INTRODUCCIÓN

Los importantes avances en la prevención de las infecciones en diálisis peritoneal (DP), tales como innovaciones en las conexiones y en los catéteres, han conseguido reducir considerablemente la tasa de peritonitis en esta población1. A pesar de ello, estas infecciones son una importante causa de morbilidad y fallo de la técnica que obligan a transferir el paciente a hemodiálisis (HD).

Las vías de llegada de los gérmenes a la cavidad peritoneal son variadas. La más frecuente es a través del catéter peritoneal (CP), bien por la luz (en el caso de microorganismos saprofitos cutáneos) o por el lecho del catéter cuando hay colonización e infección del orificio de salida o del túnel subcutáneo. Otra ruta de llegada es a través de la pared intestinal, incluso aunque no exista una comunicación patológica entre la luz intestinal y la cavidad. Esta vía es utilizada sobre todo por gérmenes gramnegativos. En ocasiones, maniobras exploratorias cercanas al peritoneo, como colonoscopias o exploraciones ginecológicas, pueden favorecer la invasión peritoneal de las bacterias. El mecanismo más raro es la llegada de gérmenes desde un foco infeccioso a distancia, aunque es preciso tenerlo en cuenta, por ejemplo, en caso de manipulaciones dentarias.

Son muchos los factores de riesgo asociados con el desarrollo de peritonitis en relación con los sistemas de conexión, infección del túnel y orificio de salida del catéter, el estado de portador nasal de Staphilococcus aureus (St. aureus), el status social del paciente, el estado de ánimo e incluso el clima. En los inicios de la técnica, los sistemas de conexión en DP continua ambulatoria (DPCA) no eran seguros y su contaminación resultaba muy fácil, lo cual se asociaba a una tasa de peritonitis muy elevada (hasta 2 episodios/año)2. Con la mejoría de la conectología y el desarrollo de los sistemas de doble bolsa, su número ha disminuido considerablemente (alrededor de 1 episodio/2 años). Los cuidados asépticos y la profilaxis antibiótica en la implantación del catéter y los cuidados del orificio de salida han disminuido las infecciones del túnel y del orificio, con la consiguiente reducción de las peritonitis relacionadas con los mismos. Los portadores nasales de St. aureus también presentan contaminación de las manos; de ahí la importancia de la realización de frotis nasales y del tratamiento de los portadores con mupirocina intranasal. No está claro el mecanismo por el cual la depresión puede aumentar la incidencia de peritonitis; parece que la causante es la falta de interés en la técnica, antes que la disminución de las defensas. Los climas calurosos y húmedos pueden favorecer las peritonitis, que igualmente varían según la estación.

Los microorganismos responsables más frecuentes son los gérmenes grampositivos, fundamentalmente St. epidermidis y St. aureus. Las bacterias gramnegativas también pueden causar peritonitis, aunque con menor frecuencia. Más raras son las producidas por micobacterias y hongos.

El diagnóstico se basa en el recuento de leucocitos en el efluente peritoneal en un paciente con dolor abdominal y líquido turbio. La presencia de más de 100 leucocitos/µl con un 50% o más de polimorfonucleares (PMN) indica inflamación peritoneal, peritonitis infecciosa como más probable. El diagnóstico se confirmará con el cultivo del líquido peritoneal.

Una vez evaluado el paciente y realizado el diagnóstico, es preciso instaurar el tratamiento lo más rápidamente posible, sin esperar al resultado de los cultivos, ya que la rapidez en el inicio de la antibioterapia es de gran trascendencia para el pronóstico. El tratamiento antibiótico empírico debe cubrir el máximo espectro posible, siendo efectivo para grampositivos y gramnegativos. Aunque las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal (ISPD) han ido cambiando a lo largo del tiempo, la guía publicada en 2005 y la actualizada en 2010 incluyen vancomicina o una cefalosporina para tratar grampositivos y una cefalosporina de tercera generación o un aminoglucósido para gramnegativos3,4.

El pronóstico depende de varios factores, siendo el más importante el germen causante5. Aunque la mayoría de las peritonitis presentan una evolución favorable, también pueden tener un desenlace fatal. Las infecciones por hongos presentan la tasa más elevada de mortalidad, seguida por los microorganismos entéricos y por St. aureus. El curso más benigno se observa en el caso de St. epidermidis, aunque este germen produce frecuentemente biofilm en el CP y es responsable de peritonitis recurrentes que obligan a retirada del mismo y el paso del paciente a HD.

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 75 años con antecedentes personales de tabaquismo hasta los 50 años, hipercolesterolemia, vasculopatía periférica con claudicación intermitente, hipertensión arterial y enfermedad renal crónica en estadio 5D secundaria a hialinosis focal y segmentaria en riñón único (nefrectomía izquierda hace 25 años por hipernefroma con curación total) con inicio de DP automatizada (DPA) 22 meses antes, sin episodios previos de peritonitis, infecciones del orificio de salida ni otras complicaciones relacionadas con la técnica. Los frotis nasales realizados descartaron el estado de portador nasal de St. aureus. Acude a Urgencias por cuadro de dolor abdominal difuso y líquido peritoneal turbio de 24 horas de evolución, acompañado de vómitos sin fiebre.

En la exploración física se observa una tensión arterial de 130/80 mmHg y temperatura de 36,5 ºC. El abdomen era blando, depresible, doloroso de forma difusa y con signos de irritación peritoneal. El CP no mostraba fugas y el orificio de salida no presentaba signos de infección. El resto no mostraba datos de interés.

Se realiza hemograma que muestra 11.700 leucocitos/mm3 (90% PMN), hemoglobina: 12,5 g/dl, hematocrito: 37,4%, plaquetas: 167.000/mm3; en la bioquímica de urgencia destaca proteína C reactiva: 202 mg/l, urea: 118 mg/dl, creatinina: 8,7 mg/dl, sodio: 136 mmol/l, potasio: 4,43 mmol/l, glucosa: 93 mg/dl; en el recuento de células de líquido peritoneal (LP) se observan 1450 leucocitos (90% PMN) y 50 hematíes/µl; en la tinción de Gram del LP se aislaron cocos grampositivos.

Con el diagnóstico de peritonitis en paciente en DP, se inicia tratamiento antibiótico empírico, previa toma de muestras para cultivo, según el protocolo de la Unidad, con vancomicina (2 gramos intraperitoneal [i.p.] como dosis de carga y 1 gramo i.p. cada 4 días como dosis de mantenimiento) y ceftazidima (1 gramo i.p. como dosis de carga y 125 mg/litro i.p. en un cambio al día), manteniendo al paciente en DPA. Al día siguiente, el dolor abdominal y los vómitos habían desaparecido y el líquido peritoneal era claro, con un recuento de 47 leucocitos/µl. A los 5 días, el cultivo de líquido peritoneal muestra crecimiento de St. epidermidis, sensible a vancomicina, suspendiéndose ceftazidima y manteniendo vancomicina a la dosis descrita anteriormente durante 14 días.

DISCUSIÓN

La peritonitis es una de las complicaciones más importantes y frecuentes de la DP y, a pesar de la gran reducción en las tasas globales de las mismas, sigue siendo la primera causa de transferencia del paciente a HD. Además de la morbilidad asociada a estas infecciones, la mortalidad tampoco es despreciable y depende fundamentalmente del germen causante, situándose en cifras cercanas al 5%5,6.

La microbiología de las peritonitis en DP ha variado a lo largo del tiempo, pero los gérmenes más frecuentes siguen siendo los grampositivos, que son responsables de casi la mitad de los episodios7, seguido de los gérmenes gramnegativos con un 15%. Sin embargo, en las últimas décadas se ha observado un aumento de las peritonitis con cultivo negativo, que llegan a alcanzar el 40% y que, en muchas ocasiones, pueden ser reflejo de un mal procesamiento de las muestras para cultivo antes de comenzar el tratamiento antibiótico empírico.

Presentamos aquí el caso típico de un paciente en DP con peritonitis no complicada con clínica de dolor abdominal y líquido turbio. Ante ello es preciso descartar la presencia de peritonitis, que se demostró por la presencia de más de 100 leucocitos/µl con 90% de PMN. Una vez procesadas las muestras para cultivo, se comenzó tratamiento antibiótico inmediato de amplio espectro eficaz frente a microorganismos grampositivos y gramnegativos, en este caso vancomicina y ceftazidima i.p. No se utilizó una cefalosporina de primera generación para cubrir grampositivos debido a que en nuestro centro hay una alta tasa de St. epidermidis resistentes a meticilina.

El tratamiento se realizó ambulatoriamente, puesto que el paciente no cumplía criterios de ingreso tales como importante afectación del estado general, y fue entrenado para acudir nuevamente si presentaba empeoramiento clínico o el líquido permanecía turbio en 48-72 horas. Otro de los problemas que se pueden presentar es la disminución de la ultrafiltración que se produce en relación con el aumento de la permeabilidad peritoneal ocasionada por la inflamación; el paciente debe ser avisado de ello, en caso de tratamiento ambulatorio, y debe advertírsele que, si esto ocurre, aumente la concentración de glucosa en el líquido peritoneal. Otra alternativa es la utilización de icodextrina, que mantiene dicha capacidad de ultrafiltración por la no absorción de los polímeros de glucosa. El paciente utilizaba icodextrina en el intercambio de larga permanencia y no presentó disminución de la ultrafiltración que obligara a modificar la pauta de DP.

La vía de administración de los antibióticos suele ser i.p., puesto que generalmente la infección se localiza en el peritoneo y casi nunca se produce bacteriemia, y la dosificación puede ser continua (en todos los intercambios) o intermitente (en un intercambio al día)4. Mientras que para las cefalosporinas parece ser mejor la primera, para vancomicina y aminoglucósidos hay suficiente experiencia con la dosificación intermitente, sobre todo en DPCA. Es motivo de controversia si los pacientes que están en DPA tienen que pasar temporalmente a DPCA4 o bien prolongar el tiempo de permanencia en la cicladora. En nuestro caso, el paciente permaneció en DPA con una pauta de dosificación intermitente de vancomicina, con buena respuesta.

Una vez recibido el resultado del cultivo y la sensibilidad antibiótica, se mantuvo la terapia con vancomicina, fármaco al cual el germen era sensible, durante 2 semanas. Las guías clínicas4 recomiendan una duración mínima del tratamiento de 2 semanas para aquellos episodios producidos por St. coagulasa negativo sin complicaciones (caso aquí descrito) y 3 semanas para peritonitis por St. aureus, organismos gramnegativos o enterococos.

Finalmente, hay que tener en cuenta que la peritonitis es provocada en muchas ocasiones por un error del paciente, en general producida por manipulación indebida, por lo que es necesario replantear un reentrenamiento, sobre todo cuando se trata de infecciones repetidas, puesto que una de las prioridades de un programa de DP debe ser la prevención de la peritonitis4.

La figura 1 muestra un algoritmo general de manejo inicial del paciente con peritonitis.

En conclusión, la peritonitis es la complicación más importante en pacientes en DP y la causa más frecuente de transferencia a HD. Ante la sospecha clínica, es necesario realizar un rápido diagnóstico e instaurar de forma inmediata un tratamiento empírico eficaz frente a microorganismos grampositivos y gramnegativos para minimizar el efecto de la inflamación en la función de la membrana peritoneal y disminuir las complicaciones.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

CONCEPTOS CLAVE

1. Una peritonitis en un paciente en DP es una urgencia médica.

2. A todo paciente en tratamiento con DP que presenta fiebre, dolor abdominal y/o líquido de drenaje turbio, se le debe realizar una analítica del líquido peritoneal con recuento celular y diferenciación.

3. La existencia de más de 100 leucocitos/µl con predominio de neutrófilos (> 50% PMN) orienta al diagnóstico de peritonitis y obliga a la instauración inmediata de antibioterapia de amplio espectro según protocolo de peritonitis de la Unidad de Diálisis Peritoneal de cada centro.

4. Es imprescindible la toma de muestra para cultivo de líquido peritoneal previa al tratamiento antibiótico empírico.

5. Si el paciente no ingresa, hay que advertirle que acuda a la Unidad de Diálisis Peritoneal si la evolución no es satisfactoria en las primeras 48 horas.

6. Una vez recibido el resultado del cultivo y la sensibilidad antibiótica, el tratamiento se ajustará, manteniendo el fármaco al cual el germen sea sensible durante 2 o 3 semanas en función del germen. Si no fuese sensible a ninguno de los antibióticos prescritos, se pautará tratamiento según antibiograma y se mantendrá 2 semanas más.

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Figura 1. Algoritmo de tratamiento del paciente anúrico