NEFROLOGIA. Vol. XVIII. Núm. 4. 1998 ORIGINALES Utilidad del TAC helicoidal en el diagnóstico de la estenosis de arteria renal en la hipertensión arterial C. García Ruiz, T. Sempere*, A. Saurí*, A. Martínez Vea, A. Peralta y J. A. Oliver Servicio de Nefrología y Radiodiagnóstico*. Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona. RESUMEN Fundamento: El TAC helicoidal es una técnica descrita recientemente para el diagnóstico de estenosis de la arteria renal en pacientes hipertensos, con un po tencial diagnóstico igual o superior al de la arteriografía, mínimamente invasivo, y sin los riesgos que aquella conlleva. El objetivo del trabajo es evaluar la utili dad de esta técnica en el diagnóstico de estenosis de arterias renales. Pacientes y métodos: Se estudian de manera prospectiva 116 pacientes hiperten sos con sospecha clínica de HTA vásculo-renal. Cuarenta y ocho pacientes presen taban insuficiencia renal (creatinina plasmática 273 µmol/l). En todos se realizó un TAC helicoidal, y en 29 de ellos, la mayoría con TAC patológico, se efectuó ade más un DIVAS arterial. Resultados: De las 270 arterias exploradas, un 73% fueron normales y un 27% presentaban algún grado de estenosis: 69% grado I, 16% estenosis grado II, un 9,6% grado III y un 5,5% estenosis grado IV. El número de arterias con algún grado de estenosis fue significativamente superior en los pacientes con insufi ciencia renal que en los que tenían función renal normal (45% vs 27%, p = 0,03). En los 29 pacientes en los que se realizó un DIVAS intraarterial, se visualizaron 65 arterias; el TAC mostró el mismo grado de estenosis en 62 y sobrevaloró la estenosis en las tres restantes en las que el diagnóstico fue de estenosis de arte ria renal inferior al 50%, mientras que el Divas fue normal. No se observó nin gún paciente con arterias normales por TAC y algún grado de estenosis por Divas. Conclusiones: El TAC helicoidal es una prueba útil, no invasiva y con elevada fiabilidad diagnóstica para el diagnóstico de la EAR, pudiendo evitar en un por centaje algo de pacientes el malestar que supone la práctica de una arteriografía. Por todo ello, esta prueba podría ser utilizada en el estudio de estos pacientes. Palabras clave: TAC helicoidal. Hipertensión arterial. Vasculo-renal. Estenosis de la arteria renal. Recibido: 7-XI-97 En versión definitiva: 15-IV-98 Aceptado: 19-IV-98 Correspondencia: Dra. Carmen García Ruiz Servicio de Nefrología Hospital Joan XXIII C/. Mallafré Guasch, 4 43007 Tarragona 283 C. GARCIA RUIZ y cols. DIAGNOSTIC USEFULNESS OF SPIRAL CT ANGIOGRAPHY IN RENAL ARTERIAL STENOSES SUMMARY Background: Spiral CT angiography (CTA) is a new technology for vascular imaging that has the potential to achieve or even to surpass the diagnostic accuracy of arteriography without its invasiveness and risks. The purpose is to evaluate the accuracy of spiral CT angiography in the detection of renal artery stenosis. Patients and methods: We studied prospectively 116 patients with high blood pressure and suspected renal artery stenosis. Forty-eight patients had renal failure (median value of serum creatinine before examination 273 umol/l). CTA was performed in all patients and in 29, we performed also an intra-arterial digital subtraction angiography (DSA ia). Results: Two hundred and seventy renal arteries were studied, 73% were normal and 275 with stenosis: 68% grade I, 16% grade II, 9.6% grade III and 5.5% grade IV. Renal artery stenosis was significantly higher in patients with renal failure than in patients with no renal failure (45% vs 27%, p = 0.03). In 29 patients in whom we performed DSA ia, studied 65 arteries. The CTA showed the same stenosis grading in 62 arteries and CTA overestimated the grade of stenosis in three (by CTA stenosis grade I and by DSA ia. arteries normal). Conclusions: CT angiography is a safer technique, non invasive and with higher sensitivity and specificity for the diagnosis of renal artery stenosis, and avoided the discomfort of arteriography. Key words: Spiral CT angiography. Renal arterial stenoses. Hypertension. La estenosis de la arteria renal (EAR), presente en el 0,5-5% de los pacientes hipertensos, es la causa más frecuente de hipertensión secundaria. Debido a la alta incidencia de afectación bilateral (30-40%) y su tendencia a progresar, es responsable del 10-15% de casos de insuficiencia renal del adulto. La angioplastia o la cirugía vascular pueden corregir la estenosis y evitar o postponer la evolución a insuficiencia renal terminal. Por todo ello, el diagnóstico de esta entidad es de enorme importancia y para ello se utilizan diversos procedimientos diagnósticos con una variable sensibilidad y especificidad diagnóstica. El procedimiento diagnóstico más utilizado ha sido la arteriografía, aunque esta prueba es invasiva, potencialmente peligrosa y provoca malestar al paciente 1. Además, estudios necrópsicos han demostrado que la fiabilidad de la arteriografía para el diagnóstico de la EAR no es del 100%, ya que hasta un 10% de los pacientes presentan en estudios postmorten una estenosis moderada-severa del ostium de la AR que no había sido detectada en la arteriografía practicada previamente 2. El TAC (tomografía axial computarizada) helicoidal es una técnica descrita recientemente, con un potencial diagnóstico igual o incluso superior al de la arteriografía, mínimamente invasivo, y sin los riesgos que aquella conlleva. Estudios recientes compa284 rativos entre estos dos procedimientos demuestran que el TAC helicoidal posee una sensibilidad y especificidad diagnóstica del 98% y 94% respectivamente para EAR superiores al 50% 3-7. El objetivo de este estudio ha sido evaluar la utilidad del TAC helicoidal en el diagnóstico de la hipertensión vásculo-renal. MATERIAL Y METODOS Se han estudiado 116 pacientes: 52 mujeres y 64 hombres, con una edad media de 56 años (rango: 19-78 a.), con historia de hipertensión arterial, TAS 173 mmHg y TAD 99 mmHg, y sospecha clínica de estenosis de la arteria renal. En un paciente el TAC helicoidal se hizo como estudio vascular pretrasplante renal. Efectuamos TAC helicoidal ante la sospecha de EAR que venía dada por: la existencia de afectación vascular severa en otros territorios, presencia de hipertensión maligna, existencia de un riñón pequeño unilateral, empeoramiento inexplicable de la función renal o coincidiendo con la administración de inhibidores del enzima de conversión de la angiotensina, o la existencia de una hipertensión severa refractaria al tratamiento con triple terapia. También en TAC HELICOIDAL E HTA casos de diagnóstico inicial de hipertensión en pacientes mayores de 50 años o en jóvenes de menos de 25 años; y la existencia de soplos abdominales. Cuarenta y ocho pacientes presentaban insuficiencia renal con una creatinina plasmática media de 273 µmol/l (rango: 135-992 µmol/l). En todos los pacientes se realizó un TAC helicoidal y en 29 de ellos, la mayoría con un TAC patológico, se efectuó también un DIVAS (angiografía digital por substracción) intraarterial con la finalidad de confirmar los hallazgos del TAC o de practicar una angioplastia transluminal. Método del TAC helicoidal: El estudio ha sido realizado con un TAC helicoidal ELSCINT HELICAT II Turbo Plus y consola auxiliar de trabajo OMNIPRO. Se realizan previamente cortes axiales simples de referencia para delimitación de la zona renal, realizándose posteriormente un test de máxima contrastación aórtica mediante una adquisición de 20 segundos a la altura de la salida de las arterias renales, inyectando una pequeña cantidad de contraste (15 cc) con las mismas características de velocidad de inyección que luego tendrá la inyección principal. De este modo y midiendo la densidad de la aorta a ese nivel determinamos el tiempo brazo-arteria renal que nos permitirá luego un buen estudio renal en fase arterial. Posteriormente por vía intravenosa, vena cubital, y con un abbocath 20 G, administramos, mediante bomba inyectora (Multi-level CT injector, Medrad), 2 cc/kg de peso de contraste yodado de baja osmolaritad (ULTRAVIST 300, Schering), a una velocidad de 4 ml por segundo. Tras la pausa indicada por el test de contrastación y en apnea inspiratoria, realizamos una hélice de 7-8 cm que cubre el trayecto renal desde la salida de la arteria mesentérica superior hasta el polo inferior de los riñones, utilizando un pitch de 1 (relación entre grosor de corte y velocidad de avance de la mesa), grosor de corte 3,2 mm, e incremento de reconstrucción de 1,5 mm, en unos 30 segundos aproximadamente. Estos parámetros pueden ser variados según las características morfológicas y de colaboración del paciente. El tiempo de esta primera parte de la exploración es de unos 20 minutos aproximadamente y a partir de aquí ya no se precisa la presencia del paciente. La segunda parte de la exploración se realiza por un radiólogo en una Worksstation (estación informática auxiliar de trabajo), en un tiempo variable según la complejidad diagnóstica, que oscila entre 10 y 30 minutos, estudiándose las arterias renales según cuatro modos de representación: Estudio axial: Visualización convencional de las imágenes axiales obtenidas directamente, secuencialmente o en modo cine. Estudio MPR: Reconstrucción de cortes en cualquier plano del espacio (reconstrucción multiplanar) o siguiendo una orientación irregular (reconstrucción curva) (figs. 1-5). Fig. 1.--Estudio MPR curvo, planos frontal y axial. Estudio MIP (Máxima intensidad de proyección): Imágenes obtenidas por representación de los píxeles de densidad más elevada sobre un sólo plano, obteniéndose múltiples visiones variando el ángulo de proyección. Este método permite un buen estudio de los ateromas calcificados y simula una arteriografía que puede ser vista en cualquier orientación espacial que se desee, siendo posible también su segmentación, evitando cualquier tipo de superposición (fig. 2). Fig. 2.--Estudio MIP, proyección frontal y oblicua. 285 C. GARCIA RUIZ y cols. Fig. 3.--Estudio en tres dimensiones, proyección coronal. Fig. 5.--Estudio MIP, en dos proyecciones, mostrando estenosis grado I arteria renal izquierda. Estudio 3D: Este estudio muestra la superficie de las estructuras observadas creando una impresión tridimensional mediante un sistema de sombreado. Aquí también la representación es móvil en cualquier orientación espacial que se desee. Aunque es el más llamativo, su sensibilidad y especificidad es inferior a los anteriores (fig. 3). De todo ello obtenemos: proyecciones axiales, coronales y oblicuas de las mismas con un mínimo de 12 orientaciones posibles. Asimismo mediante la técnica «master cut» podemos observar la arteria renal en corte perpendicular a la misma, permitiéndonos medir cualquier diámetro y el perímetro de la misma, en las zonas normales y estenóticas (fig. 4). El grado de estenosis se definió como: Grado 0, no estenosis; grado I, estenosis inferior al 50% (fig. 6); grado II, estenosis entre 50-75%; grado III, estenosis entre el 75-99% (fig. 7); y grado IV, oclusión completa. Fig. 6.--Fibrodisplasia arteria renal derecha. Estudio MIP, proyección oblicua y estudio MPR curvo en proyección frontal. Fig. 4.--Técnica «master cut»: visión corte frontal de la arteria renal que permite valorar los diámetros anteroposterior e inferosuperior y medición de su perímetro. Fig. 7.--Estudio MIP, que permite una visualización perfecta de las placas de ateroma. Estenosis grado I arteria renal izquierda y estenosis grado III arteria renal derecha. 286 TAC HELICOIDAL E HTA RESULTADOS Grados de estenosis En los 116 pacientes explorados, se visualizaron un total de 270 arterias, de éstas el 73% fueron normales y el 27% presentaban algún grado de estenosis. Un 68% presentaban una estenosis grado I, un 16% estenosis grado II, grado III un 9,6% y un 5,5% grado IV. En el grupo de 48 pacientes con insuficiencia renal se estudiaron 105 arterias, de ellas el 55% fue- ron normales y el 45% presentaban grados variables de estenosis: el 64% grado I, el 17% grado II, el 13% grado III y grado IV el 6,4% (tabla I). El porcentaje de arterias con algún grado de estenosis fue significativamente superior en los pacientes con insuficiencia renal que los que tenían función renal normal (X2 4,502 p = 0,03). En los veinte y nueve pacientes en los que se practicó además un DIVAS arterial se visualizaron 65 arterias. El TAC mostró el mismo grado de estenosis en 62 arterias (95,3%) y sobrevaloró la estenosis en tres arterias en las que el diagnóstico fue de EAR in- Tabla I. Resultados de TAC helicoidal y DIVAS intraarterial de los pacientes con insuficiencia renal. Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 Edad 55 50 67 42 73 78 69 45 78 65 56 75 72 56 68 70 68 69 62 70 74 65 72 49 64 70 73 63 49 67 71 68 70 65 69 71 42 69 73 68 62 53 45 66 47 62 67 70 Creatinina 992 860 750 554 450 433 430 421 407 401 372 358 289 280 275 261 243 243 242 242 237 232 209 207 200 200 193 177 170 167 162 151 150 149 148 147 147 146 146 145 144 143 143 141 140 136 135 135 N° art. 2 2 2 3 2 3 3 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 3 3 1 2 3 2 2 2 2 2 2 2 4 3 2 2 2 2 2 2 4 2 2 2 2 2 4 2 2 2 Est I 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Est II 1 1 Est III Est IV DIVAS ia no sí sí no sí no no sí sí no no sí no no no sí no no sí no sí sí sí no sí sí no no no sí no no sí no sí no no no no no sí sí no no no no no sí Result DIVAS igual igual igual igual igual no est I 1 igual igual igual igual igual igual igual no est I igual igual 1 2 1 igual igual 1 2 1 no est I 287 C. GARCIA RUIZ y cols. ferior al 50%, mientras que el DIVAS fue normal (tabla II). No se observó ningún paciente con arterias normales por TAC helicoidal y con algún grado de estenosis por DIVAS intraarterial. Tabla II. Cuadro comparativo de los grados de estenosis entre TAC y DIVAS. Estenosis Grado 0 TAC DIVAS 29 arterias 32 Grado 1 Grado 2 19 16 9 9 Grado 3 Grado 4 6 6 2 2 Complicaciones y problemas técnicos Un paciente presentó una toxicodermia relacionada con el contraste yodado que se solucionó de manera rápida con medicación sintomática. Tres pacientes no mantuvieron el período de apnea, con lo cual la exploración presentaba artefactos por los movimientos respiratorios lo que dificultó su correcto diagnóstico. En un paciente con insuficiencia renal (creatinina 433 µmol/l) no se contrastó la arteria y hubo que repetir la exploración. Aunque no se determinó la creatinina sérica en el período inmediato a la realización del TAC helicoidal, no observamos modificaciones significativas en el funcionalismo renal evaluado en el plazo de 1-2 meses posteriores a la realización del TAC helicoidal. DISCUSION Para el diagnóstico de la EAR se dispone en la actualidad, además de la arteriografía, de diversos procedimientos diagnósticos: Eco-Doppler, DIVAS intravenoso, renograma isotópico con captopril, angioresonancia magnética y la angiografía con dióxido de carbono. El Eco-Doppler 8, 9 no suele detectar la arterias renales accesorias, tiene una sensibilidad y especificidad muy variable, y no visualiza de forma precisa las arterias renales en un 31-42% de los pacientes debido a los problemas de obesidad o la existencia de gas intraabdominal. El DIVAS intravenoso ha demostrado una sensibilidad del 88% y una especificidad del 89%. En pacientes jóvenes con una buena contrastación radiológica, visualiza de forma correcta las arterias renales, pero en pacientes de edad avanzada o con insuficiencia cardíaca o renal, los estudios que se obtie288 nen son de peor calidad y frecuentemente obligan a la administración de bolus repetidos de contraste. El renograma con captopril 10, 11 tiene una sensibilidad del 91% y una especificidad del 94% pero el diagnóstico es dudoso en los casos de pacientes con insuficiencia renal (alrededor del 50% de los pacientes de edad avanzada con alto índice de sospecha) o cuando la estenosis es bilateral. Además con esta técnica no se visualizan las arterias renales lo cual es necesario para la planificación de la actitud intervencionista. La angioresonancia magnética 12 frecuentemente falla para la detección de arterias renales accesorias, aunque es efectiva para arterias con trayecto tortuoso, como en el caso de las fibrodisplasias o arterias trasplantadas debido a la posibilidad de efectuar estudio en tres dimensiones con placas oblicuas; tiene una sensibilidad inferior al 90% y una especificidad del 85-95%. Para evitar las reacciones anafilácticas o las nefropatías inducidas por contraste yodado, se ha utilizado recientemente el gas dióxido de carbono como contraste endovenoso, no sólo en los procedimientos diagnósticos sino también en intervenciones vasculares percutáneas, pero no es efectivo para el estudio de ramas arteriales intraparenquimatosas. Recientemente se han demostrado que el TAC helicoidal es un método eficaz y mínimamente invasivo, para el diagnóstico de la EAR. Las ventajas de este procedimiento incluyen: a) la correcta visualización de la luz y del trayecto arterial, así como la localización de las placas de ateroma, de gran importancia para un posterior planteamiento quirúrgico; b) el poder descartar afectación concomitante del parénquima renal; c) la no necesidad de efectuar cateterización arterial, enviando así complicaciones ateroembólicas, hematomas en el lugar de punción, y el malestar al paciente; d) posibilidad de almacenamiento de imágenes, con soporte informático, lo cual es sumamente importante para el control evolutivo de las lesiones arteriales de los pacientes, sobre todo para el estudio de la nefropatía isquémica. En nuestra experiencia, el TAC helicoidal fue de gran utilidad para el diagnóstico de estenosis de arteria renal. A pesar de que nuestro estudio no fue comparativo y que el número de arterias estudiados por los dos procedimientos diagnósticos (TAC, DIVAS) fue relativamente pequeño, el TAC mostró el mismo grado de estenosis que el DIVAS arterial en el 93,6% de los casos y tan sólo sobreestimó la presencia de estenosis en tres arterias en las que el DIVAS fue normal. Por otro lado, en ningún caso en el que el TAC fue normal, el DIVAS mostró algún grado de estenosis. Las posibles limitaciones diagnósticas del TAC helicoidal son más manifiestas en estados de reduc- TAC HELICOIDAL E HTA ción de la perfusión renal como insuficiencia cardíaca congestiva severa o insuficiencia renal, debido a una menor densidad del contraste en la vasculatura renal y como consecuencia una mayor dificultad en el diagnóstico de las imágenes. De hecho, se ha demostrado que en pacientes con insuficiencia renal la especificidad del TAC es del 92% frente al 94% del resto de los pacientes 13. En nuestra experiencia, en un paciente con insuficiencia renal avanzada hubo que repetir la exploración por falta de contrastación. Por último, parecería lógico pensar que el mayor volumen de contraste utilizado en el TAC (100-150 cc) comporte un mayor potencial nefrotóxico, y que ello pudiera limitar la utilización de esta técnica en pacientes con insuficiencia renal. No obstante estudios recientes demuestran que el riesgo de desarrollar un empeoramiento de la función renal después de la administración de contraste es bajo en pacientes con insuficiencia renal en ausencia de diabetes 13. Además, es lógico pensar que el menor volumen de contraste inyectado directamente en la arteria durante una arteriografía, pueda tener un potencial nefrotóxico similar o superior al administrado en el TAC helicoidal debido a la mayor concentración local de contraste alcanzado con la arteriografía comparado con el obtenido durante el TAC, a pesar de mayores volúmenes intravenosos de contraste 6, 14. En conclusión, el TAC helicoidal es una prueba útil y no invasiva para el diagnóstico de la EAR, para el estudio de patología vascular implicada en la hipertensión vásculo-renal y en la nefropatía isquémica. Su fiabilidad diagnóstica es similar a la de la arteriografía en la estenosis de arterias renales principales y accesorias. Por todo ello creemos que ante la sospecha de estenosis de arteria renal una buena secuencia diagnóstica sería practicar un TAC helicoidal y reservar la arteriografía para aquellos casos en los que haya de efectuarse una angioplastia transluminal. Con este procedimiento diagnóstico podríamos evitar en un 60-70% de los enfermos el malestar y las complicaciones que puede suponer la práctica de una arteriografía. BIBLIOGRAFIA 1. Waugh JR, Sacharias N: Arteriographic Complications in the DSA Era. Radiology 182: 243-246, 1992. 2. 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