NEFROLOGIA. Vol. XVI. Suplemento 4. 1996 CAPITULO VII Aspectos económicos del tratamiento con diálisis de la IRCT R. Martín Hernández Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias IMPACTO SOCIOECONOMICO DEL TRATAMIENTO DE LA IRCT EN EL MUNDO El espectacular desarrollo de los programas de tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal crónica (IRCT) en el mundo durante las tres últimas décadas, con un constante incremento en el número de enfermos tratados, ha superado las previsiones más optimistas realizadas sobre su implantación a principio de los años 70. Se estima que en el año 1996 viven en el mundo más de 600.000 enfermos incluidos en un programa de diálisis (D) y más de 120.000 gracias a un trasplante renal (TR) funcionante. Al menos 10.000 médicos y 40.000 técnicos y enfermeras componen el soporte básico para la atención sanitaria de los programas de tratamiento. Para el año 2000, con un incremento de la prevalencia de un 7,5% anual, se estima en 824.000 la población de pacientes en diálisis y en 200.000 los enfermos portadores de un trasplante renal. Por desgracia, la distribución mundial de la población tratada no es homogénea, guardando una estrecha relación con el grado de desarrollo económico de los distintos países. Así en el año 92, el 88% de los enfermos tratados corresponden a pacientes que habitan en EEUU, Europa Occidental y Japón y solamente un 12% en el resto del mundo, sin que en las previsiones a corto plazo se prevean sustanciales variaciones en esta distribución. D e forma paralela a este gran incremento en e l número de pacientes, se ha producido un aum e n t o en los costes de financiación de los prog r a m a s de diálisis también muy superior a las p r e v i s i o n e s inciales y una lógica reacción de las a d m i n i s t r a c i o n e s sanitarias encaminadas a introd u c i r medidas que permitan una contención de d i c h o gasto. Se ha estimado que el coste mund i a l del tratamiento sustitutivo de la IRCT era de 1 4 . 0 0 0 millones de dólares en el año 1992 ( 3 0 . 0 0 0 dólares/enfermo/año), con una previsión d e coste para el año 2000 de 25.000 millones d e dólares. Estas grandes demandas de recursos han motivado que la financiación del tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal crónica (IRCT) en los países occidentales constituya hoy en día uno de los desafíos más importantes a que se enfrentan sus sistemas de salud, siendo fuente de numerosos debates, estudios y publicaciones en distintos foros y en las más prestigiosas revistas internacionales. El ejemplo más significativo y mejor documentado de la gran importancia de los programas de tratamiento de la IRCT y de la enorme cuantía de los recursos financieros necesarios para su mantenimiento lo encontramos en los Estados Unidos (EEUU), donde el número de enfermos tratados mediante diálisis y trasplante ha pasado de 3.000 en 1972 a más de 230.000 en 1992 (950 enfermos/millón de población), con un incremento continuado de la prevalencia de un 9 a un 13% durante los años 1982 a 1992, significativamente superior al de otros países desarrollados. Son muchas las causas que se enumeran en la literatura para tratar de explicar la alta prevalencia del tratamiento de la IRCT en los Estados Unidos en comparación con Canadá y los países de la Europa Occidental. Factores raciales, alta incidencia de diabetes e inclusión de enfermos de mayor edad, son algunas de ellas; sin embargo, Rettig, en un curso de la Universidad Menéndez Pelayo en Santander en 1993, y Levinsky, en un artículo publicado en New England Journal of Medicine en noviembre de 1993, apuntan como causa sin duda importante de esta prevalencia la incentivación económica de los proveedores de servicios (unidades de diálisis), que llevaría a incluir en programa a enfermos con cánceres avanzados, demencia o SIDA, que sin duda no serían incluidos en un sistema no lucrativo (en EEUU, el 0,5% de los enfermos en tratamiento tienen SIDA y el 1,8% tienen historia de cáncer metastásico). La estimación de los costes totales directos de los programas de tratamiento en Estados Unidos ha pasado de 229 millones de dólares en el año 74 a 8.590 millones de dólares en 1991, de los cuales 81 R. MARTIN HERNANDEZ aproximadamente el 72% corre a cargo del Gobierno Federal a través del Medicare y el resto a través de recursos privados y de otros programas, cifras que se corresponden con un total de 47.000 dólares/enfermo/año (38.400 a través del Medicare y 8.600 a otros). Al igual que ocurre en otros países y para otras patologías, existe una notable diferencia entre la población que recibe tratamiento y los recursos empleados, de modo que aproximadamente el 0,08% de la población recibe el 0,8% de los recursos sanitarios. Son también varias las causas del constante incremento de los costes del tratamiento de la IRCT: el aumento de los gastos de hospitalización, los costes de financiación de nuevos medicamentos como la eritropoyetina (EPO), nuevos inmunosupresores y, sobre todo, el constante aumento en el número de enfermos tratados son los responsables del incremento anual en un 15,6% anual de los costes totales. Este incremento en los gastos de financiación se ha producido a pesar de que el coste/sesión de diálisis en valor constante del dólar ha disminuido en los últimos 20 años más de un 60%, de modo que el coste de una sesión de diálisis en algunas unidades freestanding ha pasado de 138 dólares en 1974 a 54 en 1991, siempre en valor constante del dólar. Sin embargo, y dado que los costes por diálisis representan únicamente la tercera parte de los gastos totales que el Medicare dedica a este programa, en los últimos años se han introducido nuevas medidas destinadas a contener el gasto que pretenden tener una especial incidencia en aspectos distintos a la sesión de diálisis. La disminución de la remuneración de los facultativos, eliminación de algunos servicios, introducción de los GRDs como forma de pago de servicios distintos a la sesión de diálisis, nueva forma en la financiación del tratamiento con EPO, etc ., son algunas de estas medidas que deberán ser evaluadas en los próximos años. Son numerosos los trabajos que tratan de relacionar los peores resultados del tratamiento en los Estados Unidos en comparación con Europa y Japón con las medidas enumeradas para la contención del gasto: una mayor mortalidad, aumento en el número de ingresos o un peor nivel de rehabilitación son algunos de los parámetros puestos en relación con la disminución del tiempo de diálisis o el menor nivel de cuidados como consecuencia de las medidas de contención del gasto. Otros artículos hacen más hincapié en relacionar dichos resultados con los cambios en el Case-Mix o tipología (mayor edad, enfermos diabéticos, patología asociada) de la población en diálisis en los últimos años. 82 Cambios en la forma y sistema de financiación, aumento e incentivación de los programas de trasplantes, economía de escala en las unidades de diálisis, una disminución de los precios en la EPO y otros fármacos son algunas de las medidas apuntadas por algunos para la contención del gasto. En Europa Occidental también se ha producido un constante incremento de la población en tratamiento sustitutivo por IRCT, si bien la prevalencia es significativamente inferior que en los EEUU (450-600 enfer/PMP en Europa versus 950 enf/PMP en EEUU), con un incremento de un 5 a un 7% anual. La distribucción entre las distintas modalidades de tratamiento es muy variable en los distintos países, siendo la hemodiálisis y el trasplante renal las más frecuentes en la mayoría de los países, excepto en el Reino Unido, donde la utilización de la DPCA es mucho más frecuente que la hemodiálisis. Aunque no existen en la literatura europea tantos datos y análisis sobre costes y financiación de los programas de diálisis como en la literatura americana, es indudable que, al igual que en EEUU, en los últimos años se ha producido en la mayoría de los países europeos un incremento de los costes, de modo que el 0,08% de la población consume entre un 2 y un 4% de sus presupuestos totales en sanidad. Los costes de los programas y de los distintos tratamientos son también variables en cada país. A modo de ejemplo, en Francia, en el año 1990, los costes oscilaban entre 400.000 francos/paciente/año (7.400.000 pts.) de la diálisis en hospital, 200.000 Fr/pac/año (3.700.000 pts.) de la autodiálisis a 15.000 Fr el mantenimiento del trasplante renal funcionante, con un coste medio de 263.000 Fr-enf/año (4.900.000 pts.) para todas las modalidades de tratamiento y 310.000 francos (5.700.000 pts.) sólo para la diálisis. Se estima en 5.500 millones de francos (110.000 millones de pts.) el coste total del tratamiento de la IRCT en 1990. En Italia, el coste medio de la sesión de diálisis ha pasado de 65.000 liras (5.900 pts.) en 1973 a 177.350 Lr (16.000 pts.) en 1984 y a 304.000 Lr (26.500 pts.) en 1989, con un coste anual por enfermo de 4,5-5 millones de pts. Se ha estimado en 122.000 millones de pts el coste total del tratamiento de la IRCT en el año 91. Son muchas las publicaciones que analizan los resultados de las distintas modalidades de diálisis, el trasplante o el tratamiento con eritropoyetina en términos de coste/eficacia, coste/efectividad o coste/utilidad, que ponen en relación los recursos consumidos medidos en unidades monetarias con los resultados y la calidad de vida alcanzados en dos o más alternativas terapéuticas. Estos estudios, realizados ASPECTOS ECONOMICOS DEL TRATAMIENTO con una compleja metodología, aunque en el futuro puedan ser útiles para valorar los distintos tratamientos, no son utilizados aún en la toma de decisiones y deben ser interpretados con cautela. IMPACTO SOCIOECONOMICO DEL TRATAMIENTO DE LA IRCT EN ESPAÑA Desde que a principio de los años 60 los hospitales Santa Cruz y San Pablo y Fundación Jiménez Díaz comenzaron a tratar con hemodiálisis a enfermos con una IRCT hasta la actualidad, las diferentes formas de tratamiento sustitutivo han ido alcanzando un desarrollo que sitúa a España en uno de los primeros puestos mundiales en el tratamiento de la IRCT. A finales de 1995 existían en España 26.100 enfermos en tratamiento sustitutivo de IRCT, lo que significa una prevalencia de 650 pacientes por millón de población y un incremento aproximado de un 5% anual. Los últimos datos publicados por el registro Español de Diálisis y Trasplantes de la Sociedad Española de Nefrología, correspondientes al año 92, presentaban una incidencia (casos nuevos anuales) de la IRCT en España de 65,4 enfermos/PMP. La tabla siguiente nos muestra el número de pacientes y el porcentaje en las distintas modalidades de tratamiento: Tipo de tratamiento Hemodiálisis hosp/club .. Hemodiálisis Domicilio .. CAPD .............................. Total diálisis .................... Trasplante renal func. .... Total tratamiento IRCT .... N.º Enfermos Porcent. (%) Enf/PMP 13.807 160 1.430 15.397 10.703 26.100 53 <1 5 59 41 100 345 4 357 385 267 650 con una edad superior a 65 y de un 12 más 75 años la diabetes como enfermedad renal primaria supera ya el las causas inclusión en diálisis es esperar que alcance porcentaje cercano al 20 los próximos también han aumentado nefropatía origen vascular así por drogas todas estas motivado condición clínica general población haya empeorado siendo previsible pesar mejoras medios se cuenta produzca empeoramiento resultados morbimortalidad costes del tratamiento irct existen dificultades para conocer precisión reales financiación españa resulta difícil cuantía algunos importantes son hospitalización transporte enfermos incluidos programas ha estimado 1992 coste global tratamientos aproximaba 60 000 millones pesetas lo representa aproximadamente 0 11 pib 3 total gasto sanitario esta cifra supone 2 veces 1983 corrientes sin embargo misma proporción dicho ejercicio estimación económica paciente año inferior suponer no obstante si contabilizaran gastos conocieran sería varios trabajos realizados hospitales otras instituciones distintas modalidades este encomiable esfuerzo cálculos realizan están basados muchas ocasiones estimaciones proyecciones extrapolaciones sobre datos parciales informaciones oficiosas hospital centros concertados sesión fijada contrato programa insalud cuya variado tres últimos etc salvo excepciones hayan basado diferenciado públicos incluido siguiente tabla muestra publicados trasplantes españa: 83 dpca 9 sometidos tasa trasplante cadáver 45 tr pmp 1995 sitúa primer lugar mundo índice riñón otros países desarrollado cambiado sustancialmente tipología enfermo incrementado media inicio pasado 35-40 70 49 1984 cerca actualidad según registro edta 93 37 nuevos r martin hernandez autor 1 c felipe-ont j conde temes-fjd f valderrábano hosp provincial p lázaro 6 marco franco 7 canalejo 8 aranzabal- ser vasco salud 92 tipo estudio estimativo hd 935 530 911 140 1320 00 400 medio real fact 660 532 198 228 831 741 738 165 94 745 500 750 276 622 533 220 505 362 655 684 353 866 045 269 639 373 593 -- 179 853 746 131 515 665 90 facturación 020 762 160 897 200 601 668 940 923 diferente metodología seguida cada uno referidos o transportes entre pública concertada epo impide realizar comparaciones mismos caso donde aparecen dos sí refieren siempre sucesivos análisis detallado debe consultarse publicaciones cuyas citas aportan bibliografía reseñados cuantifica pacientes pts -enfermo tratado referidas 415-430 temes felipe literatura española algunas comunicaciones efectividad utilidad realizado servicio vida adicional conseguido hemodiálisis 69 supervivencia 16 unidades concertadas realiza unas tarifas establecidas anualmente ministerio territorio gestionado consejerías comunidades autónomas áreas transferidas fijadas abonan únicamente incluir derivados complica84 ciones realización reparación acceso pruebas especiales tipaje todos estos servicios proporcionados referencia unidad responsable asimismo atención urgente área sanidad 1980 17 812 suplemento 133 bicarbonato muy similares comunidad valenciana inferiores dialisis 95 sector publico concertado area sanitaria toledo fin contar actualizados elaboración informe cuales especificaran forma diferenciada hospitalaria distintos componentes totales analizado habitantes entiende pretendido modalidad administración internos aspectos economicos características cálculo u hospitalaria: parte complejo hospitalario está compuesta salas ubicada otra instalación aneja fueron realizadas 15 349 sesiones 191 mes mensual 99 tratados turnos diarios equipada monitores control volumétrico ultrafiltración utiliza baño membranas cuprofán biocompatibles alta hf 50 ellas concertada: perteneciente empresa ámbito nacional realizó 988 768 64 ambas agrupado apartados diferenciados generación gasto: relación directa propios incluye además generados exclusivo uso complementarias considerado durante imputados cascada contabilidad analítica signo relación: propios: personal material suministros farmacia costes: agua electricidad mantenimiento hostelería menores repercutidos: radiología banco sangre esterilización exploraciones estructura: b concierto medicación facilitada básicas hospital: apartado imputan siguientes: complicaciones estructura cubre centro consultas urgencias centrales dado sus nefrología talavera reina reparten común dirección calculado base estimados conjunto provincia agregados unitarios sectores agregados: hemodiálisis: 135 dializadores 76 55 39 348 34 33 19 14 10 89 85 : repercutidos estructurales 21 30 828 148 144 009 733 587 453 233 22686 concepto membrana h comunes subtotal dializador 737 27958 agregado 390 unitario: hemo sesión: 25 441 número anual gráfico nos contribución puede verse precio unitario configura modo: 22 686 27 958 siguientes gráficos muestran hf: fig --costes --coste utilizada: tiene considerando distinto su obtendremos figuran tabla: 86 diferencia presion cuprofan: 292 agregado: 187 medicamentos 202 pueden expresar términos arroja datos: 29 837 082 32 354 274 hospitalizacion hospitalarios n º 225 ingresos 98 estancias generadas enf 300 m 58 260 estimada 426 resumen considera obtienen ambito 24 670 incidencia d e l expuestos deduc peso g s t v i 23 incremento dependiendo utiliz membran hipotético existentes españ fueran dializados otro necesid 18-20 mercado tipos cuyo valor intermedio impacto insuficiencia significativamente menor atendiendo podríamos clasificar grupos cuyos precios sitúan dentro rango próximo bien variar superficie simplificar previsiones actual 87 539 016 memb 361 448 968 796 047 654 162 279 848 900 bajo análogos hemofán acetato celulosa diacetato polisulfona baja pmma alto triacetato poliacrilonitrilo an69 poliamida eval intermedia ente economico diferentes supuestos hemodialisis disponemos expuesto antes conocem razonable exactitud incluído modal diciembre pod estimar irc ten momento realiz previsión analiz variables apuntando posibles alternativas 400-2 000-3 500-8 tomado referencia: conincide observada utilizadas teniendo variación ipc incrementos orden conciertos introducción peritoneal cicladora ajustado premisas siguiente: 075 x 732 927 domicilio 700 28 273 752 592 ccpd 286 540 232 869 800 5040000 903 123 88 092 950 26 84 760 asistencia viene confirmar tendencia mantenerse incluso disminuir participación relativa prestación expensas mayor sustitutivo aprecia anterior utilizada modo 53 consumen 68 recursos terapéutica tanto aquella previsiblemente podrían incidir medidas contención mismo sentido dada amplia oferta existente controversia ventajas elección hecho va condicionar mayoría prácticas médicas facultativo nefrólogo decide valorar cuidadosamente indicaciones decidir generar calcular económico observarse tablas expuestas existe coincidencia clasificadas coeficiente uf utilizado equivalencia intermedias gráfica certadas partiendo situación presentados europa occidental supuesto: alcanzar igual paises comunican porcentajes utilización hechas correspondientes correcciones estimando españolas deduce país inter esp eur 35 38 igualar europea debería producir disminución debido nueva distribución constante mantiene estable incrementa prevalencia diálisis: 96 97 intermed 600 4--costes continuación exponen unos repercusión públicas con- 805 461 931 545 322 102 404 482 406 71 supuesto cambio propuesto conseguir incrementando apuntado contemplan posibilidades país: incrementar manteniendo público interm 52 desde recogidos servido anteriores modificado dibujarse escenarios considerada anteriormente expuesta constantes posibilidades: hasta 40 sería: ambos cual significaría drástica reducción establecer 31 44 680 767 peseta produciría 858 946 racionalizadoras contencion muchos estudios económicos actuaciones llevadas encima segundo español