacientes28. Sistemas telemédicos, que en ningún caso es necesario que sean a tiempo real29, que no deben sobresaturar al personal sanitario, ni relajar al paciente en las medidas de autoprotección30.

Nuestro estudio presenta limitaciones al tratarse de datos extraídos de un registro. Existe una carencia de datos sobre acceso vascular, función renal residual y tipo exacto de esquema de HD empleado en cada caso (aunque en la época moderna sabemos que predomina la HD más frecuente) y que pueden influir tanto en la supervivencia global como en la técnica. Tampoco se recogen datos del motivo de trasferencia de técnica y que podrían aclarar los motivos exactos tanto de entrada como de discontinuación en HDD. No obstante aporta datos de un registro oficial, que nos permite conocer el cambio que está sufriendo en el escenario actual la HDD en España.

En la era moderna existe un incremento considerable de pacientes en HDD en la Comunidad Valenciana. Los pacientes fueron de mayor edad y mayor comorbilidad que en la época precedente, pese a ello sin afectar ni a la supervivencia técnica y ni a la global de la HDD. Existe un mayor porcentaje de pacientes en era moderna que inician HDD procedentes de consulta externa y de diálisis peritoneal, con una tendencia aunque no significativa a la mejor supervivencia técnica de los pacientes que proceden de DP. Destacamos que se mantiene entre eras el efecto centro en el desarrollo de los programas de HDD, aunque no es tan llamativo en la época más reciente.

El Dr. Pérez Alba ha recibido honorarios por ponencias sobre hemodiálisis domiciliaria por parte de Baxter.