Sr. Director:
En su carta a Nefrología publicada en el presente número, J. Serra Tarragón1, en referencia a nuestro original «A propósito de las discrepancias entre documentos de consenso, guías de práctica clínica y normativa legal en el tratamiento de la diabetes tipo 2»2, plantea una serie de cuestiones muy interesantes en la práctica clínica que, efectivamente, permanecen hoy en día sin clarificar.
En primer lugar, alude al uso de la antigua clasificación de enfermedad renal crónica (ERC) –leve, moderada o severa–, en vez de la moderna clasificación KDOQI3 o KDIGO4 en estadios 1 a 5. Hay que tener presente que ambas clasificaciones (KDOQI y KDIGO) son relativamente recientes. La más antigua (KDOQI) data de 2002 y muchas de las fichas técnicas no se han adaptado aún a esa nominación.
Sin embargo, en nuestro artículo2, ya en la tabla 1 y en la figura 1, cuando hablamos de la administración de agentes antidiabéticos orales (ADO), usamos la clasificación KDOQI actual por estadios. Incluso en la figura 3, considerando el uso aprobado de inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP-4) en insuficiencia renal (IR) y hepática, si bien se habla de IR leve, moderada o severa, para el caso de «severa» o grave ya utilizamos el aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min/1,73 m2, que corresponde al estadio de ERC 4 actual.
Clásicamente se ha utilizado la fórmula de Cockcroft-Gault (C-G) para el ajuste de fármacos en pacientes con IR. Las tablas publicadas para dichos ajustes se elaboraron anteriormente a la publicación de las guías KDOQI que establecían los estadios 1 a 5. Por ello utilizaban la clasificación leve, moderada o grave. Con el objetivo de analizar cuál es la medida más adecuada para el ajuste de fármacos, Stevens et al.5 estudiaron a 5504 pacientes pertenecientes a varios estudios y compararon la fórmula de MDRD y C-G, incorporando parámetros como peso ideal y creatinina estandarizada y realizando una simulación farmacocinética. La ecuación de MDRD mostró una mayor concordancia con la función renal que CG, sugiriendo que MDRD puede y debe usarse para estudios farmacocinéticos, así como en las tablas para el ajuste fármacos. Aunque es difícil pedir una actualización de las fichas técnicas de los fármacos que requieren ajuste para la función renal, cabe esperar al menos que los nuevos fármacos que aparezcan en el mercado sigan las recomendaciones de guías más actualizadas, como KDOQI o KDIGO.
La siguiente cuestión se refiere a la contraindicación de acarbosa en estadios de ERC 4 y 5, siendo su eliminación no renal. Efectivamente, acarbosa, a diferencia de otros inhibidores de la α-glucosidasa como miglitol, prácticamente no se absorbe, eliminándose por orina menos de un 2 % en forma de metabolito activo, por lo que tampoco se acumula en presencia de IR. Ante la pregunta del Dr. Serra, existen dos motivos para la contraindicación de la acarbosa en la ERC estadios 4 y 5: uno de ellos es la falta de estudios realizados en IR tal y como han mencionado otros autores6, pero el principal es que en la ficha técnica del producto7 se indica que los pacientes con aclaramiento de creatinina menor de 25 ml/min/1,73 m2 presentan un Cmáx y un área bajo la curva seis y cinco veces mayores, respectivamente, que en voluntarios con función renal normal, por lo que cabe esperar una mayor prevalencia de efectos secundarios. Ello, además de su posible interacción con los diuréticos –furosemida–, hace desaconsejable, más que contraindicada, su utilización en dichos pacientes.
En referencia a la metformina, efectivamente el dilema es la discrepancia entre guías clínicas, recomendaciones de práctica clínica habitual y la ficha técnica. Mientras esta última no sea modificada (algo que corresponde a las autoridades sanitarias), la prudencia aconseja ser cautos según la práctica clínica. Nuestra recomendación, especialmente en pacientes de edad avanzada, ante enfermedad ateromatosa importante y en tratamientos concomitantes con inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina, antagonistas del receptor de angiotensina, diuréticos distales o antiinflamatorios no esteroideos, es vigilar muy estrictamente glucemia, hemograma y función renal cuando el filtrado glomerular estimado desciende por debajo de 45 ml/min/1,73 m2, y suspender el tratamiento si es inferior a 30 ml/min/1,73 m2.
Por lo que se refiere a los iDPP-4, las diferencias estriban en su variable grado de metabolización por vía renal. Por ello, diversos estudios y ensayos clínicos en pacientes con diabetes mellitus e IR de diverso grado aconsejan la reducción de dosis o la no utilización a partir de determinado filtrado glomerular, debido a la posibilidad de hipoglucemias. La linagliptina puede administrarse en cualquier estadio de ERC por ser el único iDPP-4 que se elimina por vía biliar y solo en muy pequeño porcentaje por vía renal. Como ya han demostrado los estudios ACCORD8, ADVANCE9 y otros, el control estricto de la HbA1c en el paciente diabético puede ocasionar mayor morbilidad y mortalidad, lo que se acentúa en presencia de IR y elevada comorbilidad. Por otra parte, la HbA1c no parece ser el parámetro bioquímico más fiable para un buen control de la glucemia en presencia de IR, sino que parecería más fiable el uso de albúmina glicada, especialmente a partir de ERC estadio 310. El inconveniente a tal efecto es el costo y la práctica habitual del laboratorio de dicha aplicación.
Finalmente, otro asunto importante es la actitud en el caso del paciente con diabetes que sufre una insuficiencia renal aguda. La actualización de las Guías KDIGO de 201111 ya nos indica la conveniencia de adaptar las dosis de fármacos en pacientes con IR crónica y aguda. En el caso de un paciente diabético en tratamiento con ADO que sufre una IR aguda y especialmente si requiere tratamiento renal sustitutivo mediante diálisis, hemos de ser muy prudentes. El consejo es pasar a insulina de acción rápida, con un análogo de insulina basal, y manejar la glucemia del paciente mediante control frecuente y según la evolución de la función renal. Ese manejo debe ser especialmente cuidadoso en el caso de existir oligoanuria, pues habrán de introducirse cambios en la dosificación insulínica según la recuperación de la diuresis en estos pacientes.
Esperamos haber podido contribuir a clarificar algunos de los aspectos controvertidos citados.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
