La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública que en España afecta a más de 60.000 pacientes en tratamiento renal sustitutivo, incluyendo diálisis y trasplante renal1. La supervivencia de las personas con ERC, especialmente de aquellas en diálisis, es menor que la de la población general2,3. La causa principal de esto es el mayor riesgo de enfermedad cardiovascular4,5, que se debe tanto a la alta prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares clásicos (enfermedad cardiovascular, hipertensión, diabetes mellitus)6, como a factores específicos de la uremia, conocidos como emergentes, entre los que se encuentran la anemia7, la enfermedad óseo-mineral y la pérdida de la función renal residual, además de complicaciones asociadas con factores de la propia técnica de diálisis, entre los que encontramos la ultrafiltración (UF) excesiva y la hipotensión intradiálisis8,9.

Los factores de riesgo cardiovascular relacionados con la propia técnica de hemodiálisis son potencialmente modificables. Aunque la cinética de la urea (KT/Vurea) constituye un marcador de diálisis adecuada, en algunos centros condiciona la duración de cada terapia10, lo que podría conducir a sesiones cortas basadas solo en este indicador. Este modelo es frecuente en EE. UU. donde se han generalizado sesiones de diálisis cortas, atendiendo a la KT/Vurea correcta, que incrementan el riesgo cardiovascular11. Entre otros motivos, las diálisis cortas obligan a hacer UF horarias altas que pueden aumentar el riesgo de hipotensión arterial12.

La UF constituye un parámetro modificable y se ha descrito una repercusión directa sobre la supervivencia del paciente13. Está determinada por la cantidad de líquido eliminado o ultrafiltrado, y depende de la ganancia de peso en el período interdiálisis (GID) y del tiempo durante el cual se extrae. Una tasa de ultrafiltración horaria ajustada por peso (UFR/W) elevada incrementa la hipotensión arterial y el riesgo de mortalidad cardiovascular en la hemodiálisis convencional14,15,16-18. Ya con ratio de ultrafiltración (UFR) horaria de 6 mL/kg/h se ha observado mayor mortalidad, siendo muy significativa a partir de 10 mL/kg/h19.

Los episodios de hipotensión intradiálisis se relacionan con mayor mortalidad cardiovascular20, arritmias y microinfartos de miocardio21, origen del «myocardial stunning» o «aturdimiento» miocárdico22, además de microinfartos cerebrales. La mayor susceptibilidad a la isquemia miocárdica se debe a la alta prevalencia de ateromatosis coronaria e hipertrofia ventricular en estos pacientes23, incluso en ausencia de lesión coronaria significativa24,25. La hipotensión arterial se asocia también con mayor riesgo de trombosis del acceso vascular26.

Desde hace unos años, se ajusta la UFR al peso del paciente, expresando los valores en mL/kg/h26 y diferentes estudios han establecido un umbral de UFR/W de 10 a 13 mL/kg/h como tasa máxima en la que basarse para modificar la duración de las sesiones de diálisis, ya que por encima de estos límites se ha descrito una asociación con un exceso de mortalidad19,27,28. Sin embargo, muchos de estos estudios provienen de países donde ni los estándares de asistencia sanitaria (pautas de diálisis, acceso a cuidados sanitarios y a medicación) ni las características de la población son comparables a los españoles. Por ello, hemos abordado la relación entre UFR/W y mortalidad en una unidad de diálisis española.

En el presente estudio, no encontramos diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad en relación con las diferentes UFR/W. Como era previsible, observamos una asociación entre la mortalidad y la presencia de más comorbilidades de base, siendo la mortalidad más elevada en los pacientes con más edad, antecedentes de cardiopatía isquémica y enfermedad arterial periférica, uso de anticoagulantes, FEVI más baja, más tiempo de permanencia en hemodiálisis crónica, TAS pre y postdiálisis más baja, peor estado nutricional, menor peso, menor reducción porcentual de peso durante la diálisis y potasio más alto (tabla 4).

Las UFR altas muchas veces son consecuencia obligada de GID altas y sesiones de hemodiálisis cortas, existiendo relación entre la UFR alta y la mortalidad cardiovascular14-19. Aumentando la duración de las sesiones de hemodiálisis y disminuyendo la GID podrían conseguirse UFR más bajas. Actualmente, las estrategias basadas en largas sesiones de diálisis para el mejor control de la volemia han caído en desuso en determinados países, aunque no en el nuestro. Así, son destacables los resultados del estudio del grupo de Tassin en el que, con sesiones de hemodiálisis largas (ocho horas), consiguen efectos beneficiosos, logrando un estricto control de la volemia, con disminución de fármacos hipotensores y reducción gradual del peso corporal31,32. Con el incremento del tiempo o de la frecuencia de las sesiones de hemodiálisis (dosis de diálisis) se pretende reducir el riesgo de hipotensión arterial. El factor determinante más importante de la hipotensión intradiálisis es la disminución del volumen de plasma por debajo de un umbral crítico como resultado de un desequilibrio entre la UF y el refilling (relleno vascular con agua procedente del espacio extravascular).

Los factores que predisponen a la hipotensión intradiálisis incluyen disfunción diastólica, fibrilación auricular, disfunción barorreceptora, concentraciones bajas de sodio y calcio en el dializado, temperatura alta del dializado y los fármacos hipotensores, entre otros. La estrategia clásica para reducir el número de episodios de hipotensión intradiálisis consiste en ajustar o disminuir la UFR/W. Las tasas de UFR/W superiores a 10 mL/kg/h están asociadas con un mayor riesgo de hipotensión intradiálisis y mortalidad33. Algunos autores sugieren que usar UFR/W bajas (3 a 4 mL/kg/h) debería permitir una reducción segura del peso corporal y un buen control de la tensión arterial incluso sin fármacos34. La tasa de UFR/W ha sido definida de diferentes maneras, lo que hace que los resultados de los distintos trabajos no sean extrapolables. Con base en la literatura previa, se puede definir una alta tasa de UFR/W como la media durante un período o un porcentaje de sesiones con una UFR/W alta, habitualmente superior a 10 mL/kg/h, como exponemos a continuación.

Entre los principales trabajos que analizan la relación entre mortalidad y UF se encuentran cuatro estudios observacionales. En el Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS), Saran et al.33 demostraron una asociación entre UFR/W > 10 mL/kg/h y mortalidad total (hazard ratio [HR] 1,09, p = 0,02) en 22.000 pacientes de hemodiálisis. En dicho estudio, se vincularon las sesiones más largas y los Kt/Vurea más altos con menor mortalidad, mientras que las UFR/W > 10 mL/kg/h se relacionaron con mayor mortalidad. Las sesiones de hemodiálisis de más de 240 minutos se asociaron significativamente con menor riesgo relativo (RR) de mortalidad (cada 30 minutos de la sesión de hemodiálisis disminuía un 7% el RR de mortalidad). Además, sugieren que las sesiones largas de hemodiálisis podrían reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Por otro lado, Movilli et al.9 realizaron un estudio prospectivo en 287 pacientes en hemodiálisis, describiendo que la supervivencia disminuye con tasas de UF altas, sobre todo con UFR/W superior a 12,4 mL/kg/h, por lo que recomiendan aumentar el tiempo o la frecuencia de las sesiones de hemodiálisis para evitar UFR/W altas y mejorar la supervivencia. En un análisis post hoc de 1.846 pacientes del estudio HEMO (Hemodialysis Study), Flythe et al.29 encontraron que UFR/W > 10 mL/kg/h se vincularon con un aumento de la mortalidad cardiovascular y por cualquier causa, si bien a partir de UFR/W > 13 mL/kg/h este resultó más marcado (mortalidad de cualquier causa HR 1,59, IC 95% 1,29 a 1,96; mortalidad cardiovascular HR 1,71, IC 95% 1,23 a 2,38). Por otro lado, hay que destacar el trabajo de Assimon et al.19, que analizó la UF en 118.394 pacientes en hemodiálisis en un estudio de cohortes retrospectivo, observando que la UFR/W > 13 mL/kg/h durante las sesiones de hemodiálisis de los primeros 30 días de seguimiento se vinculó con una mayor mortalidad, y que un aumento de la UFR/W de 1 mL/kg/h asociaba un aumento del riesgo de muerte del 3%.

En nuestro caso, estudiamos la media y el porcentaje de sesiones por encima de las cuales se alcanzaba una UF excesiva, definida como UFR/W > 10 mL/kg/h, durante los 30 meses del estudio. Nuestra media de UFR/W total fue de 9,0 mL/kg/h, pero un 59% (127) de los pacientes tuvo una UFR/W > 10 mL/kg/h en más del 25% de las sesiones y un 8,8% (19) tuvo una UFR/W > 13 mL/kg/h en ≥ 50% de las sesiones de diálisis (tablas 2 y 3). El análisis de estos datos nos lleva a concluir que podríamos haber aumentado la duración o la frecuencia de las sesiones de hemodiálisis para evitar altas tasas de UF y mejorar la supervivencia. Este dato permite estimar que, ajustando la UFR en cada sesión para cada paciente según su peso seco, GID y comorbilidades de base, se podría reducir el potencial riesgo individual que conllevan las UFR/W más exigentes. En nuestra muestra, los pacientes con mayor UFR/W resultaron ser más jóvenes, con menor peso seco, mayor GID, menor peso inicial y final, mayor volumen de UF y mayor porcentaje de reducción de peso en hemodiálisis. Las características de esta población con UFR/W más altas han podido influir en la baja mortalidad observada ya que, aún analizando separadamente el grupo de mayor riesgo cardiovascular y más edad, no notamos diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, no podemos descartar que puedan sufrir daños imperceptibles que incrementen la mortalidad en un seguimiento prolongado. Las UFR/W altas en los pacientes con menor peso seco se explican porque, en dichas personas, pequeñas GID en valores absolutos (kg) suponen incrementos importantes en la volemia respecto al peso y conllevan UFR/W más altas. Para evitar las UFR/W elevadas en los pacientes de peso seco más bajo habría que considerar aumentar el tiempo y/o la frecuencia de las sesiones de hemodiálisis.

Probablemente, el reducido tamaño muestral de nuestro estudio respecto al de Assimon (19 pacientes vs. 21.735 con UFR/W > 13 mL/kg/h) supone una limitación importante. Es posible que la mortalidad no tenga significación estadística en nuestro grupo con UFR/W más elevada porque, al ser personas con menos peso (peso seco 51,4 kg) y más jóvenes, tengan menor riesgo cardiovascular respecto a la población americana estudiada por Assimon, que tenía un peso seco 22,1 kg superior al nuestro. Nuestros pacientes con UFR/W más alta presentaron menor GID y, por tanto, menos UFR/W respecto al estudio de Assimon. A esto se une un probable menor riesgo cardiovascular por el hecho de tener menos peso y ser más jóvenes que los individuos del estudio de Assimon. Consideramos que esta puede ser la explicación de por qué este grupo, a pesar de tener UFR/W > 13 mL/kg/h en ≥ 50% de las sesiones de hemodiálisis, no se asoció con un aumento significativo de la mortalidad. Nuestra media de seguimiento fue de 2,3 años, al igual que en el estudio de Assimon, pero sería interesante analizar los datos relativos a la mortalidad a más largo plazo. Contrastando nuestros resultados con los de los estudios de Assimon y Flythe, encontramos que los individuos con UFR/W más elevadas son, en general, más jóvenes en los tres estudios. Sin embargo, incluso las UFR/W y GID medias más altas (13,41 mL/kg/h y 2,61 kg) en nuestros pacientes son inferiores a los de los otros dos, hecho que consideramos ha influido notablemente en los resultados de nuestro estudio, puesto que las personas con UFR/W más alta no presentaron un aumento significativo de la mortalidad durante el tiempo de seguimiento del estudio. Probablemente las diferencias relativas al peso y a la edad estén en relación con las características demográficas y socioeconómicas de las diferentes poblaciones, sobre todo el peso, dada la mayor prevalencia de obesidad en EEUU.

Una UFR/W elevada determina la aparición de hipotensión intradiálisis, pérdida de la función renal residual, daño isquémico y posible trombosis del acceso vascular. Por otro lado, la UFR/W alta contribuye a un buen mantenimiento de la euvolemia, lo que se asocia con resultados cardiovasculares favorables, que incluyen la mejoría de la hipertrofia del ventrículo izquierdo35 y la prevención de descompensaciones de insuficiencia cardiaca, con mejor supervivencia36–39. Por ello, es importante implementar estrategias individualizadas con el fin de garantizar una UFR/W específica para la situación hemodinámica y cardiovascular de cada paciente, sin exceder 13 mL/kg/h.

La evaluación de la ecocardiografía intradiálisis y de la troponina inducida por hipotensión arterial han demostrado que la isquemia cardiaca es un mediador potencial de la tasa de mortalidad relacionada con la UF40. Se debe evitar la UFR/W excesiva para permitir un refilling apropiado para cada paciente, para lo cual se proponen diferentes soluciones. Daugirdas ha analizado cómo podría optimizarse la UFR en hemodiálisis41 y sugiere que podría ser más apropiado escalar las tasas de UFR en relación con el área de superficie corporal en lugar de con el peso corporal. Otra alternativa sería calcular el peso seco «ideal» del paciente mediante bioimpedancia, de manera que se pueda efectuar un ajuste individualizado de la UFR42. Por otro lado, algunos autores están estudiando la realización de perfiles de UF para valorar intensificar la UFR al comienzo de la sesión de hemodiálisis43.

Como conclusión, en la población de nuestra unidad de diálisis, probablemente representativa de la realidad española, no se observó una relación entre UFR/W y mortalidad. Estos resultados difieren de los reportados en la literatura. Las diferencias podrían explicarse por la mejor situación basal de los pacientes con mayor UFR/W, así como en las variaciones en las características basales de la población y magnitud de la UFR/W con los estudios previos que sí asociaron UFR/W con mortalidad. Los obesos en hemodiálisis (HD) suelen tener mortalidad inferior por la epidemiología inversa, mientras que los más delgados pueden estar desnutridos. Este concepto hace que, posiblemente, los pesos extremos hayan de eliminarse, pues son factores que agravan o reducen la mortalidad. Los obesos tendrán menor tasa de UF por peso y además les protege de mortalidad. En EE. UU. el paciente obeso es frecuente y puede tener implicación sobre los resultados. Así, en una población con mejor protección farmacológica cardiovascular y en la que se evitan los extremos superiores de UFR/W, no objetivamos un impacto negativo de esta sobre la mortalidad. Otra posible explicación para no encontrar diferencias en esta entre los grupos, se explicaría porque existe un mayor cuidado de las personas vulnerables, a las que se trataría con diálisis más largas y menor tasa de UF/hora/peso, para mejorar la tolerancia. Esto intentaría aproximar su mortalidad a la del grupo más saludable. Dado que el tamaño muestral fue relativamente pequeño, sería interesante plantear un estudio multicéntrico español para establecer puntos de corte de UFR/W adaptados a la realidad española que marquen un aumento del riesgo de muerte.

Proyecto financiado por el fondo de investigación sanitaria ISC-III y cofinanciado con fondos FEDER PI16/01298.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.