NEFROLOGIA. Vol. XVIII. Núm. 4. 1998 Sepsis por cándida parapsilosis en un paciente en hemodiálisis J. Moisés, J. Calls, J. Ara, L. Pérez, E. Coll, S. García*, E. Bergadá, J. López-Pedret, L. Revert y A. Darnell. Servicios de Nefrología y Trumatología y Ortopedia*. Hospital Clínic i Provincial, Barcelona. RESUMEN La infección por C. parapsilosis es una entidad muy poco frecuente, siendo la inmunodeficiencia de los pacientes sometidos a hemodiálisis uno de los factores predisponentes a la misma. Su localización articular en los pacientes hemodializados constituye una rareza. Presentamos el caso de un paciente diabético en hemodiálisis, el cual desarrolló una sepsis por C. parapsilosis, de punto de partida en una prótesis de cadera. El tratamiento antifúngico prolongado (durante seis meses) con anfotericina B más 5-fluorocitosina fue capaz de erradicar la infección por C. parapsilosis sin efectuar la exéresis de la prótesis articular y limitar la calidad de vida del paciente. Palabras clave: Cándida parapsilosis. Prótesis de cadera. Hemodiálisis. CANDIDA PARAPSILOSIS SEPSIS IN A PATIENT ON MAINTENANCE HEMODIALYSIS WITH A HIP-JOINT REPLACEMENT SUMMARY Infections due to C. parapsilosis are uncommon. Immunodeficiency associated with hemodialysis is regarded as one of the risk factors for such infections. Joint involvement in these cases in extremately rare. We report a case of a diabetic patient on maintenance hemodialysis who underwent a C. parapsilosis sepsis, coming from an infected prosthetic hip joint long-term antifungal treatment eliminated the infection, with no need for prosthetic resection. We conclude that a prosthetic hip joint infected with C. parapsilosis can be successfully treated with long term antifungal treatment, without limiting the patient's quality of life. Key words: Candida parapsilosis. Prosthetic hip joint. Hemodialysis. Recibido: 19-V-97 En versión definitiva: 23-III-98 Aceptado: 29-III-98 Correspondencia: Dr. Jorge Moisés Servicio de Nefrología Hospital Clínic i Provincial C/ Villarroel, 170 08036 Barcelona 330 SEPSIS POR C. PARAPSILOSIS INTRODUCCION La infección por cándida parapsilosis constituye una entidad muy poco frecuente. Como factores predisponentes a la misma se citan el uso prolongado de catéteres, las neoplasias malignas, la administración de tratamientos inmunosupresores y la inmunodeficiencia en relación con la insuficiencia renal crónica 1-3. La localización articular de la infección por cándida parapsilosis en pacientes sometidos a hemodiálisis constituye una rara complicación, pudiendo afectar tanto a la articulación nativa como al material protésico en casos de sustitución articular por una prótesis. Se han comunicado pocos casos en la literatura y, en todos ellos, el tratamiento ha consistido en la administración de antifúngicos junto a la exéresis de la prótesis infectada, con resultados satisfactorios a largo plazo 2, 4. Presentamos el caso de un paciente en hemodiálisis, el cual, tras la implantación de una prótesis de cadera, presentó una infección de la misma por cándida parapsilosis y posterior sepsis, con erradicación de la infección tras el tratamiento antifúngico prolongado, sin necesidad de efectuar la exéresis de la próstesis articular. CASO CLINICO Varón de 72 años afecto de diabetes mellitus tipo I, al cual se le había implantado una prótesis total de cadera izquierda 13 años antes. Seis años más tarde se requirió la extracción de la misma a raíz de un absceso periarticular por estafilococo aureus. En el curso de dicha infección desarrolló una glomerulonefritis rápidamente progresiva que lo llevó a una insuficiencia renal crónica terminal iniciando programa de hemodiálisis. Debido a múltiples problemas de accesos vasculares previos fallidos, el paciente era portador de una prótesis vascular tipo Gore-tex® en la extremidad inferior izquierda. Tras seis años en programa de hemodiálisis se le practicó una artoplastia de cadera derecha por artropatía degenerativa invalidante. Durante el postoperatorio inmediato presentó febrícula junto a dolorimiento a la palpación en región trocantérea derecha, sin existir limitación funcional de la cadera. No se evidenciaron signos flogóticos en el acceso vascular. Analíticamente, el recuento de leucocitos era de 7.900 por mm3 (89 S, 2 NS, 17 L, 4M y 2E), y la VSG de 114 en la primera hora. El cultivo del exudado del lecho articular efectuado durante la intervención, previamente a la implantación de la prótesis, así como dos hemocultivos practicados durante el postoperatorio fueron positivos para cándi- da parapsilosis. Se inició tratamiento con anfotericina B en pauta ascendente hasta dosis de 50 mg/día, junto a 5-flurocitocina a dosis de 2,5 mg a días alternos, administrados ambos tras cada sesión de hemodiálisis. Una gammagrafía practicada con galio 67, evidenció una captación patológica del trazador a nivel de la prótesis de cadera derecha recién implantada, sugiriendo la afectación de la misma. Asimismo, una gammagrafía con leucocitos marcados con tecnecio 99 mostró una captación patológica a nivel del acceso vascular. Tanto la radiografía de tórax como la ecografía abdominal y el ecocardiograma practicados fueron normales, descartándose la existencia de otros focos sépticos. Dada la limitación de la calidad de vida del paciente si se procedía a la eliminación de dichos focos sépticos (ambas prótesis, articular y vascular), se optó por el tratamiento antifúngico prolongado, sin la exéresis de las mismas. Al inicio del tratamiento el paciente presentó febrícula ocasional y dolorimiento en la cadera afecta, que se resolvieron paulatinamente. Durante estos seis meses el paciente recibió un total de 7.800 mg de anfotericina B y 225 mg de 5-flurocitocina. Por la persistencia de la captación patológica de la gammagrafía en la prótesis de cadera, a los dos meses, el tratamiento antifúngico se prolongó durante seis meses. Los hemocultivos se negativizaron a los 20 días de tratamiento y los posteriores hemocultivos fueron repetidamente negativos. La gammagrafía con leucocitos marcados con tecnecio 99 y la gammagrafía con galio 67, no mostraban captaciones patológicas a los seis meses del tratamiento. Diez meses más tarde, el paciente presentó una hemorragia digestiva alta secundaria a una perforación gástrica, requiriendo hemigastrectomía con un postoperatorio complicado que llevó al exitus del paciente. En el material obtenido en la necropsia de la prótesis de cadera y de la prótesis vascular no se evidenció crecimiento fúngico. DISCUSION La infección por cándida parapsilosis es una entidad poco frecuente, aunque este hongo se aísla frecuentemente el lecho ungueal de voluntarios sanos 14. Como situaciones predisponentes a la misma se citan la malnutrición 15, la diabetes 17, la insuficiencia renal crónica 11, el abuso de drogas (heroína) 13, la alimentación parenteral, el uso de catéteres y de antibióticos de amplio espectro, fármacos inmunosupresores o corticoides 5 y las neoplasias 7. Como com331 J. MOISES y cols. plicaciones de esta infección se han descrito por orden decreciente de frecuencia endocarditis, endoftalmitis, peritonitis y artritis. En los pacientes en hemodiálisis, la infección por cándida parapsilosis también es rara y particularmente su localización articular. La artritis por cándida parapsilosis puede ocurrir como resultado de una diseminación hematógena o por inoculación directa en la articulación afecta, a diferencia de la infección por cándida albicans de la que no se han descrito casos por inoculación directa 11. En nuestro paciente, la demostración microbiológica de cándida parapsilosis en el lecho articular previamente a la colocación de la prótesis, indica que la articulación fue el foco de origen de la infección, afectándose seguidamente por contigüidad la prótesis articular, y posteriormente por vía hematógena la prótesis vascular. Dicha infección articular pudo estar ya presente previamente a la intervención u ocurrir durante el transcurso de la misma, siendo esta última posibilidad la más probable dada la ausencia de fiebre y de signos inflamatorios en dicha localización previamente a la intervención. Las especies de cándida que se han aislado en las articulaciones en los casos de artritis por cándida influyen a la C. tropilalis, C. guilliermondii y C. parapsilosis en orden decreciente de frecuencia 7, 8. La articulación de rodilla es la más frecuente involucrada en las infecciones por todas las especies de cándida, pero también puede afectar a otras localizaciones como la del hombro 3, 12. La histopatología en los casos de artritis por cándida parapsilosis revela sinovitis con destrucción del cartílago y del hueso subcondral 3, 14. El tratamiento habitual de la artritis por C. parapsilosis consiste en la exéresis de la articulación afecta junto al tratamiento antifúngico. La 5-flurocitocina es extremadamente activa contra la C. parapsilosis aislada in vitro 2, 9 y su actividad sinérgica con la anfotericina B es bien conocida 10, 15. Existen controversias y se cuestiona el tratamiento combinado con ambos fármacos sin la exéresis de la prótesis, ya que el riesgo de manifestaciones intravasculares con posibles diseminaciones a distancia son altas. En nuestro caso, anteponiendo la calidad de vida del paciente al tratamiento convencional, optamos por el tratamiento antifúngico prolongado sin la exéresis de la prótesis, con resultado satisfactorio. En conclusión, la desaparición de las imágenes gammagráficas patológicas junto a la negatividad de los cultivos necrópsicos tanto de la prótesis vascular como de la articulación protésica, confirman que es posible erradicar la infección por cándida parapsilosis sin la exéresis del material protésico con un tratamiento antifúngico mixto prolongado. BIBLIOGRAFIA 1. 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