TRASPLANTE RENAL NEFROLOGÍA. Vol. XXIII Supl. 6. 2003 288 ·· PARADA CARDÍACA IRREVERSIBLE EN LA CALLE COMO FUENTE DE DONANTES DE TRASPLANTE RENAL Ana I. Sánchez-Fructuoso, Dolores Prats, María Marqués, José R. Núñez, Francisco del Río, Ervigio Corral, Jaime Torrente, Alberto Barrientos. Hospital Clínico San Carlos, Universidad Complutense Madrid Dado el incremento creciente de las listas de espera para trasplante es necesario usar fuentes alternativas de órganos, como pueden ser donantes en asistolia. Métodos: Comparar supervivencia y función de 170 trasplantes renales procedentes de donantes que fallecen de parada cardíaca irreversible en la calle (tipo I de Maastrich) (TRDA) con 298 procedentes de donantes en muerte cerebral (TRMC) realizados entre enero-1996 y mayo-2002. Resultados: La mayoría de nuestros donantes son traídos por el SAMUR. En 2001, el SAMUR atendió 272 paradas cardiíacas con un tiempo medio de llegada de 8.8 ± 0.5 min. En un 55,5% de los casos las maniobras de resucitación no fueron exitosas, y 40 casos fueron donantes. El porcentaje de injertos no viables fue de 1,7% en TRDA y de 2% en TRMC (p = 0,83). La supervivencia a 1 y 3 años para TRDA fue de 91,2% y 89,4, respectivamente, frente a 88,4% y 83,9% para TRMC (p = 0,25). La incidencia de retraso en la función inicial (RFI) fue de 60,6% en TRDA vs 19% en TRMC (RR 6,5, IC95% 4,2-9,9). Los factores de riesgo para desarrollo de RFI en TRDA fueron rechazo agudo corticorresistente [RR 2,39 (1,01-5,80)], perfusión sin normotermia [RR 2,57 (1,10-6,03)], isquemia fria mayor de 20 horas [RR 2,26 (1,044,90)] y tratamiento sin inducción con anticuerpos anti-CD25 [RR 4,72 (2,05-10,87)]. Factores precictivos negativos para pérdida del injerto en TRMC fueron RFI [RR 2.21, (1,02-4,79)], rechazo agudo corticorresistente [RR 4,33, (1,94-9,68)] y retrasplantes [RR 2,17 (0,96-4,94)]. La supervivencia del paciente fue similar (p = 0,66). Conclusiones: Los resultados obtenidos con los TRDA son similares a los de TRMC, pese a una alta incidencia de RFI. Esto invita a un cambio en las estrategias de tratamiento de la parada cardíaca en la calle, sugiriendo continuar con maniobras de RCP en sujetos que se consideran irrecuperables con vistas a la donación. AUMENTO DEL POOL DE DONANTES UTILIZANDO TRASPLANTES RENALES PEDIÁTRICOS EN BLOQUE Ana I. Sánchez-Fructuoso, Dolores Prats, M. Jesús Pérez-Contín, María Marqués, Pablo Naranjo, Jaime Torrente, José Conesa, Alberto Barrientos. Hospital Clínico S. Carlos, Facultad Medicina UCM Objetivos: El uso de donantes pediátricos en bloque es controvertido. El propósito de este estudio es determinar si presentan aceptable supervivencia y función renal a largo plazo comparándolos con trasplantes únicos de donante adulto. Métodos: Se realiza un estudio retrospectivo de 66 trasplantes de donantes pediátricos en bloque (TPB) comparándolos con 434 trasplantes únicos de donante adulto. (TA) realizados en nuestro hospital entre enero 1990 y mayo 2002. No había diferencias en las características demográficas de los receptores de ambos grupos. Resultados: El retraso en la función inicial del injerto fue más frecuente en TA (22,3% vs 6,3%; p = 0,003). La función renal fue superior en TPB a cualquier tiempo del estudio (creatinina sérica a los 5 años: 1,71 ± 0,05 mg/dl en TA vs 0,91 ± 0,04 mg/dl en TPB; p = 0,0001). La principal causa de pérdida de los TBP fue trombosis vascular. Análisis de regresión logística para desarrollo de trombosis en TPB mostró los siguientes factores de riesgo: no usar heparina (RRaj 9,8; 95% CI 1,1-90,1), cirujano nº 3 vs cirujano nº 1 (RRaj 7,4; 95% CI 1,2-47,2) y cirujano nº 3 vs cirujano nº 2 (RRaj 15,6; 95% CI 1,4-172). El rechazo agudo fue más frecuente en TA que en TPB, mostrando el análisis de regresión de Cox que era un factor de riesgo de rechazo vascular recibir un TA vs un TPB [RRaj 3,8 (95% CI 1,4-10.2); p = 0,001]. Estenosis de arteria renal apareció en 14 TPB, resolviéndose mediante angioplastia en 12. En TPB se objetivó aumento del tamaño de los injertos (medido por ecografía) desde 66.6 ± 2.9 cc a 106.8 ± 5.1 cc al año (p < 0,000) La supervivencia actuarial (censurando muerte con injerto funcionante) a 1 y 5 años fue de 89,2% y 84,6% en TA vs 83,3% y 81.1% en TPB (p = 0,56). Ningún TPB se perdió por rechazo crónico frente a 17 pérdidas (4%) en TA. Solo un trasplante se perdió por rechazo agudo previa trombosis de uno de los injertos en TBP frente a 23 (5,4%) en TA. Conclusiones: 1) La supervivencia del injerto es similar en TPB que en TA. 2) Las complicaciones vasculares son la principal causa de pérdida de los TPB. 3) Los TPB muestran excelente función a largo plazo, con una baja incidencia de rechazo y de nefropatía crónica lo cual puede ser debido a que reciben una mayor masa nefronal si se compara con el trasplante único de donante añoso. 289 · 290 · ESTUDIO COMPARATIVO PRELIMINAR DE LAS SOLUCIONES DE WISCONSIN Y CELSIOR EN LA PRESERVACIÓN RENAL Roberto Marcén, FJ Burgos, Julio Pascual, Pilar Pérez-Sanz, José Luis Merino, Minerva Arambarri, José Luis Teruel, Joaquín Ortuño. Hospital Ramón y Cajal. Madrid El objetivo de la preservación es el mantenimiento del riñón en un estado óptimo desde el momento de la extracción hasta el trasplante. La prueba de su eficacia es el grado de función renal después del período de isquemia. La introducción de la solución de Wisconsin permitió el aumento del tiempo de preservación. Recientemente se ha desarrollado una nueva solución, Celsior, discretamente hipertónica, con baja viscosidad y con bajo contenido en potasio, que se utilizado fundamentalmente en la preservación de órganos torácicos. El objetivo del estudio ha sido comparar la eficacia de las dos soluciones en el trasplante renal. De un total de 177 trasplantes renales consecutivos, 138 fueron preservados con solución de Wisconsin (W) y 39 con solución Celsior (C). La edad del receptor era mayor en el grupo W (49,5 ± 14,4 vs 43,3 ± 13,9; p = 0,017) así como la edad del donante (42,3 ± 16,9 vs 38,1 ± 12,5; p < 0,01). No había diferencias en el sexo del receptor, tiempo en diálisis o IMC, tipo de inmunosupresión (CsA o Tacrolimus), ni en la causa de fallecimiento del donante, día de estancia en UVI, isquemia fría ni tiempo de anastomosis vascular. La incidencia de ausencia de función inmediata fue del 39,1% con W y del 23,7% con C (p = 0,09). La incidencia de rechazo agudo fue superior en el grupo de W, pero las diferencias no fueron significativas (17,7% vs 5,1%; p = 0,117). La Cr sérica estaba más elevada en el grupo de W tanto a 1 mes (1,9 ± 0,9 vs 1,5 ± 0,5 mg/dl; p = 0,00) como a 3 meses (1,72 ± 0,5 vs 1,5 ± 0,5; p = 0,01) y a 6 meses (1,62 ± 0,5 vs 1,4 ± 0,5; p = 0,045). Conclusiones: Aunque el número de casos con solución de Celsior es pequeño y sus posibles efectos beneficiosos podrían estar influenciados por otras variables, esta solución parece no ser inferior a la solución de Wisconsin en la preservación del injerto renal. NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA DEL DONANTE VIVO EN UN PROGRAMA DE TRASPLANTE RENAL. RESULTADOS DE VEINTE CASOS Alcaraz Antonio, Guirado Luis, Rosales Antonio, Díaz Juan Manuel, García Camín Rosa, Abreu Elisa, Chuy Esmirna, Solà Ricard. Urología. Fundació Puigvert Introducción: El donante vivo representa en nuestro Servicio un 25% de los órganos que se generan para trasplante renal. La nefrectomía laparoscópica se ha convertido en nuestro centro en la principal fuente de obtención de órganos a partir del donante vivo para trasplante. Presenta como ventajas su menor morbilidad, agresividad, necesidad de transfusión y estancia hospitalaria del donante. Exponemos nuestra experiencia con los primeros veinte trasplantes con injertos obtenidos mediante esta técnica. Material y métodos: Desde marzo de 2002 hasta mayo de 2003 se han realizado en nuestra unidad de trasplante 20 nefrectomías vía laparoscópica. Los 20 injertos fueron implantados a sendos receptores que fueron tratados desde 48 horas antes del trasplante con una pauta triple inmunosupresora mediante tacrolimus 0,1 mg/kg/12 horas, micofenolato mofetil 1 g/12 horas y prednisona 0,5 mg/kg/día v.o. Los rechazos agudos se trataron con bolus de metilprednisolona y las biopsias se clasificaron mediante Banff 97. Resultados: El tiempo medio de nefrectomía fue de 195 minutos (150-260), la isquemia caliente de 3,2 minutos (2,5-4,5) y la isquemia fría de 82 minutos (52-135). El sangrado medio de 270 cc (100-900) y la estancia media del donante de 5,1 días (38). En dos ocasiones hubo que reconvertir a cirugía abierta por sangrado del paciente (uno de ellas post-nefrectomía). A las 48 horas del trasplante la creatinina plasmática media fue de 111 ± mol/l. Ninguno de los receptores presentó disfunción inicial del injerto. Un 30% sufrió un episodio de rechazo agudo precoz, siempre corticosensible y de mayor incidencia en caso de donantes no consanguíneos. No se han utilizado sueros policlonales o monoclonales en ningún caso. La supervivencia de donante, receptor e injerto es del 100%. Conclusiones: 1. La nefrectomía laparoscópica del donante vivo acorta la estancia hospitalaria habitual del mismo 2. Con los tiempos de isquemia fría y calientes obtenidos no se ha presentado ningún caso de disfunción inicial del injerto 3. El elevado índice de rechazo agudo en parejas donante-receptor no consanguíneas orienta hacia una pauta cuádruple secuencial. 4. Las excelentes supervivencias de pacientes, injerto y la rápida función renal alcanzadas hacen que esta técnica de obtención de órganos puede ser considerada de primera línea en un programa de trasplante renal de donante vivo. 291 ·· 76 TRASPLANTE RENAL 292 · IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO INDEPENDIENTES PARA ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL DEL INJERTO EN TRASPLANTADOS RENALES Anna Oliveras, MªJosep Soler, Susana Vázquez, Josep Mª Puig, Higini Cao, MªAntonia Orf ila, Josep Lloveras. Hospital del Mar, Barcelona Introducción: La estenosis de la arteria renal del injerto (EARI) puede causar HTA reversible en los pacientes trasplantados renales (TR) así como disfunción del injerto. Se han propuesto mecanismos hemodinámicos e inmunológicos, pero no se han determinado los factores de riesgo de EARI. Material y métodos: Se detectaron 34 EARI mediante arteriografía en una población de 503 TR. Características de los pacientes con EARI: 26 hombres / 8 mujeres; edad: 45,5 ± 12,6a; tabaquismo (actual o previo): 40%; HTA: 82,9%; diabetes mellitus (DM): 22,9%; dislipemia: 78,8%; accidente vascular cerebral: 5,9%; cardiopatía isquémica: 11,4%; vasculopatía periférica: 11,4%; necrosis tubular aguda post-trasplante: 48,6% (tiempo promedio en diálisis después del trasplante: 11,8 días); tiempo de isquemia fría: 20 ± 10,8 h; nº episodios rechazo agudo < o = 1 en 91,1%; nº arterias = 1 en 78,8%; anastomosis término-terminal: 12,1%. Características del donante: edad: 42,6 ± 17,6a; varones: 37,5%; donante cadáver: 91,4%; HTA en donante: 28,6%. Otras variables analizadas: Hiperparatiroidismo; infección por citomegalovirus; función renal (creatinina y urea plasmáticas, aclaramiento creatinina, proteinuria-24 h), perfil lipídico (colesterol, triglicéridos), potasio, fibrinógeno, hematocrito. Analísis estadísticos: Análisis descriptivo de las características basales de los pacientes con EARI mediante tablas de frecuencias para las variables de tipo nominal y media ± desviación estándar para las variables continuas. Se compararon las variables entre TR con EARI (A = 34 TR) y TR sin EARI (B = 469 TR) realizándose análisis univariado (variables continuas: t de Student si la distribución era normal; si no, pruebas no paramétricas --U de Mann-Whitney o W de Wilcoxon--; variables categóricas: test chi-cuadrado de Pearson o, si no cumplían los criterios de aplicabilidad, test exacto de Fisher). Los posibles factores predictores se incluyeron posteriormente en un modelo multivariado de riesgos proporcionales de Cox. Significación estadística: p < 0,05. Resultados (A vs B): Análisis univariado: HTA: 82,9% vs 65,2% (p = 0,033); DM: 22,9% vs 3,7% (p < 0,001); cardiopatía isquémica: 11,4% vs 3,1% (p = 0,037); dislipemia: 78,8% vs 6,1% (p < 0,001). Análisis multivariado: diabetes mellitus: OR: 4,5 (95% IC: 1,2-17,1) p = 0,028; dislipemia: OR: 50,4 (95% IC: 19,8-128,7) p < 0,001. Conclusiones: 1) la existencia de DM y dislipemia son factores de riesgo independientes para la EARI; 2) HTA y cardiopatía isquémica resultaron marginalmente signif icativas como predictores de EARI, y 3) ninguno de los factores analizados respecto al donante, a la técnica anastomótica o a la evolución del injerto fueron identif icados como factores de riesgo para la EARI. TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS DE ARTERIA RENAL DEL INJERTO EN PACIENTES TRASPLANTADOS RENALES: EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO Anna Oliveras, MªJosep Soler, Marisa Mir, Francesc Barbosa, Susana Vázquez, Josep Mª Puig, Josep Lloveras. Hospital del Mar, Barcelona Introducción: La HTA, factor de riesgo importante de la elevada morbi-mortalidad cardiovascular en los trasplantados renales (TR), suele ser en ellos multifactorial. La hipertensión renovascular debida a estenosis de la arteria renal del injerto (EARI) es una causa reversible de HTA en estos pacientes, así como de disfunción del injerto. Aunque parece razonable permeabilizar la arteria renal, existe cierta controversia respecto a la técnica ideal de tratamiento. Objetivo: analizar la eficacia a largo plazo de las distintas modalidades de tratamiento de la EARI y las diferencias entre las mismas. Material y métodos: 34 EARI fueron diagnosticadas mediante arteriografía en una cohorte de 503 TR (26 hombres/8 mujeres; edad 45,5 ± 12,6a; tiempo trasplante al diagnóstico < 12 meses: 69%; localización EARI: tercio proximal u ostium: 63,2%). Analizamos 31 EARI con seguimiento mínimo de 24 meses. Tratamiento: a) farmacológico: 6TR. b) quirúrgico: 19TR. c) angioplastia transluminal percutánea (ATP): 6TR (+stent en 1 de ellos). Se determinó la creatinina plasmática (creatp) y aclaramiento de creatinina-24 h (cl cr), así como la presión arterial sistólica, diastólica y media (PAS, PAD y PAM) y el número de fármacos antihipertensivos, en el momento del diagnóstico y a los 1, 6, 12 y 24 meses (m0, m1, m6, m12 y m24). Se analizaron también las complicaciones en los tres grupos. Análisis estadístico: análisis de la varianza con medidas repetidas. Resultados: Los resultados se presentan conjuntamente debido a que no se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas entre las diferentes modalidades de tratamiento. Conclusiones: 1) El tratamiento de la EARI, en cualquiera de sus modalidades, fue eficaz en la reducción de la presión arterial. 2) Este efecto se observó al primer mes de tratamiento, manteniéndose a largo plazo. 3) La función renal se ha mantenido estable a lo largo de los 24 meses de seguimiento. 4) El número de fármacos antihipertensivos no varió de manera signif icativa en ninguno de los grupos. 293 · 294 ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL DEL INJERTO: FORMAS DE PRESENTACIÓN Y SOSPECHA DIAGNÓSTICA Mª Josep Soler, Anna Oliveras, Josep Mª Puig, Marisa Mir, Susana Vázquez, Josep Lloveras. Hospital del Mar. Barcelona Introducción: Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad en los pacientes trasplantados renales (TR), siendo la HTA el principal factor de riesgo. La HTA es altamente prevalente en los TR y su etiología en ellos suele ser multifactorial. Una causa potencialmente reversible de HTA es la hipertensión renovascular causada por estenosis de la arteria renal del injerto (EARI). Por lo tanto, es fundamental conocer las principales formas de presentación de la EARI que nos permitirán sospechar dicha patología y, por tanto, establecer a la mayor brevedad posible el diagnóstico y tratamiento adecuados para evitar las consecuencias tanto de la HTA como del deterioro de la función renal del injerto que puede ocasionar. Material y Métodos: Se detectaron 34 EARI mediante arteriografía en una población de 503 TR realizados de forma consecutiva en nuestra Unidad de Trasplante Renal entre enero 1980 y agosto de 2002. Incidencia de la EARI: 6,7%. Características de los pacientes con EARI: 26 hombres / 8 mujeres; edad: 45,5 ± 12,6a; tiempo transcurrido desde el trasplante hasta el diagnóstico: < 3 meses: 8,6%; entre 3 y 12 meses: 60,4%; > 12 meses: 31%. Soplo abdominal audible en 42,9% de los pacientes. Se analizan las formas de presentación o sospecha clínica que motivaron el despistaje diagnóstico de EARI. Resultados: A) HTA de novo o empeoramiento del control de HTA previa ± soplo abdominal: 52,9%. B) Insuf iciencia renal aguda o empeoramiento de la función renal tras tratamiento con inhibidores del enzima conversor de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II): 17,6%. C) HTA + empeoramiento de la función renal: 11,8%. D) Empeoramiento de la función renal: 11,8%. E) Soplo abdominal aislado: 2,9%. F) Claudicación intermitente: 2,9%. Conclusiones: 1) El debut brusco de HTA o el súbito empeoramiento del control de HTA previa conocida, con o sin la presencia de soplo abdominal, llevaron a la sospecha clínica de la EARI en > 50% de los casos. 2) En el 17,6% de casos la EARI se diagnosticó debido al deterioro de la función renal tras el tratamiento con un IECA o ARA-II. 3) En la mayoría de los casos la EARI se detectó durante los primeros doce meses tras el trasplante renal. TRATAMIENTO Y RESULTADOS DEL SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVO POST TRASPLANTE RENAL Soler, M.J, Puig, J.M, Mir, M, Parrilla, J, Pedro, C, Salar, A, Serrano, S, Lloveras, J. Hospital del Mar. Barcelona Introducción: Los síndromes linfoproliferativos post trasplante renal (SLPT) incluyen un grupo de enfermedades linfoides que suceden de forma característica post-trasplante de órgano sólido y de medula ósea, presentando muy mal pronóstico (mortalidad: 5080%). Objetivo: Estudio retrospectivo de la incidencia de SLPT, respuesta al tratamiento, supervivencia del enfermo y del injerto. Material y métodos: Entre enero de 1980 y abril del 2003 se han realizado 518 trasplantes renales (TR). La incidencia de SLPT post TR: 1,93% (10/518). 70% hombres. Edad media de 40a (21 a 65). Clasificados en 4 grupos según el tipo de SLPT: I) 1 «lesión precoz», II) 1 SLPT polimórfico, III) 7 SLPT monomorfo (5 no Hodgkin (LNH) y 2 L. de Burkitt (LB), IV) 1 linfoma de Hodgkin (LH). Tiempo medio desde el TR hasta el diagnóstico: 77 m (4 a 138 m). 20% aparición precoz ( < 1 año post TR). Previamente al diagnóstico de SLPT: VHC fue positivo en 3 pacientes y la serología del virus de Epstein-Barr (VEB) fue positiva en 3 de 4 pacientes. Infección por CMV en 2 pacientes. El VEB tumoral, mediante técnica de PCR o Hibridación «in situ», positivo en todos los enfermos excepto en 3: 2 con LB y el LN-H folicular. El tratamiento (TT) se individualizó según el tipo de SLPT: I) reducción de la inmunosupresión (RI). II) RI + aciclovir. III) retirada o RI + quimioterapia y/o cirugía en todos excepto 1 paciente que también recibió anticuerpo monoclonal anti-CD-20 + radioterapia. 1 caso recibió también interferón. IV) RI + radioterapia. Resultados: Remisión completa en 9 pacientes con 2 recidivas. Pérdida del injerto en 3 pacientes: a los 11, y 36, 44 m. Los 2 pacientes con LB fallecieron: 1 y 7 m postdiagnóstico. Complicaciones post-tratamiento: 1 neumonía por neumocistis carinii y 1 aneurisma micótico en un paciente, 1 insuficiencia renal aguda secundaria a la adriamicina y sepsis por salmonela y 2 casos de mucositis rádica. Tiempo medio de seguimiento 41 m (1-183 m). Conclusiones: La incidencia de SLPT en nuestro centro es del 1,93%, similar al descrito en la literatura. La supervivencia de los pacientes con SLPT es de 80% y la del injerto de un 50%. Tratamiento individualizado según la extensión, histología y localización del SLPT. Uso sistemático de profilaxis antimicrobiana y factores de crecimiento hematopoyético tras inicio de la quimioterapia y reajuste de dosis según función renal mejoran los resultados y minimizan los riesgos del tratamiento. 295 · 77 TRASPLANTE RENAL 296 EFECTO DE LA PARATIROIDECTOMÍA EN LA FUNCIÓN DEL INJERTO RENAL A. García, A. Mazuecos, T. García, P. García, M. Ceballos, M. Rivero. H. Puerta del Mar. Cádiz Algunos autores han comunicado un deterioro de la función renal en pacientes trasplantados tras realizar paratiroidectomía (PTHx). Se ha relacionado con descenso de la tensión arterial (TA) u otros mecanismos hemodinámicos no claramente establecidos. El objetivo de este trabajo es analizar el efecto de la PTHx sobre la función renal y analizar los factores que puedan influir en su deterioro. Analizamos la evolución de los pacientes con trasplante renal (TR) funcionante que fueron paratiroidectomizados en nuestro centro por hiperparatiroidismo hipercalcémico desde 1996 (n = 19, 3V/16M, edad de 53,8 ± 8,24 años, tiempo de seguimiento 24 ± 15 meses). La creatinina plasmática (Crp) en el momento de la PTHx era de 1,24 ± 0,6 mg/dl. Analizamos los niveles séricos de PTHi, calcitriol, calcio (Ca), fósforo, fosfatasa alcalina (FA), hemoglobina, proteinuria, niveles de fármacos inmunosupresores y evolución de la TA (sistólica, media, diastólica) en el momento de PTHx, a los 7 días, al mes y luego cada 3 meses postPTHx. Tras la PTHx, descendieron los niveles de PTHi (p < 0,05), FA (p < 0,05 a partir del 3º mes postPTHx) y Ca. Observamos aumento significativo de Crp hasta el 3º mes post PTHx. No encontramos cambios en la TA, aunque si una tendencia a precisar menor dosis de fármacos hipotensores. En el resto de parámetros no se observaron cambios. Comparamos los pacientes que presentaron deterioro de la función renal (aumento agudo de Crp postPTHx > 30% del basal sin causa aparente, grupo A, n = 7), con los que no lo presentaron (grupo B, n = 12). No observamos diferencias entre los 2 grupos prePTHx ni tras PTHx en los parámetros analizados. En 2 pacientes del grupo A, la Crp retornó al nivel prePThx a partir del 3º mes postPTHx, pero en los 5 restantes persistió el deterioro de la función renal. Conclusiones: Tras la PTHx se observa un deterioro agudo de la función renal. No estan claras las causas de este deterioro pero en algunos pacientes se mantiene de forma crónica. El hiperparatiroidismo moderado-severo difícilmente revierte con TR. Teniendo en cuenta todo esto, si esta indicada la PTHx es conveniente se realice antes del TR, como se recoge en recientes guías de práctica clínica. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS NO MALIGNAS EN PACIENTES CON TRASPLANTE RENAL Fernández-Blasco, Labrador PJ, Pérez I, Fraile P, Tabernero JM. Hosp. Clínico Universitario de Salamanca Los pacientes con IRC en programas de diálisis presentan una patología dermatológica que puede cambiar y/o presentar otra nueva después del trasplante renal. Esta patología puede ser tumoral o no Tumoral. En este estudio se expone nuestra experiencia sobre la patología cutánea no Tumoral en 408 trasplantes renales realizados entre 1990-2002. De ellos 128 pacientes presentaron a lo largo de su evolución este tipo de patología. La terapéutica inmunosupresora fue en el 90% de los casos a base de Esteroides y ciclosporina: el 10% restante fue a base de Esteroies y tacrolimus: en un 22% de los pacientes recibieron, además, Micofenolato Mofetil. Los resultados obtenidos se exponen en las tablas I y II. Comentario: Las dermatosis previas al trasplante renal, no infecciosas, mejoraron paulatinamente hasta su desaparición después del trasplante renal. Por el contrario la patología infecciosa persistió o incluso empeoró. Este comportamiento es lógico debido a la desaparición de la IRC y a la instauración de la terapéutica inmunosupresora. La patología, de Novo, post-trasplante, predominante en el primer año, es la hipertricosis y las infeciones bacerianas. El resto de las dermatosis presentaron incidencia similar o superior en los cinco primeros años y todas ellas descienden considerablemente después del 5º año. En este último período de tiempo predominan las micosis superficiales y las infecciones víricas (HPV). Estos cambios están relacionados con la reducción de la terapéutica inmunosupresora, que disminuye la inmunosupresión del paciente y los efectos secundarios de los mismos. 297 298 · ¿PUEDE EL PROCESO DE LA MUERTE CEREBRAL ESTIMULAR MECANISMOS DESENCADENANTES DE RECHAZO? Ana Sánchez-Fructuoso, Dolores Prats, María Marqués, Natalia Ridao, Natividad Calvo, José Conesa, Jaime Torrente, Alberto Barrientos. Hospital Clínico San Carlos, Universidad Complutense. Madrid Hay evidencia experimental que sugiere que el proceso de muerte cerebral (MC) en el donante aumenta la sensibilidad a tempranas respuestas inflamatorias como rechazo agudo en el trasplante renal (TR). Durante la MC, se desarrolla una importante tormenta autonómica que, en modelos animales, produce aumento de la expresión de distintas citoquinas. Objetivo: Estudiar si el daño inducido por la MC puede ejercer algún efecto en la tolerancia inmunológica comparando datos de receptores de trasplante renal de donantes en MC vs donantes en asistólia. Material y métodos: Se revisan datos correspondientes a 372 TR realizados en nuestro centro entre 1/1996 y 6/2002. Los datos se estratificaron de acuerdo al tipo de donante en 197 (53%) de MC (TRMC) y 175 (47%) de donantes en asistólia (tipo I y II de la clasificación de Maastricht (TRAS), comparando incidencia de rechazo agudo vascular (grado II o III de Banff-97) mediante análisis de regresión de Cox. Resultados: El porcentaje de rechazo vascular agudo fue de 28% en TRMC y de 21,7% en TRAS. La incidencia de retraso en la función inicial (RFI) del injerto fue 20,2% en TRMC y 59,4% en TRAS (p = 0,000). En los trasplantes que no presentaron RFI, la incidencia de rechazo vascular fue de 20,4% en TRMC y 12,7% en TRAS (p = 0,14) (fig. 1). En pacientes con RFI, el porcentaje de rechazo fue de 57,9% en MC y 27,9% en asistolia (p = 0,000). El análisis de Cox mostró las siguientes variables predictoras de rechazo vascular: muerte cerebral [RR 1,77 (95%CI 1,06-3,18)], RFI [RR 3,33 (1,99-5,55)], retrasplantes [RR 2,35 (1,34-4,13)], receptor < 60 años [RR 1.86 (0,99-2,28)], receptor femenino [RR 1,50 (0,99-2,28)], y tratamiento con triple terapia (p = 0,013). Conclusiones: La muerte cerebral puede ser factor de riesgo para desarrollo de rechazo vascular en trasplante renal. Este proceso puede afectar la calidad del órgano y la alorespuesta del receptor. El RFI del injerto TRMC puede ser reflejo de una severa tormenta autonómica en el donante y como consecuencia producir una mayor incidencia de rechazo. EVOLUCIÓN CLÍNICA DE LA NEFROPATÍA IGA Y LA PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH POST-TRASPLANTE RENAL Soler MªJ, Puig J.Mª, Mir M, Munne A., Vázquez S., Oliveras A, Lloveras J. Hospital del Mar. Barcelona La reproducción post trasplante renal (TR) de la nefropatía IgA (IgA) y de la Púpura de Schönlein-Henoch (PS-H) es frecuente. Objetivo: Estudiar la frecuencia y severidad de la recurrencia post TR de estas dos entidades. Material y métodos: En nuestro centro, entre enero de 1980 y abril de 2003, hemos realizado 518 TR. De éstos, 31 se realizaron en 29 pacientes afectos de IgA y 6 en 4 pacientes con PS-H. La edad media al diagnóstico de la IgA fue: 35,61 a. ± 10,68 vs PS-H: 17,50a. ± 9,61 (p = 0,003). Dos pacientes (33,3%) con PS-H presentaron recurrencia: uno en el primer TR, perdiendo el injerto a los 12 años por rechazo crónico y otro en el segundo TR manteniendo injerto funcionante (seguimiento: 60 m.) La recidiva de la PS-H fue a los 67 m y 48 m post TR. Seis pacientes (19,4%) con IgA presentaron recidiva en el injerto: Cuatro lo perdieron: 3 por recurrencia y 1 por pielonefritis crónica, a los 50, 52, 55 y 96 m. del TR. Los otros dos mantienen injerto funcionante a los 77 y 160 m. El tiempo desde el TR hasta la recurrencia fué de 46m. (29-65 m.). La forma de presentación más frecuente en ambas entidades fué hematuria y/o proteinuria de 1-3,5 g/24 h en un 75% de los casos. Biopsia: un 50% presentan proliferación mesangial difusa con immuno-fluorescencia positiva. Análisis estadístico: t de Student. Resultados: Se objetiva reproducción de la nefropatía IgA en 19,4% de los enfermos, con pérdida del injerto debido a la misma en un 50% de ellos. La PS-H presenta reproducción en 2/4 pacientes con pérdida del injerto en uno de los casos. Conclusiones: 1) La recidiva de la IgA post TR en nuestro centro es de 19,4% y de presentación tardía. 2) Un 50% de las recurrencias conllevan pérdida del injerto. 3) El 50% de los pacientes con PS-H presentaron recurrencia post TR que no provocó pérdida del injerto. 4) Un 75% de los casos presentan hematuria y/o proteinuria en el momento del diagnóstico de la recurrencia. 5) El 50% de las biopsias presentan proliferación mesangial difusa con depósitos de IgA. 299 · 78 TRASPLANTE RENAL 300 FACTORES PREDISPONENTES EN LA RECURRENCIA DE LA NEFROPATIA IGA Y LA PÚRPURA DE SHÖNLEIN-HENOCH POST TRASPLANTE RENAL Soler Mª J, Puig J,Mª, Mir M., Orfila A., Munne A., Lloveras J. Hospital del Mar. Barcelona La nefropatía IgA (IgA) y la Púpura de Schönlein-Henoch (PS-H) pueden presentar recurrencia post trasplante renal (TR). Objetivo: Evaluación de los factores predisponentes de recurrencia post TR de la IgA y la PSH. Material y métodos: Entre enero 1980 y abril 2003, se han hecho 518 TR. 31 TR se realizaron en 29 pacientes afectos de IgA y 6 TR en 4 pacientes con PS-H. 32 TR (86,5%) con donante cadaver y 5 (13,5%) de vivo. Se diagnóstico recurrencia de la nefropatía de base en 8 casos (21,6%). Análisis estadístico: U de Mann-Whitney o test chi 2. Resultados: ESTUDIO COMPARATIVO DE LA EVOLUCIÓN POST-TR DE LA PÚRPURA DE SHÖNLEIN-HENOCH I DE LA NEFROPATÍA IGA RESPECTO A OTRAS GLOMERULOPATÍAS Soler MªJ, Puig J.Mª, Mir M., Oliveras A., Parrilla J., Orfila A., Lloveras J. Hospital del Mar Objetivo: Comparar la evolución post TR de la nefropatía IgA (IgA) y la púrpura de Schönlein-Henoch con la de la glomerulonefritis mesangiocapilar (GMC) y la membranosa (GM). Material y métodos: Seguimiento mínimo de 36 m de 64 TR con nefropatía glomerular de base, divididos en 2 grupos: Grupo A) 34 TR con IgA o PSH, Grupo B) 30 TR con GMC o GM. Variables estudiadas: Creatinina, filtrado glomerular(FG), proteinuria, presión arterial sistólica, diastólica y media (PAS, PAD, PAM), nº de fármacos hipotensores (FTA) al año, 2 a. y 3a. Análisis estadístico: Análisis de varianza para medidas repetidas, t de Student. Resultados: No existen diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a grado de proteinuria, filtrado glomerular y creatinina. En cambio, ambos grupos presentan un aumento de la Cr (p = 0,001) y disminución del FG (p < 0,001) a lo largo de los 36 m del estudio (Anova). La proteinuria, PAS, PAD, PAM y FTA no experimentaron variaciones significativas durante los 3 años de seguimiento. 301 Otras variables analizadas no significativas: tiempo desde el diagnóstico hasta el inicio de la terapia sustitutiva, tiempo en diálisis, tabaquismo, edad del donante, tipo de donante (vivo o cadáver), HLA (A1, B35, DR4) en el donante y en el receptor, edad del receptor al TR, el tiempo de isquemia fría, el filtrado glomerular, la proteinuria al alta post TR, la dislipemia, la HTA y el número de hipotensores post TR, la infección por CMV el VHC+, el número de rechazos, la retirada de los corticoides, el tiempo , desde el TR hasta su retirada, la pérdida del injerto y el tiempo desde el TR hasta la pérdida del injerto. Conclusiones: 1) Según el análisis univariado, los factores predisponentes para la recurrencia de la IgA y de la PS-H post TR son: el sexo femenino y el número de identidades compartidas 2) La presencia de NTA no es factor de riesgo de recurrencia post TR en dichos pacientes. 3) No encontramos mayor índice de recurrencias en injertos de donantes vivos, contrariamente a lo descrito en la literatura. 4) No encontramos ninguna relación entre recurrencia y HLA (A1, B35, DR4), tanto en donante como en receptor. La supervivencia del injerto entre los dos grupos (Análisis de Kaplan-Meier) no presentó diferencias significativas (p = 0,823). Conclusiones: 1) La nefropatía IgA-PSH no representa una peor evolución post TR comparada con otras glomerulopatías. 2) La Cr, Proteinuria, PAS y PAD no experimentan diferencias entre los dos grupos durante los 36 m de seguimiento. 3) Ambos grupos presentan un aumento de la Cr y disminución del FG a lo largo del estudio. 4) El FTA es significativamente mayor en el Grupo A a los 12 y 24 m del TR, sin evidenciar cambios significativos a los 36 m. 302 ¿ES NECESARIA ACTUALMENTE LA PROFILAXIS ANTITUBERCULOSA EN EL PRETRASPLANTE RENAL? A. Morey, M.A. Munar, M. Uriol, G. Gómez, F.J. de la Prada, P. Losada, A. Alarcón, J.E. Marco. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. España. La tasa de incidencia de la tuberculosis (TB) en nuestro país es de 40 casos /100.000 h./año en la población general, siendo esta 28 veces superior en la población trasplantada, donde suele presentarse al año del trasplante. Cabría esperar por tanto en la serie aquí estudiada, 3 infecciones tuberculosas [media de seguimiento 2,16 ± 1,3 años/paciente (p)]. La profilaxis con isoniazida permanece en controversia, sin una clara utilidad en estudios controlados. Además, la prueba de la tuberculina (PPD) es un deficiente marcador para valorar a los candidatos susceptibles de profilaxis en el pretrasplante renal, donde la situación de anergia alcanza hasta el 80%. Material y métodos: Se estudian 135 trasplantes renales consecutivos en 133 p. efectuados entre 1999 y 2002; 82 varones y 51 mujeres, con una edad media de 51 a. (20-73). Enfermedad primaria: Glomerulonefritis 35, E. Poliquística 25, Nefroangiosclerosis 18, No filiada 17, Nefropatía intesticial 17, N. Diabética 6 y otras 15. Tratamiento inmunosupresor: Todos los pacientes recibieron Tacrolimus, Micofenolato y Prednisona (Pred), (esta última retirada a los tres meses si la creatinina plasmática era inferior a 2 mg/dl, excepto en 51 p incluidos en el estudio Aallograft). 14 p recibieron Daclizumab los días 0 y 14 a dosis de 1 mg/kg. Los rechazos agudos fueron 10 (7,4%) tratados con Pred: 4 y Pred + OKT3: 6. Resultados: Supervivencia del paciente: 99% (1 pérdida por neoplasia pulmonar). Supervivencia del injerto: 91,8% (pérdidas de causa inmunológica 2, trombosis vasculares 7, otras 1, exitus 1). La PPD resultó positiva en 19 p (14,2%), 5 de ellos con antecedentes de TB previamente tratadas. Ningún paciente presentó infección TB durante el período estudiado, siendo su seguimiento de 2,16 años/p. Conclusiones: 1. La PPD es un deficiente indicador para prescribir profilaxis anti TB en el pretrasplante renal. 2. Con los protocolos de inmunosupresión utilizados, la TB ha dejado de ser una amenaza en los pacientes trasplantados renales. 3. En nuestra experiencia la baja incidencia de TB en el trasplante renal, no justifica el tratamiento profiláctico. INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE CITOCINAS SOBRE LA APARICIÓN DE RECHAZO AGUDO EN EL TRASPLANTE RENAL Rodrigo, E., Sánchez, P., Leyva, F., Ruiz de Alegría, C., Fernández-Fresnedo, G., Ruiz, J. C., Piñera, C., Arias, M. H. Valdecilla Introducción: En los últimos años ha habido un interés creciente sobre el efecto de los polimorfismos genéticos de diversas citocinas en la evolución del trasplante renal. El «tipado» de los polimorfismos de las citocinas del receptor previo al trasplante renal podría permitir conocer qué pacientes presentan mayor riesgo de desarrollar rechazo agudo y, así, utilizar una inmunosupresión individualizada. En diversos estudios se ha demostrado que los pacientes portadores de los genotipos de TNF-alfa e IL-10 asociados a alta producción de estas citocinas presentan más episodios de rechazo agudo. Sin embargo, no todos los estudios confirman estos hallazgos. Nuestro objetivo ha sido conocer la influencia de los polimorfismos de diversas citocinas en el desarrollo de rechazo agudo en los pacientes receptores de primer trasplante renal en nuestro centro. Material y métodos: Se realizó la determinación de los polimorfismos de citocinas mediante reacción en cadena de polimerasa con primers específicos de secuencia (PCRSSP) en 172 receptores de primer trasplante renal. Los polimorfismos estudiados fueron: TNF-alfa (-308) G/A, IL10 (-1082) G/A, IL10 (-819) C/T, IL10 (-592) C/A, IL6 (-174) C/G, TGF-beta (Codon 10) C/T, TGF-beta (Codon 25) C/G, IFN-gamma (+ 874) T/A. Los pacientes se agruparon según la aparición o no de rechazo agudo durante el primer año postrasplante. Resultados: Un 42% de los pacientes presentaron rechazo agudo en el primer año. La distribución de alelos fue similar a la publicada por otros grupos: TNF-alfa (-308) A (13%); IL10 (-1082) G (43%); IL10 (-819) T (22%); IL10 (-592) A (22%); IL6 (-174) C (33%); TGF-beta (Codon 10) C (38%); TGF-beta (Codon 25) C (11%); IFN-gamma (+ 874) T (46%). El grupo de pacientes con genotipo GA para TNF-alfa (-308) presentaba mayor incidencia de rechazo agudo en el primer año postrasplante que el grupo con genotipo GG (55,5% vs 38%, p < 0,05). El resto de polimorfismos estudiados no se asociaba con la aparición de rechazo agudo. Conclusiones: En nuestra población de trasplantados renales, la presencia del polimorf ismo de la citocina proinflamatoria TNF-alfa, asociado a alta producción de la misma, aumenta el riesgo de desarrollar rechazo agudo en el primer año postrasplante. No hemos encontrado asociación entre los polimorfismos de las otras citocinas estudiadas y la aparición de rechazo agudo. 303 · 79 TRASPLANTE RENAL 304 · 305 TRASPLANTE RENAL EN PACIENTE VIH POSITIVO Mazuecos A, González P, Ceballos M, Escribano JA, Romero M, García T, García A, Rivero M. Hospital Puerta del Mar (Cádiz) La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha sido considerada como una complicación absoluta para el trasplante (Tx) por la posibilidad de favorecer la progresión a SIDA. El desarrollo de tratamientos antirretrovirales de gran actividad (TARGA) ha mejorado de forma drástica el pronóstico de estos pacientes y está llevando a reconsiderar la actitud de no trasplantarlos. En los últimos meses se han publicado los primeros Tx realizados en pacientes con infección VIH conocida antes del Tx y un documento de consenso de la Sociedad Americana de Trasplantes sobre los criterios que deberían cumplir estos pacientes para acceder al Tx. Presentamos la evolución de un paciente (49 años) con infección VIH conocida desde enero-99 que ha sido trasplantado en nuestro Hospital. Datos preTx: IRCT por nefroangiosclerosis en diálisis desde septiembre-99; no hábitos tóxicos; en noviembre-99 se inicia TARGA (por carga viral de 8.460 copias/ml y CD4 de 220 cél/mm3) manteniendo desde entonces CD4 > 300 cél/mm3 y carga viral indetectable; no eventos def initorios de SIDA. Tras valoración multidisciplinaria fue incluido en lista de espera y trasplantado el 2311-01. Recibió tratamiento con esteroides, micofenolato y tacrolimus (Tac) y el TARGA (nelfinavir + didanosina + zidovudina) se continuó desde el posTx inmediato. La interacción farmacológica entre nelfinavir (inhibidor de la proteasa) y Tac obligó a disminuir de forma muy importante la dois de Tac (hasta 0,015 mg/kg/48 h). En el 10º mes posTx se sustituyó nelfinavir por nevirapina observándose una interacción farmacológica mucho menor. La evolución hasta el momento ha sido muy satisfactoria. Tras una NTA de 5 días, la función renal fue mejorando manteniendo una creatinina plasmática estable actual de 2 mg/dl. Como única complicación ha presentado una neumonía por S. pneumoniae resuelta con tratamiento antibiótico. Mantiene muy buen estado general, no episodios de rechazo ni otras infecciones oportunistas. Desde el Tx la carga viral se mantiene negativa y los CD4 en 300-500 cél/mm3. Conclusiones: En nuestro conocimiento, este es posiblemente el primer Tx realizado en España en un paciente con infección VIH conocida antes del Tx. El seguimiento posTx debe ser exhaustivo (interacción farmacológica, controles víricos e inmunológicos). En nuestra experiencia, la interacción con nevirapina (no nucleósido inhibidor de la transcriptasa inversa) ha sido mínima y el manejo más fácil que con los inhibidores de la proteasa. Pensamos que, con criterios rigurosos de selección, la actitud generalizada de no trasplantar a los pacientes VIH positivos debe cambiarse. DIFERENTES PATRONES DE ANEMIZACIÓN EN TRASPLANTADOS RENALES TRATADOS CON ARA II A. Díaz, J.J. Bravo, J. Mardaras, A. Puñal, M. Blanco, E. Varo, D. Sánchez-Guisande, R. Romero. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago Introducción: Los ARA II representan una terapéutica cada vez más empleada en los trasplantados renales (TR) por su efecto sobre la TA, la disminución de la proteinuria y el posible beneficio en la Disfunción Crónica del trasplante y por su eficacia en la eritrocitosis postrasplante. El mecanismo por el que actúan en esta última situación no es bien conocido y el efecto anemizante en los pacientes tratados por HTA o por proteinuria es discutido y no ha sido estudiado a largo plazo. Objetivo: Analizar el efecto a largo plazo de los ARA II sobre la Hemoglobina (Hb) en TR según el motivo por el que se inició el tratamiento. Métodos: Se han estudiado 41 pacientes (32 varones de 50 +- 12 años, con 89 (12210) meses de trasplante, Cr de 15 +- 0,53 (0,8-2,6) tratados con ARA II (37 Losartan y 4 Candesartan) durante más de un año y se ha analizado la Hb, Hto, TA, Cr, Cistatina, A. Úrico, Potasio y proteinuria al inicio del tratamiento con ARA II, a los 6 meses y en el último control (12-64 meses) según la indicación del tratamiento fuera proteinuria (grupo 1), HTA (grupo 2) o eritrocitosis (grupo 3). Resultados: Los más destacados se muestran en la tabla. Además, en ninguno de los grupos hay diferencias en los niveles de A. Úrico ni potasio y en el grupo 1 la proteinuria disminuyó a 0,76 +- 1,17 (p < 0,05) a los 6 meses. En conclusión en nuestra experiencia los ARA II provocan una anemización clínicamente significativa en los pacientes con trasplante renal con buena función renal y se acentúa a largo plazo en los pacientes tratados por proteinuria en contraste de aquellos tratados por HTA. 306 EFECTO DE LOS ARA II SOBRE LA HEMOGLOBINA EN TRASPLANTADOS RENALES A. Díaz, J.J. Bravo, D. Novoa, A. Puñal, M. Blanco, E. Varo, D. Sánchez-Guisande, R. Romero. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago Los ARA II son cada vez más empleados en el Trasplante Renal (TR) por su gran potencial de efectos beneficiosos que incluyen el control de la TA, la disminución de la proteinuria y la reducción de la fibrosis mediada por TGF-beta. Además se han utilizado con éxito en el tratamiento de la eritrocitosis postrasplante. Contrarrestan estos benef icios el riesgo de IRA en estenosis de la arteria renal y la posible anemización cuando no se utiliza para ese fin. Para analizar este fenómeno hemos revisado los pacientes activos en la consulta durante los últimos 3 años incluyendo los fallecidos y los que pierden el injerto y se han analizado la Hb, Hto, TA, Cr, Cistatina, A, Úrico, Potasio y proteinuria al inicio del tratamiento con ARA II, a los 6 meses y en el último control (12-64 meses). En cuatro pacientes se retira el ARA II antes de cumplir 6 meses de tratamiento (1 por aumento de Cr, 2 por anemia, 1 por aparición de tumor). Los restantes 57 pacientes entran en el estudio (45 varones, de 50 +- 12 años y 89 (12-244) meses de trasplante) y siguieron tratamiento (45 con Losartan y 12 con Candesartan) durante 6 meses y 43 alcanzaron el último control. A 13 pacientes se les suspendió el fármaco después de los 6 meses (7-54), a 4 de ellos por anemia. Los motivos de inicio del tratamiento fueron 27 (47%) por proteinuria, 21 (37%) por HTA y 9 (16%) por eritrocitosis. La tabla I muestra los resultados más destacados. RETIRADA DE ESTEROIDES EN TRASPLANTADOS RENALES TRATADOS CON CICLOSPORINA Y MICOFENOLATO MOFETIL: RESULTADOS A LARGO PLAZO Rama I, Cruzado JM, Gil-Vernet S, Alperovich G, Serón D, Torras J, Castelao AM, Grinyó JM. Hospital Universitari Bellvitge La retirada de esteroides ha sido un objetivo largamente perseguido en trasplante renal. En trabajos previos, nuestro grupo ha demostrado que en trasplantados renales tratados con CsA y MMF con buena función renal y de bajo riesgo inmunológico es posible la retirada de esteroides sin riesgo de rechazo agudo. Sin embargo, el que esta estrategia se asocie a pérdida del injerto a largo plazo es un tema a discusión. El objetivo de este trabajo es evaluar el impacto de una pauta precoz (antes de los 6 meses del trasplante) o tardía (después de 6 meses) de retirada de esteroides sobre la supervivencia y función del injerto renal a largo plazo. En nuestro centro, entre 1993 y 1997 se retiraron esteroides a 91 pacientes tratados con CsA y MMF y de bajo riesgo inmunológico (sin antecedente de rechazo agudo o bien grado I de Banff, y PRA inferior al 50%), en 35 casos de manera precoz y en 56 tardía. Los 2 grupos eran comparables en cuanto a sexo, edad de receptor y donante, rechazo agudo, NTA, PRA e incompatibilidad HLA. No hubo ningún episodio de rechazo agudo tras la retirada de esteroides. La supervivencia del injerto fue similar en ambos grupos, siendo del 97% y 88% a los 5 y 10 años respectivamente. Como causa de pérdida del injerto hubo 3 casos de muerte cardiovascular, 5 por nefropatía crónica y 1 por glomerulonefritis de novo. El aclaramiento de creatinina a los 5 años en el grupo precoz y tardío fue de 61 ± 18 y 65 ± 21 ml/min, respectivamente y la proteinuria de 0,6 ± 0,8 y 0,4 ± 0,5 g/d respectivamente. Estudiamos las variables pre-retirada de esteroides que se relacionaban con la pérdida de injerto. En el análisis univariante PRA (RR 1,015, 95%CI 1,003-1,027, P = 0,01), tiempo en diálisis (RR 1,055, 95% CI 1,010-1,101, P = 0,01) y rechazo agudo (RR 6,1, 95%CI 0,95-39,2, P = 0,05) se asociaron significativamente a pérdida de injerto, mientras que en el multivariante sólo mantuvieron su efecto rechazo agudo y PRA. En conclusión, la retirada de esteroides en pacientes de bajo riesgo inmunológico tratados con CsA y MMF puede realizarse de manera precoz sin riesgo de rechazo agudo y con excelentes resultados a largo plazo. Sin embargo, debe considerarse con cautela en pacientes con PRA positivo aunque este sea < al 50% y en pacientes con antecedente de rechazo agudo grado I de Banff. 307 · En conclusión, los ARA II reducen ligera aunque significativamente la TA, disminuyen la proteinuria pero provocan una anemización progresiva que es con frecuencia motivo de retirada del fármaco o bien obliga a la utilización de tratamiento concomitante con EPO con el gasto que ello conlleva. 80 TRASPLANTE RENAL 308 INCIDENCIA DE LA NEFRITIS INTERSTICIAL (NI) POR VIRUS BK (BKV) EN PACIENTES TRASPLANTADOS RENALES: ESTUDIO PROSPECTIVO Polo, C, Gil-Vernet, S, Niubò, J, Serón, D, Caldés, A, Carreras, M, Pérez, J.L., Grinyó, J.M. Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona Objetivo: El poliomavirus humano BK se mantiene latente en el riñón desde su adquisición en la infancia. Su reactivación se traduce en viruria. El BKV se asocia con desarrollo de NI en un 3% de pacientes trasplantados renales, aunque la incidencia no ha sido bien estudiada en nuestro medio. Se relaciona la aparición de NI por BKV a determinados inmunosupresores como mofetil micofenolato y tacrolimus. Material y métodos: a) Pacientes y muestras: se obtuvieron prospectivamente 510 muestras de orina y 510 de plasma de 100 pacientes trasplantados renales (media edad 50,74), en el punto basal y a los 3, 6, 9, 12, 15 y 18 meses post-trasplante. b) Métodos virológicos: detección de BKV mediante PCR múltiple, tras extracción del ADN mediante tiocianato de guanidinio. c) análisis citológico: análisis mediante tinciones convencionales de las orinas para determinar la presencia de efectos citopáticos sugestivos de poliomavirus (decoy cells). Resultados: En el punto basal, un 17,02% de los pacientes excretaba BKV en orina. A los 3 meses, un 21,5% era excretor de BKV a los 6 meses un 9,72%, a los 9 meses , un 11,8%, a los 12 meses un 11,47%, a los 15 meses un 10% y a los 18 meses un 6,25%. Todas las muestras de plasma fueron negativas para BKV durante el seguimiento. No se desarrolló ningún episodio de NI dentro del estudio Se observaron efectos citopáticos sugestivos de poliomavirus en un 8,27% de las muestras. Al margen del seguimiento, un paciente desarrolló a los 18 meses post-transplante un cuadro compatible con NI por BKV que se confirmó al detectar BKV tanto en muestras de orina como de plasma. En el análisis citológico de la orina se observó gran número de decoy cells y la biopsia realizado presentaba inclusiones características de poliomavirus. Conclusiones: A pesar de observar excreción urinaria del BKV en un alto porcentaje de pacientes, la incidencia de la NI por BKV en nuestro medio es muy baja. EFECTO DEL TRATAMIENTO CON DISTINTAS MODALIDADES DE ERITROPOYETINA EN EL POSTRASPLANTE RENAL INMEDIATO María Marqués Vidas, Aurora López Montes, Ana Sánchez Fructuoso, Dolores Prats, Jose Conesa, Pablo Naranjo, Alberto Barrientos Guzmán. H. Clínico El uso de factores estimuladores de la eritropoyesis en el inmediato postrasplante es una práctica controvertida especialmente cuando no existe retardo en el inicio de la función del injerto (RFI). Dado que en nuestro centro existe un alto porcentaje de donantes a corazón parado en los cuales existe mayor tiempo de RFI, decidimos analizar la influencia del uso de estos fármacos (epo-alfa y darbepoetín-alfa) en la evolución del trasplante renal más inmediato en los injertos de donantes en muerte cerebral comparado con los de asistolia. Analizamos la evolución de 105 trasplantes renales realizados entre noviembre de 2001 y febrero 2003 tratados de forma aleatoria con epo-alfa (n = 37, 35,2%), darbepoetín-alfa (n = 26, 24,8%) y sin tratamiento (n = 42, 40%, p ns entre grupos). En los pacientes que recibieron tratamiento la dosis empleada fue el doble de la dosis que recibían pre-trasplante: epo-alfa ´ = 15.000 U/semana (6.000-18.000) y darbepoetín 80 ug/semanales (20-150), p ns entre grupos. La procedencia de los injertos fue de asistolia 60% (n = 63) y muerte cerebral 40% (n = 42, p ns entre grupos). No hubo diferencias significativas en edad, sexo, tipo y tiempo de tratamiento con diálisis y tipo de tratamiento con factores estimuladores de la eritropoyesis pretrasplante entre los distintos grupos. El tratamiento inmunosupresor utilizado fue triple terapia basada en tacrolimus-micofenolato mofetilo con la adición de daclizumab en los injertos procedentes de donantes en asistolia. Dos pacientes hiperinmunizados recibieron inducción con anticuerpos monoclonales anti-CD3. El tratamiento con factores estimuladores de la eritropoyesis disminuyó la necesidad de transfusiones y la aparición de eventos cardiovasculares en todos los grupos pero sólo alcanzó significación estadística en los injertos procedentes de muerte cerebral tratados con darbepoetín-alfa (c2, gl 4, p < 0,05). Sin embargo las cifras de hemoglobina y hematocrito al alta y en el primer mes postrasplante no presentaron diferencias significativas entre grupos incluso en ausencia de tratamiento. El uso de factores estimuladores de la eritropoyesis no modificó el tiempo de retardo del inicio de la función del injerto en los órganos procedentes de donantes en asistolia. Tampoco tuvo influencia en la función renal estimada mediante las cifras de creatinina sérica en ninguno de los grupos en el primer mes postrasplante. Estudios posteriores determinarán si el uso de factores estimuladores de la eritropoyesis puede influenciar la recuperación de la capacidad de generación de epo endógena en el inmediato postrasplante. 309 · 310 · ESTUDIO DE LOS FACTORES PREDICTIVOS DE LA NEFROPATÍA CRÓNICA DE TRASPLANTE RENAL: DONANTES EN ASISTOLIA VS DONANTES EN MUERTE CEREBRAL Dolores Prats, Ana Sánchez Fructuoso, María Marqués Vidas, Victoria Eugenia Solá Moyano, Daniel Serón, Alberto Barrientos. Hospital Clínico Hemos analizado evolución de los injertos procedentes de donantes en asistolia comparado con los donantes en muerte cerebral con el objetivo de analizar si este es un factor de riesgo para el desarrollo de nefropatía crónica del injerto . De los 4688 trasplantes realizados en centros de adultos en España en 1990, 1994 y 1998, en este análisis se incluyeron 3.365 pacientes con un injerto funcionante al año de seguimiento. Los análisis de supervivencia del injerto se han realizado censurando los fallecimientos. La supervivencia del injerto a 2, 4 y 6 años fue de 98%, 95% y 88% en el grupo en asistolia (AS) vs 97%, 90% y 82% respectivamente en el grupo de muerte cerebral (MC). No hubo diferencias en la función renal al año entre ambos grupos de trasplantes. La incidencia de rechazo agudo fue de 31,7% en el grupo de asistolia vs 32,3 en el grupo de muerte cerebral. No hubo diferencias en la severidad del rechazo. En el análisis de regresión logística de Cox para supervivencia del injerto ajustando por tipo de trasplante, presencia de retraso en la función inicial del injerto y rechazo agudo mostró los siguientes resultados (tabla I). En el análisis final incluyendo todos los factores pronósticos en la supervivencia del injerto al año fue llamativo que la causa de muerte del donante marcó diferencias signif icativas, observándose una menor supervivencia entre las causas de muerte por TCE o ACV esto es en los casos de muerte con daño cerebral importante que en el resto. , Concluimos que recibir un trasplante renal en asistolia no supone riesgo de menor supervivencia del injerto. La muerte por daño cerebral severo puede producir una tormenta autonómica más severa en el donante y como consecuencia afectar la calidad del órgano trasplantado y conducir a menor supervivencia del mismo. UTILIZACIÓN DEL COCIENTE DE DESCENSO DE LA CREATININA Y LA EXCRECIÓN URINARIA DE CREATININA AL SEGUNDO DÍA PARA DEFINIR DE FORMA PRECOZ LA FUNCIÓN RETRASADA DEL INJERTO Rodrigo, E., Fernández-Fresnedo, G., Ruiz, J. C., Piñera, C., Escallada, R., Martín de Francisco, A. L. M., Zubimendi, J. A., Arias, M. Hospital Valdecilla Introducción: El retraso en la función del injerto (RFI) es una complicación frecuente del trasplante renal de cadáver que influye sobre su supervivencia. RFI se define habitualmente por la necesidad de diálisis en la primera semana. La medida del cociente de descenso de creatinina (CDCr2) y la excreción urinaria de creatinina en el segundo día postrasplante (UCr2) puede permitir un diagnóstico precoz de RFI. Hemos estudiado la relación entre RFI, definido por CDCr2 y UCr2, y la supervivencia y función renal del trasplante. Material y métodos: Se estudiaron de forma retrospectiva 217 trasplantes renales de cadáver. CDCr2 y UCr2 se definieron como: CDCr2 (%) = ([Cr1 - Cr2] x 100)/Cr1 siendo Cr1 y Cr2 la creatinina sérica en los días 1 y 2. UCr2 (mg/día) = U × V en que U es la creatinina en orina (mg/dl) y V es el volumen urinario entre los días 1 y 2. RFI se definió si CDCr2 < 30%, siendo leve si UCr2 > 1.000 mg y severo si UCr2 < 1.000 mg. Se recogieron la creatinina sérica (Cr) y el aclaramiento de creatinina (ClCr) los días 30, 180 y 365 y los datos de supervivencia del injerto. Resultados: CDCr2 se correlaciona inversamente con Cr los días 30 (r = -0,287, p = 0,00) y 180 (r = -0,187, p = 0,00). CDCr2 se correlaciona significativamente con ClCr los días 30 (r = 0,397, p = 0,00) y 180 (r = 0,257, p = 0,00). Los pacientes sin RFI presentaron de forma significativa mejor Cr los días 30 (1,6 ± 1,1 mg/dl vs 2,3 ± 1,3 mg/dl, p = 0,00) 180 (1,4 ± 0,5 mg/dl vs 1,8 ± 0,9 mg/dl, p = 0,00) y 365 (1,5 ± 0,6 mg/dl vs 1,7 ± 0,7 mg/dl, p = 0,03) y mejor ClCr los días 30 (68 ± 23 ml/min vs 49 ± 24 ml/min, p = 0,00) 180 (82 ± 38 ml/min vs 62 ± 26 ml/min, p = 0,00) y 365 (81 ± 36 ml/min vs 70 ± 29 ml/min, p = 0,02) que los pacientes con RFI. Los pacientes sin RFI presentaron significativamente mejor supervivencia que los que sufrieron RFI leve o severo (supervivencia a tres años 85%, 78% y 61%, p = 0,02). Conclusiones: La utilización de CDCr2 y UCr2 permite definir de forma precoz la aparición de RFI, relacionándose con la evolución del injerto a corto y medio plazo. 311 · 81 TRASPLANTE RENAL 312 EMBARAZO TRAS EL TRASPLANTE RENAL Polaina-Rusillo, M, Borrego-Hinijosa, J, Viedma-Chamorro, G, Ortega-Anguiano, S, Gil-Cunquero, J.M., García-Cortés, M.J., Pérez del Barrio, P., Pérez-Bañasco, V . Hospital Universitario Médico-Quirúrgico de Jaén Introducción: la insuficiencia renal crónica condiciona trastornos hormonales que afectan a la fertilidad. El trasplante renal funcionante conlleva un restitución de la función hormonal, con frecuente recuperación de la fertilidad. La terapia inmunosupresora utilizada, condiciona un elevado riesgo cardiovascular, así como un potencial riesgo teratógeno. Objetivo: Presentar nuestra casuística de embarazos en pacientes portadoras de injerto renal. Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo transversal de los embarazos presentados en los últimos 10 años en nuestra población de trasplante. Resultados: Desde enero del 1993 hasta diciembre del 2002, se realizo el seguimiento a nuestra muestra de mujeres con injerto renal funcionante. En este período hemos asistido a 8 gestaciones: cinco abortos y tres gestaciones a término con feto vivo. Las causas de las pérdidas fetales han sido de etiología hipertensiva materna y de causa no establecida en dos casos. En ninguno de los casos se han puesto de manifiesto malformaciones fetales. Han permanecido con función renal estable tres de las mujeres (una con dos embarazos) y dos han sufrido deterioro de la función renal, aunque ninguna de ellas ha perdido el injerto. Conclusiones: ­ El embarazo en portadoras de trasplante renal es un evento poco frecuente. ­ La hipertensión arterial de la madre es la principal causa de muerte fetal. ­ Las malformaciones fetales no representa una causa frecuente de muerte fetal intraútero en nuestro medio. ­ La inmunosupresión se mantuvo en todos los casos según niveles sanguíneos. ­ El embarazo en la paciente trasplantada no es una contraindicación absoluta si se cumplen una serie de requisitos básicos. TRASPLANTE RENAL Y NEOPLASIAS ASOCIADAS Polaina-Rusillo, M., Borrego-Hinojosa, J., Viedma Chamorro, G., Ortega Anguiano, S., Sánchez-Perales, M.C., Borreg-Utiel, F.J., Liebana-Cañada, A., Pérez-Bañasco, V. Hospital Universitario Médico-Quirúrgico de Jaén Introducción: Tras el trasplante renal se precisa de tratamiento inmunosupresor de forma continuada, lo cual favorece la aparición de infecciones oportunistas, e incrementa el riesgo de aparición de determinados tipos de neoplasias. Objetivos: Estudiar los tumores aparecidos en la población trasplantada renal. Material y métodos: Realizamos un estudio descriptivo transversal de las neoplasias aparecidas en los últimos 10 años en nuestra población de trasplante. Resultados: Desde enero del 1993 hasta diciembre del 2002, hemos realizado el seguimiento a 254 pacientes con injerto renal funcionante. Se han perdido 29 por éxitus y 45 por pérdida del injerto y paso a diálisis. Hemos encontrado 14 neoplasias sistémicas (excluyendo las cutáneas sin diseminación sistémica): 5 carcinomas renales en riñones nativos; 1 carcinoma epidermoide metastásico; 1 adenocarcinoma de endometrio; 1 adenocarcinoma de ovario bilateral; 1 carcinoma de mama; 1 adenocarcinoma gástrico; 1 sarcoma de Kaposi; 1 linfoma cerebral; 1 carcinoma renal del injerto; 1 carcinoma metastásico de origen no filiado. Nueve de los pacientes siguen vivos, y seis de ellos con trasplante funcionante. La prevalencia seria de un 5,9% con una incidencia del 0,59% anual. Conclusiones: ­ En pacientes trasplantados renales, en nuestro medio la incidencia global de tumores es baja. ­ La incidencia de tumores localizados en riñones nativos es elevada. ­ Se debería realizar una vigilancia protocolizada de los riñones propios. 313 · 314 · EVOLUCIÓN A TRES AÑOS DE LA DENSIDAD ÓSEA MINERAL (BMD) EN ENFERMOS CON TRASPLANTE RENAL Roberto Marcén, Julio Pascual, Carmen Caballero, José Luis Teruel, José Luis Merino, Maite Tenorio, FJ Burgos, Joaquín Ortuño. Hospital Ramón y Cajal. Madrid Introducción: La pérdida rápida y precoz de masa ósea mineral es una complicación descrita con frecuencia en el enfermo trasplantado. Sin embargo, los estudios prospectivos y a largo plazo son escasos y la mayor parte realizados en enfermos en tratamiento con ciclosporina y dosis de esteroides más altas de las actualmente utilizadas. Métodos: A 65 enfermos con injerto renal funcionante, 15 en tratamiento con Neoral y 50 con Tacrolimus se les midió basalmente a 1,2 y 3 años la BMD mediante DEXA en L2-L4 y cuello de fémur (CF). Resultados: En el momento del trasplante la masa ósea era similar de la de la población control en L2-L4 (z-score = -0,421) y en CF (z-score = -0,518). A lo largo de la evolución la densidad ósea en L2-L4 aumentó en 25 enfermos (38,5%), descendió en 20 (30,8%) y se mantuvo estable en 20 (30,8%). La BMD basal era superior en el grupo con ganancia de BMD que en el grupo con pérdida de BMD (0,962 ± 0,162 vs 0,850 ± 0,176 g/cm2; p = 0,050), así como los niveles de PTH (169 ± 171 vs 102 ± 105 pg/ml; p = 0,134) pero sin alcanzar significación estadística. En los enfermos con descenso de BMD (-7,45%), éste se produjo en el primer año postrasplante y se mantuvo estable hasta los 3 años (0,964 ± 0,162; 0,904 ± 0,161; 0,900 ± 0,148; 0,886 ± 0,140 g/cm2; p < 0.001). No hubo variaciones en la masa ósea en CF. En los enfermos con aumento de masa ósea (+ 11,7%), éste se produjo de forma continuada a lo largo del seguimiento (0,860 ± 0,176; 0,901 ± 0,161; 0,923 ± 0,174; 0,954 ± 0,178 g/cm2; p < 0,001) y se acompañó de un aumento paralelo en CF (0,712 ± 0,144; 0,744 ± 0,249; 0,763 ± 0,214; 0,826 ± 0,184; p = 0,001). Ninguno de los enfermos recibió tratamiento con calcio ni vitamina D. La pérdida de BMD no se asoció con el género, tiempo en diálisis, dosis de esteroides, tipo de inmunosupresión, niveles de calcio, fósforo o de vitamina D. Ningún enfermo presentó fracturas vertebrales. Conclusiones: El 30% de los enfermos trasplantados presenta pérdidas significativas de BMD en el primer año postrasplante que no aumentan posteriormente. Los mecanismos de este trastorno no han sido identificados pero niveles bajos de PTH pretrasplante podrían jugar algún papel. Nuestros resultados no justificarían la administración de terapia antiosteoporótica a largo plazo. ESTUDIO DE LOS FAXCTORES PREDICTIVOS DE LA NEFROPATÍA CRÓNICA DEL TRASPLANTE RENAL EN ESPAÑA (1990 - 1998). ANÁLISIS DE MORTALIDAD Ángel Alonso Hernández, Juan Oliver García, Grupo Español de estudio de la nefropatía crónica del trasplante. Hospital Juan Canalejo Se incluyeron 3.365 trasplantes renales realizados en los años 1990, 94 y 98, que cumplieron criterios de inclusión, entre ellos que fuesen funcionantes al año. 300 pacientes fallecieron y fueron objeto de estudio (63% varones, 37% mujeres). Tiempo de seguimiento mínimo 30 meses para los trasplantados en 1998. Los factores de riesgo de muerte y de cada uno de los grupos (cardiovascular, tumoral, infecciosa, hepática, otros y desconocida) fue estudiada mediante regresión logística simple y múltiple, con ajuste para el año de trasplante y efecto centro. Los resultados son expresados en términos de tasa de mortalidad y odds-ratios. La incidencia de mortalidad global y causa específica, fue significativamente inferior en 1998 vs 1994 (p < 0,0001), con la excepción de mortalidad infecciosa. La mortalidad fue superior en 1990. En todos los años la causa de mortalidad mas frecuente fue de origen cardiovascular y tumoral en varones de edad > 60 años (17,1%) vs < de 60 años (4,5%). En el análisis de regresión múltiple, el retraso en la función inicial se asoció con muerte cardiovascular. El número de fallecidos de origen hepático fue 16, escaso para un análisis estadístico adecuado. La supervivencia estimada del paciente a los 10 años fue del 81%. No se encontraron diferencias estadísticas en la supervivencia del paciente entre los tres períodos estudiados (p = 0,150). Concluimos que en el período 1990 - 1998 se ha objetivado un descenso en la mortalidad global después de un trasplante renal, a expensas sobre todo de reducción en la mortalidad de origen cardiovascular y tumoral. 315 · 82 TRASPLANTE RENAL 316 INFECCIÓN TUBERCULOSA EN PACIENTES CON TRASPLANTE RENAL EVALUACIÓN PRETRASPLANTE Y PREVENCIÓN Gavela E, Ávila A, Aparicio M, Sancho A, Crespo JF, Molina P, Górriz JL, Pallardó LM. Hospital Universitario Dr. Peset En los últimos años se ha observado un incremento progresivo en la incidencia de la tuberculosis en la población general. La población trasplantada por su estado de inmunosupresión presenta un riesgo aumentado de desarrollar esta enfermedad. Objetivos: Analizamos en nuestra serie la incidencia de tuberculosis latente (TBCL) y activa (TBCA) en los pacientes en lista de espera y en la etapa postrasplante. Se evaluó el porcentaje de pacientes que recibieron tratamiento de TBCL o TBCA, así como la evolución posterior. Material