La importancia de la patología vírica en el ámbito asistencial de la Nefrología no necesita ser enfatizada. En este contexto, en los últimos años hemos asistido a la emergencia de los poliomavirus como agentes implicados en la etiología de un número creciente de cuadros. En el presente trabajo nos proponemos revisar los aspectos más relevantes inherentes a su estructura y replicación, acción patógena, posibilidades de diagnóstico virológico y perspectivas terapéuticas. ASPECTOS ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES Los poliomavirus constituyen junto con los papillomavirus los dos géneros de la familia Papovaviridae 1. Desde el punto de vista estructural, los poliomavirus son pequeños virus desnudos con un tamaño de unos 45 nm de diámetro, provistos de cápside de simetría icosaédrica con 72 capsómeros, que alberga en su interior un genoma constituido por ADN bicatenario circular 2. Desde el punto de vista ecotrópico, son virus que infectan a muchas especies animales tales como monos, gatos, conejos, ratones, ratas, y también al ser humano. Son relativamente específicos de especie y su coevolución probablemente esté asociada a la de la especie hospedadora, de modo que la infección natural se circunscribe a una o a pocas especies relacionadas 3, pudiendo constituir un marcador para establecer las divergencias raciales en seres humanos 4. Se cumplen ahora tres décadas del aislamiento de los principales integrantes de este género. El virus «BK» (VBK) fue descrito por Gardner y cols.5, tras su aislamiento en la orina de un paciente que desarrolló un cuadro de estenosis ureteral en el postrasplante Correspondencia: Dr. Antonio Rivero González Servicio de Nefrología Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria Carretera del Rosario, s/n 38010 San Cruz de Tenerife renal. En el mismo número de la revista Lancet, Padgett y cols.6, publicó la identificación mediante cultivo del denominado virus «JC» (VJC) a partir del cerebro de un paciente afecto de Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LMP). Ambos virus poseen entre sí una homología en su secuencia de nucleótidos de un 75%, y a su vez, cada uno de ellos es homólogo en un 70% con un poliomavirus de simio, el SV40 7, 8. Cuando las partículas víricas están íntegras, el VJC y el VBK no inducen reactividad serológica cruzada 9, siendo posible diferenciar los anticuerpos (Ac) específicamente dirigidos frente a cada uno de ellos. Una cuestión de actualidad es la de establecer si el SV40 puede constituir un tercer tipo de polyoma con tropismo por el ser humano 10. El genoma de ambos virus está constituido aproximadamente por 5.300 pares de bases (peso molecular 3,5 × 106 daltons), y puede dividirse en tres regiones bien diferenciadas (tabla l). En primer término se halla una región «temprana», altamente conservada, que codifica para el denominado «Antígeno T/t» (AgT), implicado en la transformación, replicación vírica, regulación y expresión génica. En segundo lugar, la denominada región «tardía», que codifica para las tres proteínas de la cápside, denominadas VP1, VP2 y VP3, y para una proteína denominada «agnoproteína». En tercer término se encuentra la región reguladora «no codificante», situada entre las otras dos, en la que asientan los Tabla I. Constitución genómica y actividad funcional de los poliomavirus humanos Región Temprana-Ag T/t Tardía Reguladora no codificante Actividad Transformación y replicación vírica Regulación y expresión génica Codifica para las proteínas de la cápside (VP1, VP2, VP3) y para la agnoproteína Iniciadora de la replicación Regulación postranscripcional 414 VIRUS EMERGENTES: POLIOMAVIRUS determinantes para el inicio de la replicación, la unión del AgT y los elementos reguladores transcripcionales 2, 11-13. Se han descrito variantes en la secuencia genómica de los poliomavirus humanos que exhiben una notoria variabilidad en las regiones reguladoras. En este sentido, las diferentes variantes del VJC y VBK pueden contener inserciones, delecciones o duplicaciones (bien de manera aislada o combinada) en esta región 14, 15. La significación funcional de estas variaciones no esta definitivamente establecida, pero se piensa que pueden desempeñar un papel importante en la patogenicidad y en el tropismo celular de los viriones. Mediante el análisis de la secuencia genómica de las regiones que codifican para la proteína mayor del cápside (VP1), la región intergénica V-T y para la región del AgT, se han podido establecer diferentes genotipos 16. Son clásicos los estudios de Ault y cols. 17 y Agostini y cols. 18-20, en el modelo del VJC, que puede ser aplicable al VBK, quienes asociaron el hallazgo de los genotipos con el hecho de habitar en una región geográfica determinada, remedando así lo descrito para otros virus tales como el virus de la inmunodeficiencia humana 21 o el virus de la hepatitis C22. El genotipo 1 parece originario de Europa, aunque está también presente en los Estados Unidos de América, mientras el tipo 2 tiene un origen asiático y el tipo 3 africano. El resto de genotipos apuntan hacia una recombinación de los anteriores y, en consecuencia, su origen es difícil de establecer16, si bien su estudio puede constituir una herramienta de apoyo al conocimiento de la evolución de las migraciones humanas 4. EPIDEMIOLOGÍA El hecho más destacado en el marco conceptual de la epidemiología de los poliomavirus humanos es la constatación por numerosos estudios seroepidemiológicos que entre un 60% y un 80% de la población adulta de distintas partes del mundo poseen Ac frente al VJC, al VBK o a ambos 23-30. A pesar del sesgo inherente a la variabilidad de los diferentes diseños, es un hecho probado la similitud en cuanto a la seroprevalencia incluso entre zonas distantes del mismo continente, tal y como se ha documentado en Europa entre individuos noruegos y portugueses30, así como la existencia de los máximos porcentajes de positividad en grupos etarios de la quinta y sexta décadas de la vida 29. Además, y como un hallazgo que refuerza lo anterior, Brown y cols.31, documentaron hace ya un cuarto de siglo que existe seropositividad frente a estos virus inclu- so en muestras poblacionales «remotas», que no han sido expuestas a enfermedades víricas convencionales de transmisión aérea. Si bien la seroprevalencia de Ac frente a los poliomavirus humanos se incrementa bruscamente durante la infancia 23, 25, 28, el momento de adquisición de los Ac no ha sido examinado comparativamente en un estudio específicamente diseñado a tal fin. No obstante, parece que la infección por VBK se adquiere en la mayoría de los niños en una edad más precoz (entre los 3 y 4 años) que la infección por VJC (entre los 10-14 años) 28. En la última década, merced a la incorporación de técnicas de determinación genómica, es posible efectuar estudios epidemiológicos basados en métodos directos de detección. Mediante esta tecnología se puede determinar la prevalencia de la existencia de genoma en muestras clínicas, y aunque el significado patogénico de este hallazgo precisa ser evaluado con cautela, parece claro que su documentación apoya la evidencia de una primoinfección en las primeras edades de la vida. En este sentido, Di Taranto y cols.32 realizaron una búsqueda del ADN del VBK en muestras de orina procedentes de 211 niños de hasta siete años, estableciendo que la mayor prevalencia de infección primaria se situaba en el rango etario de 3 a 5 años. Sin embargo, es posible documentar una alta prevalencia de viruria en determinadas muestras poblacionales, como individuos con infección por el VIH, donde alcanza valores de hasta el 24%33, o en individuos de edad avanzada 34. Hoy en día se considera que la fuente de infección para los poliomavirus es exclusivamente humana, y a pesar de que puede existir algún virus con tropismo humano, próximo al SV40, no está probado que un animal actúe como reservorio 35. En realidad, poco se conoce acerca de la adquisición natural de la infección por VJC y VBK 36. De manera genérica, parece que la transmisión del VJC requiere un contacto estrecho y mantenido, y así en niños pudiera contraerse a partir de sus padres 37, aunque se ha señalado que aproximadamente la mitad de las infecciones ocurren fuera del entorno familiar 38. Por otra parte, existen estudios que avalan la posibilidad de transmisión perinatal del VBK, documentando la existencia de IgM específica en recién nacidos 39, hecho, sin embargo, que no se ha podido establecer en otras series que han estudiado neonatos con reactivación del VBK o VJC 40, 41. Por ello, la cuestión relativa a la transmisión fetal en el contexto de una primoinfección de la mujer gestante no está resuelta 42, hecho que parece incuestionable en modelos de poliomas mur i n o s 43, 44. 415 A. M. RIVERO y cols. PATOGÉNESIS En momento actual, existen escasos conocimientos con relación a la transmisión de los distintos tipos de poliomavirus. Se piensa que, al menos en parte, la transmisión se produce vía oral o respiratoria, requiriendo un mantenido y estrecho contacto entre las fuentes 45, 46. Las manifestaciones clínicas de la infección son, en muchas ocasiones, escasas y de lenta progresión. En general, se cree que se producen como resultado de la acción directa del virus sobre las distintas células por las que tienen cierto tropismo. Además, muchas de estas manifestaciones reflejan un estado subyacente de inmunosupresión real o condicionado 47, 48. Tras la primoinfección, que suele cursar de forma asintomática en épocas tempranas de la vida, el virus se mantiene en su forma latente en las células de mayor tropismo, que en el caso del VBK serían las células tubulares renales 49 y en el VJC la sustancia blanca cerebral, específicamente los oligodendrocitos 50, 51. Se han descrito otras localizaciones, como algunos tipos de células sanguíneas 52, la cual podría ser una de la forma de acceso del virus al SNC. También se ha descrito, como indicamos anteriormente, la posibilidad de transmisión perinatal 39, pero no existe la completa evidencia de la misma 53. Entre los hallazgos patogénicos encontramos datos relevantes para cada uno de los tipos de virus debido a su diferente tropismo, aunque hay que reseñar que en ocasiones se ha descrito la coinfección de ambos en el mismo tejido 54. Respecto al VJC, encontramos cambios neuropatológicos de la sustancia blanca que podrían resultar de la acción directa del virus, ocasionando una disminución en la producción de mielina. De esta forma, y a través de la descripción de partículas víricas de inclusión en el núcleo de los oligodendrocitos por medio de microscopía electrónica e hibridación in situ 51, el VJC se ha relacionado con la LMP. Esta teoría es soportada por varios modelos animales, donde ratones transgénicos con genoma que contiene la expresión del antígeno T del virus desarrollan una enfermedad desmielinizante 55, o como simios que desarrollan una enfermedad muy parecida a la LMP y en los que se evidencian partículas víricas de la familia de los poliomavirus SV40 en las lesiones de la sustancia blanca 56. En el caso del riñón, estudios autópsicos han demostrado la existencia de infección latente por poliomavirus en la tercera parte de los casos. Más aún, en estudios clínicos basados en muestras tisulares se ha evidenciado infección latente en un 30-50% de los individuos 49. Las características his416 topalógicas generales de la infección se producen fundamentalmente por acción directa del virus habiéndose descrito 57: 1) cambios citopáticos, que incluyen datos morfológicos de afectación nuclear como atipias e inclusiones víricas; 2) cambios celulares, predominantemente daño focal con necrosis del epitelio tubular, y como hallazgos más característicos depósitos celulares cilíndricos intratubulares y denudación de la membrana basal, alteraciones que facilitan el proceso de atrofia y fibrosis intersticial. Sin embargo, no existen datos patognomónicos, debiendo basarse el diagnóstico en estudios inmunohistoquímicos y de microscopía electrónica para diferenciarlo de otras posibles afectaciones víricas, y 3) cambios intersticiales, espectro variable de un denso infiltrado inflamatorio que con frecuencia contiene numerosas células plasmáticas. Aunque no se sabe a ciencia cierta, tanto el tropismo como la propia patogenia de estos virus parece explicarse por un efecto celular específico sobre los promotores de genes de respuesta inmediata 58. En todo este microambiente inmunológico y molecular se encuentra muy involucrado el sistema inmune del individuo, y muy especialmente las células T, que ejercen una acción protectora tanto del desarrollo o reactivación, como de la posible vía oncogénica de los virus. Entre las posibles vías de activación se ha descrito la dependiente del nuclear factor kappa-beta (NFKB) a través las proteínas Tax tras la infección por HTLV I 59, 60. También, se ha hablado de la heterogeneidad genómica de la región de control transcripcional y del papel de las cepas mutadas como posibles factores patogénicos en la capacidad de replicación del virus, así como en la oncogenicidad que se les atribuye 61, 62. CLÍNICA El espectro de cuadros clínicos provocado por los virus BK y JC es muy variado, caracterizándose por el tropismo celular de cada uno, aunque en aquellas ocasiones donde exista coinfección pueden presentarse asociados. En la presente revisión nos centraremos sobre todo en la afectación renal por el VBK. La mayoría de las infecciones primarias por VBK se desarrollan de forma asintomática o mínimamente sintomáticas 63. Se ha descrito que aproximadamente un tercio de las seroconversiones en niños se asocian a síntomas de vías respiratorias altas 64, siendo la cistitis aguda otra forma de presentación en la infancia 65. VIRUS EMERGENTES: POLIOMAVIRUS Leucoencefalopatía multifocal progresiva Es una rara enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central que ocurre como una complicación poco frecuente en una gran variedad de situaciones predisponentes cuyo nexo común es un estado de inmunosupresión. Fue descrita como entidad propia por primera vez en 1958 por Astrom y cols.66, siendo relacionada con el VJC en 1971 a partir de cultivos primarios de células gliales de feto 6. Se caracteriza por un déficit neurológico focal, rápido y progresivo sin signos de hipertensión intracraneal. La clínica neurológica más frecuente es la aparición de hemiparesia, déficit visual y deterioro cognitivo. La afectación se centra en la sustancia blanca cerebral, aunque también puede afectar al cerebelo y troncoencéfalo, más raramente a la médula. Con la aparición del síndrome de inmunodeficiencia humana se observó un gran incremento en la frecuencia de esta entidad, llegándose a estimar en un 3,8% entre los pacientes con anormalidades neurológicas 67, similar a la observada en pacientes con algún tipo de inmudepresión 47. Embarazo La infección por VJC y VBK durante el embarazo es bastante frecuente68. Se puede detectar viruria asintomática mediante examen citológico en el 3% de las mujeres embarazadas. La máxima liberación viral ocurre en el tercer trimestre y en el período postparto, pero también puede ocurrir en el primer y segundo trimestre de forma ocasional. La presencia de alta seroprevalencia de VJC y VBK en mujeres embarazadas con viruria en ausencia de seroconversión sugieren reactivación de una infección latente 69. Según varios estudios, la aparición de un defecto de la inmunidad celular durante el embarazo parece ser la causa de la posible rectivación vírica, mientras para otros el papel más importante lo jugarían los cambios hormonales durante la gestación 70. Implicación en tumores Los poliomavirus VBK y VJC pueden inducir tumores en animales de experimentación tras inyección intracerebral, intraperitoneal, subcutánea o intravenosa 71. Además, existen estudios que registran la aparición de variantes antigénicas de VBK en tumores humanos de islotes pancreáticos y cerebrales 72. Se ha sugerido que alteraciones en la región reguladora del VBK pueden inducir una transformación celular, ya sea por un efecto mutagénico o por activación de oncogenes celulares 73. También se ha demostrado que la región temprana del VBK y el oncogen humano c-ras cooperan en la oncogénesis y transformación de sistemas experimentales74. A pesar de todo lo dicho, aún no se ha podido demostrar de forma explícita una relación causa-efecto entre la infección por poliomavirus y el desarrollo de tumores en humanos. Trasplante de medula ósea La viruria por VBK ocurre en aproximadamente el 50% de los pacientes en el postrasplante, normalmente en los 2 primeros meses, comenzando en la mayoría de los casos entre la segunda y octava semanas y resolviéndose espontáneamente en las 2 ó 3 semanas posteriores 75. Se ha observado que la viruria tiene lugar casi de manera exclusiva en los pacientes que eran seropositivos en el momento del trasplante, sugiriendo que ésta puede ser secundaria a la reactivación de la infección latente, ocurriendo más frecuentemente para el VBK que para el VJC. La expresión clínica de esta infección en el trasplante de médula ósea es la instauración tardía de cistitis hemorrágica no relacionada con otros factores 76. De forma habitual, la viruria precede al cuadro clínico, lo que sugiere que la liberación vírica no es resultado de la propia cistitis. Sólo se han registrado casos de viruria aislada por VJC, y no existen datos consistentes de asociación con ningún tipo de clínica específica. Riñón y trasplante renal (fig. 1) Estudios serológicos indican que la mayor parte de las infecciones por poliomavirus en receptores de tras- Nefropatía intersticial Deterioro de función renal Daño tubular - Reactivación Deterioro de función renal «Decoy cell» - Posible reactivación 1 2 3 4 meses postrasplante Fig. 1.--Evolución cronológica y clínico-patológica de la infección por virus BK en pacientes con trasplante renal. 417 A. M. RIVERO y cols. plante renal se deben a reactivaciones, aunque se han descrito casos de infección primaria 77. Entre un 10% y un 45% de los portadores de trasplante renal desarrollan una reactivación del virus acompañada de liberación viral en las células uroteliales en orina, aunque la presencia de éstas se encuentra asociada de forma inconsistente con la aparición de nefropatía 78-81. Asimismo se han descrito casos esporádicos de infección concurrente por VBK y citomegalovirus (CMV) 82. En los pacientes portadores de trasplante renal, la presencia de nefropatía por VBK es infrecuente, estimándose en un 3% 77. La importancia de la infección radica en su posible implicación en la disfunción del injerto a medio-largo plazo. El análisis de las diversas series clínicas evidencia que la frecuencia ha variado con los años, posiblemente debido a varios factores: variabilidad intermitente de la viruria, sensibilidad de las pruebas diagnósticas y, probablemente, un problema de concepto y/o definición de la afectación renal por el virus (tabla II). En estos pacientes, la infección por el VBK suele ser asintomática, y en aquellos casos donde se expresa clínicamente lo hace fundamentalmente en forma de estenosis ureteral y nefropatía intersticial. La aparición de la nefropatía por el VBK ocurre aproximadamente en el 50% de los casos en los primeros dos meses y aproximadamente en un 22,5% después del octavo mes, a diferencia del CMV, que se presenta precozmente en un 71% de los casos y más tardíamente en una baja proporción 81. La sospecha clínica se establece por el deterioro de la función renal con elevación de productos nitrogenados, y el diagnóstico diferencial se debe plantear con cualquier otra causa de deterioro funcional agudo o subagudo. Por lo tanto, a la clásica dicotomía entre daño isquémico-tóxico (NTA, toxicidad por drogas, etc.) y los diferentes estadios del rechazo agudo, se añaden otras posibilidades diagnósticas, determinadas por infiltrados inflamatorios de naturaleza infecciosa, que aunque poco prevalente es necesario tener en cuenta. Además de por la clínica comentada, el diagnóstico debe sospecharse en aquellos casos de dudas en la histología, en ocasiones, difícil de diferenciar del rechazo agudo, o de pobre respuesta al tratamiento, y sobre todo, en situaciones de deterioro subagudo-crónico de la función renal sin causa aparente. Las pruebas de morfología urinaria y la biología molecular apoyarán la sospecha inicial, llegándose al diagnóstico de certeza mediante la inmunocitoquimia en muestras tisulares y la microscopía electrónica 57. El daño renal deriva del efecto citopático crónico del virus sobre el epitelio tubular en relación con la infección persistente del mismo, que ocasiona deterioro funcional y en ocasiones pérdida del injerto. Se ha descartado la posibilidad de daño inmunológico mediado por complejos inmunes asociados a la infección por el virus, aunque no puede descartarse la posibilidad de una reacción de hipersensibilidad a los antígenos virales en el epitelio tubular 83, 84. Existen dudas sobre la relación que puede haber entre la reactivación y/o persistencia de la infección viral y el rechazo agudo. Aunque no se han encontrado claras evidencias, sí parece que a mayor número de rechazos mayor aparición de enfermedad 85. Otros autores proponen que el microambiente alogénico-inmune que se da en el trasplante renal es el que conduce a la reactivación del virus, existiendo un círculo vicioso entre la tendencia a evolucionar de la enfermedad y el intento de disminución de inmunosupresión que puede ocasionar el desarrollo de rechazo 86. Finalmente, se ha intentado achacar un rol a diferentes inmunosupresores (FK 506, micofenonalto mofetil) o la presencia de necrosis tubular como factores de riesgo, aunque los datos sobre éstos son contradictorios81, 85. La evolución de la infección persistente por el VBK parece estar relacionada con al menos el 45% de las pérdidas renales, y los pacientes que presentan datos persistentes de nefropatía ocasionada por el virus muestran un claro deterioro de la función renal (elevación de más de un 150% en su creatinina basal) 57. Tabla II. Series de infección por virus BK en trasplante renal Autor Gardner (81) Andrews y Shah (48) Howell (78) Drachenber (79) Nickleit (57) Tipo de estudio P P R R R N.º de pacientes 48 496 240 365 366 Incidencia (%) 65 22 (VBK) 10,9 (VJC) 2,5 1,9 3,1 Tiempo de presentación < 3 meses Precoz #9,3 meses Precoz #9,6 meses Clínica Estenosis ureteral Deterioro renal Deterioro renal Deterioro renal Deterioro renal Tipo de infección R/p R/p R/p R/p R/p P: estudio prospectivo. R: estudio retrospectivo; #: media en meses; R/p: reactivación y baja proporción de primoinfección. 418 VIRUS EMERGENTES: POLIOMAVIRUS Diagnóstico virológico (tabla III) El planteamiento del diagnóstico virológico directo adopta el mismo esquema conceptual que en otras infecciones víricas 87 y, en esencia, puede abordarse desde una cuádruple estrategia: visualización de partículas víricas mediante microscopía electrónica (ME), aislamiento en cultivo celular, detección de Ag estructurales, e identificación del genoma. Además, y en el caso concreto que nos ocupa, existe una modalidad adicional que consiste en el examen citológico de las células infectadas que abordamos a continuación. Parece bien probado que la viremia que ocurre durante la primoinfección conduce al establecimiento de un tropismo por parte del VBK hacia las células renales, donde se establece una infección latente 88. El examen citológico de las células epiteliales transicionales del urotelio es el método más ampliamente usado para detectar la viruria por VJC o VBK. Las características de las células infectadas son el alargamiento citoplasmático y la presencia de inclusiones intranucleares basófilas 89, 90, lo cual contrasta con lo observado en la infección por CMV, donde se documentan inclusiones intracitoplasmáticas. Las ventajas de esta técnica residen en la posibilidad de procesar un elevado número de muestras y la escasa exigencia en cuanto a dotación e infraestructura para su implantación 91. Sin embargo, no está exenta de limitaciones, entre las que destaca su falta de especificidad, debido a que los cambios citopatológicos pueden ser confundidos con aquéllos debidos a infecciones por otros virus ADN 92, o incluso a procesos tumorales. Además, el examen citológico posee una baja correlación con la presencia de enfermedad clínica, y en este sentido, Binet y cols. 80 demostraron recientemente que su visualización se asociaba a una auténtica nefropatía por VBK sólo en el 28% de los casos. Una limitación adicional es la imposibilidad de distinguir entre los cambios inducidos a nivel citológico ambos virus 77, 91. El empleo del aislamiento vírico mediante cultivo celular en la práctica asistencial está condicionado por el relativamente lento crecimiento de estos virus, así como por la poca disponibilidad de líneas susceptibles. El aislamiento inicial del VJC y VBK a partir de muestras clínicas a menudo requiere semanas o meses 88. Entre las células susceptibles de ser empleadas para aislar el VBK se encuentran los fibroblastos de pulmón humano, las células embrionarias renales, las células de urotelio y las células del cerebro fetal humano 93, 94. El espectro de líneas disponibles para el VJC es más limitado y se circunscribe a células gliales de feto humano o a líneas derivadas del mismo 95, 96, así como a células epiteliales humanas obtenidas a partir de las que se eliminan por la orina 97. En cualquier caso, el cultivo es un método poco empleado y que requiere la aplicación de una metodología exigente en cuanto a la disponibilidad de personal, tiempo y líneas celulares 86. Por ello, y a pesar de su elevada especificidad, su oferta está limitada a un número reducido de laboratorios, que suelen acoger a grupos consolidados en este campo. Para documentar la presencia de viruria se puede recurrir al examen del sedimento urinario mediante ME 5, 98. La tinción negativa mediante el empleo de rejillas de Formvar-Carbono tiene un buen rendimiento y parece constituir un método adecuado 2, 99. Entre sus ventajas están su rapidez, bajo costo y la posibilidad de procesar muestras obtenidas mediante métodos no invasivos. Entre sus limitaciones se encuentra la necesidad de disponer de una adecuada infraestructura en cuanto a dotación y personal técnico especializado. De forma similar, es posible examinar muestras de biopsias renales mediante esta metodología 79, 81. La detección de Ag víricos se puede realizar tanto mediante inmunofluorescencia directa 100 como a tra- Tabla III. Diferentes estrategias de diagnóstico virológico directo de las infecciones por poliomavirus humanos Método Examen citológico Aislamiento Microscopía electrónica Detección antigénica Detección de genoma: ­ Amplificación ­ Hibridación Ventajas Permite procesar elevado número de muestras Elevada especificidad Rapidez Tecnología de uso convencional (EIA, IF) ­ Elevada especificidad ­ Exigencia de disponibilidad de sondas específicas Inconvenientes Falta de especificidad Lento crecimiento Limitado espectro de líneas celulares Necesita infraestructura adecuada Aplicable fundamentalmente a muestras de orina ­ Sensibilidad variable Referencias 103-105, 107, 108 102, 109, 110, 114 5, 115 119, 120, 121 122-130 131-133 419 A. M. RIVERO y cols. vés de técnicas de enzimoinmunoanalisis 101, 108. La aplicación fundamental de estas dos metodologías se ha desarrollado para el examen de muestras de orina, lo cual combina la facilidad de obtención y la versatilidad para su procesamiento. En última instancia, es posible la detección de genoma de poliomavirus a través de métodos de hibridación o de amplificación. En este ámbito, es importante conocer que es posible detectar secuencias genómicas de VJC y VBK en las células mononucleares de sangre periférica. Las técnicas de amplificación genómica, basadas en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), posibilitan en el momento actual la detección de secuencias a partir del plasma, aunque existen diferencias en la preparación de las muestras, región del genoma objeto de amplificación, condiciones de la misma y métodos de detección 58, 103-109. En conjunto, las sensibilidades oscilan entre un 50% y un 100%. De sus características intrínsecas da idea el hecho de que el grupo de Nickeleit y cols.110, ha comunicado recientemente, para una muestra de nueve pacientes receptores de trasplante renal, unos valores de sensibilidad del 100% y una especificidad del 88%. Además, estos autores han demostrado que la cuantificación de ADN específico en plasma (carga viral) oferta una buena correlación con la presencia de nefropatía documentada mediante biopsia. La trascendencia de este último hallazgo no necesita ser enfatizada y abre el camino, al igual que lo sucedido en otros ámbitos de la virología, para el desarrollo de tests diagnósticos comerciales para determinar cualitativa y cuantitativamente el ADN circulante en plasma. Las técnicas de hibridación se han empleado para realizar la detección directa del genoma de los poliomavirus humanos 49, 111-112. A pesar de que su implantación fue pionera entre las técnicas de diagnóstico molecular, la exigencia de disponer de sondas con amplio número de bases ha limitado su aplicación en favor de las técnicas más recientes de amplificación genómica. Se han desarrollado varias modalidades para establecer la existencia de mutaciones específicas en el genoma de los viriones en diferentes muestras clínicas 113, 114. Estas técnicas permiten la separación de los fragmentos de ADN basadas en la secuencia de nucleótidos y no simplemente en la longitud del mismo, y aplican una metodología fundamentada en la desnaturalización en gradiente de electroforesis. Se emplean para el cribado rápido de numerosas muestras y cada una tiene su aplicación particular. Además, se pueden identificar polimorfismos, lo cual reduce el número de bandas que puede ser secuenciado, disminuye los costes e in420 crementa la eficiencia intrínseca del procedimiento. El diagnóstico virológico indirecto, basado en la detección de Ac en suero frente a los poliomavirus, tiene muy escaso, máxime en el contexto de la inmunosupresión. Con esta finalidad se han empleado diferentes técnicas habituales en serología, que oscilan desde la reacción de inhibición de hemaglutinación hasta la inmunofluorescencia indirecta o el enzimoinmunoanálisis 115, 116. No obstante, algunos autores han establecido mediante el cribado serológico frente a los poliomavirus, que la condición de seropositividad en el donante incrementa la posibilidad de reinfecciones primarias o reactivaciones en el receptor 48. Tratamiento y prevención La mayoría de los pacientes con infección por VBK o VJC son asintomáticos y no requieren tratamiento específico. Desafortunadamente, no existe todavía una terapia antivírica eficaz para los casos que desarrollan la enfermedad. Se han ensayado varias drogas con eficacia variable, pero todas ellas de baja cuantía, incluyendo el ácido retinoico, inhibidores de la DNA girasa, cidofovir y 5' bromo-deoxi derivados, que inhiben la replicacion del virus in vitro, pero que no se han testado in vivo 117-120. En relación específica con el VJC y la LMP, hay numerosos estudios aunque con resultados contradictorios. Algunos hablan del posible beneficio de los derivados del arabinósido de citosina y de otras drogas como el interferón, la interleukina-2 y el 5lodo-2deoxyuridina, aunque no existen ensayos controlados para poder recomendar de forma cierta estos agentes 121-124. Asimismo, existen algunos datos sobre el posible papel que jugaría la combinacion de antiretrovirales, pero sin resultados concluyentes 125, 126. El interferón tiene cierta actividad contra el VBK in vitro, pero no afecta a la viruria de los pacientes trasplantados renales 127. Por su parte, la vidarabina parece tener un efecto beneficioso en los pacientes trasplantados de médula ósea con cistitis hemorrágica 128. Ante la falta de un tratamiento eficaz y contrastado, la estrategia de manejo de estos pacientes pasaría por evitar y prevenir todos los factores que determinen una mayor inmunosupresión, mantener el tratamiento de base de la enfermedad y/o las drogas inmunosupresoras a dosis bajas, y controlar la presencia de anormalidades urinarias precozmente en el caso del VBK en trasplantados renales.