La preeclampsia (PE) es un trastorno hipertensivo del embarazo asociado a una elevada morbimortalidad materna y fetal. En su etiología de carácter multifactorial, se distinguen factores placentarios asociados a disminución de la perfusión placentaria, y factores clínicos de riesgo materno, tales como hipertensión arterial (HTA), edad, obesidad, diabetes mellitus (DM) o trombofilia1,2. El eslabón entre la hipoxia placentaria relativa y el síndrome clínico materno incluye una cascada de mecanismos secundarios entre los que se encuentra un desequilibrio entre factores pro-angiogénicos y anti-angiogénicos, estrés oxidativo materno y disfunción endotelial e inmunológica, que serían los responsables de una disfunción endotelial generalizada determinante de rigidez arterial (RA), y cuyo desarrollo se encuentra asociado al daño cardiovascular (CV)3.

En los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas no invasivas de evaluación de la función endotelial en los vasos periféricos, entre las que destaca la velocidad de onda de pulso (VOP), como marcador de RA y la valoración clínica de la función endotelial4.

La RA constituye un predictor independiente de morbimortalidad, y su incremento, asociado fundamentalmente a la edad, el género y la presión arterial (PA), se vincula con el desarrollo de enfermedad cardiovascular (ECV) y la mortalidad por todas las causas, con independencia de la presencia de otros factores de riesgo de cardiovascular (RCV)5. Por ello, su detección precoz puede tener un papel importante en la prevención de este tipo de enfermedades.

La PA se mide de manera convencional sobre la arteria braquial, y constituye el estándar de referencia para el diagnóstico y manejo de la hipertensión. Sus parámetros son potentes predictores del daño estructural CV, la morbilidad y la mortalidad. Sin embargo, los fenómenos de amplificación y reflexión de la onda de pulso que se producen a lo largo del árbol arterial, determinan que la PA central (PAc), más representativa de la carga ejercida sobre los órganos principales como el corazón el cerebro y los riñones, difiera sustancialmente de la presión arterial periférica (PAp)6 y, aunque las vigentes directrices europeas para el manejo de la HTA cuestionan el valor pronóstico de la determinación de la PAc en la práctica clínica7, diversos estudios señalan la relevancia y superioridad de la PAc respecto de la PAp en la evaluación del riesgo, la predicción de daño de órganos diana, eventos CV adversos y mortalidad8–11. De otro lado, se ha sugerido que la evaluación de PAc puede mejorar las decisiones terapéuticas ya que determinados fármacos antihipertensivos pueden tener efectos sustancialmente distintos sobre la PAc a pesar de mostrar efectos similares sobre la PAp6.

Diversos parámetros hemodinámicos se encuentran asociados a la RA. Entre ellos, los más estudiados, son el índice de aumento (IA) y la VOP. El valor de IA depende de la RA y está influenciado por los reflejos de onda que se producen a lo largo del árbol arterial, y aunque resulte técnicamente más fácil de medir que la VOP y se encuentre relacionado con factores de RCV, enfermedad arterial coronaria y muerte por ECV12, su dependencia con la edad13 y la posibilidad de verse afectado por determinados tratamientos antihipertensivos6, hace que sea considerado un marcador indirecto de la RA, no intercambiable con la VOP14. En cuanto a la VOP, su medida constituye un procedimiento no invasivo, inocuo, de corta duración y sencillo de realizar en la práctica asistencial. Dada su fiabilidad y la gran cantidad de evidencias que demuestran su asociación con la ECV, independientemente de los factores de riesgo existentes, la VOP carótida-femoral (VOPcf), constituye el estándar de oro para la cuantificación de la RA, siendo considerada como uno de los marcadores de daño orgánico con mayor valor predictivo CV, mayor reproducibilidad y aceptable relación costo-efectividad7,15.

Las cifras de normalidad de la PAp se encuentran bien definidas a nivel europeo7 y, aunque si bien existen trabajos que proponen valores normales y rangos de referencia para diversos parámetros de PAc, RA y amplificación de onda de pulso13,16–20, la heterogeneidad de las poblaciones analizadas y la ausencia de una metodología estandarizada para su evaluación, dificultan, en general, la implementación de su uso en la práctica clínica.

Nuestro objetivo es analizar si las mujeres que han tenido PE grave en su embarazo presentan parámetros de RA superiores a las de aquellas cuya PE cursó sin signos de gravedad.

El principal hallazgo del presente estudio fue que las mujeres con PE grave presentan valores, tanto al mes como a los 6 meses posparto, de PAc como PAp, así como parámetros de RA y amplificación de pulso, superiores a aquellas mujeres cuya PE cursó sin gravedad.

En mujeres preeclámpticas, incluso tras la normalización de la PA después del parto, se ha observado la persistencia, incluso de hasta varios años de índices alterados RA25–28, lo que puede proporcionar una explicación potencial del aumento del RCV es estas mujeres29–32. Sin embargo, estudios que evalúan la disfunción endotelial y la RA varios años después del embarazo preeclámptico no han sido concluyentes33–35. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que analiza, de una forma consistente, la RA y la amplificación de la onda de pulso en función de la gravedad de la PE. Estudios previos como el de Khalil et al.31 observaron que tanto la PAc como el IAc75, fueron significativamente más altos en PE grave vs. PE sin gravedad (p<0,001). Sin embargo, el análisis de la onda de pulso para evaluar la RA se llevó a cabo 24/48h previas al inicio de la terapia antihipertensiva, por lo que no pudieron constatar si la RA volvía a la normalidad después del parto y, de ser así, en cuánto tiempo. En otro estudio, Avni et al.36, constaron que las mujeres que desarrollaron PE grave en su embarazo mostraban parámetros de RA (PAc, IAc e IAc75) más elevados que aquellas otras con PE no grave. Sin embargo, el grupo de PE grave solo contaba con 5 mujeres, y la determinación de los parámetros vasculares centrales y de RA, se tomaron a lo largo del embarazo y sin establecer una uniformidad temporal del momento de su determinación. En nuestro estudio, hemos analizado la evolución de los parámetros de RA de manera uniforme al mes y a los 6 meses posteriores al parto, observando que las mujeres con PE grave presentan parámetros sostenidos de RA y amplificación de onda pulso más acusados que aquellas con PE no grave.

Se ha constatado una estrecha asociación entre la edad y la PA con la RA. Sin embargo, la asociación con otros factores de RCV, independientes de la PA, como dislipemia, tabaquismo, obesidad, sexo, FC y DM resulta inconsistente37–41. La PAc representa en términos absolutos el aumento de la presión aórtica motivado por el reflejo de la onda de pulso a través del árbol arterial, habiéndose señalado un aumento lineal de este parámetro con la edad. Igualmente, existe una estrecha asociación entre la edad y el IAc, más marcada en individuos jóvenes (menores de 50 años), y la VOPcf, más sensible en los mayores de 50 años, lo que, además de determinar que estos 2 parámetros no resulten intercambiables a la hora de determinar la RA, sugiere que el IAc podría ser un marcador más sensible del envejecimiento arterial en individuos más jóvenes y la VOP más sensible en los mayores de 50 años13. En nuestro estudio, tan solo hemos observado correlación significativa consistente en ambos periodos evolutivos entre la edad y el IAc en el grupo de PE grave, pero no así con la PAc ni con la VOPcf, circunstancia que justificamos por la homogeneidad de la población analizada y la escasa variabilidad de la edad de las pacientes. En cuanto al resto de factores de RCV, en nuestro trabajo, tampoco hemos observado diferencias significativas en, talla, IMC, o prevalencia de factores como dislipemia, tabaquismo, obesidad, sexo, FC y DM, entre ambos grupos de mujeres, ni tampoco hemos encontrado correlación lineal o asociación entre estas variables y los principales parámetros de RA (PAc, IAc y VOPcf). Igualmente, estudios como el de Wilkinson et al.42, señalan una relación lineal inversa entre la frecuencia cardiaca y el IAc y directa con la ratio PPp/PPc, ninguna de las cuales hemos detectado en nuestro estudio. También se ha informado de mayores índices de RA entre la PE de inicio temprano que en las de inicio tardío31,43. Sin embargo, nosotros, al igual que en la revisión sistemática de Kirollos et al.28, no hemos encontrado diferencias significativas en función del momento de aparición de la PE.

La amplificación de pulso se encuentra determinada por fenómenos de reflexión y muestran una gran variabilidad entre sujetos diferentes e incluso dentro de un mismo sujeto ante determinados cambios fisiopatológicos, así como con la administración de fármacos que afectan la FC44,45. Un trabajo de McEniery et al.46 constataron que, además de la edad, la FC, el sexo y la altura, todos los factores de RCV y la presencia de enfermedad CV se encontraban asociados de forma independiente con la ratio PPp/PPc, y la diferencia PSp-PSc. En nuestro trabajo no hemos encontrado asociación entre estos parámetros de amplificación de pulso con la edad, altura, FC ni otros factores de RCV, debido probablemente a que mientras en el citado trabajo se analizaba población con rango de edades de ≤20 años hasta ≥80 años, la mayoría sin factores de RCV, o como mucho con un solo factor de riesgo, las mujeres de nuestro estudio presentan escasa variabilidad en su edad, así como una baja prevalencia de factores adicionales de RCV.No nos quedan claras las causas específicas de estas diferencias de RA en función de la gravedad de la PE, aunque es muy probable que su etiología, como en la PE, sea multifactorial. Es posible que factores de tipo inmunológico, representen un papel importante en la mayor rigidez observada en estas las pacientes diagnosticadas de PE grave, tal como hemos observado en un estudio previo llevado a cabo por nuestro equipo, en el que constatamos que la RA, evaluada tres meses después del parto mediante el análisis de la VOPcf, se encontraba intensamente relacionado con la presencia de anticuerpos antifosfatidilserina/protrombina IgM, y era más intensa entre las mujeres con PE grave que entre las mujeres cuya PE no había revestido gravedad47.

Aunque diversos estudios evidencian la superioridad de la PAc sobre la PAp en la predicción de daño en órganos diana y RCV6,11,48, en la práctica clínica, la HTA y el RCV se diagnostica y estratifica, casi exclusivamente, en función de la PA braquial. De hecho, pacientes a quienes se asigna un determinado grado de RCV, sobre la base de un diagnóstico de HTA, según valores de PA braquial, podrían tener un RCV diferente si se tuviesen en consideración valores de PAc y parámetros de RA y amplificación de onda de pulso11. En nuestro estudio, un mes posparto, 19 mujeres (3 del grupo de PE no grave y 16 del grupo de PE grave), presentaban una VOPcf superior a 10m/s y 6 meses posparto, 11 mujeres (tan solo una del grupo de PE no grave), superaban dicho umbral, lo que según los vigentes criterios7 se considera una estimación conservadora de alteraciones significativas de la función aórtica en pacientes de mediana edad.

La RA promueve la remodelación interna de las arterias pequeñas, lo que aumenta la resistencia, la presión arterial y, a su vez, la rigidez de la arteria central, creando así un circuito de retroalimentación insidioso. De otro lado, diversos estudios constatan que la RA no es solo un poderoso predictor de riesgo CV, sino también un marcador asociado con el desarrollo de la enfermedad renal crónica. La RA empeora a medida que disminuye la función renal, se asocia con proteinuria, con trastornos óseos y minerales y predice la muerte y la progresión de la enfermedad renal crónica hacia etapas terminales de la misma49. Por ello, es posible que deban valorarse nuevas estrategias terapéuticas a largo plazo para mujeres que han tenido PE en su embarazo, en especial si la misma cursó con criterios de gravedad, enfocada a la prevención o reducción de la RA, que combinen medidas no farmacológicas como pérdida de peso corporal, reducción de la ingesta de sal y ejercicio físico, y en su caso, con tratamientos farmacológicos antihipertensivos y medicamentos hipolipemiantes y antidiabéticos.

La principal fortaleza de nuestro estudio radica en su carácter prospectivo y hasta donde sabemos ser el primero que analiza, de una forma consistente, al mes y a los 6 meses posparto, la RA y la amplificación de la onda de pulso en función de la gravedad de la PE. Como principales debilidades se encuentra el no haber podido extender más allá de los 6 meses posparto el análisis de los índices de RA, y no haber podido evaluar otros parámetros asociados a la disfunción endotelial, tales como la sobreexpresión de factores antiangiogénicos como el factor soluble tirosin kinasa 1fms-like (sFlt1) y la endoglina solubleo (sEng), o la baja presencia de factores proangiogénicos como el factor de crecimiento placentario (PlGF) y factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), al objeto de comprobar si la RA observada, especialmente en la PE grave, se mantienen el tiempo o se van atenuando con su transcurso.

En conclusión, las mujeres que han tenido PE grave en su embarazo presentan parámetros de RA más acusados que los de aquellas en las que la PE no revistió signos de gravedad, lo que indica un mayor RCV de estas pacientes. Consideramos que entre las mujeres que han presentado PE durante su embarazo, debiera evaluarse la conveniencia de si el IAc y especialmente la VOPcf, métodos factibles, no invasivos y replicables, debieran incluirse de forma rutinaria en las estrategias de evaluación del RCV de estas mujeres.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.