La sarcoidosis es una enfermedad autoinflamatoria multisistémica de causa desconocida que puede afectar al riñón en un pequeño pero clínicamente importante porcentaje de casos1,2. Sus principales afectaciones renales son la nefritis intersticial granulomatosa o no granulomatosa o las alteraciones del metabolismo cálcico y las glomerulonefritis (membranosa típicamente, también membranoproliferativa o focal y segmentaria). Más raramente puede producir afectación vascular (angeítis granulomatosa, microangiopatía trombótica, vasculitis). También puede cursar como una tubulopatía proximal (síndrome de Fanconi) o distal (diabetes insípida nefrogénica y acidosis tubular renal). Exponemos un caso de sarcoidosis con afectación renal que cursa con hipofosforemia significativa en el contexto de un síndrome de Fanconi incompleto.

Se trata de un varón de 56años de raza caucásica, transportista de grúas, fumador, con antecedentes personales de dislipemia mixta, obesidad clase1 y VHB pasada, que en 2015 debuta con síndrome constitucional (astenia, anorexia, debilidad de miembros inferiores). En control analítico se objetiva hipercalcemia con hipercalciuria, PTHi suprimida, enzima convertidora de angiotensinaII (ECA) elevada y deterioro de función renal (Crp 2,9mg/dl, FGe 24ml/min). Se amplía estudio con TC de tórax que identifica numerosas adenopatías mediastínicas y TC abdominal con nefrolitiasis ureteral izquierda de oxalato cálcico monohidratado que condiciona uropatía obstructiva. Proteinograma normal, quantiferón negativo, PTHrp en rango de normalidad, 25OH vitaminaD3 baja (19,2ng/ml, V.R.>20) sin determinación de 1,25-dihidroxivitaminaD3 y pruebas funcionales respiratorias normales. Se trata con soporte hemodinámico y se realiza litofragmentación con láser, junto con colocación de catéter endoureteral dobleJ. Mejora su estado general y normaliza calcemia rápidamente en las semanas siguientes, con paralela mejoría de su función renal. Se realiza PAAF de una adenopatía mediastínica que no es concluyente, por lo que se diagnostica de probable sarcoidosis con afectación pulmonar y renal, y se decide no tratar específicamente.

Mantiene buen estado general y progresiva mejoría de filtrado glomerular hasta rango G3aA1 (fig. 1), pero desarrolla de forma lenta pero progresiva hipofosfatemia con valores mínimos de 1,9mg/dl, que precisa aporte de fosfato oral. El estudio subsecuente demuestra cifras de FGF23 en límite elevado de normalidad (192U/ml, V.R.<180), sedimento urinario normal, fosfaturia muy elevada con RTP disminuida y aminoaciduria generalizada (fig. 1). No asocia hipouricemia, glucosuria ni acidosis metabólica, fracción de excreción de ácido úrico (FEAU) correcta y PTH en rango de normalidad tras normalizar la calcemia, sin datos de posible HPT primario asociado. Estudio genético de tubulopatías negativo. Se diagnostica de síndrome de Fanconi incompleto y se propone biopsia renal, que el paciente rechaza de manera repetida. Ante la ausencia de datos de actividad sistémicam no se realizó PET-TC. El paciente mantiene buen estado general, normocalcemia, hipofosfatemia moderada y sigue tratamiento con aportes de fosfato oral. Sus niveles de ECA descendieron la primera semana de tratamiento y se han mantenido normales estos 10años de seguimiento.

Figura 1.

Evolución analítica desde el inicio del seguimiento.

La hipofosfatemia en sarcoidosis está presente en el 14% de casos3, y las principales causas son la tubulopatía proximal y la coexistencia de un HPT primario3,4. La patogenia se relaciona con la tubulopatía proximal, que induce fosfaturia, y en segundo lugar con el aumento de síntesis de calcitriol, que provoca el aumento de absorción intestinal de calcio y fósforo que induce como contrarregulación aumento de FGF23 junto con un aumento de la sensibilidad tubular a la PTH, aumentando secundariamente la fosfaturia.

Hay cuatro casos descritos en la literatura de síndrome de Fanconi en sarcoidosis5-7, y sus principales características se resumen en la tabla 1. Su pronóstico funcional renal es bueno con tratamiento corticoideo.

La remisión espontánea es frecuente (50% de forma global, 70% entre los dos a cinco años iniciales del diagnóstico)8,9, pero en el 30% de casos se convierte en enfermedad crónica (10-25% enfermedad grave)10.

En nuestro caso, la buena evolución funcional del paciente motivó que no se instaurase tratamiento con corticoides, y la larvada evolución de la hipofosfatemia hizo que el diagnóstico se demorase en el tiempo. Todo ello avala la necesidad de analizar con detenimiento las alteraciones del metabolismo calcio-fósforo en pacientes con sarcoidosis con el objetivo de optimizar terapias que minimicen los efectos secundarios de estas alteraciones del medio interno mantenidas en el tiempo.