N FROLO y A. Vol. XVIII. Núm. 2. 1998 E.ELUCAS GIcols. Un caso de calcinosis tumoral en hemodiálisis: ¿contribuyó la inducción de un moderado hiperparatiroidismo a su resolución? E. Lucas, A. Martínez Ruiz y A. M. Arbona Sección de Nefrología. Hospital Rafael Méndez. Lorca (Murcia) RESUMEN La calcinosis tumoral asociada al paciente urémico es una entidad caracterizada por depósitos de sales cálcicas en áreas periarticulares, en ocasiones de forma masiva, y que a menudo precisan tratamiento quirúrgico. Presentamos un paciente en tratamiento con hemodiálisis con unos valores de PTH intacta en límites normales altos y un producto fosfocálcico elevado, que desarrolló grandes calcificaciones periarticulares, sobre todo en rodilla derecha. Dichas calcificaciones no se modificaron a pesar del control del producto fosfocálcico durante un año. Tras iniciar tratamiento con un baño de diálisis bajo en calcio, y sin cambios en la dosis de diálisis administrada, observamos un moderado aumento de la PTH intacta y la casi total reabsorción de los depósitos tras ocho meses de tratamiento. Discutimos las causas más aceptadas de calcinosis tumoral en estos pacientes. Aunque se acepta comúnmente que el hiperparatiroidismo es un factor importante en la inducción de calcificaciones extraesqueléticas, nuestro caso y algún otro recientemente descrito sugieren que cierto grado de estímulo paratiroideo sería beneficioso, junto al control del producto fosfocálcico. Palabras clave: Calcificación periarticular. Calcinosis tumoral. Hemodiálisis. Hiperparatiroidismo. TUMORAL CALCINOSIS IN HEMODIALYSIS: CONTRIBUTE THE INDUCTION OF A MODERATE DEGREE OF HYPERPARATHYROIDISM TO ITS RESOLUTION? SUMMARY Tumoral carcinosis in uremic patients is characterized by deposits in periarticular areas of calcium salts, sometimes massive, and often requiring surgical treatment. We describe a patient on hemodialysis treatment with a intact PTH level Recibido: 15-IX-97 En versión definitiva: 14-XI-97 Aceptado: 17-XI-97 Correspondencia: Dr. Eladio Lucas Guillén Sección de Nefrología Hospital Rafael Méndez La Torrecilla 30800 Lorca (Murcia) 168 CALCINOSIS TUMORA L Y HPT in the high-normal range and high calcium-phospate product, who developed large periarticular calcifications particularly around the kness. The calcifications persisted despite control of the calcium-phosphate product for one year. After beginning treatment with low calcium dialysis fluid, and without changes in the amount of dialysis administered, we observed a moderate increase of the intact PTH levels and almost total resorption of the deposits after eight months of treatment. We discuss the more accepted favoured explanations of tumoral calcinosis in dialysis patients. Although it is commonly accepted that hyperparathyroidism is an important factor in inducing extraskeletal calcifications, our case and some others recently described suggest that a certain degree of parathyroid stimulation is beneficial, provided the calcium-phosphate product is controlled. Key words: Periarticular calcifications. Hemodialysis. Hyperparathyroidism. Tumoral calcinosis. tratamiento en junio de 1992. Portador de ant icuerpos hepatitis C, con valores d e ALT y AST en La calcinosis tumoral, en sentido estricto, es una límites altos, se dializaba cuatro horas, tres veces entidad hereditaria infrecuente caracterizada por el por semana, con una membrana de polisulfona de 2 desarrollo de grandes masas de fosfato cálcico 1,8 m de superficie, baño con bicarbonato, y co ncentración de calcio de 1,5 mmol/l. El paciente r eamorfo alrededor de grandes articulaciones. Los pacientes se caracterizan por tener elevado el fó s- cibía 6 g al día de hidróxido de aluminio como foro sérico (y a veces la 1.25-dihidroxivitamina D), quelante del fósforo a causa de hiperfosforemia de y niveles normales de hormona paratiroidea (PTH). difícil control, y 0,25 mg al día de calcitriol oral; La causa probable es un incremento de la rea b- esta vitamina se suspendió a los seis meses de su entrada en nuestra unidad. sor ción tubular de fosfato1, 2. A los doce meses de iniciar tratamiento en nue sSin embargo, el término también se aplica a p acientes urémicos que desarrollan lesiones simil a- tro centro, el paciente refería dolor sin inflamación res . Aunque su etiología no es bien conocida, se en ambas caderas y rodillas, que precisaba trat ahan descrito factores potencialmente relacionados miento diario con analgésicos. En este momento, con su producción, como son el hiperparatiroidi s- de los parámetros bioquímicos destacaba: calcio mo severo, el producto fosfocálcico (Ca x P) el e- 2,7 mmol/l (10,8 mg/dl), fósforo 3,07 mmol/ L (8,1 vado, la hipermagnesemia, el exceso de vitamina mg/dl), magnesio 1,12 mmol/ L (2,8 mg/dl), bicarD, la intoxicación por aluminio, la hepatitis cr ó- bonato 21 mmol/l, fosfatasa alcalina 174 U/l (no r nica, la alcalosis metabólica durante y tras la s e- mal, < 270 U/l), PTH intacta (iPTH) 60 pg/ml (valor sión de hemodiálisis, e incluso las lesiones tisula- normal 15-60 pg/ml), ferritina 93 µg/l. El Ca x P estaba persistentemente por encima de 70 (valores res locales 3-7. Presentamos el caso de un paciente en progr a- de mg/dl) a pesar del tratamiento con quelantes ma de hemodiálisis periódica que desarrolló ca l- del fósforo y continuas recomendaciones dietét icificaciones periarticulares masivas y que se rea b- cas. A los 14 meses se observaron calcificaciones sorbieron coincidiendo con el control de Ca x P periarticulares en caderas, rodilla derecha y art iy el estímulo paratiroideo provocado por un baño culación interfalángica distal del quinto dedo de la mano derecha, zona que sometía a continuos de diálisis bajo en calcio. pequeños traumatismos en el curso de un juego de mesa (dominó). El Ca x P descendió por debajo de 70 durante al menos doce meses, probabl eCASO CLINICO mente por mayor colaboración del paciente. Sin Paciente de 50 años de edad, con insuficiencia embar go, los depósitos cálcicos permanecieron i nrenal crónica secundaria a poliquistosis renal del variables. En este momento, destacaba analític aadulto, en hemodiálisis de mantenimiento desde mente: calcio 2,4 mmol/l (9,6 mg/dl), fósforo 2,58 1989, que acudió a nuestra unidad para continuar mmol/l (6,8 mg/dl), iPTH 119 pg/ml, aluminio 53,7 169 INTRODUCCION E. LUCAS y cols. µg/l. Tras el test de desferroxamina (DFO) usando una dosis de 15 mg/kg, el aluminio plasmático se elevó hasta 206 µg/l. Se realizó biopsia ósea, previo ma r caje con tetraciclinas, en la que se observó depósitos de al uminio en el 80% de las superficies óseas, pero sin interferencia con el frente de mineralización; por el contrario, se observó un moderado incremento en el recambio óseo, con una tasa de aposición mineral de 0,8 mic/día, un aumento del remod elado y de la superficie con osteoide sin aumento del grosor, y abundantes marcajes simples y dobles con tetraciclinas. Por tanto, los depósitos de aluminio se consideraron de dudoso significado patológico, y se decidió no tratar con DFO. El paciente aceptó excisión quirú r gica de los depósitos cálcicos del quinto dedo, que estaban co mpuestos de fosfato cálcico, rodeados por cavidades quísticas. Iniciamos tratamiento usando un baño de diál isis bajo en calcio (1,25 mmol/l), sin otra alter ación de su pauta habitual de diálisis. El paciente aseguraba que cumplía el tratamiento dietético y farmacológico prescrito. Las altas cifras de fósforo obligaron a continuar el hidróxido de aluminio (4 g/día), añadiendo carbonato cálcico (2 g/día) en una de las comidas. Observamos un incremento de iPTH hasta 231 pg/ml, permaneciendo el Ca x P en cifras similares a las previas (fig. 1 ). Un nuevo examen radiológico realizado a los ocho meses de iniciar esta pauta reveló la casi total reabso r ción de los depósitos en rodilla (fig. 2) e importante di sminución en caderas. De los parámetros de lab oratorio destacaban: calcio 2,35 mmol/l (9,4 mg/dl), fósforo 2,39 mmol/l (6,3 mg/dl), fosfatasa alcalina 235 U/l, iPTH 265 pg/ml, aluminio 47, 8 µg/l. Ca x P 300 PTH plasmática.pg/ml PTH 110 90 70 50 Producto Ca x P 250 200 150 100 50 0 6 A 12 18 24 Meses B 30 C 36 30 10 Fig. 1.--Valores prediálisis de PTH intacta (iPTH, valores normales 15-60 pg/ml) y del producto fosfocálcico (Ca x P) durante el seguimiento. Mes cero: inicio de hemodiálisis en nuestra unidad. A: diagnóstico de los depósitos. B: inicio del tratamiento con baño bajo en calcio. C: resolución de los depósitos. Fig. 2.--Aspecto radiológico de los depósitos cálcicos de rodilla derecha: A) antes del tratamiento con baño bajo en calcio. B) ocho meses después. 170 CALCINOSIS TUMORA L Y HPT DISCUSION Se admite que el paciente urémico puede presentar calcificaciones patológicas de al menos cinco tipos: calcificaciones vasculares (preferentemente arterias de mediano calibre), calcificaciones periarticulares (calcinosis tumoral en su forma masiva), calcificaciones viscerales (sobre todo corazón y pulmón), cutáneas y oculares 6. Porque se produce un tipo u otro de depósito cálcico no es bien conocido. La etiología de esas calcificaciones patológicas parece diferente, aunque tradicionalmente se admitían como factores determinantes un Ca x P elevado y el hiperparatiroidismo secundario 3. Sin embargo, recientes revisiones han mostrado que la relación con estos factores está lejos de ser directa 8-12. Por el contrario, se admite en la actualidad que la calcinosis tumoral se asocia frecuentemente con osteodistrofia de bajo recambio, principalmente con la intoxicación por aluminio 13-16. Se acepta que el aluminio inhibe la mineralización ósea e incrementa la salida de calcio del hueso 17. Por tanto, favorecería indirectamente los depósitos cálcicos en tejidos blandos. Además, se ha propuesto recientemente que el aluminio incrementa las uniones cruzadas del colágeno predisponiendo a las calcificaciones extraesqueléticas 18. En nuestro caso, el significado patogénico de los depósitos óseos de aluminio son dudosos. La iPTH plasmática en niveles altos de la normalidad, en el paciente urémico puede indicar una inhibición relativa del recambio óseo. Sin emba r go, aunque la biopsia ósea mostró depósitos de aluminio en el 80% de las superficies, había un incremento moderado del recambio, y la mineralización y anchura del osteoide eran normales. Pese a ello, no se puede descartar la influencia del aluminio en la iniciación de los depósitos extraesqueléticos. La presencia de depósitos en el quinto dedo de la mano derecha (fig. 3) , zona que el paciente sometía a pequeños traumatismos repetidos, indica que pueden influir factores locales, como ya ha sido previamente descrito 7, 19. Del mismo modo, la probable existencia de una hepatitis crónica C pudo ser un factor añadido 14. Durante el estudio, descartamos otros factores descritos como inductores de calcificaciones, como la alcalosis, hipermagnesemia e hipervitaminosis K. Por razones técnicas, no se pudo descartar un exceso de vitamina D, aunque la progresión de las lesiones después de su suspensión lo hacen poco probable. Hasta el momento, no existe un tratamiento conservador uniformemente aceptado para estas lesiones, aunque se ha modificado resolución o disminución de las mismas con tiosulfato sódico 20 y vinpocetine 21. El incremento de la dosis de diálisis Fig. 3.--Depósitos en la articulación interfalángica del quinto dedo, zona sometida a múltiples pequeños traumatismos. desde tres a siete veces por semana y un baño muy bajo en calcio se ha mostrado útil en la regresión de los depósitos 22. En nuestro caso, a pesar de mantener un Ca x P menor de 70 durante al menos doce meses, no observamos mejoría de las calcificaciones. Tras iniciar tratamiento con un baño bajo en calcio, sin incrementar la dosis de diálisis, y coincidiendo con la elevación de la iPTH, se produjo la casi total reabsor ción de las mismas a los ocho meses. Se ha descrito previamente algún caso de mejoría de la calcinosis tumoral coincidiendo con un incremento de la PTH plasmática 16, 23; sin embargo, en uno de estos casos se administró tratamiento con DF O al paciente. La hipótesis de que precisamente el estímulo paratiroideo, inducido por el baño bajo en calcio, contribuye a la reabso r ción de los depósitos, es atractiva: el balance cálcico negativo produciría un estímulo de la secreción de PTH, con el consecuente incremento de la actividad ósea. Esto produciría un «balance óseo positivo», incrementando la captación de calcio y fósforo por el esqueleto. No se puede descartar cierta influencia del descenso de dosis de hidróxido de aluminio prescr ita; sin embargo, dicho descenso fue moderado (de 171 E. LUCAS y cols. 6 a 4 g/día), y los niveles de aluminio plasmático eran similares a los previos al tratamiento. En conclusión, pensamos que el control del Ca x P no es suficiente para la resolución de la calcinosis tumoral en el paciente urémico. Observamos que la reabsorción de los depósitos periarticulares coincidió con el estímulo paratiroideo provocado por un baño de diálisis bajo en calcio. En cualquier caso, el papel de la actividad paratiroidea en la resolución de la calcinosis tumoral sigue siendo un debate abierto. BIBLIOGRAFIA 1. Slavin RE, Wen J, Kumar D, Evans EB: Familiar tumoral calcinosis. A clinical, histopathologic, and ultraestructural study with an analysis of its calcifying process and pathogenesis. Am J Surg Pathol 17: 788-802, 1993. 2. Lyles K, Halsey D, Friedman N, Lobaugh B: Correlation of serum concentrations of 1,25-dihidroxyvitamin D, phosphorus and parathyroid hormone in tumoral calcinosis. J Clin Endocrinol Metab 67: 88-92, 1988. 3. Coburn JW, Slatopolsky E: Vitamin D, parathyroid hormone and renal osteodistrophy. En: Brenner and Rector (eds): The Kidney. 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