Los pacientes con antígenos leucocitarios humanos (HLA, human leukocyte antigens) incompatibles presentan una prueba cruzada positiva frente a su donante y está asociada a la existencia de anticuerpos específicos. Las opciones de trasplante renal con HLA incompatibles son la incorporación a un programa de trasplante renal cruzado, la desensibilización, la inclusión en lista de espera en programas para pacientes hipersensibilizados, como el Plan Nacional de Acceso al Trasplante a Pacientes Hiperinmunizados (PATHI) en España o el Kidney Allocation System (KAS) en EE. UU., y, posiblemente, la combinación de las tres. La elección de una u otra dependerá de la disposición de un donante vivo, del grado de sensibilización y las características de los programas de trasplante de cada país. La probabilidad de trasplante renal mediante la donación cruzada en pacientes sensibilizados es inferior al 20%, con baja incidencia de rechazo y excelente tasa de supervivencia. La probabilidad, si se emplea la desensibilización, oscila entre el 37 y el 96%, variando los resultados según los protocolos empleados, que presentan una frecuencia elevada de rechazo agudo mediado por anticuerpos. La inclusión en lista de pacientes hipersensibilizados (KAS o PATHI) ha permitido el trasplante hasta el 30% en 3 años, con una incidencia de rechazo menor que con desensibilización. Dada la baja probabilidad de trasplante que incluya las opciones por separado, se han realizado trasplantes renales tras desensibilización en programas de trasplante cruzado, por lo que se ha reducido el tiempo en la lista de espera con excelentes resultados. Las opciones actuales son insuficientes para resolver, en su mayoría y con efectividad, el acceso al trasplante de pacientes hiperinmunizados, por lo que es necesario implementar medidas adicionales, como nuevos agentes desensibilizantes, optimización de donantes y receptores, combinación de programas de donante cruzado o donante fallecido con desensibilización y, muy importante, medidas encaminadas a la prevención de la sensibilización.