NEFROLOGÍA. Vol. XXI. Suplemento 3. 2001 Tratamiento de la hipertensión arterial en el diabético. De la prédica a la cruda realidad B. Maceira, L. Pérez Tamajón y M. Losada Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Canarias (HUC). Tenerife. INTRODUCCIÓN (LA IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO) La diabetes mellitus, auténtica enfermedad cardiovascular de base metabólica, constituye en la actualidad una de las patologías cuya prevalencia aumenta alarmantemente a nivel mundial a medida que lo hacen la longevidad, la obesidad y el sedentarismo de la población. El hecho de padecerla supone soportar un riesgo cardiovascular de dos a cuatro veces más alto que el del individuo no diabético 1. Si a la diabetes se le suma la hipertensión arterial (HTA), con doble prevalencia respecto a la población no diabética, ese riesgo se multiplica por dos para complicaciones cardíacas y por cuatro para accidentes cerebrovasculares 2. Así pues, se puede afirmar que la combinación de diabetes e HTA es auténticamente explosiva para el riesgo de padecer complicaciones tanto macro (cardíacas, cerebrales, periféricas) como microvasculares (oculares y renales), erigiéndose, quizá, en el binomio patológico que más morbi-mortalidad causa en el ser humano. Existe amplia evidencia clínica de los beneficios que aporta un correcto tratamiento de la HTA en la diabetes 3-6. El control de la HTA en estos enfermos supone un descenso del riesgo cardiovascular y renal mucho mayor que en la población hipertensa no diabética 7, haciendo de los diabéticos una población especialmente agradecida a esta maniobra terapéutica. Dada la alta incidencia de complicaciones en esta población y la eficacia demostrada en reducirla con el tratamiento antihipertensivo --para muchos incluso superior al obtenido con un control estrecho de la hiperglucemia 3, 8, 9--, es fácil deducir que al intentar un estrecho control de la HTA estamos recurriendo a una maniobra de gran trascendencia sanitaria. Al tratar la HTA en el diabético pretendemos, desde el punto de vista cardíaco, hacer prevención primaria y secundaria de la cardiopatía coronaria (la primera causa de muerte en el diabético) y reducir notablemente los episodios de insuficiencia cardíaca congestiva. En cuanto a la protección renal, lograremos, en muchos casos, impedir la aparición de microalbuminuria o su progresión a proteinuria clínica y, en caso de que ésta esté ya instaurada, disminuir la cuantía de la misma. Si el enfermo sufre ya una insuficiencia renal por nefropatía diabética, podemos lograr que la velocidad de deterioro de su filtrado glomerular disminuya significativamente retrasando así su entrada en diálisis. CARACTERÍSTICAS DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA DIABETES En la diabetes tipo 1 la incidencia de HTA está estrechamente relacionada con la nefropatía diabética: es relativamente rara sin microalbuminuria, se observa en un 15-25% de los pacientes con microalbuminuria, y se dispara a un 75-85% cuando se instaura la insuficiencia renal10. En la diabetes tipo 2 esta relación no es tan clara: la HTA está presente en un 39% de los pacientes en el momento del diagnóstico y afecta a la mitad de los diabéticos antes de la aparición de la microalbuminuria, elevándose este porcentaje al 85-95% en la fase de nefropatía clínica 12. Para nosotros, la característica clínica más notable de la HTA del diabético es su claro predominio sistólico que, en las dos terceras partes de los enfermos, satisface los requisitos de la hipertensión sistólica aislada 7. En la tabla I representamos las diferencias entre las medias de la tensión sistólica (TAS), diastólica (TAD) y media (TAM) de los hipertensos diabéticos (con función renal normal y sin microalbuminuria) y no diabéticos de la Unidad de Hipertensión del HUC para un mismo rango de edad. Como es de esperar, el predominio sistólico se acentúa aún más con el paso de los años y con la aparición de proteinuria e insuficiencia renal. La poca atención que ha recibido este hecho en la literatura médica nos resulta llamativo. Ni en terrenos clínicos ni al tratar la patogenia de la HTA se 39 Correspondencia: Dr. D. Benito Maceira Cruz Hospital Clínico Universitario de Canarias 38320 La Laguna. Tenerife B. MACEIRA y cols. Tabla I. Medias de la tensión arterial (TA) (mmHg) en ambos grupos (edad 50-85 años) Diabéticos (N = 131) Edad TA sistólica TA diastólica TA media 62,73 163,28 84,5 137 ± ± ± ± 7,4 23,51 14,23 17,43 No diabéticos (N = 471) 60,17 153,54 88,83 131 ± ± ± ± 7,78 22,04 11,69 16,67 P < 0,01 0,00004 0,003 0,005 Tabla II. Índice de masa corporal (IMC) en ambos grupos IMC Media 25-26,99 27-29,99 30-34,99 35 Diabéticos (N = 131) 33,09 ± 4,98 6 (4,58%) 31 (23,66%) 49 (37,40%) 40 (30,53%) No diabéticos (N = 471) 30,35 ± 4,75 70 (14,86%) 135 (28,66%) 158 (37,79%) 66 (14,01%) P <0 001 <0 01 n s 0 001 toma en consideración la hipertensión claramente sistólica del diabético su perfil clínico se asemeja a hta anciano donde el factor de rigidez aórtica es determinante y produce clásica estabilización o caída tad nuestros diabéticos componente sistólico está ya presente franja edad entre 40 60 años diabetes quizá enfermedad que más acelera aterosclerosis 12 13 diariamente práctica clínica tenemos constancia ateromatosis intensa prematura con sus llamativas calcificaciones vasculares valdría pena investigar si esta vejez vascular anticipada probablemente operativa desde mucho antes diagnóstico condiciona tal pudiera explicar buena parte resistencia al tratamiento descrita frecuencia e intensidad hipertrofia ventricular izquierda aparición precoz sin relación alguna disfunción renal cuesta trabajo aceptar aducida expansión volumen por hiperreabsorción sodio secundaria hiperglucemia hiperinsulinemia 14 produzca presencia función normal grado elevación mantenida tas exhiba otra pobre respuesta deplección dieta estricta hiposódica diuréticos observamos característica relacionada autonómica patrón non dipper registrado monitorización ambulatoria presión arterial mapa esa técnica detecta un descenso insuficiente período reposo nocturno 15 tanto una reducción tensión diferencial día noche asocia obesidad troncular dislipemia conformando síndrome x reaven base patogénica común insulina 62 hipertensos nefropatía padecen este tabla ii registra alto porcentaje padecemos canarias seguridad relacionado alta prevalencia diabe40 tes las islas actualidad assmann 16 ha propuesto ampliar añadiéndole diátesis trombogénica incremento vii inhibidor activador plasminógeno pai1 hiperactividad simpática hiperuricemia bajo nombre metabólico cardiovascular último destacar dificultad los clínicos para controlar pesar emplear mayor número fármacos ser conscientes importancia sobre problema insistiremos adelante farmacológico aunque escapa objetivo conviene enfatizar vital tienen modificaciones estilo vida contexto dos entidades separado necesitan ellas quiere llevar mínimamente correcto ello no sólo porque son fundamentales combatir factores riesgo acompañan hipertenso hiperlipemia etc sino imprescindibles buen control glucémico tiempo facilitan gran manera acción antihipertensivos así pues diabética hipocalórica ejercicio regular restricción alcohol tabaco otras medidas farmacológicas deben marco obligado integremos cuándo empezar hasta dónde reducir como comentado consecuencias clínicas padecer tan devastadoras existe amplio consenso reflejado normativas institucionales debe lo agresivo posible siempre desideratum prevención vez están presen- complicaciones macro microvasculares pretende disminuir morbi-mortalidad producidas mismas palabras apuntalar enfermo consonancia comité nacional conjunto detección evaluación jnc vi informe 17 recomienda comenzar estadio previo establecimiento fase ta normal-alta 130-139 mmhg 85-89 estas recomendaciones fueron ratificadas recientemente oms sociedad internacional 1999 18 objetivos recomendados prédica 1997 nos sorprendió recomendarnos cifras debajo 130 85 queríamos ofrecer máxima cobertura cara asociadas satisfechos esos ambiciosos haciendo gala inquietud científica encomiable miembros ejecutivo grupo usa proponen muy 19 adoptar meta propuesta canadiense 20 rebajar dintel inferiores 80 además tiene franca proteinuria 1 g insuficiencia inferior 125 75 21 nueva basa resultados importante serie ensayos mdrd 22 hot 23 ukpds 38 3 hope 24 relacionando tensiones medias alcanzadas --y propuestas mismos-- cardiovasculares ocurridas diferentes parámetros protección mortalidad respectivos grupos llegó conclusión preservar máximo enfermos era necesario estos también dedujo capital: mayoría tipo 2 randomizados diana bajas v : menos diastólica ensayo consiguieron tenían incidencia efectos adversos quedaron altas ausencia curva j observó cualquier rango suma hay suficiente evidencia avalar metas tensional idóneas defender cruda realidad diaria somos totalmente incapaces cumplir tales asombra deprime constatación altos grados conseguidos citados ambicioso estudio 501 resto tres diana: igual menor 90 consiguiéndose unas diastólicas 83 81 respectivamente escalonado diseñado 8 5 pacientes superaron niveles medios asignado estricto 150 fue 144 82 180 105 alcanzó cifra 154 87 conseguido nuestra unidad 1996-2000 afectación comprendido 50 4 criterio iii mejor 10 mismo misma diferencia resulta difícil acceder datos hipertensivo tratados unidades asistenciales explique actitud vergonzante ante desoladoras pero pensamos trata información refleja punto partida intentar mejorar situación final especializadas 25 controlados ambos según 50-85 140 160 95 11 39 27 6 52 7 49 142 30 274 58 41 b maceira cols evaluaron 057 47 hospitalarias españolas todo escasas tasas hacen reflejar población general hipertensa nuevos criterios mmhg: alrededor centros atención primaria 26 cómo explica disparidad asistencia compleja podría sintetizarse diciendo representa justamente escenario idóneo debería ver enfermos: médicos motivados viendo frecuentemente informados excelentemente atendidos disponiendo recursos necesarios mientras mantenga actual teatro operaciones sanitario conocidas deficiencias va prácticamente imposible conseguir avance decisivo advenimiento cada eficaces seguros qué existen preferencias subrayamos considerarse cristal estábamos obligados tratarlo precozmente agresividad asegurarnos garantice mejoría grandes realizados óptimo supera media casos abocado tratado polifarmacia antihipertensiva comenzando mucha ellos considerando concretos puede dibujar panorama encontramos terapia convencional beta bloqueantes retirada plena justificación lado antihipertensivos: inhibidores enzima conversión angiotensina ieca antagonistas receptores at1 ara calcioantagonistas analizar papel juega uno mencionaremos brevemente principales terapéuticos: 42 campo constituyen duda batir trabajos iniciales mogensen evidenció antihipertensivo producía retraso filtrado glomerular numerosos estudios han confirmado intenso medida proteger luchar contra 1993 lewis 28 publicó hito realizado normotensos moderada captopril resultó alargar doblaban creatinina producir significativa partir entonces todos lanzamos tratar tarde nefropatías diabéticas año ravid 29 microalbuminúricos primero muestra efecto específico antiproteinúrico enalapril frenó paso microalbuminuria significativamente superior respecto placebo micro-hope subestudio 577 elevado segregado mostró ramipril clara disminución frente extenso meta-análisis comparativo englobó 100 31 kasiske concluyó disminuían favorable independiente hipotensor cuanto verapamilo diltiazen antiproteinúrica conservadora establecida 32 destacando dihidropiridínicos nitrendipino positivos nuevo observación protector corazón cerebro arterias logra independientemente empleados descensos felodipino tratamien- to inicial aleatorizado atenolol shep 33 sujetos ancianos aislada diurético demuestran muestran positivo otro fármaco activo bloqueante capp 34 amlodipino facet 35 nisoldipino abcd 36 resultaron victoriosos hora cierta preocupación empleo primer mostrarse ciertos mismos carecían cardioprotector otros dilucidar cuestión encargaron expertos prospectivo requisitos preestablecidos inclusión seleccionando marcha acceso directo mostraron claro beneficio descargo aclarar diversos soporte terapéutico posthoc syst-eur syst-china mostrado preventivo bólicos afecta determinado hecho ocurre imperativos pierden fuerza sentido dirección objeción combinación conocemos relativamente bien farmacocinética mecanismo cambios hemodinámicos generales organoespecíficos secundarios raramente estudiado pasa modo ejemplo hemodinámica presunto renal-- cuando combinamos calcioantagonista actuaciones opuestas nivel prevalece cuáles serían largo plazo dicha mejora protectora tanta posibles beneficiosos terminamos usando marcados urgentemente diseñados éstas muchas cuestiones relacionadas ahora aconsejado combinado intención demostrar idoneidad restarle enorme validez médica considerados pueden hacer objeciones primera diseño preguntas médicas vitales satisfacer intereses comerciales industria farmacéutica echan extensos independientes proyectados pensando salud determinados particulares parafraseando dra anderson diseñan cabo completamente diferente diseñada: objeto investigación transcurso añaden u meta- avalancha publicaciones virtudes terapéuticas pareciera jugara meros comparsas fundamental amplia eficacia olvidemos tercios avanzada predominio dada temprano tendremos añadirlo 43 temidos metabólicos dosis hoy preconizadas demostrado aumentan crear novo ventaja añadida neutralizar pseudorresistencia crónica aumento reabsorción sódica vasodilatación producida uso continuo betabloqueantes tener inconvenientes enmascaramiento hipoglucemia exacerbación isquemia periférica empeoramiento sensibilidad últimamente hipótesis favorecen peso 9 efectivos entran línea patología ocupa cardiológicos necesidad aumentar medicación buscando recomendado siga vigente alfabloqueantes adrenérgicos incomprensible dado potencia hipotensora nuestras manos doxazosina hemos tenido problemas serios ortostatismo añadido adenoma próstata frecuente contrastar convenientemente sido hallazgo cardíaca congestiva allaht encontraban brazo expectación buenos obtenidos pequeños 44 45 ven confirmados mejorados idnt renaal probar ir44 besartan losartan progresión salga luz sabremos metáfora beneficios marcado ésta encuentra lejana camino ella casi impracticable ofrecen mejores vehículos alcanzarla poco sirven trayecto veladores máximos debemos alzar voz foros pertinentes pavimenten bibliografía borch-john k: ace inhibitors in patients with mellitus: clinical and economic considerations pharmaeconomics 9: 392 398 1996 the hypertension study group: hds i prevalence of newly presenting type association risk factors for complications hypertens 11: 309-317 uk prospective tight blood pressure macrovascular microvascular diabetes: bmj 317: 703-713 1998 parving hh andersen ar smidt um svendsen pa: early aggressive antihypertensive treatment reduces rate decline kidney function diabetic nephropathy lancet 1: 11751179 1983 um: hypotensive therapy albumin leakage insulin-dependent nephropaty disbet med 3: 312-315 1986 bakris gl: patients: an overview interventional studies preserve am supl 140s-147s tuomilehto rastenyte d birkenhager wh effects calcium-channel blockade older systolic engl 340: 677-684 ce: combined high glucose double jeopardy 693-694 efficacy reducing complicationsin 713-720 ce hansen kw pedersen mm chritensen ck: influencing threshold choice iddm care 13-26 1991 laakso m lehto s: epidemiology disease rev 5: 294-315 howard leary dh zaccaro insulin sensitivity atherosclerosis circulation 93: 1809-1817 epstein sowers jr: mellitus 19: 403-418 1992 chau np bauduceau vilar gautier d: relationship between autonomic dysfunction bp variability subjects diabetes-mellitus hum 7: 251-255 assuman schule h: triglycerides atherosclerosis: results from münster arterioscler 22: 51-57 joint national committee: sixth report committee on detection evaluation arch intern 157: 2413-2446 world health organization-international society guidelines management 17: 151-183 george l md mark williams lance dworkin foundation executive committees working preserving adults concensus approach dis 36: 646-661 2000 feldman rd: canadian recommendations behalf task force development managements can cardiol 15: s57g-s64g lazarus jm bourgoignie jj buckalew vm achievement safety low goal chronic modification diet group 29: 641-650 peterson jc adler burkart greene t hebert hunsicker lg king aj massry sg seifter jl: modication ann 123: 754-762 1995 hansson zanchetti intensive lowering low-dose aspirin hypertension: principal optimal randomised trial 351: 1755-1762 heart outcomes prevention investigators: angiotensin-enzyme inhibitor events high-rick 342: 145-153 seh-lelha: biométrica coca a: evolución españa controlpres 98 298307 long-term inhibiting progression 285: 685-688 1982 ej bain rp rohde effect angiotensin-converting enzyme inhibition 329: 1456-1462 savin h jutrin bental katz lishner m: longterm stabilizing angiotensive-converting plasma creatinine normotensive 118: 577581 microvas- 37 cular people substudt 355: 253259 bl kalil rs ma jz liao keane wf: meta-regression analisys 128138 weldmann p scheider bohlen l: therapeutic different drugs human nephropathy: update meta-analysis nephrol dial transplant 39-45 curb jd pressel sl cutler ja diuretic-based insolated jama 276: 1886-1892 lindholm lh niskanen angiotensin-converting-enzyme compared conventional morbidity mortality project 353: 611-616 tatti pahor byington di mauro guarisco r strollo f: outcome fosinopril versus amlodipine randomized niddm 21: 597-603 psaty bm alderman mh associated calcium antagonists other first-line therapies: controlled trials 356: 1949-1954 trialist collaboration: others drugs: prospectively designed overwiews 1955-1964 wang jg staessen gong liu subgroup analysis placebo-controlled chinese isolated elderly prensa lecture annual meeting asn toronto gress tw nieto fj shahar as tipe communities 905-912 sharma pischon hardt kunz luft adrenergic receptor blockers weight gain 37: 250-254 2001 diuretic based cardivascular ederly program cooperative research messerli fh: implications discontinuation doxazosin arm allhat lipid lowerings prevent attack 863-864 tarnow rossing bv hh: renoprotective angiotensin int 57: 601606 lacourciere belanger godin c halle jp ross wright marion j: long term comparisson enelapril hypertensive diabetics 58: 762-769