Introducción. Importancia del tratamiento del agua para hemodiálisis

El agua potable, empleada para consumo humano, no sirve para la fabricación del líquido de diálisis (LD), es imprescindible purificarla [1]. Las exigencias de la calidad del agua y del LD han ido aumentando a lo largo de la corta historia de la hemodiálisis (HD). De este modo, el objetivo inicial de contar con “un sistema de tratamiento del agua” en la unidad de HD, debe dejar paso a “la norma de calidad del LD, a su cumplimiento y control”. Al principio, se trataba de prevenir el síndrome de agua dura y las contaminaciones bacterianas. Posteriormente, hubo que enfrentarse a diferentes contaminantes difíciles de eliminar, entre los que se incluyen distintos metales como el aluminio, cuya intoxicación produce encefalopatía y osteomalacia o bien las cloraminas, que pueden provocar auténticas epidemias de anemización por hemólisis en las Unidades de HD (UHD). Frente a estos tipos de contaminantes que se asocian a complicaciones generalmente agudas, en los últimos años la mayor preocupación se ha centrado en las complicaciones con repercusión a medio y largo plazo. Actualmente, sabemos que muchos de nuestros pacientes están expuestos a endotoxinas, las cuales no sólo son responsables de la aparición de las llamadas reacciones a pirógenos sino que, además, condicionan una situación inflamatoria crónica que repercute a la larga en diversos aspectos clínicos de nuestros enfermos. En un futuro, nuestro objetivo será conseguir un LD que contenga sólo agua y sus componentes necesarios, con un grado de pureza similar al exigido para las soluciones empleadas en infusión intravenosa.

Los nefrólogos responsables de las unidades de diálisis lo son del LD y de su calidad. Los dializadores y monitores están garantizados por casas comerciales que se responsabilizan de su calidad y de cumplir las normas vigentes al respecto. El LD, por el contrario, se fabrica en el momento y en la propia unidad de hemodiálisis (HD), sin posibilidad de controles de calidad previos a su utilización e indudablemente bajo la responsabilidad del médico tratante y del técnico, en caso de que lo haya. Por todo lo anterior, pensamos que la calidad del LD junto con el problema de los accesos vasculares, constituyen actualmente los temas más importantes y difíciles con los que el nefrólogo se enfrenta en una unidad de diálisis [2].

Contaminantes habituales del agua

El agua potable no es estéril, pero aún conteniendo distintos contaminantes, éstos se encuentran dentro de unos límites considerados admisibles que la hacen apta para el consumo humano [1]. Algunos de estos contaminantes provienen de la propia fuente u origen del agua o bien de su sistema de distribución. Otros, por el contrario, son añadidos por las autoridades sanitarias con el fin de mejorar sus cualidades de potabilidad o de sabor. La composición del agua, por consiguiente, varía en gran medida de unas ciudades o lugares a otros y conocer la composición del agua suministrada debe ser un requisito para diseñar una planta de tratamiento. Otro aspecto a tener en cuenta es la estacionalidad de la composición del agua; sirva de ejemplo como cambia, drásticamente, la composición del agua recogida en pantanos o presas en función de que nos encontremos en época de sequía o de lluvias abundantes.

Los contaminantes del agua los podemos clasificar en partículas, solutos y microorganismos. A su vez, éstos los podemos subdividir, según sus propiedades, en distintos subtipos, tal y como queda reflejado en la Tabla 1. Finalmente, el propio tratamiento del agua y su sistema de distribución pueden ser fuente de contaminación. Así, las resinas de los descalcificadores, desionizadores o el carbón activado pueden ser fuente de contaminación bacteriana, del mismo modo que el uso inadecuado de sistemas de conducción de cobre o plomo o bien, la presencia de restos de desinfectantes o desincrustantes, empleados en la esterilización del sistema de tratamiento, pueden ser causas de graves intoxicaciones. 

Diseño de una planta de tratamiento de agua para hemodiálisis

El tratamiento adecuado del agua para hemodiálisis incluye distintas etapas que pueden definirse como: 1/ Preparación, 2/ Pretratamiento, 3/ Tratamiento y  4/ Distribución [1][3].

1/ La preparación del agua, consiste en eliminar la mayoría de las partículas en suspensión. Este paso se logra habitualmente mediante filtros, de 500 a 5 mm de poro. Previamente a estos filtros, el depósito de grandes cantidades de agua puede actuar eliminando partículas por sedimentación. Sin embargo, si no se cuenta con este sistema de sedimentación, el filtro inicial deberá ser de arena y antracita, que precisa ser lavado contracorriente cada dos días. A continuación, para lograr un mayor rendimiento, se colocarán  filtros en serie, de mayor a menor porosidad. Estos filtros se deben cambiar periódicamente en función de su aspecto y/o cuando la caída de presión que condicionen en el circuito sea mayor de 0,5-1 Kg/cm2. Su duración vendrá condicionada por la cantidad de partículas del agua suministrada.

2/ El pretratamiento debe conseguir la mayor eliminación posible de partículas, la desaparición de las cloraminas y otra materia orgánica y la disminución de la cantidad de cationes. Todo ello es fundamental para alcanzar el rendimiento óptimo del tratamiento y la adecuada conservación de las membranas de la ósmosis.

El primer elemento debería ser un descalcificador doble, seguido de microfiltros que eviten la suelta de partículas desde las resinas de intercambio; en segundo lugar dos filtros de carbón activado, seguidos de microfiltros, necesarios para retener posibles partículas desprendidas del filtro de carbón.

3/ Tratamiento: El elemento fundamental en la mayoría de los tratamientos de agua es la ósmosis inversa, que deberá tener suficiente superficie para conseguir el caudal de agua tratada necesario sin recurrir a rendimientos excesivos. Es fundamental mantener la presión adecuada del sistema, que en ningún caso deberá ser superior a la especificada para el tipo de membranas utilizadas. En caso de aumentar el porcentaje de agua rechazada, se valorará el funcionamiento del pretratamiento y el estado de dichas membranas. Cuando se quiera obtener un agua ultrapura, será necesario colocar en serie un desionizador u otro sistema de ósmosis inversa.

Actualmente, el estándar de calidad es contar con dos ósmosis en serie.

4/ Características del sistema de distribución del agua en una Unidad de HD:

El agua tratada es propulsada por una bomba de presión, a través del circuito de distribución, hasta las máquinas de hemodiálisis. El circuito debe ser cerrado y disponer de dos bombas de presión en paralelo, por si surgiera la avería de una de ellas. El agua tratada debe circular en el circuito de distribución a una velocidad que minimice los riesgos de contaminación y formación de biofilm, mayor de 1 m/seg, por lo que se debe calcular específicamente su sección. El agua no consumida retornará al tratamiento de agua y pasará de nuevo por él.

Los materiales más adecuados para el circuito de distribución del agua son: acero  inoxidable de grado farmacéutico; polietileno expandido/reticulado (PEXA); acrilonitrilo butadine estireno; polipropileno; polifloruro de vinilo y policloruro de vinilo. En todo caso, deberán estar etiquetados para uso sanitario y con marcado CE. Actualmente, se recomiendan los dos primeros por ser aptos para esterilización por calor [2].

En el diseño del circuito de distribución, se deben evitar los espacios muertos, donde fácilmente puede producirse crecimiento bacteriano e inducirse la formación de un biofilm, difícilmente eliminable. Las tomas de distribución a las máquinas deben arrancar directamente del circuito y ser de la menor longitud posible. Los sistemas en U y los anillos secundarios son los circuitos más usados [2].

El número de máquinas de hemodiálisis en funcionamiento, el flujo del LD utilizado en las máquinas y el número de turnos por día, van a determinar el caudal necesario de agua tratada y el volumen del depósito de agua de aporte. En general, el caudal del tratamiento del agua debe ser por lo menos igual al del máximo consumo posible. Si este caudal es igual al consumo, no sería necesaria la existencia de depósitos de agua tratada, con alto riesgo de contaminación. De hecho, si se almacena agua mejor que sea no tratada.

El objetivo es conseguir un agua lo más pura posible, con un rendimiento suficiente y al menor coste. Este menor coste implica lograr el mayor rendimiento de todos los elementos, fundamentalmente de los más caros. Al respecto, conviene destacar que el pretratamiento es tan importante como el tratamiento y en general es útil tenerlo sobredimensionado. Por ejemplo, si no se eliminan inicialmente las partículas, éstas pueden llegar a impedir el funcionamiento de las membranas de ósmosis, disminuyendo su rendimiento e incluso estropeándolas. De esta forma, cuanto mayor sea la calidad del agua pretratada mayor será la del agua tratada y mejor la conservación del sistema de tratamiento. Igualmente, la presencia de elementos de tratamiento dobles nos permitirá funcionar cuando uno de ellos se averíe o cuando sea necesaria su limpieza fuera de los periodos de descanso.

Contaminación bacteriana y endotoxinas en el agua

Las mejoras técnicas del tratamiento del agua han logrado que su calidad, en cuanto a contaminación por partículas y solutos, sea buena. Sin embargo, no ha sucedido así con la contaminación bacteriana y por endotoxinas (ET), que continúa persistiendo como un problema importante. Las bacterias dan lugar a ET y otras sustancias pirogénicas, que desde el LD son capaces de pasar a la sangre a través del dializador, activar a los monocitos, producir citoquinas y dar lugar a una situación inflamatoria crónica en el paciente. Esta situación condiciona la patología enumerada en la Tabla 2[1][4].

En la Tabla 3, se clasifican estos componentes bacterianos según su origen y su peso molecular. Como puede observarse, muchas de estas sustancias pirogénicas tienen pesos moleculares inferiores a 10 KD y por tanto pueden pasar las membranas de diálisis tanto por retrofiltración como por retrodifusión. Las ET son sustancias con gran capacidad pirogénica, forman parte de la membrana externa de los gérmenes Gram negativos y pueden ser liberadas a la circulación por lisis bacteriana [1].

En los controles analíticos pueden aparecer disociaciones entre la contaminación bacteriana, medida en unidades formadoras de colonias por ml en los cultivos (UFC/ml), los niveles de ET, LAL detectables, y la producción de citoquinas (CQ); observándose cómo algunas ET en niveles plasmáticos tan bajos como 0,05 ng/ml son capaces de inducir la formación de IL-1 [1].

El aluminio en el agua de diálisis

En el agua, el aluminio (Al) puede presentarse como ion, asociado a sales o bien en forma coloidal, unido a materia orgánica. Dependiendo del pH, la forma iónica puede variar entre un catión trivalente a un anión complejo [1].

Los descalcificadores eliminan sólo sus formas catiónicas. El aluminio coloidal no se puede eliminar con los desionizadores (DI) y sólo la ósmosis inversa (OI) es capaz de eliminarlo. A pesar de todo, en los casos en que el aluminio se añade al agua como floculante de la materia orgánica, alcanzando niveles muy elevados, la única forma de conseguir niveles óptimos en el LD es trabajando en serie con dos OI o bien con DI-OI.

Durante la diálisis, el balance de aluminio se establece entre el aluminio libre o ultrafiltrable del plasma, 5-10 % del total, y el aluminio del LD. Si queremos hacer un balance claramente negativo, manteniendo niveles en sangre de Al inferiores a 30-50 mg/L, debemos mantener una concentración en el LD inferior a 5 mg/L. En la actualidad se recomienda niveles de Al en sangre inferiores a 20 mg/L.

La medición plasmática del aluminio no es fácil y precisa de una metodología exacta, utilizando agujas no metálicas y tubos especiales para su extracción y almacenamiento, y evitando todo tipo de contaminaciones. Además, debe determinarse mediante espectrofotometría de absorción atómica en cámara de grafito.

Dadas las características especiales del aluminio, si su determinación en el agua está en niveles adecuados <5 mg/L, y la conductividad es menor de 4,3 mS/cm, podemos predecir que las características del agua, respecto a iones, son las correctas y que el resto de aniones y cationes están en niveles adecuados. Tal vez, la excepción a esta regla la constituyen las aguas con contenidos muy elevados de mercurio, elemento que requiere para su eliminación sistemas de floculación y quelación.

Cloro y cloraminas

El cloro, debido a su gran capacidad oxidante, se añade al agua potable como bactericida. Es el cloro libre, con gran capacidad de difusión, el que realiza esta función y la forma de mantener sus niveles estables es a través de la formación de cloraminas, compuestos mono, bi o triclorados de nitrógeno que liberan lentamente el cloro. Las cloraminas son difíciles de medir, por lo que se suele recurrir a estimarlas como la diferencia entre  el cloro total y libre, método que resulta poco sensible. Realizando la medición así, los niveles admisibles de cloro total deberían ser inferiores a 0,06 mg/l y los de cloraminas inferiores a 0,05 mg/l y no 0,1 mg/l  como proponen las guías. La mayoría de los métodos colorimétricos no tienen suficiente sensibilidad para determinar niveles inferiores a 0,1 mg/l [5].

Las cloraminas pueden atravesar la mayoría de los sistemas de tratamiento de agua, incluida la OI, pero existen dos sistemas capaces de eliminarlas eficazmente: su reacción con el carbón activado o con el bisulfito de sodio. La elección de un sistema u otro depende de las características del agua a tratar y del pH al que dan lugar estas reacciones, que podrá influir en el funcionamiento de la OI según el tipo de membrana usado. Actualmente, el carbón activado es el sistema idóneo para eliminar las cloraminas [1][5]. Por otra parte, si fuese necesario la vitamina C puede contrarrestar el efecto oxidante de las cloraminas [5].

El paso a la sangre de pequeñas cantidades de cloraminas condiciona importantes efectos oxidantes, siendo el más llamativo la hemólisis. En la era del tratamiento con factores estimulantes de la eritropoyesis, el efecto del paso de cloraminas a la sangre se puede manifestar más que por el descenso de la hemoglobina, por una resistencia al efecto de dichos factores eritropoyéticos, con un aumento en su consumo [1]. Por consiguiente, es imprescindible un correcto funcionamiento del carbón activado que permita la completa eliminación de las cloraminas y para ello, es fundamental un mantenimiento adecuado del carbón y su renovación periódica. 

Metodología del control de calidad del agua y líquido de diálisis

Se deben realizar controles de calidad, comprobando diariamente la dureza del agua, los contenidos de cloro libre y total, así como la resistividad o su equivalencia en conductividad [3]. Mensualmente, se comprobará la cuantificación bacteriana y de endotoxinas (LAL), semestralmente, el contenido en Aluminio y anualmente, los elementos de la Tabla 4 [3][6][7][8][9][10][11][12]. Junto a estas medidas, se deberá comprobar el funcionamiento de todos los componentes del sistema de tratamiento. Es necesaria la existencia de una persona responsable del sistema de tratamiento del agua que registre todos los resultados obtenidos. Éstos se anotarán en un libro de seguimiento, en el que también se registrará la periodicidad con que se realicen estas comprobaciones. El montaje de una planta nueva de tratamiento de agua implicará, además, la determinación de toda la batería de posibles contaminantes, Tabla 4.

En toda planta de tratamiento deberían ser controlados, periódicamente, los siguientes elementos [3]:

1/ En el sistema de distribución del agua tratada debe haber un resistivímetro / conductivímetro de lectura continua, conectado a una alarma, que se active cuando la resistividad del agua caiga por debajo de un límite preestablecido. Estos aparatos miden, en general, la conductividad en mS, que es el inverso de la resistividad y su lectura debe estar corregida para la temperatura del agua.

2/ Control de los filtros: Los filtros precisan de lavados periódicos que se realizarán, preferiblemente, de forma automática, con una periodicidad fijada en función del flujo y la calidad del agua de la red. Su aspecto externo y la caída de presión serán otros aspectos a controlar y así, una caída de más de 0,5-1 kg/cm2  indicará la necesidad de recambio. En el caso del filtro de carbón activado, el recambio del carbón se debería hacer cuando se detecte la presencia de cloraminas en el agua tratada. Sin embargo, su medición no es fácil y además es preferible prevenir esta situación, por lo que nosotros aconsejamos el recambio del carbón activado cada 6-12 meses. Los filtros de partículas no lavables deberán ser controlados diariamente y renovados de forma periódica.

3/ Resinas intercambiadoras de iones (Descalcificadores y desionizadores): Se controlan midiendo la dureza, concentración de calcio, pH y la conductividad del agua tratada. La regeneración debe ser automática en función de los resultados. Precisan de un control diario.

4/ Ósmosis inversa: Su funcionamiento se controlará observando el caudal de agua, el porcentaje de rechazo, la presión de funcionamiento y la conductividad mantenida del agua filtrada. Al igual que en el caso anterior, deberá ser controlada a diario.

5/ Revisión periódica de los sistemas germicidas: lámparas de radiación UV. Se medirá la radiación y se controlará el tiempo de funcionamiento.

6/ Control microbiológico del agua: El control será distinto según el objetivo sea obtener agua purificada para hemodiálisis o altamente purificada (ultrapura) [3].  Se deben realizar controles bacteriológicos del agua al menos de forma mensual. Un tema fundamental es cómo y cuándo tomar las muestras bacteriológicas y para endotoxinas y cómo procesarlas [3][11][12]. Se debe buscar la máxima sensibilidad y para ello es preciso utilizar volúmenes grandes, con una recogida escrupulosa y un buen transporte, sembrándolos precozmente, en medios de cultivo pobres, a temperatura ambiente y por periodos largos (tabla 5).  Un problema de gran importancia es la formación en los circuitos de biofilm bacterianos. Estos se relacionan generalmente con contajes de más de 1000 UFC/ml en el agua o LD. En su eliminación es fundamental usar tanto desinfectantes como  detergentes en concentraciones y durante tiempo suficientes.

Los controles bacteriológicos del agua se realizarán en distintos puntos del sistema de tratamiento: del agua de la red o de aporte, de la entrada y salida del circuito de distribución, en una de las tomas de agua de los monitores de diálisis, escogidas de forma rotatoria, en cada habitación. Finalmente, se tomarán muestras del LD, predializador, en una de cada cinco máquinas tomadas al azar. Además, si se sospecha contaminación del tratamiento se tomarán muestras: una vez pasados el descalcificador, el filtro de carbón activado y  la ósmosis inversa, así como en los depósitos, en caso de que los hubiera.

7/ Medición de endotoxinas: En general, no hay una buena correlación entre la contaminación bacteriana objetivada mediante los cultivos y los niveles de endotoxinas. En la clínica, tienen más importancia estas últimas, por lo que es necesario el control de sus niveles [3][13]. El método más sencillo de determinarlas es mediante la prueba del LAL, a ser posible cromogénica, que permite además cuantificarlas. Las endotoxinas se determinarán en el agua tratada, en las tomas de las máquinas y en el LD predializador, con la misma pauta indicada para la bacteriología. Las muestras se conservarán a - 20ºC. Existen pruebas de activación monocitaria que son capaces de detectar otras sustancias pirogénicas, a parte de las ET; no se usan en la clínica por ser más complejas y caras.

8/ Ante la sospecha clínica de alguna alteración en el agua se realizarán, de forma extraordinaria, las comprobaciones necesarias.

Sistemas de mantenimiento e higiene del tratamiento del agua, sistemas de distribución

La utilización de sistemas de cloración local, otros sistemas germicidas, los filtros submicrónicos y la desinfección periódica del sistema de tratamiento con desinfectantes y desincrustantes o por calor son los principales factores que contribuyen a aumentar la calidad bacteriológica del agua. La utilidad bactericida de la radiación ultravioleta depende de la cantidad de energía liberada y del grosor del flujo de líquido a depurar. Sin embargo, en líquidos muy contaminados, puede tener el inconveniente de liberar endotoxinas por lisis bacteriana.

La limpieza del sistema de tratamiento de agua, de su sistema de distribución y de las máquinas de hemodiálisis en general, se realizará según las especificaciones de cada fabricante, que deberán estar de acuerdo con la resistencia a la corrosión de los materiales empleados. En ocasiones, a pesar de seguir estas especificaciones, nos podemos encontrar contaminaciones bacterianas resistentes al tratamiento. En estos casos, deberemos cambiar de producto, previo conocimiento de sus propiedades y forma de acción. Tres son los fines que debe alcanzar la limpieza: 1/ desinfección bacteriana, de esporas, fúngica y viral; 2 / desincrustación o descalcificación y 3/ limpieza o eliminación de los depósitos, mediante acción detergente, de proteínas, lípidos y otros productos orgánicos. Estas tres acciones están imbricadas y así, por ejemplo, en la eliminación de biofilm bacterianos más importante aún que la acción bactericida es la limpieza y desincrustación. Actualmente, se recomiendan los sistemas de desinfección térmica automáticos o programables [2].

Consecuencias clínicas del uso de un agua y líquido de diálisis inadecuados

La presencia, en concentraciones elevadas, de contaminantes en el LD da lugar a la aparición de complicaciones agudas en los pacientes en diálisis [1][4]. Este tipo de complicaciones tiene características claramente epidémicas, apareciendo al mismo tiempo en varios pacientes de una misma unidad de diálisis. No todos los pacientes alcanzarán el mismo nivel de intoxicación ni tienen la misma susceptibilidad a padecerlas y de ahí, las variaciones individuales evidenciadas en su expresión clínica. Casi siempre son secundarias a un inadecuado funcionamiento del sistema de tratamiento del agua, aunque existen casos, en los que la presencia de contaminantes en el agua de la red pública, en concentraciones muy altas que superan la capacidad de depuración de la planta de tratamiento, es la responsable del origen de graves epidemias. Estas complicaciones precisan, con frecuencia, de un diagnóstico y tratamiento precoz pero desgraciadamente no siempre resulta fácil. La única forma de conseguirlo es sospechándolas. En los cuadros agudos, descritos antes, es más fácil establecer la relación entre la hemodiálisis, la intoxicación y la clínica derivada de la misma. Sin embargo, existen otras formas de presentación más frecuentes, formas de intoxicación crónica en su mayoría subclínicas, que repercuten en el paciente a medio-largo plazo y cuyo reconocimiento no resulta nada fácil [5]. Lo mejor es prevenir su aparición mediante un control continuo del agua y de los otros componentes del LD. En otras publicaciones se revisan las intoxicaciones más frecuentes y su clínica.

Normas de calidad del agua y líquido de hemodiálisis. Requisitos mínimos de calidad en la hemodiálisis actual

En España, la primera norma publicada sobre la calidad del agua para hemodiálisis fue la UNE 111-301-90 de Enero de 1990, publicada en 1991 en Nefrología [10]. Esta norma se basa en la Norteamericana aprobada en 1981 por el American National Standards Institute, Inc. (ANSI ; AAMI), que fija los límites aceptables en cuanto a contaminación bacteriana en < 200 UFC/ml para el agua y < 2000 UFC/ml para el LD [9].

La AAMI fijó sus niveles límites admisibles en función de la toxicidad de las distintas sustancias [9]. En una primera categoría incluyó aquellos solutos que son añadidos al LD, como el Na, Ca, Mg y K. Estos límites fueron fijados en niveles que no influyesen en la concentración final en el LD. En la segunda categoría, incluyó las sustancias reguladas por las normas del agua potable, como arsénico, cadmio, plomo, etc., fijando sus límites en un 10% del máximo admitido por esas normas. En la tercera, se incluyeron las sustancias con especial importancia en la intoxicación de los pacientes en diálisis, como las cloraminas o el aluminio, limitando su nivel en función de los valores inferiores referidos como tóxicos.

En el año 2004, la Sociedad Española de Nefrología publicó unas “Guías de Gestión de Calidad del Líquido de Diálisis” en las que se comparan las recomendaciones internacionales existentes al respecto y se sintetizan en unas recomendaciones para España [3]. En la Guía, se especifica que la hemodiálisis requiere el uso de un agua purificada que se ajuste al mínimo exigido por las Recomendaciones de la Farmacopea Europea y Española. El recuento bacteriano del agua purificada estándar será menor de 100 UFC/ml y el de endotoxinas menor de 0.25 EU/ml. Se definen un nivel de actuación correctora en 50 UFC/ml y un nivel deseable que emplea métodos de análisis más sensibles. Los contaminantes químicos se especifican en la tabla 4. El agua purificada deberá tener una conductividad máxima de 4,3 mS.cm-1 a 20º C, según se dicta en la Real Farmacopea Española y en las Guías Europeas [6][7][8].

El agua altamente purificada o ultrapura se define como aquella en la que, con un contenido de contaminantes químicos de acuerdo con lo recomendado en la Tabla 4, su conductividad máxima sea 1,1 mS.cm-1, el carbón orgánico total máximo de 0,5 mg/l, el contenido en nitratos máximo de 0,2 ppm, y una contaminación bacteriana menor de 10 UFC/ 100ml, determinada por filtración con membrana, con al menos 100 ml de agua altamente purificada y menos de 0,03 UE/ml. En lugares donde el agua de aporte sea muy dura, de forma transitoria, se puede admitir conductividades mayores, siempre que se compruebe que no corresponde a elementos tóxicos (Tabla 4). El uso de agua altamente purificada es recomendable para fabricar un líquido de diálisis ultrapuro, para las modalidades de hemodiálisis de alto flujo y hemodiafiltración en línea. Conseguir agua ultrapura implica tratamientos del agua con doble ósmosis inversa, en serie u ósmosis inversa en serie con un desionizador. Pero no se trata sólo de poner una norma más exigente, el problema es más complejo e implica un sistema periódico de control y mantenimiento. Finalmente, no hay que olvidar que el agua es sólo uno de los componentes del LD y que el objetivo es lograr la máxima calidad de este [3][14].

Tabla 1. Contaminantes del agua

Tabla 2. Efectos de la activación de las citocinas proinflamatorias

Tabla 3. Clasificación de los productos pirogénicos derivados de bacterias gramnegativas atendiendo a su origen y peso molecular

Tabla 4. Normas de calidad del agua para hemodiálisis