El exceso aparente de mineralocorticoides (EAM) es una forma rara de seudohiperaldosteronismo caracterizada por hipertensión desde edades tempranas o en la juventud. Los pacientes afectos presentan hipopotasemia, alcalosis metabólica, niveles bajos de renina y aldosterona, como consecuencia de una baja o nula actividad de la enzima 11-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 (11-beta-HSD2). Está causada por una variedad de mutaciones en el gen HSD11B2 con herencia autosómico recesiva. Presentamos el caso de un paciente en el que se sospechó inicialmente de síndrome de Liddle (SL), ante hipopotasemia, alcalosis metabólica, disminución de renina plasmática e hipertensión arterial, que pareció confirmarse con el estudio genético inicial, aunque posteriormente se catalogó de variante benigna. También presentaba clínica neurológica, pero sin asociarse claramente a los hallazgos genéticos. Finalmente se amplió el estudio genético, encontrándose 2 variantes probablemente patogénicas (una de ellas en el gen HDS11B2), que no han sido previamente registradas en la literatura ni en las bases de datos poblacionales. Las características clínico/analíticas del EAM coincidirían con el cuadro de nuestro paciente. Es necesario el seguimiento multidisciplinar de los pacientes complejos, y replantearse el diagnóstico y el manejo ante los cambios evolutivos. En la actualidad los estudios genéticos adecuadamente interpretados pueden aportar diagnósticos etiológicos, siendo esenciales un diagnóstico y tratamiento precoces para la buena evolución de los pacientes afectos de EAM.
Apparent mineralocorticoid excess (AME) is a rare form of pseudohyperaldosteronism characterised by hypertension from an early age or in youth. Affected patients present with hypokalaemia, metabolic alkalosis, low renin and aldosterone levels, as a consequence of low or no activity of the 11-beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 (11-beta-HSD2) enzyme. It is caused by a variety of mutations in the HSD11B2 gene with autosomal recessive inheritance. We present the case of a patient in whom SL was initially suspected (due to hypokalaemia, metabolic alkalosis, decreased plasma renin, and arterial hypertension), which seemed to be confirmed with the initial genetic study, although it was subsequently classified as a benign variant. She also presented neurological symptoms, but these were not clearly associated with the genetic findings. Finally, we extended the genetic study, finding 2 probably pathogenic variants (one of them in the HDS11B2 gene), not previously recorded in the literature or in population databases. The clinical-analytical characteristics of AME would coincide with our patient's clinical picture. Multidisciplinary follow-up of complex patients is necessary, and diagnosis and management should be reconsidered if there are changes in the course of the disease. At present, properly interpreted genetic studies can provide aetiological diagnoses, and early diagnosis and treatment are essential for a good outcome for patients with AME.
El exceso aparente de mineralocorticoides (EAM) es una forma rara de seudohiperaldosteronismo caracterizada por hipertensión precoz, hipopotasemia, alcalosis metabólica, niveles bajos de renina y aldosterona, debido a baja o nula actividad de la enzima 11-beta-HSD21.
Caso clínicoVarón que, tras cesárea a término, precisa reanimación cardiopulmonar avanzada. Percentil de peso de recién nacido menor de 3. Padres sanos, no consanguíneos. Presenta hipertensión pulmonar severa neonatal. Al sexto día aparecen mioclonías y signos electroencefalográficos epileptiformes, por lo que recibe fenobarbital. Tensión arterial elevada, iniciándose tratamiento con nifedipino en la primera semana de vida. Ante los signos de insuficiencia cardiaca, se añade digoxina, furosemida y potasio a los 18 días.
A los 13 y 18 meses presenta crisis en contexto de fiebre. A los 16 meses, la hipopotasemia mantenida (K 2,2mEq/l) con alcalosis metabólica (pH 7,49, HCO3 33,1mmol/l y EB 10,5mmol/l) e hipertensión arterial con inhibición de la renina plasmática (0ng/ml/h) y la aldosterona (22pg/ml), hacen sospechar de síndrome de Liddle (SL), por lo que se inicia tratamiento con amilorida. A los 19 meses sufre una primera crisis afebril, pautándose ácido valproico, a pesar de lo cual a los 22 meses aumenta la frecuencia y el tipo de crisis. Se sospechó espectro del síndrome de Dravet y se añadió topiramato remitiendo las crisis.
A los 11 años, se realiza estudio genético detectándose una variante en heterocigosis p.Glu197Lys (c.589G>A) en el exón 3 del gen SCNN1G, uno de los más frecuente asociados al SL1. Este cambio nucleotídico había sido descrito previamente como una variante asociada al desarrollo del SL con herencia autosómica dominante. La madre, asintomática hasta la fecha, es portadora de la variante. En una revisión realizada posteriormente en bases de datos (LOVD, ClinVar, VarSome) esta variante se clasifica como benigna.
A los 16 años, se amplía el estudio, con exoma-tríos, en el que se identifica variante en homocigosis en el gen HSD11B2 c.176_196delinsTCCAGCC; p.(Ala59Valfs*28) en el exón 1 del cromosoma 16q22. La presencia de variantes en HSD11B2 se asocia, con un patrón de herencia autosómico recesivo, al EAM1,2. Dicha variante no ha sido previamente registrada en la literatura ni en las bases de datos poblacionales (gnomAD) y se clasifica como «probablemente patogénica». Los padres son portadores de la mutación.
También se detecta variante en hemicigosis en el gen TBC1D8B c.126dupC; p.(Thr43Hisfs*9) en el cromosoma Xq22 asociada al síndrome nefrótico tipo 20, probablemente patogénica, sin presentar clínica que se corresponda3.
Precisó asociar amlodipino a los 12 años, con aumento progresivo de las dosis, sustituyéndose, tras el diagnóstico genético, amilorida por espironolactona. En las últimas ecografías, presenta riñones hiperecogénicos, con disminución de la diferenciación corticomedular, sin litiasis. Presenta de forma intermitente calciuria en límites altos, por lo que se valorará inicio de tiazidas. Durante el seguimiento presenta adecuado desarrollo de la talla, pero el peso y el perímetro cefálico tanto al nacimiento como en los primeros meses de vida se encontraban por debajo del percentil 3. Con 17 años, precisa seguimiento en nefrología, neurología (discapacidad intelectual, trastorno del lenguaje y disfunción ejecutiva) y cardiología (insuficiencia aórtica leve y ectasia de raíz aórtica).
Revisando la literatura, Leventoğlu et al.4,5 describen un caso en una paciente con EAM que asocia, como en nuestro caso, bajo peso al nacimiento y problemas cardiológicos. Su paciente presenta también rasgos dismórficos identificándose una variante patogénica en el gen SMARCA4 compatible con el síndrome de Coffin-Siris. Nuestro paciente no asocia rasgos dismórficos en la exploración, ni tiene variante patogénica en el gen SMARCA4.
Hasta la fecha se han descrito poco más de un centenar de casos de EAM, con más de 50 variantes distintas en el gen HSD11B26. La mayoría se sitúan en los exones 3, 4 y 5, pero en nuestro paciente se encuentra en el exón 1. La diferente presentación clínica y analítica es posible por la presencia de una forma clásica y una no clásica7,8.
No se ha visto asociación entre el SL, el EAM y el desarrollo de epilepsia, pero sí hay un caso descrito de variante en el exón 5 del gen HSD11B2 y crisis9.
A pesar de que la abolición de la 11-beta-HSD2 conduce a un metabolismo alterado del cortisol y disminución de sus metabolitos urinarios2, los pacientes con EAM pueden tener una concentración de cortisol sérico normal, ya que su vida media prolongada puede provocar una baja secreción de cortisol por la regulación del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal6. Nuestro paciente presentaba niveles de cortisol normales (8,79-14,6μg/dl). No disponemos de datos de cortisona ni de metabolitos urinarios.
Como tratamiento10 se usan amilorida, triamterene, espironolactona o eplerenona y, en ocasiones, dexametasona. Pueden requerir inicialmente potasio. Se recomienda usar tiazidas si hay hipercalciuria o nefrocalcinosis.
Es necesario el seguimiento multidisciplinar de los pacientes complejos, y replantearse el diagnóstico ante los cambios evolutivos. En la actualidad los estudios genéticos adecuadamente interpretados pueden aportar diagnósticos etiológicos permitiendo un tratamiento precoz para mejorar la evolución de los pacientes.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
