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el estudio histopatol&#243;gico ha permitido hacer una clasificaci&#243;n de las enfermedades renales cuyo resultado ha mejorado la calidad de la comunicaci&#243;n entre expertos en la Nefrolog&#237;a&#44; y a la vez proveer una estructura l&#243;gica para la categorizaci&#243;n de pacientes de cara a estudios epidemiol&#243;gicos&#44; pron&#243;sticos y terap&#233;uticos&#46; Pero una opini&#243;n importante que demuestra la relaci&#243;n &#237;ntima entre Nefrolog&#237;a y Anatom&#237;a Patol&#243;gica es la de Gabriel Richet &#40;1948&#41; padre de la Nefrolog&#237;a francesa&#44; al constatar que la Nefrolog&#237;a no solo es una rama de la Medicina Interna sino que se fundamenta en estudios biol&#243;gicos y en la observaci&#243;n de la patolog&#237;a renal&#46; En la historia m&#225;s reciente&#44; Robert Berliner&#44; conocido como &#171;el decano de la fisiolog&#237;a renal&#187; define la Nefrolog&#237;a como <span class="elsevierStyleItalic">disciplina en la que el microscopio &#243;ptico&#44; la aplicaci&#243;n de la inmunofluorescencia y la utilizaci&#243;n del microscopio electr&#243;nico es indispensable&#46;</span></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra demanda actual de los servicios de Anatom&#237;a Patol&#243;gica por los servicios de Nefrolog&#237;a viene realzada por la implantaci&#243;n del programa de trasplante renal&#44; hoy d&#237;a ya generalizado en cualquier hospital de referencia&#46; La participaci&#243;n directa del servicio de Anatom&#237;a Patol&#243;gica en los programas de trasplante en gran parte viene dada porque <span class="elsevierStyleItalic">la biopsia del injerto contin&#250;a siendo la &#250;nica prueba diagn&#243;stica que con mayor grado de fiabilidad permite confirmar la existencia de un rechazo y por consiguiente un tratamiento inmunosupresor adecuado&#46;</span></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; hoy d&#237;a es recomendable que textos de patolog&#237;a renal escritos por eminentes pat&#243;logos&#44; tales como <span class="elsevierStyleItalic">Heptinstall&#44; R&#46; Colvin o V&#46; d&#8216;Agati</span>&#44; est&#233;n al lado del microscopio del pat&#243;logo antes de emitir un diagn&#243;stico y realizar un informe anatomopatol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">La enfermedad cr&#243;nica renal&#44; una enfermedad en auge</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero esta exigencia de utilizar una metodolog&#237;a diferenciada que aconseja un pat&#243;logo experto viene potenciada por otro factor nada despreciable que es el econ&#243;mico-sanitario&#46; Es notorio&#44; y as&#237; lo demuestran todos los &#237;ndices sanitarios&#44; que la poblaci&#243;n de pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica crece de forma constante y en pa&#237;ses desarrollados la prevalencia es de un 11&#37; en poblaci&#243;n adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se ha calculado que en Espa&#241;a hay m&#225;s de 48&#46;000 pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; con una incidencia anual superior a 5&#46;000 lo que significa que cada a&#241;o 6&#46;000 pacientes nuevos necesitan iniciar un tratamiento sustitutivo de di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La enfermedad renal cr&#243;nica representa entre el 1&#44;6 y el 2&#44;5 del total del gasto sanitario de nuestro pa&#237;s &#40;1&#46;400 millones de euros&#41; y los <span class="elsevierStyleItalic">50&#46;000 pacientes renales en estadio 5 de enfermedad renal cr&#243;nica consumen un 2&#44;3&#37; del presupuesto sanitario nacional</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario enfatizar que en todo el gasto sanitario que genera esta dolencia no est&#225; incluida la repercusi&#243;n directa que la enfermedad renal cr&#243;nica tiene en el desarrollo y aceleraci&#243;n de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y las complicaciones cardiovasculares&#44; que en constante progresi&#243;n&#44; incrementan todav&#237;a m&#225;s los costos sanitarios ya de por s&#237; elevados&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Valor de la biopsia renal y de los servicios de Anatom&#237;a Patol&#243;gica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a ser&#237;a dif&#237;cil de explicar la no realizaci&#243;n de una biopsia renal ante un cuadro nefr&#243;tico que no responde a corticoides&#44; un deterioro grave agudo o cr&#243;nico de la funci&#243;n renal&#44; la repercusi&#243;n renal de una enfermedad sist&#233;mica&#44; o ante una disfunci&#243;n del injerto renal&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos constatar que gracias a los servicios de Anatom&#237;a Patol&#243;gica&#44; que reciben&#44; procesan y estudian las biopsias&#44; conocemos&#44; por medio de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;SEN&#41; y del Registro Espa&#241;ol de Glomerulonefritis&#44; la incidencia y prevalencia de las diferentes enfermedades con patolog&#237;a renal en nuestro pa&#237;s&#46; A pesar de esta informaci&#243;n debemos aceptar como hecho negativo que en alrededor de un 50&#37; de pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica se desconoce la causa de dicha enfermedad&#44; y en muy pocos casos existe un estudio completo con microscopio electr&#243;nico&#46; Sin duda alguna&#44; tanto la Sociedad Espa&#241;ola de Anatom&#237;a Patol&#243;gica &#40;SEAP&#41; como la SEN deber&#225;n analizar las causas por las que en Espa&#241;a no existan centros en los que haya un pat&#243;logo experimentado con infraestructura dotada de laboratorio de procesamiento especial que incluya inmunofluorescencia o inmunohistoqu&#237;mica y microscopio electr&#243;nico&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alto costo que conlleva el estudio de la biopsia renal y la exigencia de un conocimiento especializado por parte del pat&#243;logo obliga a una planificaci&#243;n a nivel auton&#243;mico y estatal del estudio de la biopsia renal&#46; La gran dispersi&#243;n de servicios de nefrolog&#237;a&#44; incluso en centros de &#225;mbito comarcal&#44; que conlleva un bajo n&#250;mero de biopsia renales&#44; impide la dotaci&#243;n de pat&#243;logos expertos en enfermedades renales e incluso conlleva que la realizaci&#243;n de la biopsia renal no sea rentable ni desde el punto de vista sanitario ni&#44; por supuesto&#44; econ&#243;mico siempre que no se garantice la fiabilidad de un diagn&#243;stico histopatol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Necesidades de una nueva planificaci&#243;n&#46; Centralizaci&#243;n de estudios histopatol&#243;gicos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complejidad del estudio de la enfermedad renal&#44; el alto costo de los procesos cl&#237;nicos y del tratamiento del paciente nefrol&#243;gico demanda cada vez con m&#225;s insistencia una nueva organizaci&#243;n de tipo horizontal en nuestros hospitales que se aleje de la estructura cl&#225;sica vertical en bloques de especialidades m&#233;dicas que impiden el trabajo en equipo&#46; Esta organizaci&#243;n horizontal en equipos exige la presencia integrada de anatomopat&#243;logos expertos en Nefrolog&#237;a que aporten su conocimiento y experiencia&#46; La demanda de nefropat&#243;logos o de anatomopat&#243;logos con la formaci&#243;n suficiente para afrontar el reto asistencial y cient&#237;fico es una realidad actual que est&#225; pidiendo una respuesta por parte de las sociedades cient&#237;ficas implicadas y la administraci&#243;n sanitaria&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen indicadores suficientes que obligan a las sociedades cient&#237;ficas interesadas&#44; y concretamente a la SEAP y a la SEN&#44; a limitar al m&#225;ximo este desequilibrio&#46; Seguro que son varios los factores desequilibrantes pero uno de ellos es que la Nefropatolog&#237;a como tal no es&#44; ni ha sido nunca&#44; una subespecialidad formalmente desarrollada y menos a&#250;n un &#225;rea dentro de la Anatom&#237;a Patol&#243;gica que haya motivado nuevas vocaciones a excepci&#243;n de alg&#250;n ejemplo aislado&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contrariamente a lo que ocurre en EE&#46; UU&#46;&#44; Reino Unido y otros pa&#237;ses de nuestro entorno&#44; en donde se han centralizado los estudios de la biopsia renal&#44; en nuestro pa&#237;s ha sido una constante la pol&#237;tica de &#171;descentralizaci&#243;n&#187;&#44; err&#243;nea en nuestra opini&#243;n&#44; lo que ha impedido que un m&#233;todo diagn&#243;stico necesario alcance niveles de calidad y de experiencia necesaria&#44; incrementando el costo y haciendo dudoso el resultado&#46; En los pa&#237;ses referidos existen centros o grupos de referencia en Nefropatolog&#237;a&#44; con experiencia acreditada&#44; que reciben todas las biopsias renales realizadas en un determinado &#225;mbito sanitario &#40;estado&#44; ciudad&#44; etc&#46;&#41; y que emiten un informe para el cl&#237;nico responsable del enfermo de manera r&#225;pida y con una comunicaci&#243;n fluida y constante&#46; Este sistema&#44; adem&#225;s de asegurar una elevada calidad en la informaci&#243;n nefropatol&#243;gica y un an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">de todas las biopsias renales con todas las t&#233;cnicas indicadas &#40;incluida la microscop&#237;a electr&#243;nica&#41;</span>&#44; ha logrado que dichos nodos de nefropat&#243;logos&#44; en uni&#243;n de nefr&#243;logos cl&#237;nicos y otros profesionales interesados en estas enfermedades hayan desarrollado grupos de investigaci&#243;n punteros en las enfermedades renales&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que es importante reflexionar sobre la actividad del nefropat&#243;logo no como una especialidad independiente sino como un <span class="elsevierStyleItalic">elemento b&#225;sico integrador</span> dentro de un equipo multidisciplinario cuyo objetivo fundamental ser&#225; el estudio de las enfermedades renales&#44; no solo desde el punto de vista histopatol&#243;gico y ultraestructural&#44; sino abordando en toda su extensi&#243;n la enfermedad nefrol&#243;gica&#44; desde la microscopia &#243;ptica hasta la biolog&#237;a molecular&#46; Nunca podr&#225;n surgir resultados de calidad ajustados a un costo que los haga eficientes si no se conoce en profundidad el &#225;rea de conocimiento espec&#237;fico como es la patolog&#237;a renal&#46;</p></span></span></span>"
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Información de la revista
Vol. 38. Núm. 3.mayo - junio 2018
Páginas 247-346
Vol. 38. Núm. 3.mayo - junio 2018
Páginas 247-346
Editorial
Open Access
Anatomía patológica y nefrología. La necesidad de un cambio
Nephropathology and nephrology. The need for a change
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19457
Eduardo Vazquez Martula,c, Manuel Pragab,c,
Autor para correspondencia
mpragat@senefro.org

Autor para correspondencia.
a Hospital Universitario A Coruña, A Coruña, España
b Instituto de investigación, Hospital Universitario 12 de Octubre (i+12), Madrid, España
c Departamento de Medicina, Universidad Complutense, Madrid, España
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Introducción

No es necesario remover la historia de la medicina para demostrar la importancia de la Anatomía Patológica y de la biopsia renal en el actual conocimiento de las enfermedades renales. La búsqueda del origen de la hematuria y de la proteinuria, estimuló a Richard Bright (1789-1858), padre de la Nefrología, al estudio y observación histológica de las lesiones renales. Posteriormente guiados por el mismo interés Volhard y Fhar en 1914 hacen una primera clasificación histopatológica con la que intentan relacionar las lesiones agudas, crónicas y degenerativas con una determinada clínica. A partir de estos momentos iniciales, y como ha ocurrido en otros campos de la medicina, el estudio histopatológico ha permitido hacer una clasificación de las enfermedades renales cuyo resultado ha mejorado la calidad de la comunicación entre expertos en la Nefrología, y a la vez proveer una estructura lógica para la categorización de pacientes de cara a estudios epidemiológicos, pronósticos y terapéuticos. Pero una opinión importante que demuestra la relación íntima entre Nefrología y Anatomía Patológica es la de Gabriel Richet (1948) padre de la Nefrología francesa, al constatar que la Nefrología no solo es una rama de la Medicina Interna sino que se fundamenta en estudios biológicos y en la observación de la patología renal. En la historia más reciente, Robert Berliner, conocido como «el decano de la fisiología renal» define la Nefrología como disciplina en la que el microscopio óptico, la aplicación de la inmunofluorescencia y la utilización del microscopio electrónico es indispensable.

Otra demanda actual de los servicios de Anatomía Patológica por los servicios de Nefrología viene realzada por la implantación del programa de trasplante renal, hoy día ya generalizado en cualquier hospital de referencia. La participación directa del servicio de Anatomía Patológica en los programas de trasplante en gran parte viene dada porque la biopsia del injerto continúa siendo la única prueba diagnóstica que con mayor grado de fiabilidad permite confirmar la existencia de un rechazo y por consiguiente un tratamiento inmunosupresor adecuado.

Por lo tanto, hoy día es recomendable que textos de patología renal escritos por eminentes patólogos, tales como Heptinstall, R. Colvin o V. d‘Agati, estén al lado del microscopio del patólogo antes de emitir un diagnóstico y realizar un informe anatomopatológico.

La enfermedad crónica renal, una enfermedad en auge

Pero esta exigencia de utilizar una metodología diferenciada que aconseja un patólogo experto viene potenciada por otro factor nada despreciable que es el económico-sanitario. Es notorio, y así lo demuestran todos los índices sanitarios, que la población de pacientes con insuficiencia renal crónica crece de forma constante y en países desarrollados la prevalencia es de un 11% en población adulta1. Se ha calculado que en España hay más de 48.000 pacientes con insuficiencia renal crónica, con una incidencia anual superior a 5.000 lo que significa que cada año 6.000 pacientes nuevos necesitan iniciar un tratamiento sustitutivo de diálisis2. La enfermedad renal crónica representa entre el 1,6 y el 2,5 del total del gasto sanitario de nuestro país (1.400 millones de euros) y los 50.000 pacientes renales en estadio 5 de enfermedad renal crónica consumen un 2,3% del presupuesto sanitario nacional3.

Es necesario enfatizar que en todo el gasto sanitario que genera esta dolencia no está incluida la repercusión directa que la enfermedad renal crónica tiene en el desarrollo y aceleración de la cardiopatía isquémica y las complicaciones cardiovasculares, que en constante progresión, incrementan todavía más los costos sanitarios ya de por sí elevados.

Valor de la biopsia renal y de los servicios de Anatomía Patológica

Hoy en día sería difícil de explicar la no realización de una biopsia renal ante un cuadro nefrótico que no responde a corticoides, un deterioro grave agudo o crónico de la función renal, la repercusión renal de una enfermedad sistémica, o ante una disfunción del injerto renal.

Debemos constatar que gracias a los servicios de Anatomía Patológica, que reciben, procesan y estudian las biopsias, conocemos, por medio de la Sociedad Española de Nefrología (SEN) y del Registro Español de Glomerulonefritis, la incidencia y prevalencia de las diferentes enfermedades con patología renal en nuestro país. A pesar de esta información debemos aceptar como hecho negativo que en alrededor de un 50% de pacientes con enfermedad renal crónica se desconoce la causa de dicha enfermedad, y en muy pocos casos existe un estudio completo con microscopio electrónico. Sin duda alguna, tanto la Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP) como la SEN deberán analizar las causas por las que en España no existan centros en los que haya un patólogo experimentado con infraestructura dotada de laboratorio de procesamiento especial que incluya inmunofluorescencia o inmunohistoquímica y microscopio electrónico.

El alto costo que conlleva el estudio de la biopsia renal y la exigencia de un conocimiento especializado por parte del patólogo obliga a una planificación a nivel autonómico y estatal del estudio de la biopsia renal. La gran dispersión de servicios de nefrología, incluso en centros de ámbito comarcal, que conlleva un bajo número de biopsia renales, impide la dotación de patólogos expertos en enfermedades renales e incluso conlleva que la realización de la biopsia renal no sea rentable ni desde el punto de vista sanitario ni, por supuesto, económico siempre que no se garantice la fiabilidad de un diagnóstico histopatológico.

Necesidades de una nueva planificación. Centralización de estudios histopatológicos

La complejidad del estudio de la enfermedad renal, el alto costo de los procesos clínicos y del tratamiento del paciente nefrológico demanda cada vez con más insistencia una nueva organización de tipo horizontal en nuestros hospitales que se aleje de la estructura clásica vertical en bloques de especialidades médicas que impiden el trabajo en equipo. Esta organización horizontal en equipos exige la presencia integrada de anatomopatólogos expertos en Nefrología que aporten su conocimiento y experiencia. La demanda de nefropatólogos o de anatomopatólogos con la formación suficiente para afrontar el reto asistencial y científico es una realidad actual que está pidiendo una respuesta por parte de las sociedades científicas implicadas y la administración sanitaria.

Existen indicadores suficientes que obligan a las sociedades científicas interesadas, y concretamente a la SEAP y a la SEN, a limitar al máximo este desequilibrio. Seguro que son varios los factores desequilibrantes pero uno de ellos es que la Nefropatología como tal no es, ni ha sido nunca, una subespecialidad formalmente desarrollada y menos aún un área dentro de la Anatomía Patológica que haya motivado nuevas vocaciones a excepción de algún ejemplo aislado.

Contrariamente a lo que ocurre en EE. UU., Reino Unido y otros países de nuestro entorno, en donde se han centralizado los estudios de la biopsia renal, en nuestro país ha sido una constante la política de «descentralización», errónea en nuestra opinión, lo que ha impedido que un método diagnóstico necesario alcance niveles de calidad y de experiencia necesaria, incrementando el costo y haciendo dudoso el resultado. En los países referidos existen centros o grupos de referencia en Nefropatología, con experiencia acreditada, que reciben todas las biopsias renales realizadas en un determinado ámbito sanitario (estado, ciudad, etc.) y que emiten un informe para el clínico responsable del enfermo de manera rápida y con una comunicación fluida y constante. Este sistema, además de asegurar una elevada calidad en la información nefropatológica y un análisis de todas las biopsias renales con todas las técnicas indicadas (incluida la microscopía electrónica), ha logrado que dichos nodos de nefropatólogos, en unión de nefrólogos clínicos y otros profesionales interesados en estas enfermedades hayan desarrollado grupos de investigación punteros en las enfermedades renales.

Creemos que es importante reflexionar sobre la actividad del nefropatólogo no como una especialidad independiente sino como un elemento básico integrador dentro de un equipo multidisciplinario cuyo objetivo fundamental será el estudio de las enfermedades renales, no solo desde el punto de vista histopatológico y ultraestructural, sino abordando en toda su extensión la enfermedad nefrológica, desde la microscopia óptica hasta la biología molecular. Nunca podrán surgir resultados de calidad ajustados a un costo que los haga eficientes si no se conoce en profundidad el área de conocimiento específico como es la patología renal.

Bibliografía
[1]
G.T. Obrador, B.J. Pereira, A.T. Kausz.
Chronic kidney disease in the United States: An underrecognized problem.
Semin Nephrol, 22 (2002), pp. 441-448
[2]
A.L. De Francisco, J.J. de la Cruz, A. Cases, M. de la Figuera, M.I. Egocheaga, J.I. Górriz, et al.
Prevalence of kidney insufficiency in primary care population in Spain: EROCAP study.
Nefrologia, 27 (2007), pp. 300-312
[3]
A. Martínez-Castelao, J.L. Górriz, J.M. Portolés, F. de Alvaro, A. Cases, J. Luño, et al.
Baseline characteristics of patients with chronic kidney disease stage 3 and stage 4 in spain: The MERENA observational cohort study.
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