Una de las preocupaciones relacionada con la seguridad de los medicamentos la constituye la conciliación del tratamiento farmacológico de los pacientes al desplazarse entre los distintos ámbitos de la atención sanitaria. La casuística pone de manifiesto que tanto los ingresos hospitalarios como los traslados entre servicios o el alta hospitalaria causan errores en la medicación.

La conciliación al alta incluye una doble comparación. Se deben conciliar tanto la lista de los fármacos que el enfermo tomaba previamente al ingreso como los prescritos durante el ingreso para obtener una lista única conciliada. No son aceptables órdenes o instrucciones genéricas del tipo «reiniciar la medicación habitual», «continuar el tratamiento habitual» o «resto del tratamiento igual» conocidas como blanket orders1,2.

Decidimos valorar la magnitud de las blanket orders en nuestro servicio, su evolución y las variables asociadas. Para ello, realizamos un análisis retrospectivo de los informes de alta hospitalaria y de consulta externa del Servicio de Nefrología de nuestro hospital desde 2006 hasta 2014. Se recogieron las siguientes variables: fecha del informe, autor, días de ingreso, edad y sexo del paciente, presencia o no de pluripatología (4 o más enfermedades), terapia renal sustitutiva (diálisis), utilización de blanket order y tipo. Nuestro hospital no dispone de historia clínica informatizada y, por ello, los informes clínicos son la herramienta de la que disponen los facultativos para comunicar los cambios terapéuticos.

En este periodo en nuestro servicio se emitieron 2.358 informes y, tras excluir los pacientes fallecidos (61), se redujeron a 2.297, que fueron analizados para este trabajo. De ellos, 1.190 correspondían a altas hospitalarias (50,5%). El 55% de los enfermos eran varones, el 68,3% eran pluripatológicos y el 26% procedía de diálisis. Se utilizaron blanket orders en el 50,2% de los casos (1.153), con mayor frecuencia entre los hospitalizados que en aquellos procedentes de consulta externa (53,1 frente a 47,1%; p = 0,004). Los tipo de blanket order encontrados fueron «resto como venía realizando» en el 65% (751), «como se le indicó en el momento del alta» 27,4% (316), «resto de la medicación como pautó otro especialista» 4,16% (48) y otras blanket orders en el 3,2% (37). Los porcentajes de blanket orders aumentaron a lo largo de los años (37,5% en 2006 frente a 57,8% en 2014; p = 0,000), pero no estaban influidos por el mes del informe, ni por la edad o sexo del paciente. Por el contrario, eran más frecuentes en enfermos pluripatologicos (55,3 frente a 38,1%; p = 0,000), en los que precedían de diálisis (64,8 frente a 44,9%; p = 0,000) y en ingresos menos prologados (media±DE) (6,98±6,29 frente a 10,25±8,23 días; p = 0,000).

Las blanket orders son utilizadas prácticamente en la mitad de los informes y los datos indican que esto, lejos de disminuir, ocurre cada vez con mayor frecuencia. No sorprende que sean más frecuentes en enfermos con estancias breves y pluripatológicos, en los que la conciliación terapéutica requiere mayor esfuerzo y es más compleja. Aunque no está informatizada la historia clínica, sí disponemos de un programa de seguimiento de pacientes en diálisis, lo que justificaría la existencia de elevado porcentaje de blanket orders en estos enfermos (posiblemente por entregarles copia del programa informatizado sin transcribir dicho tratamiento en el informe de alta).

La utilización de blanket orders es una práctica que debería eliminarse en el ejercicio médico. De hecho, están explícitamente prohibidas por el Medication Management Standard MM 3.20 de la JCAHO3. La existencia de una orden de este tipo muestra inmediatamente que el proceso de conciliación no se ha producido. En 2006, la JCHO añadió la exigencia de entregar al paciente la lista de medicación conciliada al alta redactada en lenguaje adecuado y comprensible4.

Esperamos que en el futuro las nuevas herramientas informáticas ayuden a mejorar estos cuidados, pero la concienciación de todos los profesionales continuará siendo imprescindible.