Estudio observacional y retrospectivo en el cual se han incluido 197 pacientes en seguimiento por ERD desde el año 2009 hasta el 2014. Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años que presentan DM tipo 2 y ERD (ERC ≤ 60ml/min y/o albuminuria ≥ 30mg/g en dos determinaciones), los cuales han sido o son seguidos en consultas externas del servicio de Nefrología del Hospital del Mar como mínimo por un año. Los criterios de exclusión fueron pacientes menores de 18 años, ausencia de ERD y seguimiento inferior a un año.

Los datos del estudio se recogieron de la historia clínica de los 197 pacientes afectos de DM tipo 2. Las variables estudiadas fueron la edad, el sexo, la raza del paciente y el tiempo de evolución de la diabetes. Se recogieron parámetros de función renal como creatinina o urea, la estimación de la tasa de FGe se ha llevado a cabo con las fórmulas MDRD y CKD-EPI. Estudiamos la hemoglobina glicosilada (HbA1c) como marcador de control glucémico. También se estudió la presión arterial sistólica (PAS), la presión arterial diastólica (PAD) y el tratamiento con hipotensores, principalmente BSRAA (IECA, ARA2, antialdosterónicos). Se evaluaron las causas de retiradas de BSRAA, ya sea en forma de deterioro de función renal (disminución de un 30% del FGe o aumento de un 30% de la creatinina sérica), hiperpotasemia (potasio sérico por encima de 5,5 mEq/l) y otras causas. Además se estudiaron las complicaciones aparecidas en el periodo (cardiopatía isquémica, accidente vascular cerebral, retinopatía diabética y vasculopatía periférica) en el transcurso del seguimiento y la necesidad de TRS, bien en forma de trasplante renal, hemodiálisis o diálisis peritoneal. Finalmente, también se registró la mortalidad durante el seguimiento del paciente.

Todos los parámetros analíticos y tratamientos fueron recogidos en el momento basal, al año y a los tres años de seguimiento, considerándose para el estudio el momento basal la primera visita en CCEE de nefrología. Para la interpretación de los datos dividimos a los participantes en tres grupos según la pauta de tratamiento con BSRAA: pacientes que nunca han recibido tratamiento (no BSRAA) (n=42), pacientes que recibieron BSRAA en algún momento del seguimiento (BSRAA discontinuado) (n=73) y pacientes que siguieron tratamiento con BSRAA durante todo el periodo de seguimiento (BSRAA-mantenido) (n=82). En relación al FGe los participantes fueron divididos en dos grupos:<30mL/min/1,73m2 o estadio 4/5 de ERC (n=60) y ≥30ml/min/1,73m2 (n=137).

El procesamiento y análisis de datos se realizó mediante el programa estadístico IBM SPSS® versión 19.0. Las variables cuantitativas de distribución normal se presentan como media y desviación estándar. Las variables que no siguieron una distribución normal se presentan como mediana y rango intercuartílico. Las variables cualitativas se expresan como porcentaje. Se ha utilizado el test de chi cuadrado para la comparación de variables cualitativas y para la comparación de las medias entre dos muestras usamos la t-Student para datos independientes y U Mann-Whitney en caso de no normalidad de la variable. Para la comparación entre medias con más de dos categorías se ha utilizado el test de ANOVA, junto a la prueba de Tukey para comparaciones múltiples entre diferentes grupos. En cuanto al análisis de supervivencia y el inicio de tratamiento renal sustitutivo se utilizaron curvas de Kaplan-Meier y test de Log-Rank. Se realizó un análisis de regresión multivariable Cox de riesgos proporcionales para evaluar los factores de riesgo de mortalidad ajustados por las siguientes variables: edad, función renal, antecedentes de cardiopatía isquémica, antecedente de accidente cerebrovascular, antecedente de vasculopatía periférica, antecedente de retinopatía diabética, sexo y tratamiento con BSRAA. Se consideró significación estadística cuando la p fue menor de 0,05.

Se analizaron 197 pacientes con una edad media de 70±9 años, de estos el 60% eran varones (n=118). En la tabla 1 se muestran las características basales, los parámetros analíticos referentes a función renal y los parámetros relacionados con la enfermedad diabética en la totalidad de la muestra estudiada y dividido según los grupos establecidos de FGe. Como se muestra, la totalidad de los pacientes realizaba tratamiento antihipertensivo de base. Al inicio del periodo de seguimiento 60 (30,5%) pacientes presentaban un FGe<30mL/min/1,73m2. Media de PAS 146±21mmHg y PAD 72±13mmHg, una hemoglobina glicosilada (HbA1c) 7,6±1,6% y hemoglobina media 12,3±1,6g/dl. La media de FGe MDRD fue de 40±11mL/min/1,73m2, y FGe CKD-EPI 37,6±14mL/min/1,73m2. La media de duración de la DM fue de 16±10 años y la presencia de retinopatía diabética fue en 164 pacientes (83,2%). La proteinuria media fue 676 (52-9632) mg/24 horas, el cociente albuminuria (MAU/Cr) 175,5(1,3-4920) mg/g y la creatinina sérica 1,79±0,6mg/dl. Los niveles medios de sodio y potasio fueron de 141,5±3,1 mmol/l y 4,8±0,6 mmol/l, respectivamente.

Es de interés destacar que los pacientes en estadios 4/5 presentaron una edad media mayor que la de los pacientes con FGe≥30mL/min/1,73m2 (p<0,001). La distribución del sexo fue diferente según función renal: en los de FGe≥30mL/min/1,73m2 la mayoría fueron hombres, mientras que con FGe<30mL/min/1,73m2 la mayoría fueron mujeres. A su vez, los pacientes con FGe<30mL/min/1,73m2 (n=60), presentaron menor hemoglobina que aquellos con un FGe≥30mL/min/1,73m2 (n=137) (p=0,024). Se observó una tendencia a menor HbA1c en pacientes con FG<30mL/min/1,73m2.

En el momento basal del estudio, primera visita al Servicio de Nefrología, un 62% (n=122) de pacientes seguía tratamiento con BSRAA, este número disminuye al año de seguimiento (53%; n=105). A los 3 años de seguimiento un 50,3% de los pacientes recibían BSRAA (n=80).

La tabla 2 recoge la distribución del tratamiento según el diferencial del FGe con las fórmulas MDRD y CKD-EPI entre el basal y el año de seguimiento y el basal y el tercer año de seguimiento. No se observaron diferencias en cuanto a la disminución de FGe entre los grupos estudiados. No obstante, sí que presentaron diferencias significativas entre las tasas de FGe entre los grupos de tratamiento en los tres puntos de estudio (p<0,001 en los tres casos), presentando aquellos pacientes con FG<30mL/min/1,73m2 menor frecuencia de tratamiento que los pacientes con FGe≥30mL/min/1,73m2. Asimismo, según resultados esperados la frecuencia de retirada fue muy superior en pacientes con FGe<30mL/min/1,73m2 (p=<0,001).

Los parámetros bioquímicos se compararon con los tres grupos de tratamiento mediante la realización de un ANOVA de un factor y test de Tukey, si se observaban diferencias estadísticamente significativas. Las determinaciones de PAS y PAD, no mostraron diferencias estadísticamente significativas al compararlas con los grupos de tratamiento, a excepción de la PAD del primer año de seguimiento (p=0,007). Observamos que los pacientes que no recibieron en ningún momento del seguimiento BSRAA presentaron peor función renal. Dichas diferencias ya se observaban en el momento basal, desde el inicio del seguimiento por nefrología (tabla 3). Así, la creatinina estaba disminuida en los pacientes que recibían BSRAA siempre en comparación con los pacientes que no recibieron BSRAA durante periodo de seguimiento o bien lo recibieron en algún momento de la observación. Dichas diferencias se observaron en el momento basal, al año y a los 3 años de seguimiento (fig. 1A). Sorprendentemente, no se encontraron diferencias en la proteinuria entre los diferentes grupos según el BSRAA. Se observó incremento en el potasio sérico en pacientes del grupo BSRAA mantenido y no BSRAA, y en cambio una disminución en los pacientes del grupo BRSAA discontinuado (fig. 1D).

Figura 1.

Evolución de diversos parámetros bioquímicos a lo largo del seguimiento. A) Evolución de los niveles de creatinina sérica a lo largo del seguimiento. En el gráfico se observa la creatinina sérica a lo largo del estudio según los diferentes grupos de tratamiento. Se observan diferencias en cuanto al tratamiento y los valores de la creatinina sérica (p<0,001; p<0,001; p<0,001). No obstante no se observaron diferencias durante el periodo de seguimiento en cada grupo individualmente. Resultados expresados en media de la creatinina sérica mg/dl.

B) Evolución de las tasas de FGe-CKD-EPI a lo largo del seguimiento. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el momento basal y el primer año, ni entre el inicio y el tercer año. No obstante, sí que se observaron entre los grupos de tratamiento y las tasas de FGe.

C) Evolución de la tasa de FGe-MDRD a lo largo del seguimiento. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el momento basal y el primer año, ni entre el basal y tercer año. No obstante, sí que se observaron entre los grupos de tratamiento y las tasas de FGe.

D) Evolución de las concentraciones de potasio sérico a lo largo del seguimiento. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el tratamiento y las concentraciones.

BSRAA: bloqueantes del sistema renina angiotensina aldosterona.

(0.25MB).

Las variaciones del FGe calculado con ambas fórmulas a lo largo del seguimiento en función del grupo de tratamiento se muestran en la tabla 2. No existieron diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los dos periodos de estudio considerados, entre el momento basal y el primer año, ni entre el periodo basal ni el tercer año. La evolución media de las tasas de FGe calculadas con las dos fórmulas puede verse en las figuras 1B y C.

La evolución temporal de la prescripción de BSRAA se encuentra recogida en la figura 2. En el momento basal del estudio, primera visita en nefrología, del total de 137 pacientes en tratamiento con BSRAA, este tratamiento se retiró por completo en 15 casos (12%), 14 de ellos en monoterapia y uno en terapia combinada IECA-ARA2. Además, un paciente presentó retirada del tratamiento con antialdostéronico pero persistió el tratamiento con ARA2.

Figura 2.

Evolución temporal de las frecuencias de prescripción de tratamiento con BSRAA. Se representa en porcentaje (%) el número de pacientes que nunca recibieron tratamiento con BSRAA durante el periodo de seguimiento y los que sí lo recibieron. Dentro de los que sí les fue prescrito se indica el % de pacientes en que fue retirado.

BSRAA: bloqueantes del sistema renina angiotensina aldosterona.

(0.12MB).

Al año de seguimiento, de los 133 pacientes en tratamiento con BSRAA, se retiraron en 28 pacientes (21%). Por indicaciones clínicas entre el momento basal y el primer año se inició medicación en pacientes que no lo tomaban previamente. Al finalizar el seguimiento del estudio (tercer año), del total de 100 pacientes en tratamiento con BSRAA (total de 159 pacientes seguidos), se retiraron los BSRAA en 20 pacientes (20%).

Aquellos pacientes con FGe menores presentaron con menor frecuencia tratamiento con BSRAA en el momento basal y a lo largo del seguimiento (tabla 3). Además, el número de tratamientos retirados fue mayor en aquellos pacientes que presentaron una menor función renal. De hecho, la principal justificación de las retiradas que se realizaron a lo largo del seguimiento fue el deterioro de la función renal. El deterioro de la función renal fue la causa de retirada del BSRAA en 13 de las 15 retiradas en el momento basal, 22 de las 28 al año y 19 de las 20 al tercer año de seguimiento. La hiperpotasemia fue una causa de retirada con una frecuencia menor, con un total de 5 retiradas: 3 fueron en el momento basal y 2 al primer año del seguimiento. Hipotensión arterial sintomática junto con otras fue causa de retirada con una menor frecuencia.

Para estudiar la mortalidad utilizamos las curvas de Kaplan-Meier y test de Log-Rank (fig. 3). Se dividió la muestra según el tratamiento recibido sin BSRAA, con BSRAA mantenido o discontinuado durante el periodo (fig. 3A), sin obtenerse diferencias estadísticamente significativas. Posteriormente analizamos la muestra excluyéndose los pacientes en los que se discontinuó el tratamiento (fig. 3B). Los pacientes que no recibieron tratamiento con BSRAA presentaban mayor mortalidad (p=0,014). Además, los pacientes fueron divididos según la edad en menores de 70 años y 70 años o más (fig. 3C). Los que tenían 70 años o más presentaron mayor mortalidad (p=0,003). Por último, dividimos la cohorte según función renal medida por FG con fórmula CKD-EPI (<30mL/min vs≥30mL/min) (fig. 3D). Los pacientes con peor función renal presentaron mayor mortalidad (p<0,001).

Figura 3.

Estudio de la supervivencia mediante curvas de Kaplan-Meier y test de Log-Rank. Comparación de supervivencia de los pacientes dividido según: A) tratamiento sin BSRAA, de forma mantenida y discontinuada. B) Tratamiento o no con BSRAA (p=0,014). C) Menores de 70 años vs. igual o mayores de 70 años (p=0,003). D) Función renal medida por FGe CKD-EPI con FGe<30mL/min vs. FGe>o igual a 30mL/min (p<0,0001).

(0.2MB).

Analizamos los factores de riesgo para mayor mortalidad durante el seguimiento de los pacientes. En el análisis multivariado de regresión de Cox para riesgos proporcionales encontramos que el FGe<30mL/min y una mayor edad son factores de riesgo independientes de mortalidad y no lo fue el uso de BSRAA con significación estadística (tabla 4).

Cuando se estudió la necesidad de TRS en comparación con los diferentes grupos de BSRAA a lo largo del seguimiento no se observaron diferencias. Así, la necesidad de TRS (trasplante renal o diálisis) fue similar independientemente del tratamiento. Tampoco observamos diferencias en cuanto al BSRAA y la necesidad de TRS en el estudio combinado tanto de diálisis como de trasplante renal (datos no mostrados).