ANGIOPLASTIA TA.AVol. UMINAL EN 6. 1997 NEFROLOGI R NSL XVII. Núm. NIÑOS ORIGINALES Tratamiento de la hipertensión vasculorrenal (HTVR) en la infancia con angioplastia transluminal percutánea (ATP) R. Estepa, N. Gallego, J. Pascual, L. Orte, E. Puras*, R. Bermúdez** y J. Ortuño Servicios de Nefrología, *Cirugía vascular y **Cardiología infantil. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España. RESUMEN La angioplastia transluminal percutánea (ATP) de las arterias renales es un tra tamiento eficaz de la hipertensión vasculorrenal (HTVR) en niños, pero hay pocos casos publicados. Por ello comunicamos 7 ATP realizadas en 5 enfermos (tres niñas y dos niños) de edades comprendidas entre 11 meses y 15 años. En cuatro la estenosis de la arteria renal era unilateral y en uno bilateral. En uno coexistía un feocromocitoma. En una niña la arteria se reestenosó y redilató y en otra de 8 kg de peso, con estenosis bilateral, se realizaron dos procedimientos y en el primero se utilizó un catéter de dilatación de arterias coronarias. Cuatro enfermos quedaron normotensos sin medicación y la quinta se contro ló mejor con medicación tras la ATP, aunque requirió cirugía posteriormente. Palabras clave: Pediatría, hipertensión arterial, hipertensión arterial vasculo rrenal, angioplastia transluminal percutánea, tratamiento. TRANSLUMINAL ANGIOPLASTY AS TREATMENT FOR RENOVASCULAR HYPERTENSION IN CHILDREN SUMMARY Percutaneous transluminal angioplasty is a well known treatment for renovas cular hypertension in adults. However, the experience in children has not been frequently reported. Therefore, we describe seven transluminal angioplasties per formed on five children. There were three females and two males. Age ranged from 11 months to 15 years. The arterial lesion was unilateral in four cases and bilateral in another. In addition, one boy had a pheochromocytoma. In one pa - Recibido: 14-IV-97. En versión definitiva: 30-VI-97. Aceptado: 7-VII-97. Correspondencia: Dra. M.ª del Rosario Estepa. Servicio de Nefrología. Hospital Ramón y Cajal. Carretera de Colmenar, Km. 9.100. 28034 Madrid 475 R. ESTEPA y cols. tient the arterial stenosis reappeared after a first angioplasty and was successfully treated with a second procedure. The girl with bilateral lesion underwent two pro cedures. The blood pressure control improved but she later needed a left kidney autotrasplant. Finally, four cases were normotensive without antihypertensive drugs. In the re mainder the blood pressure control was easier than previously. Key words: Hypertension, renovascular hypertension, percutaneous translumi nal angioplasty, treatment, children. INTRODUCCION La HTVR por estenosis de las arterias renales, sola o asociada a coartación de la aorta abdominal, es una causa frecuente de HTA severa en la infancia sobre todo en el lactante y neonato 1-4. Su tratamiento se ha modificado en los últimos 15 años por la introducción de nuevos fármacos hipotensores y de técnicas de radiología intervencionista 4. La ATP de las arterias renales es un procedimiento ampliamente empleado en adultos pero la experiencia en niños es menor 5-7. Por ello presentamos a cinco niños con estenosis uni o bilateral de arterias renales a los que se realizaron siete angioplastias. MATERIAL Y METODOS De 190 casos de HTA infantil tratados en nuestro servicio de 1977 a 1996, 19 eran HTVR por estenosis de las arterias renales con o sin otras anomalías arteriales asociadas. De ellos seis se trataron con cirugía, ocho sólo con hipotensores y en cinco se realizó ATP, de los que uno se intervino quirúrgicamente con posterioridad. Se diagnosticó HTA cuando tres determinaciones de TA eran mayores al P95 para la edad y sexo de los enfermos 8, 9, e HTA severa cuando en sucesivas determinaciones era de 15 mm de Hg mayor al P95 para edad y sexo, y/o existían datos de repercusión visceral 10. Y se catalogó de HTVR tras la demostración arteriográfica de estenosis de arteria renal y curación o mejoría con su corrección. La edad y TA iniciales, así como la repercusión visceral y los procedimientos diagnósticos, se detallan en la tabla I. En todos se hizo arteriografía y en tres eco-Doppler y estudios isotópicos. Se utilizaron catéteres de dilatación de 4 mm de diámetro en los casos 1 y 4, de 3 mm en los 2 y 5, y en el caso de menor edad con la estenosis bilateral, un catéter de 2 mm en la segunda dilatación y en la primera uno de angioplastia de arterias coronarias de 1,5 mm. La arteria renal se dilató inflando el balón a 4-6 atmósferas de presión durante treinta segundos. Se hizo heparinización local y en todos los casos se administró heparina a 30 UI/kg IV cada seis horas durante las 48 horas posteriores, recibiendo después ácido acetil salicílico al menos seis meses. Tabla I. Datos de los enfermos. Caso Edad inicial TA al diagnóstico Repercusión visceral Angiografía 1 10 años 9 meses 140/110 H.V.I. Estenosis ARI 2 7 años 160/90 H.V.I. Estenosis ARD RD disminuido de tamaño 3 11 meses 185/130 Miocardiopatía severa Estenosis ARI y ARD superior 4 15 años 210/140 E.A.P. convulsiones Estenosis ARI RI disminuido de tamaño 5 2,5 meses 180/100 H.V.I., E.A.P. arritmias Estenosis ARD H.V.I.: Hipertrofia de ventrículo izquierdo. E.A.P.: Edema agudo de pulmón. A.R.D.: Arteria renal derecha A.R.I.: Arterial renal izquierda. RD: Riñón derecho R.I.: Riñón izquierdo. 476 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL EN NIÑOS RESULTADOS El tipo de tratamiento y la evolución se presentan en la tabla II. Hay que señalar que en el caso 1, a la enferma se le realizaron 2 ATP de la misma lesión con un intervalo de 3 meses por reestenosis (fig. 1a y b), y está normotensa sin medicación seis años después. En el caso 3, que tenía estenosis bilateral (fig. 2), se hizo ATP de arteria renal izquierda a los 11 meses de vida y de arteria renal superior derecha a los 2,5 años, con ello requirió menos hipotensores para controlar la HTA, pero no mejoraba la miocardiopatía hipertrófica secundaria. Se intentó tratamiento con IECAs, pero tuvo un deterioro importante de la función renal reversible al retirar la droga. El estudio Tabla II. Resultados y evolución. Caso Edad ATP pre ATP TA N.º drogas post ATP TA N.º drogas Evolución Medicación Tiempo 1 10 años 9 meses 11 años 2 meses 100/60 3 100/60 0 TA n. No 5 meses 140/105 0 115/75 0 TA n. No 7 años 2 7 años 150/90 2 110/60 0 TA n. No 3 años 6 meses 1 año 140/90 4 120/70 3 Miocard. HTA Sí 1 años 6 meses 3 2 años 6 meses 140/80 3 120/70 2 Autotrasplante RI Mejoría miocard. Sí 3 años 4 15 años 180/100 1 100/60 0 TA n. No 3 meses 5 8 años 120/70 1 120/70 0 TA n. No 15 meses Miocard.: Miocardiopatía. R.I.: Riñón izquierdo. TA n.: Tensión arterial normal. Fig. 1.--Arteria renal izquierda del caso 1, pre (a) y post (b) ATP. 477 R. ESTEPA y cols. isotópico con captopril era patológico (fig. 3) y el basal normal. A los tres años de edad se realizó autotrasplante de RI y actualmente está bien controlada con IECAs y tiene una importante mejoría de la miocardiopatía. realizó la ATP, estando normotensos sin medicación 15 meses después. Sólo hemos observado una complicación de la técnica, un espasmo arterial, reversible de forma espontánea. DISCUSION La prevalencia de la HTA en niños es muy variable y depende fundamentalmente de la edad 2, 3, 10, las tablas empleadas de TA normal 8, 9, 11 y la población escogida. Por ejemplo, del 0,7% al 2,5% de los neonatos de alto riesgo y el 8,9% de los prematuros ingresados en una unidad de cuidados intensivos, así como el 0,2% de los recién nacidos sanos tienen HTA 1, 12. También se debe diferenciar la HTA límite de la moderada y la severa 9, 13. Algunos opinan que menos del 5% de los niños entre 0 y 15 años tienen elevación de la TA y que casi siempre es secundaria 1, 14. Alrededor del 10% es HTVR que, junto con la coartación aórtica, es la causa más frecuente de HTA severa y persistente en el lactante 15. En nuestra serie de 190 hipertensos recogida durante 18 años, en niños entre 0 y 15 años, la causa vascular supone el 10%, que es análoga a la encontrada por otros autores 1, 3, 13-15. La ATP de las arterias renales se ha utilizado ampliamente en adultos 16, pero la experiencia en niños es menor. Chevalier recoge y analiza los casos publicados hasta 1987: treinta y siete procedimientos en pacientes con edad ente 1,3 y 17 años con un período medio de seguimiento de 63 meses y éxito del tratamiento en el 70% 5. En estudios posteriores hay resultados variables, entre el 41% 2, 6, 17 y el 50% 18 de curaciones, o hasta el 100% de éxitos de Garel y cols. 19 en 7 ATP, respectivamente. Sin embargo, de los seis casos de Deal y cols. sólo uno se cura y dos obtienen mejoría 20. Las indicaciones de la ATP en niños y su eficacia son difíciles de establecer por la escasa casuística, ya que la serie más larga es de 35 enfermos21 y la experiencia en adultos no es directamente extrapolable debido al menor calibre de las arterias en pacientes pediátricos y la distinta etiología de las estenosis. En los adultos predomina la arterioesclerosis y en los niños la displasia fibromuscular en la que la ATP es más eficaz 7, 16. Otras causas, como la neurofibromatosis, tienen fracasos de la técnica por la gran dureza de las paredes arteriales 5, 18, y en la enfermedad de Takayasu los resultados no son concluyentes ya que mientras Deschenes y Ellis tienen fracasos 18, 22, Tyagi, Sharma y Kumar en India obtienen curación o mejoría entre el 90 y el 100% de sus casos21, 23, 24. Fig. 2.--Arteriografía del caso 3 en la que se observa estenosis de ARI y estenosis larga de la arteria la renal superior derecha. Fig. 3.--Estudio de DTPA Tc99 tras administración de captopril del caso 3, en la que se ve disminución de captación del radio fármaco por el RI, con retraso del pico en la curva de función; y casi ausencia de captación del polo superior de RD con curva de función plana. El caso 4 se intervino de un feocromocitoma con éxito, pero padecía una cardiopatía congénita severa y falleció a los tres meses durante la cirugía cardíaca. El caso 5, con sintomatología neonatal de miocardiopatía severa, se controló bien inicialmente con tratamiento médico con remisión de la afectación cardíaca y más adelante a los ocho años de vida se 478 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL EN NIÑOS Deben seleccionarse los enfermos que pueden beneficiarse de la ATP según las características de la estenosis. La lesión ideal sería aquella que es única, corta, de localización medial y con estenosis entre el 50 y el 70% de la luz 6, 17-19, 22. Nosotros hemos utilizado este procedimiento en niños relativamente mayores con lesiones de fácil acceso por su situación, o en el caso de la enferma de 11 meses, porque tenía una lesión bilateral con grave repercusión cardíaca, difícil de operar en ese momento y con mala respuesta al tratamiento hipotensor. Hay que reseñar que Ellis consigue un 50% de éxitos en estenosis bilaterales 22, aunque el paciente más joven tenía 2,8 años; sin embargo, el caso descrito por Watson de 1,3 años, tuvo una trombosis arterial y necesitó autotrasplante bilateral 4. De las complicaciones descritas de esta técnica, sólo hemos observado un espasmo arterial que es una complicación frecuente 18, 25, a pesar de haber tratado a una enferma de ocho kilos de peso. CONCLUSIONES En nuestra experiencia la ATP de las arterias renales es útil en el tratamiento de la HTVR de la infancia incluso en niños con peso inferior a 10 kilos. La reestenosis es susceptible de nueva dilatación. Sólo hemos observado un espasmo de arteria renal reversible espontáneamente, que es una complicación leve. Y en todos los casos hemos obtenido curación o mejoría. BIBLIOGRAFIA 1. Martín Goble M: Hypertension in infancy. Pediatr Clin North Am 1: 105-122, 1993. 2. Dillon MJ: Investigation and management of hypertension in children. 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