NEFROLOGIA. Vol. XIV. Núm. 4. 1994 EDITORIAL Virus de la hepatitis C y glomerulonefritis A. Serra y J. C. Martínez-Ocaña Servicio de Nefrología. Hospital Universitari Germans Trías i Pujol. Badalona (Barcelona). Los virus han sido implicados en la patogenia de algunas glomerulonefritis 1, Una de las asociaciones mejor conocidas es la existente entre la glomerulonefritis membranosa y el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (VHB). En esta glomerulonefritis, i n m u n o c o m p l e j o s que contienen los tres mayores antígenos del VHB, incluyendo los antígenos de superficie y del core, se han localizado por inmunofluorescencia en la pared del capilar glomerular, lo que sugiere su atrapamiento pasivo o su formación in situ 2 - 3 . El virus de la hepatitis C (VHC) no fue identificado hasta 1989 4 . Por tanto, la historia natural de la infección por este virus no se conoce aún con precisión y se basa principalmente en el estudio de casos de hepatitis postransfusional 5. La infección tiene un período de incubación entre 5 y 12 semanas, y generalmente cursa de forma asintomática y anictérica con una moderada elevación de las aminotransferasas y de la bilirrubina. La tendencia a la cronicidad (3070% de los casos) y la cirrosis (20%) son frecuentes. Ocasionalmente puede evolucionara un hepatocarcin o m a 6 . Las manifestaciones extrahepáticas incluyen la crioglobulinemia (15-54% de los pacientes) 7-8, la anemia aplásica, un síndrome parecido al síndrome de Sjögren, algunos casos de glomerulonefritis 6 ,9-11 o la poliatteritis nodosa 12. En esta revisión intentaremos resumir los conocimientos actuales de la asociación entre infección por VHC y glomerulonefritis. vuelta lipídica, un diámetro de 40 a 80 nm y pertenece a la familia de los Flaviviridae. Posee un genoma constituido por un filamento de ARN de cerca de 10.000 nucleótidos. El análisis de su secuencia en diferentes áreas geográficas muestra una marcada variabilidad genética que ha permitido clasificarlos en varios subtipos. Se desconoce si esta heterogeneidad genética condiciona las características de la enfermedad, su evolución o las diversas respuestas al tratamiento 6,13. Diagnóstico de la infección por el VHC Podemos detectar anticuerpos contra el VHC (antiVHC) mediante enzimoinmunoanálisis (ELISA) o bien por RIBA (Recombinant immunoblot assay). Los primeros ELISA disponibles, también llamados de prim e r a generación, identificaban anticuerpos antiC100-3. Posteriormente se han desarrollado los ELISA y los RIBA de segunda y tercera generación, que incorporan otros antígenos y presentan como v e n t a j a s una mayor sensibilidad y especificidad y un acortamiento del período ventana de seronegatividad 13-19. Ante un ELISA anti-VHC positivo debería realizarse un RIBA de confirmación 20. No obstante, la única prueba demostrativa de replicación viral es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que permite detectar ARN del VHC a las 1-2 semanas de la exposición al virus 18. Características del virus de la hepatitis C A pesar de su identificación reciente se conocen varias de las características del VHC: tiene una en- Epidemiología del virus de la hepatitis C La prevalencia de la infección por el VHC en la población española sana oscila entre 0,8%-1 ,2% 21, que aumenta en ciertos grupos de riesgo, como los hemodializados, hasta más de un 30% 21,22. También se ha observado una mayor prevalencia de infección por VHC en los pacientes con hepatitis crónica B 23 o c o n crioglobulinemia mixta esencial o secundaria (65-85% de los casos) 2 4 - 2 6 . 381 Correspondencia: Dra. Assumpta Serra Cardús. Servei de Nefrologia. Hospital Universitari Germans Trías i Pujol. Ctra. de Canyet, s/n. 08916 Badalona (Barcelona). A. SERRA Y J. C. MARTINEZ-OCAÑA La infección se transmite principalmente por vía parenteral: ya sea postransfusional, por drogadicción, hemodiálisis, trasplante o cirugía sin transfusión. También se ha descrito la transmisión sexual, la perinatal y, ocasionalmente, a través de vectores 13, 21. Lesión glomerular y VHC La asociación entre lesión glomerular e infección por el VHC fue descrita por primera vez en 1990 en un paciente con una crioglobulinemia mixta (CM) tipo II que presentaba una glomerulonefritis membranoproliferativa asociada 27. Con posterioridad han sido pocos los trabajos que han comunicado esta asociación y, en la mayoría de ellos, la infección se asociaba a una crioglobulinemia tipo II o III. La mayoría de las publicaciones sobre infección por el VHC y crioglobulinemia no mencionan la existencia de afectación renal concomitante 7,8,24-26 28 31. En una publicación de Knox, que describía un solo paciente con CM tipo II que presentaba proteinuria e hipertensión, no se disponía de biopsia renal 32. Recientemente se han publicado series cortas de enfermos afectos de hepatitis C, CM y diversas glomerulonefritis. La mayoría de estos enfermos presentan una glomerulonefritis membranoproliferativa o crioglobulinémica (forma peculiar de glomerulonefritis membranoproliferativa) 33-43, pero también se ha descrito , una glomerulonefritis proliferativa mesangial 34 y, en un paciente, una glomerulonefritis endocapilar 11. Existen pocos trabajos publicados que hagan referencia a la asociación de VHC y glomerulonefritis en ausencia de crioglobulinemia. Las series de Rollino y Sánchez reúnen tres enfermos con una glomeruloneiritis membranosa 38 44, y Horikoski aporta un caso de glomerulonefritis proliferativa mesangial 45. Recientemente, Johnson ha recogido en su serie tres enfermos afectos de una glomerulonefritis membranoproliferativa sin crioglobulinemia 36, y en este número de la revista, Martínez Ocaña describe dos nuevos casos de esta enfermedad 46. El mecanismo patogénico de la lesión glomerular inducida por el VHC se desconoce. Hasta el momento sólo se ha aislado ARN de dicho virus en el glomérulo de un paciente con una glomerulonefritis membranoproliferativa 35. Asimismo, en un estudio con microscopia electrónica se observaron partículas parecidas al VHC en un enfermo con una glomerulonefritis proliferativa mesangial 45. Hasta ahora no se ha detectado ni antígeno del VHC ni inmunocomplejos conteniendo el virus en el glomérulo de los pacientes con hepatitis C y glomerulonefritis, a diferencia de lo que ocurre en la glomerulonefritis asociada a la hepatitis B 2. Tratamiento de la infección por VHC Debido a la mala evolución de la hepatitis crónica C, se han intentado varios procedimientos terapéuticos en los pacientes portadores de esta infección. El Tabla I. Tratamiento de la glomerulonefritis en la infección por virus de la hepatitis C Autor ARO 1991 8 Sánchez 3 (abstract) 36 Johnson Martínez-Ocaña 46 N 1 1 1 2 Enfermedad GN membranosa GN membranosa GN membranoproliferativas GN membranoproliferativas Tratamiento MP (3g)+prednisona+ clorambucil IFA IFA IFA Respuesta renal Remisión sd. nefrótico No mejoría Mejoría 1 mejoría 1 no cambios Mejoría en la mayoría 2 mejoría 1 no mejoría No mejoría Mejoría Mejoría 1993 1993 1994 Con Savoldi 3 4 (abstract) 1993 25 11 GN membranoproliferativas 3 proliferativas mesangiales GN membranoproliferativas GN membranoproliferativava GN membranoproliferativaa GN membranoproliferativa CS o inmunosupresores o IFA IFA IFA IFA IFA + inmunosupresores Johnson 36 3 1 1 1 8 Sánchez 3 (abastract) 4 2 Pappas (abatract) Millán 43 VIRUS DE LA HEPATITIS C Y GLOMERULONEFRITIS f á r m a c o más estudiado ha sido el interferón-alfa (IFA), que ha demostrado en estudios controlados una reducción o normalización de los niveles séricos de aminotransferasas y una mejoría de la histología hepática en el 50% de estos pacientes 4 7 . La mejoría parece ser dosis-dependiente 48 y la supresión del fármaco puede comportar una reactivación de la enfermedad 4 7 , 4 8 , aunque se han descrito remisiones a largo plazo 4 9 . En los pacientes con crioglobulinemia y hepatitis crónica C, el tratamiento con IFA puede mejorar las manifestaciones hepáticas y/o las debidas a la crioglobulinemia 26,28,33,50,51. La experiencia en el tratamiento de la nefropatía asociada a la infección por VHC es anecdótica (tabla I). Aunque no hay un tratamiento efectivo establecido, el empleo de corticoides, inmunosupresores o IFA podría estar justificado en los pacientes con enfermedad renal progresiva o proteinuria importante. En estos casos, tanto la dosis mínima como la duración del tratamiento con IFA no están definidos. Bibliografía 1. Lai KN y Lai FM: Clinical features and the natural course of hepatitis B virus-related glomerulopathy in adults. Kidney Int 40 (suppl. 35):40-45, 1991. 2. 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