NEFROLOGIA. Vol. XIV. Núm. 1, 1994 CASOS CLINICOS Ateroembolismo renal sin hipocomplementemia, eosinofilia ni trombopenia M. Moreiras, A. J. Pérez Pérez, I. González Díaz, A. Gándara, J. A. Sobrado y M. Butrón* Servicios de Nefrología y* Anatomía Patológica. Hospital Xeral de Vigo. Servicio Galego de Saúde RESUMEN Describimos el caso de un varón de 61 años con insuficiencia renal progresiva, en un contexto clínico de severa afectación vascular ateromatosa y con el antecedente de un procedimiento diagnóstico vascular invasivo y posterior cirugía coronaria. El estudio histológico post-mortem reveló la presencia de espacios claros aciculares característicos de microémbolos de colesterol en los vasos renales intraparenquimatosos. Los datos de laboratorio habitualmente reseñados en el ateroembolismo renal (eosinofilia, plaquetopenia, hipocomplementemia) no estaban presentes, por lo que se insiste en la importancia de la anamnesis y de la clínica a la hora de sospechar este síndrome. Palabras clave: Ateroembolismo renal. Eosinofilia. Hipocomplementemia. Trombopenia. ATHEROEMBOLIC RENAL DISEASE WITHOUT HYPOCOMPLEMENTEMIA, EOSINOPHILIA NOR THROMBOCYTOPENIA ABSTRACT We report the case of an elderly man with severe peripheral vascular disease admitted for evaluation of progressive renal failure. The patient hada previous history of cardiac catheterization and surgery. Abdominal X-ray revealed severe atherosclerotic aortoiliac and renal disease. Sonographic study showed normal size kidneys. Post-mortem examination revealed ateroemboli in renal and splenic vessels. There was neither evidente of eosinophilia, thrombocytopenia Nor hipocomplementemia laboratory abnormalities that could be helpful diagnostic clues of atheroembolic renal disease. The absence of these data could be explained for the chronic status of the atheroembolic disease. We call attention to the importance of clinic features, although the laboratory findings mentioned above were no present. Key words: Atheroembolic renal disease. Eosinophilia. Hypocomplementemia. Thrombocytopenia. Recibido: 13-VII-93. En versión definitiva: 2-XI-93. Aceptado: 5-XI-93. Correspondencia: Dra. M. Moreiras Plaza. Bolivia, 6, 4.º D. 36203 Vigo (Pontevedra). 108 ATEROEMBOLISMO RENAL Introducción El ateroembolismo renal o embolismo múltiple de cristales de colesterol con afectación renal ha sido, hasta hace poco, un diagnóstico poco sospechado y menos aún confirmado. La creciente longevidad de la población, la expansión de técnicas diagnósticas vasculares invasivas y el desarrollo de la cirugía cardiovascular son hechos que propician que este diagnóstico sea cada vez más posible al incrementarse el colectivo ateromatoso sobre el que estas actuaciones pueden incidir, precipitando el desprendimiento de cristales de colesterol. En la última década se ha insistido en la importancia de diversos parámetros analíticos (eosinofilia, trombopenia, hipocomplementemia) descritos con elevada frecuencia en estos pacientes, y que sumados a una clínica pseudovasculítica configuran un síndrome sugestivo de este diagnóstico1. La confirmación, no obstante, es histológica. El presente caso constituye una apelación a considerar cuidadosamente los elementos anamnésicos y clínicos que deben hacer sospechar esta entidad, aun en ausencia de los datos analíticos antes referidos. Caso clínico Un varón de 61 años fue ingresado para estudio de deterioro de función renal de seis meses de evolución. Entre sus antecedentes destacaban el ser fumador habitual de 50 cigarrillos/día, HTA de 20 años de evolución bien controlada con nifedipina, diabetes mellitus no insulindependiente desde 10 años antes, claudicación intermitente en llano de cinco años de evolución, y en los últimos meses clínica prostática. El paciente había ingresado ocho meses antes por angor inestable e insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), demostrándose en ese momento función renal normal (Cr sérica 0,8 mg/dl). A raíz de dicho ingreso fue derivado a otro centro hospitalario donde, tras la realización de una coronariografía, se demostró enfermedad oclusiva importante de los grandes vasos. Fue sometido a un triple by-pass coronario, sin complicaciones postoperatorias. Una segunda coronariografía de control demostró buena perfusión miocárdica, y el paciente fue dado de alta asintomático, siguiendo tratamiento antiagregante con pequeñas dosis de ácido acetilsalicílico. Un mes después comienza nuevamente con angor, precisando ingreso hospitalario por ICC. Consta en ese momento una urea sérica de 90 mg/dl. A lo largo de los meses siguientes precisa sucesivos ingresos en varios centros, siempre por episodios de dolor precordial e ICC, en los que se va apreciando deterioro de la función renal hasta alcanzar valores de creatinina en plasma de 5 mg/dl. En ninguno de los ingresos se evidencia eosinofilia ni plaquetopenia, aunque sí consta una velocidad de sedimentación eritrocitaria (VSG) elevada. Se inicia estudio nefrológico. En la anamnesis el paciente refiere angor de pequeños esfuerzos y dolor en MMII incluso en reposo. En la exploración física destacaba una discreta palidez cutáneo-mucosa, AC arrítmica sin soplos, AP normal. Abdomen sin alteraciones. MMII con soplos en ambas regiones ileofemorales y pulsos distales muy débiles. Dibujo vascular tipo livedo reticularis en ambas piernas. En talón izquierdo y dedos de los pies tenía lesiones eirtemato-violáceas que no blanqueaban con la presión. De los datos de laboratorio se destacan los siguientes: Hto 30 %, leucos 8.000-11.000/mm 3 ; eosinófilos 2,5 -4,5 % (260-340/mm3), plaquetas 261.000/mm3, urea 180 mg/dl, creatinina, 5,3 mg/dl; transaminasas y LDH normales; crioglobulinas negativas; C3 77 mmg/dl (VR, 75-160); C4, 19 mg/dl (VR, 15-45); VSC, 77 mg/1 .ª hora. En orina: proteinuria de 0,7 gr/día, resto normal. La radiografía de tórax demostró cardiomegalia y calcificación del cayado de la aorta. Las proyecciones simple y lateral de abdomen evidenciaron una importante calcificación de la aorta abdominal, así como de las arterias renales hasta su bifurcación, y de las ilíacas. Ecográficamente los riñones eran de tamaño normal, sin dilatación pielocalicial y con calcificaciones lineales intraparenquimatosas. Antes de poder proseguir nuevas iniciativas diagnósticas el paciente falleció súbitamente a causa de un infarto de miocardio. La necropsia demostró infarto masivo del ventrículo izquierdo, by-pass coronarios no permeables y una extensa y muy severa afectación arteriosclerótica y ateromatosa de los grandes vasos arteriales. No había verrugas ni trombos antiguos en cavidades cardíacas izquierdas. Las arterias renales eran permeables, y los riñones de buen aspecto, no cicatriciales ni infartados. Microscópicamente (H-E, Masson), los glomérulos eran de aspecto normal en general, con excepción de una discreta y focal proliferación mesangial, siendo muy ocasionales los glomérulos esclerosados. En intersticio había moderado infiltrado inflamatorio crónico. Los túbulos no estaban alterados. A nivel de arterias de mediano calibre (fig. 1) se apreciaban microtrombos conteniendo espacios aciculares claros correspondientes a cristales de colesterol, así como una reacción giganto-celular periférica a cuerpo extraño. Idénticos hallazgos vasculares se observaron en bazo (fig. 2) y tejido muscular de miembros inferiores. Fig. 1-Arteriola renal con luz totalmente ocluida por émbolo que contiene numerosos cristales aciculares de colesterol (H-Ex 10). 109 M. MOREIRAS v cols. mente, un infiltrado mononuclear y células gigantes intentan englobar el cristal de colesterol alojado en una luz vascular. Posteriormente se desarrolla una proliferación endotelial con fibrosis intravascular de la íntima que puede llegar a ocluir el vaso. El dato patognomónico es la demostración de los cristales de colesterol intravasculares. Estos cristales se disuelven con las técnicas de fijación habituales, por lo que en realidad lo que se observa es el hueco que han dejado («cristales fantasma») 1, 3 , 5 , 8 .Las consecuencias patológicas de todos estos eventos incluyen isquemia, infartos y más raramente necrosis. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son dérmicas y renales. Así, en piel es habitual encontrar livedo nódulos, cianosis, púrpura, úlceras o gangrenas en los puntos más distales, aún con pulsos periféricos presentes 3 , 4 9 . La elevada frecuencia de esta presentación, sobre todo cuando se asocia tratamiento con warfarina, ha llevado a hablar del «síndrome del pie púrpura» 1 , 6 , 8 La afectación renal es también un Discusión dato muy característico, dada la proximidad de los riñones a la aorta abdominal y el elevado flujo sanguíneo El embolismo múltiple de cristales de colesterol que reciben. Las manifestaciones clínicas incluyen HTA (EMCC) es un cuadro clínico ya descrito a mediados del de nueva aparición o aceleradas,5,10 e insuficiencia renal siglo pasado (Pannum, 1862) y reproducido experide curso generalmente subagudo, con poca expresión mentalmente un siglo después 2. Nuestro conocimiento en el sedimento urinario y habitualmente con una prosobre esta entidad se ha nutrido principalmente a partir teinuria m o d e r a d a 3 , 7 , 8 , 1 0 - 1 2 . de descripciones de casos aislados, aunque recienteDistintos casos reseñados en la literatura remarcan la mente se ha publicado una revisión de más de 200 frecuencia de elevación de VSG, eosinofilia, plaquetocasos 3 . penia e hipocomplementemia en el EMCC, y el valor Se traduce clínicamente por una variedad de síntomas diagnóstico de estos datos en un contexto clínico dey signos que semejan un trastorno sistémico similar a la t e r m i n a d o 1,3,13-15. panarteritis nodosa, vasculitis de pequeños vasos, endoAsí, la eosinofilia se ha referido en un 80 % 1 de los 3 carditis bacteriana subaguda o mixoma atrial 4 , 5 . El sín- casos, y se ha relacionado con la activación del comdrome se caracteriza por HTA, uremia, alteraciones neuponente C5a del complemento -quimiotáctico para rológicas, émbolos retinianos, hemorragias digestivas, los eosinófilos-, liberado a su vez como respuesta a la pancreatitis y alteraciones isquémicas principalmente en lesión endotelial. Mientras unos autores refieren la eoMMII. El cuadro puede completarse con síntomas inessinofilia como un dato transitorio que puede pasar depecíficos como fiebre, pérdida de peso, mialgias o cefasapercibido si no se monitoriza el recuento leucocitaleas 6 , 7. Los datos de laboratorio que se describen frerio 1, 4, 7 , 1 3, recientemente se ha sugerido que el grado de cuentemente son VSG elevada, leucocitosis, eosinofilia, eosinofilia y el de deterioro renal pudieran correr pareplaquetopenia, hipocomplementemia e incluso antijos 1 4 . Nuestro paciente, pese a presentar una insuficuerpos antinucleares y factor reumatoide positivos 1. ciencia renal progresiva, no mostró elevación de eosiEl EMCC se presenta casi siempre en pacientes manófilos en distintos recuentos consecutivos, lo cual yores de 50 años, con enfermedad vascular ateromatocontradice esta última opinión. sa importante, y, aunque puede ocurrir de forma esPor otra parte, Cosío y cols. han referido la presencia pontánea, la mayoría de las veces existe un factor de hipocomplementemia en un 73 % de sus casos, deprecipitante, como un traumatismo aórtico, procedimostrando una relación temporal causa-efecto entre el miento vascular invasivo, cirugía cardiovascular o traEMCC y el descenso de C3 y C4, justificando así los nitamiento con warfarina 5 - 8 . veles fluctuantes de complemento 1 5 . El mecanismo Pocos casos se diagnostican ante-mortem, principalexacto de este hecho todavía no está claro, pero se sumente por falta de sospecha clínica. Las localizaciones giere que pudiera deberse o bien a la activación direcde mayor rentabilidad diagnóstica por biopsia son piel, ta del sistema del complemento por el material ateromúsculo y riñón 1 , 3 , 9 . La mortalidad es elevada, gene- matoso o bien de forma indirecta a través de la ralmente en situación de uremia avanzada y fallo mulactivacion del sistema de coagulación. Este último sutiorgánico, confirmándose el diagnóstico por necropsia. puesto podría explicar también la alta frecuencia de El cuadro histológico suele ser característico: inicialtrombocitopenia (85 %) descrita en su serie15. 110 ATEROEMBOLISMO RENAL En el presente caso tampoco se evidenció descenso de los valores de complemento ni plaquetopenia. Debido a que en este paciente sólo se han evaluado los niveles de complemento en una fase tardía de su evolución, podría invocarse que la ausencia de hipocomplementemia se debe a que en ese momento no estaba embolizando. De hecho, se han descrito casos sin descenso de complemento, y distintos autores conceden a la hipocomplementemia un valor diagnóstico limitad o 11-13. En este paciente, no obstante, sorprende que los recuentos de eosinófilos y plaquetas (los otros parámetros analíticos discriminantes) fueran normales en distintas fechas del seguimiento. Cabría por tanto, deducir que todos esos datos analíticos pudieran tener utilidad únicamente en una fase precoz del acontecimiento emboIígeno. El deterioro de la función renal se explicaría entonces no tanto por recurrencias embolígenas, sino por isquemia renal progresiva debida bien a fenómenos inflamatorios secundarios tras los primeros embolismos, o por efecto de una HTA severa 5 , 10, o a lesiones glomerulares16-18. Como cuestión de interés práctico quedaría por dilucidar si en tales casos -esto es, cuando la ausencia de los datos analíticos referidos sugiere el cese de los brotes embolígenos- existe alguna esperanza de recuperabilidad siquiera parcial de la función renal mediante tratamiento antiinflamatorio y/o hipotensor. Otros casos similares al nuestro tampoco aportan luz a este supuesto al carecer, por exitus, de un seguimiento evolutivo suficiente 11. Sí se han descrito, sin embargo, mejorías de la función renal tras eliminar el punto de origen de los embolismos (algo sólo practicable en los casos de ateromas localizados) 7 , 10 o, en casos aislados, tras un período variable de mantenimiento en diálisis 1 , 7 , 9 . Dado el mal pronóstico renal de este síndrome, los esfuerzos deben dirigirse principalmente hacia la prevención, evitando en aquellos pacientes de riesgo maniobras vasculares invasivas o cesando a tiempo el uso de anticoagulantes orales. En conclusión, frente a las diversas reseñas que cifran en los parámetros analíticos -con especial énfasis en la eosinofilia y descenso del complemento- las claves de orientación diagnóstica, este caso ilustra la importancia de considerar los argumentos clínicos, a pesar in- cluso de la negatividad de los analíticos, manteniendo un alto índice de sospecha diagnóstica en pacientes de edad avanzada, con afectación ateromatosa y que presentan insuficiencia renal y manifestaciones cutáneas. Bibliografía 1 2 3 4 5. 6. Campiello RA, Espinora LR, Adelman H, Aguilar J, Vasey FB y Germain BF: Cholesterol embolism: a pseudovasculitic syndrome. Semin Arthritis Rheum 18:240-246, 1989. Flory C: Arterial oclus~ion produced by emboli from eroded aortic atheromatous plaques. Am J Pathol 21:549-565, 1 9 4 5 . Fine MI, Kapoor W y Falanga V: Cholesterol Crystal Embolirat i o n : a review of 221 cases in English Literature. Angiology Case Records of Massachusetts General Hospital (case 30. 1986). 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