NEFROLOGIA. Val. XIV. Núm. 3. 1994 Ventajas e inconvenientes del trasplante renal de vivo J. Ortuño Servicio de Nefrología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid Introducción El espectacular éxito de los trasplantes de órganos en la década de los 80 ha constituido el detonante fundamental para la explosión de la demanda. El número de enfermos que esperan un riñón aumenta de año en año de manera muy preocupante en la mayoría de los países y organizaciones 1-3, pese al considerable esfuerzo y al fruto relativo alcanzado en el aprovechamiento de cadáveres. Para paliar esta agobiante y tradicional escasez de órganos se contemplan y propugnan diversas posibilidades 4 - 6 1 . Máximo aprovechamiento de cadáveres en m u e r t e cerebral, perfeccionando la detección, el traslado, el mantenimiento, la solidaridad social, la colaboración profesional y la organización. 2. Flexibilizar los requisitos exigibles al donante, aumentar el límite superior de edad, utilizar donantes «subóptimos» (diabéticos, hepatópatas, etc.). 3. Búsqueda-utilización de fuentes alternativas de órganos, especialmente tres: A) donantes a corazón parado, sin latido cardíaco; B) xenoinjertos, y C) donante vivo, relacionado y no relacionado. Por lo que respecta al máximo aprovechamiento de cadáveres en muerte cerebral, todavía queda mucho camino por recorrer. Sin embargo, cada vez se hace más nítido que hay un tope, un máximo alcanzable, y que eso no basta. El estudio de Pensilvania estima un potencial de 38 a 55 donantes pmp 7, mientras que el de Kentucky lo cifra en 40 pmp 8 y el de Seattle lo establece en 28 a 43 donantes pmp 9-10 . Todas estas estimaciones tienen dos limitaciones: se basan en certificados de defunción y son estudios loCorrespondencia: Dr. D. Joaquín Ortuño. Servicio de Nefrología. Hospital Ramón y Cajal. Ctra. de Colmenar, km 9,100. 28034 Madrid. cales difícilmente extrapolables. El Congreso de los EE.UU., con el propósito de aumentar la eficiencia e n el aprovechamiento de órganos, estableció en 1988 el criterio de 50 donantes reales pmp que las organizaciones de obtención de órganos debían alc a n z a r para ser acreditadas por el Ministerio de Sanidad. Dos años después abolió esta disposición reguladora 9 . En nuestro ámbito es de extraordinario interés el que, en 1993, Galicia alcanzara 31 donantes pmp, el País Vasco 36 y Canarias 38,6 11. Parece obligado, por tanto, contemplar fuentes alternativas de órganos. La primera de ellas es el cadáver en asistolia, como en los primeros tiempos del trasplante, hace 30 años. El renacido interés sobre esta fuente tiene que superar diversas dificultades: investigar y definir los procedimientos más efectivos de enfriamiento, obtención y preservación; dinero para financiar los equipos encargados de mantener el donante y obtener los órganos; problemas legales implícitos; utilización de métodos mínimamente invasivos y no desfiguradores, etc.5 - 6 , 1 2 - 1 6 . Se ha dicho que el empleo de donantes en asistolia podría multiplicar el número de órganos disponibles para trasplante por 5 7, pero los logros reales son mucho más modestos: los incrementos apenas son de un 10-20 % en los programas más agresivos 13,17. Hasta superar los problemas planteados, esta fuente es muy limitada. Los xenotrasplantes 18 abren perspectivas casi ilimitadas en el horizonte, pero todavía falta mucho para que sean una realidad clínica. Por consiguiente, todas las miradas confluyen en los donantes vivos, en el posible fomento de esta fuente, para lo que es fundamental que los equipos de trasplante adopten una actitud beligerante a su favor 19-21 . Recurso variable al TR de vivo El empleo de donante vivo es muy variable de unos países a otros. Para sistematizar el análisis conviene distinguir dos realidades sociales y culturales completamente diferentes 2 2 : TRASPLANTE RENAL DE VIVO 1. Por un lado, un grupo de países, que Ilamaremos ricos para simplificar, que tienen en común: riqueza, alto nivel de renta, grados elevados de justicia distributiva, sistemas desarrollados de protección social, seguros de enfermedad, disponibilidad general de diálisis, sistema sanitario avanzado y necesidades básicas cubiertas para toda la población; UVIS y dispositivo sanitario moderno ampliamente disponibles, programas de trasplante de cadáver bastante desarrollados y valores culturales definidos. 2. Por otro lado, el mundo económicamente subdesarrollado o en vías de desarrollo, en el que falta todo lo anterior; el trasplante de vivo es la única alternativa a la muerte. La miseria es generalizada, el nivel de justicia social mínimo, carecen de sistemas de protección social, predominan las necesidades básicas: agua potable, comida y alcantarillado; la ignorancia y la pobreza extrema constituyen el caldo de cultivo. En estas circunstancias, la coacción (victimización) adopta diversas modalidades, derivadas de la ignor a n c i a (consentimiento no informado), el engaño (consentimiento mal informado) y la pobreza extrema (consentimiento desesperado). En este caldo de cultivo ha florecido el comercio de órganos, con el escándalo consiguiente del mundo rico y la condena generalizada de Sociedades de Trasplante, Consejo de Europa, Organización Mundial de la Salud y ordenamiento jurídico de muchos países 2 3 - 2 6 . Se estima que, desde 1990, se venden anualmente en la India más de 2.000 riñones a receptores ricos de Oriente Medio, Extremo Oriente y Europa, y, según el Dr. Chugh (presidente de la Sociedad India de Nefrología), si continúa la tendencia actual, la mayoría de los pobres de la India tendrán un solo riñón hacia el año 2000 27. Más de un millar de enfermos procedentes de los países árabes del Golfo han comprado un riñón en alguna parte28. Pero es dífícil aplicar una ética universal y, con perspectiva radical, podría considerarse escandaloso que, además de explotarlo, pretendamos condenar el comportamiento del tercer mundo desde la arrogancia de nuestra ética 2 3 , 2 9 - 3 0 . Hecha esta salvedad, en ausencia de comercio, la política de trasplantes es muy variable de unos países a otros. Así, en 1992, la contribución del trasplante de vivo fue significativa en Grecia (42,5 %) e Italia (15,2 %) cuya tasa de trasplantes es baja. Y fue también significativa, con tasas altas de trasplante total, en los países escandinavos (25,8 %), Suiza (12,2 %) y USA (24 %). Por el contrario, fue muy pobre en el E u r o t r a s p l a n t e (4,3 %), Francia Trasplante (2,5 %), P o r t u g a l ( 0 %), España (1 %) y R e i n o U n i d o (3,2 %) 31. En Latinoamérica, en 1991, el 65 % de los 2.500 TR realizados fue de donante vivo. En Brasil, cuyo programa es el más activo, el 58 % fue de vivo (sólo un 4 % de no relacionado). Pero Cuba tiene un 96 % de cadáver y Uruguay un 84 % 32, Entre 1980 y 1990, los donantes no relacionados han disminuido desde un 6,8 % a un 3,3 %. En Brasil, desde un 12,6 % en 1985 a un 3,7 % en 1991 33. Las características fundamentales en Latinoamérica son: 1) Muchos menos trasplantes de los necesarios (5,3 pmp). 2) Pocos trasplantes de cadáver (42 %, 2,2 pmp). 3) Utilización de donante vivo no relacionado, a veces con sospecha de comercio, en algunos países 33. Por último, un factor fundamental en la política de trasplantes es la aceptación legal de la muerte cerebral. Así, países con capacidad técnica y económica, como Japón y Corea, han de basar su programa de trasplantes en los donantes vivos porque no se acepta legalmente la muerte cerebral 34-35. La figura 1 muestra los trasplantes anuales y porc e n t a j e s de vivo desde 1969 a 1991, según el Registro de la EDTA. El número de TR aumentó de 658 a 11.524, y el porcentaje de vivo disminuyó del 22 al 7 %. Es decir, el programa ha descansado, como es lógico, en el aprovechamiento de cadáveres. Fig. 1 .-EDTA: Trasplantes anuales y porcentajes de vivo Situación en España La situación en España se podría caracterizar por: 1. Diálisis disponible para todos en cantidad y calidad. 2. Dispositivo sanitario muy cualificado y generalizado. 3. Sistema universal de protección social 4. Expansión progresiva del programa de trasplantes. 5. E m p l e o m í n i m o d e d o n a n t e v i v o ( m e n o s del 1 %). 273 J. ORTUÑO En estos momentos, el 40 % de los enfermos españoles en diálisis espera un trasplante, lo que supone unos 145 enfermos pmp. Ese porcentaje es superior al de USA (16 %) y EDTA (27 %). Naturalmente, esa cifra depende de criterios médicos no sólo diferentes, sino también cambiantes, que van adaptándose a la evolución: si hay más órganos o más éxitos, se aceptan candidatos cada vez peores. Una vez más, la o f e r t a dispara la demanda. De ahí, como señala Matesanz, el valor relativo de las listas de espera 36. A u n con esta reserva, es estimulante que en los dos últimos años se haya estabilizado la lista de espera en España, como excepción de un fenómeno universal de crecimiento progresivo. La actitud de los diversos centros tampoco es uniforme dentro de un mismo país. Actitud de los centros de trasplante El empleo de donante vivo no relacionado arranca de los primeros tiempos del trasplante. Sin embargo, los pobres resultados, la creciente disponibilidad de diálisis, el reparo a poner en riesgo a un individuo sin beneficio alguno para él y las dudas sobre la motivación del donante condicionaron que este tipo de trasplante no gozara del favor de la comunidad de trasplante. De hecho, una encuesta antigua a 54 centros de trasplante reveló «un alto grado de desconf i a n z a sobre la motivación humana y repugnancia para aceptar donante vivo no relacionado» 37. Posteriormente no se ha explorado mucho la actitud de los centros. En 1989, Spital encuestó a todos los centros de trasplante USA para ver si había cambiado la actitud ante el trasplante de vivo no relacionado. Respondió casi un 60 %: más de tres cuartos consideraría ahora a las esposas y casi la mitad a los amigos, pero casi ninguno consideraría a extraños altruistas. Cuando se comparan estos resultados con la encuesta anterior, parece que los centros están más dispuestos a aceptar donantes vivos no relacionados, al menos a los unidos por lazos afectivos con el receptor. Pero, al mismo tiempo, muchos centros expresaron reservas sobre todos los tipos de donante vivo no relacionado e indicaron que tales individuos son todavía usados raramente 38. La EDTA realizó también una encuesta investigando la razón por la que 148 centros habían realizado 5 trasplantes de vivo o menos en 1980. Las razones dadas se resumen en la figura 2 39. La información sobre esta actitud de los equipos, por consiguiente, no es muy abundante. De ahí la oportunidad de la encuesta realizada por la SEN y la ONT. Por lo que respecta a los hospitales de Madrid, está claro que la Fundación Jiménez Díaz propugna el empleo de donante vivo con más entusiasmo que los TR. DE VIVO 1.980 iPOR QUE NO MAS DE WAiüO? RAZON * OFRECIMIENTOS INSUFICIENTES + 78 ETICAMENTE INJUSTIFICADO + EXPERIENCIA DESAFORTUNADA * MEDICA * PSICOLOGICA N = 148 C E N T R O S + PRUEBA CRUZADA POSITIVA JI + OTRO PRONOSTICO INMUN. ADVERSO PROC. EDTA 1.981 % CENTROS Fig. 2.-Razones para no hacer más trasplantes de vivo. demás 40, incluso aunque hubiese todos los cadáveres necesarios (a diferencia de la mayoría de los centros en el mundo, que utilizan significativamente el trasplante de vivo; justifican su empeño por la escasez de cadáveres para satisfacer la demanda). Pero es interesante constatar que su promedio anual de trasplantes en el último quinquenio es exactamente la mitad del obtenido por los otros seis hospitales de Madrid, que apenas hacen trasplantes de vivo (fig. 3). Y parece también evidente que no basta con el entusiasmo de los médicos: sólo 6 trasplantes de vivo por año 41. MADRID : TRASPLANTE RENAL DE VIVO N TA/AfiO/HOSPITAL 2 VIVO i7 T O T A L VlVO/TOTA~ % TR `0 FJD c l 31 / 104 6 21 30 20 10 0 1988 1989 1990 1991 1992 1988-92 F U E N T E : COMUNIDAD MADRID CONSEJERIA DE SALUD ' Fig. 3.-Trasplante renal de vivo en la Comunidad de Madrid. En cualquier caso, se trata de un problema muy controvertido y las opiniones aparecen enfrentadas 19, 25, 42. Los defensores a ultranza del trasplante de vivo sufrieron un significativo contratiempo cuando la OMS recomendó utilizar solamente donantes genéticamente relacionados 43. El hecho de que en el Hospital 274 TRASPLANTE RENAL DE VIVO Ramón y Cajal hayamos hecho sólo 14 trasplantes de vivo de un total de 518 parecería definir una postura en contra por nuestra parte, y esto no es totalmente exacto. Debatiremos lo que consideramos factores condicionantes de su utilización. Tabla I. Comparación de resultados según donante UNOS A. Vida media del riñón HLA idéntico 1 -haplotipo v i v o relacionado Cadáver 26,5 14,2 13,4 8,2 44 UCLA 20 13 7 46 Bonomini25 20 14 8 Principios/factores condicionantes del TR de vivo Resultados/beneficio del receptor Donante % superv. (predicción) 79 57* 51 44 20 El trasplante de vivo es, en general, más exitoso que el de cadáver. Las grandes bases de datos, tales como la United States Renal Data System (USRDS) y el Registro de la UCLA, siguen demostrando para los trasplantes realizados en la segunda mitad de la década de los 80 una diferencia a los 2-3 años del 10 % en supervivencia del injerto a favor del trasplante de vivo. Los datos a largo plazo son aún más convincentes 1 ,44-46. Las series basadas en un solo centro confirman esos datos 20,34,35 47-49. La unanimidad es total sobre el HLA idéntico. Los haploidénticos, los diferentes y los no relacionados varían algo de uno a otro centro, e incluso algunos consideran que no mejoran los resultados obtenidos con cadáver. En cualquier caso, al comparar vivo y cadáver por épocas históricas, se aprecia que la gran diferencia dé los primeros tiempos se ha atenuado sensiblemente, tanto en supervivencia del enfermo como en la del riñón. Es decir, la mejoría apreciada con cadáver ha sido relativamente muy superior a la obtenida con vivo 1,44,50. Y, exceptuando los HLA idénticos, algunos equipos obtienen con cadáver resultados tan buenos como con donante vivo, Hay otras ventajas adicionales en el trasplante de vivo, como la facilidad, la total programación, la economía, etc. Los tiempos de isquemia son mínimos, de modo que la incidencia de NTA, la de nefrotoxicidad por CsA, el tiempo de hospitalización inicial y la función renal al alta son claramente favorables para el TR de vivo 44. La disponibilidad de un donante vivo evita al enfermo en diálisis tener que esperar en condiciones subóptimas más de 2 años como promedio (en España). En la tabla I se comparan los resultados del trasplante según el tipo de donante. B. supervivencia del riñón a los 10 años 46 H L A idéntico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vivoono relacionado ..................... Padre . ....................................................... Cadáver . . . . . . . . . . . . ...................................... Najarian49 Belzer Donante Berloco 21 N 2 años N 4 años N 5 años C. Supervivencia actuarial del riñón vivo relacionado: 2 haplotipos 97 1 haplotipo .......... 297 . 0 haplotipos.. ......... 35 vivo no relacionado ... 57 Cadáver ..................... 496 196 92 86 94 83 79 58 161 15 46 706 95 86 70 85 76 74 110 224 72 67 Riesgos para el donante La donación de riñón por personas sanas es relativamente inocua, pero no del todo, y éste es el principal problema. En la experiencia de Plaza y cols., sólo 30 de 75 donantes se vieron libres de complicaciones en el postoperatorio; la mayoría fueron banales (infecciones de la herida y de la orina), pero también observaron algún caso de infección pulmonar, neum o t ó r a x , hepatitis postrasfusional y fracaso renal agudo ulterior 40 La serie de Beekmann y cols., con una selección muy estricta que descartó al 66 % de los potenciales donantes, señala un 23 % de complicaciones tempranas, que califican de «leves» (aquí se incluyen 6 neumotórax, una atelectasia con fiebre y una hemorragia retroperitoneal); un 17 % presentó complicaciones tardías 51. La revisión por Bay y cols. de 16 estudios publicados entre 1973 y 1978 permitió cifrar la mortalidad inherente a la donación en un 0,1% (3 muertes de un total de 2.495 donantes). Se dieron complicaciones serias en el 1,8 % (embolia pulmonar, sepsis, fracaso renal, hepatitis e infarto de miocardio). Realizaron después una encuesta a 12 grandes centros de trasplante, que comunicaron 2 fallecidos en 5.698 trasplantes de vivo (0,04 %). Combinando ambos estudios resulta una mortalidad de un fallecido por cada 1.600 donantes 52. Levey y cols. señalan una mort a l i d a d del 0,03 % 53. Parece, por tanto, que la mortalidad es muy baja, y se ha pretendido banalizarla comparándola con el riesgo de conducir unas pocas millas en una ciudad americana. Tales intentos resultan ridículos. Aparte de que en Medicina se tien275 J. ORTUÑO de a publicar lo positivo y ocultar lo negativo, Starzl habla de historias confidenciales de horror, todas ellas recientes y en centros excelentes, que incluyen complicaciones anestésicas, embolia pulmonar, hepatopatía y complicaciones quirúrgicas. El efecto sobre los implicados, aunque sean lejanos, es devastador, y algunos cirujanos, al padecer una muerte del donante, han vivido «el momento más terrible de sus vidas», «como si el reloj del mundo se parara» 42. El propio Starzl afirma tener conocimiento personal de 20 muertes por lo menos y, partidario del donante vivo en sus comienzos, pasó después a militar radicalmente en contra. La experimentación animal a principios de los 80 demostró glomerulosclerosis progresiva en las nefronas restantes tras la ablación renal 54. Esto alentó la preocupación de que pudiera ocurrir algo similar con los donantes humanos. El estudio retrospectivo a los 10-20 años de la donación por parte de centros individuales no demostró prueba alguna de disminución progresiva del filtrado, aunque parecía existir un aumento de la incidencia de hipertensión y de proteinuria no albuminúrica. Vincenti y cols. no encuentran en su serie mayor incidencia de hipertensión, proteinuria ni disminución del filtrado 55. Bay y cols. revisaron cuatro series con más de 10 años de evolución (12,8 años de media), con un total de 212 casos: hipertensión se encontró en el 25 %, proteinuria superior a 150 mg/día en el 17 %, entre medio y un gramo al día en el 4 % y superior a 1 gramo al día sólo se dio en el 1 %. Por consiguiente, la proteinuria fue infrecuente, leve, no progresiva y, curiosamente, sin predominio de la albúmina 52; 4 de los donantes desarrollaron enfermedad renal identificable tras la nefrectomía. En donantes seguidos más de 7 años, Starzl señala una incidencia de hipertensión del 35 % 42. Desgraciadamente, núnca se abordó un estudio multicéntrico y prospectivo de los donantes. Por consiguiente, el conocimiento es limitado y no puede excluirse que la evolución a largo plazo sea peor de lo ahora presumido 56. La incertidumbre se alimenta por el hecho de que la uninefrectomía en la rata no conduce a resultados significativamente adversos hasta que no ha transcurrido un 40 % del ciclo vital normal del animal 57,58. Esto equivale en humanos a unos 30 años aproximadamente. Por consiguiente, es muy necesario comparar el destino de los donantes de los 90 con el de un grupo control integrado por familiares no donantes. Muy pocos estudios han controlado más de 20 años de evolución: es necesario prolongar las observaciones 59. Igualmente importante es el impacto de la donación sobre el bienestar psicológico y la calidad de vida de los donantes. Este aspecto tampoco ha sido muy estudiado. Un grupo noruego ha publicado re276 cientmente su evaluación de la calidad de vida de los donantes 60. De los 19 aspectos evaluados, los donantes puntuaron mejor que la población general en 13. Resultados algo más desfavorables se obtuvieron de los donantes cuyo receptor había fallecido. Concluyen que la calidad de vida de los donantes noruegos es mejor que la de la población general. Especialmente ilustrativa fue la respuesta dada a la pregunta: «Si usted tuviera la oportunidad de reconsiderar su decisión, ¿consentiría de nuevo en donar su riñón?» El 94 % de los donantes donaría de nuevo de forma decidida (83,3 %) o probable (10,7 %). En el subgrupo con receptor fallecido, el 89,2 % respondió de la misma forma (76,3 % de forma segura y el 12,9 % de forma probable), el 5,4 % no sabía, el 1,1 % probablemente no y el 4,3 % decididamente no. Por consiguiente, las actitudes negativas en este subgrupo fueron más frecuentes que entre los donantes fructíferos. De forma alternativa: en este subgrupo, la cuarta parte no serían donantes decididos (motivación insuficiente). El trabajo concluye: «En tanto exista escasez de órganos y una larga lista de espera, continuaremos nuestra política de utilización general de donantes vivos de riñón». Hirvas y cols. observan que el fracaso se sigue siempre de complicaciones psicológicas, pero otros grupos encuentran que los donantes consideran la experiencia extraordinariamente positiva en cuanto a autoestima, efecto antidepresivo y cohesión familiar. En cualquier caso, el grupo noruego parece un grupo seleccionado con gran motivación 61. En otra serie, un tercio de los donantes tuvo complicaciones médicas o psiquiátricas significativas, que disminuyeron su calidad de vida; los autores consideran, sin embargo, que, una vez tomada la decisión, puede ser difícil para el donante expresar algún sentimiento negativo sobre la experiencia después de la donación 62. La legislación española no exige relación de parentesco o afectiva entre donante y receptor. Y aunque, en general, la motivación es clara en el caso de parentesco o relación afectiva, es muy difícil descartar formas inaparentes de coacción. Pero la pendiente de los problemas éticos se inicia -y éste es el problema ético fundamental- con los donantes no relacionados y con la llamada donación recompensada (tabla ll). Riesgos para el programa de trasplante de cadáver El riesgo es evidente en países como los del Golfo: si es facilísimo comprar, ¿por qué esperar? Los esfuerzos por montar un programa de cadáver se debilitan, la presión social se atempera, la legislación no TRASPLANTE RENAL DE VIVO Tabla II. Trasplante renal de vivo: aspectos éticos I . Relación genética. I I . Relación afectiva. III. Altruismo no relacionado. I V . Donación recompensada. V. Comercio rampante. VI. Criminalidad. A. S. Daar (1993). se quiera, este parámetro es importante. Parece, no obstante, excesivo tener que esperar más de 2 años como promedio para ser trasplantado de riñón. d) La muerte durante la espera, a diferencia de lo que ocurre con otros órganos, no es achacable a la necesidad de donaciones-trasplantes porque tenemos el riñón artificial: no parece que el trasplante, en general, pudiera evitar esas muertes (por otro lado no muy numerosas, menos del 5 % de la lista de espera USA) 63. se pone a punto... Pero, además, la confianza en los profesionales se esfuma, los resultados empeoran, el donante y el receptor son con frecuencia estafados y el lucro impone la injusticia y la explotación. El impacto así del trasplante de vivo no emparentado es nefasto 27. El problema es anticipar si un mayor recurso a los donantes vivos pudiera empeorar el aprovechamiento de cadáveres en países como el nuestro. Starzl considera que el impacto sería negativo y, por tanto, resultaría ilusoria la finalidad de aumentar los órganos disponibles 42. El hecho de que España ocupe una posición de privilegio en este sentido obliga a ser muy cautos a la hora de propugnar rectificaciones de rumbo en la política seguida. Ventajas e inconvenientes Las resumimos en la tabla III, Parece evidente que la actitud de los médicos es determinante. Y su poco entusiasmo, además de todo lo expuesto, vendría condicionado por: _ Recelos sobre la motivación. ¿Coacción? _ Reparos a mutilar personas sanas. _ Riesgos para donante. - Mayor impacto del fracaso. Experiencias desafortunadas. _ Problemas éticos específicos, adicionales. Tabla III. Trasplante renal de vivo. Ventajas e inconvenientes I. ventajas: · Programación. · Sencillez. · Economía. · Resultados mejores. · Rescate. II. Inconvenientes: . Cobertura total con diálisis. · Progresos en diálisis: - cortas. - EPO. . Exito trasplante de cadáver: · Número. . Resultados. · organización. · Riesgos del donante. . Ofrecimientos familiares raros. . Poco entusiasmo médico. . Problemas éticos específicos. Necesidad La necesidad de fomentar el trasplante de vivo en España hay que contemplarla en función de: a) Disponibilidad y progreso de la diálisis. El trasplante ya no es un medio de rescatar vidas a la muerte de forma desesperada, sino una opción terapéutica más que el enfermo es libre de adoptar o no. La calidad de vida del enfermo en diálisis ha mejorado sustancialmente y la supervivencia a largo plazo no parece muy inferior a la del enfermo trasplantado. El acortamiento de las diálisis y la introducción de la EPO han contribuido a cambiar el enfoque. Un 15 % de nuestros enfermos trasplantables no desea ser trasplantado. b) El éxito en el aprovechamiento de órganos de cadáver es un factor fundamental. De momento, la mejoría se ha consolidado año tras año. Sin duda, existirá un tope: las nuevas normas de circulación, las mejores carreteras, el SIDA y otros factores pueden, sin duda, limitar esta fuente. Pero, de momento, seguimos creciendo sin agotar las posibilidades de donantes no convencionales. Nuestras necesidades no están totalmente cubiertas, pero somos privilegiados a nivel mundial. c) Las listas de espera españolas parecen estabilizarse o incluso disminuir. Y con todo lo relativo que Desde la perspectiva de los países ricos se propugna aumentar los trasplantes de vivo, «liberalizando» los criterios de aceptación. Desde la perspectiva de Latinoamérica y de los países pobres, por el contrario, deben establecerse criterios más rígidos y restringidos porque el empleo de donantes vivos no relacionados aumenta las posibilidades de explotación de los pobres, frecuentemente tentados a vender sus órganos 33. Está claro que el trasplante de vivo ofrece algunas ventajas y también algunas contrapartidas. Sus defen277 J. ORTUÑO sores ejercen una opción legítima basada en argumentos sólidos. Pero también parece claro que, precisamente por nuestros éxitos con otras alternativas, va a ser díficil convencer a los médicos de que sean más beligerantes, de que desarrollen un activismo entusiasta, de que redoblen sus esfuerzos para captar donantes vivos. Nadie va a estar frontalmente en contra. Pero pocos, en la práctica, van a emplearlo de manera significativa 64. Se suele decir que, alcanzado un cierto nivel en el terreno sanitario, importa más la calidad que la cantidad. Y sería bueno que, en materia de trasplantes, comenzáramos a aplicar ese aforismo: no se trata de seguir batiendo marcas cuantitativas a toda costa. La presión para utilizar cadáveres no adecuados o marginales y el recurso al donante vivo pueden ser, en nuestra opinión, medidas contraproducentes y arriesgadas. 14 15 16 17 B o o s t e r MH, Wijnen RMN, Vroemen JPAM, Van Hooff JP y Kootstra G: In situ preservation of kidneys from non-heart-beat i n g d o n o r s . 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