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Haber participado en la redacci&#243;n del mismo o en la revisi&#243;n de su contenido</p><p class="elsevierStylePara">intelectual</p><p class="elsevierStylePara">3&#41; Aprobar la forma final del trabajo que se adjunta en esta declaraci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">4&#41; Aprobar su env&#237;o para publicaci&#243;n en NEFROLOG&#205;A</p><p class="elsevierStylePara">5&#41; Que las fuentes de financiaci&#243;n est&#225;n expresamente declarados en el trabajo</p><p class="elsevierStylePara">&#40;sobre todo aquellas que pudieran plantear un conflicto de inter&#233;s</p><p class="elsevierStylePara">6&#41; Que las personas que se citan en los agradecimientos han dado su aprobaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">para ello</p><p class="elsevierStylePara">7&#41; Que el articulo no ha sido publicado en ninguna otra revista ni enviado para</p><p class="elsevierStylePara">publicaci&#243;n simult&#225;neamente</p><p class="elsevierStylePara">8&#41; Que se cede a NEFROLOG&#205;A la propiedad intelectual del trabajo&#44; as&#237; como el</p><p class="elsevierStylePara">derecho a permitir la reproducci&#243;n de datos o ilustraciones en otras</p><p class="elsevierStylePara">publicaciones&#46;</p><span class="elsevierStyleBold">1&#46; ABSTRACT</span> Introducci&#243;n&#58; Las gu&#237;as de expertos recomiendan programas de monitorizaci&#243;n del acceso vascular &#40;AV&#41; en hemodi&#225;lisis mediante equipos multidisciplinares&#46; Material y m&#233;todos&#58; Presentamos la experiencia&#44; de 5 a&#241;os de seguimiento prospectivo del AV mediante un equipo multidisciplinar&#46; Describimos los indicadores de calidad alcanzados y los factores asociados a supervivencia en AV incidentes&#46; Resultados&#58; Se estudiaron 317 AV&#44; 73&#37; f&#237;stulas arteriovenosas aut&#243;logas &#40;FAV&#41; y el resto PTFE&#44; en 282 pacientes&#46; Se produjeron 88 trombosis&#58; tasa de trombosis&#47;acceso a&#241;o de 0&#44;06 para FAV y 0&#44;38 en PTFE&#46; El 66&#44;6&#37; de reparaciones del AV fueron electivas&#44; realiz&#225;ndose cirug&#237;a urgente en el 76&#37; de las trombosis&#46; No precisaron cat&#233;ter el 62&#44;5&#37; de los pacientes&#46; Los ingresos relacionados con las complicaciones de FAV y PTFE fueron el 11&#44;4&#37; del total&#46; <p class="elsevierStylePara">El 80&#37; de pacientes valorados previamente en la consulta de predi&#225;lisis comenz&#243; hemodi&#225;lisis con un AV desarrollado&#46; La supervivencia media de las FAV incidentes fue de 1575&#177; 55 d&#237;as vs 1087&#177; 102 de los PTFE &#40;p&#60;0&#44;008&#41;&#46; La supervivencia al a&#241;o&#44; 2 a&#241;os y 3 a&#241;os de las FAV fue del 89&#37;&#44; 85&#37; y 83&#37; y en los PTFE de 83&#44; 67 y 51&#37; respectivamente&#46; La regresi&#243;n de Cox demostr&#243; que el tipo de AV es el factor m&#225;s importante asociado a supervivencia&#44; OR 0&#44;4 &#91;0&#46;2-0&#46;8&#93; para las FAV &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#46; La supervivencia a&#241;adida de todos los AV incidentes reparados tras disfunci&#243;n fue de 1062 &#177; 97 d&#237;as vs 707 &#177; 132 en los reparados por trombosis&#59; log rank 5&#44;17&#44; p&#60;0&#44;02&#46; El aumento de riesgo en los AV reparados tras trombosis frente a disfunci&#243;n es de 4&#44;2 p&#60;&#58;0&#44;01 <span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones&#58; El seguimiento del AV de forma multidisciplinar ha conseguido&#58; tasa baja de trombosis&#44; elevado n&#250;mero de reparaciones tanto electivas como despu&#233;s de una trombosis&#44; poca necesidad de cat&#233;teres y pocos ingresos&#46; Las FAV se asociaron a una mejor supervivencia&#46; Los AV reparados por disfunci&#243;n vs trombosis presentaron mayor supervivencia</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras Clave</span>&#58; acceso vascular&#44; hemodi&#225;lisis&#44; equipo multidisciplinar&#44; monitorizaci&#243;n&#44; trombosis&#44; supervivencia&#44; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PROSPECTIVE MONITORING OFVASCULAR ACCESS IN HEMODIALYSIS BY MEANS OF A MULTIDISCIPLINARY TEAM</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">PORPUSE&#58; Now a day the expert guide line recommend the monitoring programs of the vascular access &#40;VA&#41; by a multidisciplinary team&#46; </p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL AND METHOD&#58; We present the experience over the last five years&#44; of a prospective VA surveillance by a multidisciplinary team&#46; The quality indicators reached are described as the associated factors for survival of the new VA&#46; </p><p class="elsevierStylePara">RESULTS&#58; Three hundred seventeen VA have been studied&#44; 73&#37; were arteriovenous fistulas &#40;AVF&#41; and the rest were polytetrafluoroethylene &#40;PTFE&#41; grafts at 282 patients&#46; The main causes of dysfunctions were elevated dynamic venous presion &#40;42&#44;5 &#37;&#41; and the decreased blood flow &#40;36&#46;4&#37;&#41; with a 88&#37; of positive predictive value&#46; Over the 5 years there was 88 thrombosis &#40;24 AVF and 64 PTFE grafts&#41;&#44; that means a hazard thrombosis global rate of 0&#44;15 access&#47;year&#44; which were distributed in 0&#46;06 for AVF and 0&#44;38 in PTFE grafts&#46; Two hundred and one repair of the VA were done&#58; 66&#46;6&#37; were elective repair after a proper review by the multidisciplinary team and the rest of them were done after the AV thrombosis happened&#46; Urgent rescue surgery were done in 76&#37; of the thrombosis&#46; The 62&#44;5&#37; of the patients do not needed a catheter after vascular access thrombosis&#46; The complication relation with AVF and PTFE were 11&#44;4&#37; of the total patientes hemodialysis hospitalizations&#46; </p><p class="elsevierStylePara">The 65&#44;2&#37; of the VA were new access&#46; The 57&#37; of patients were properly review in the pre-dialysis unit at least once and 80&#37; of them start haemodialysis with a mature access&#46; The average survival &#40;Kaplan Meier&#41; of the new AVF was 1575&#177;55days vs 1087&#177;102 of the PTFE grafts &#40;p&#60;0&#46;008&#41;&#46; The survival after 1&#44; 2 and 3 years for the AVF was 89&#37;&#44; 85&#37; and 83&#37; and for the PTFE graft 3&#37; 67&#37; and 51&#37; respectively&#46; The Cox regression have proved that the type of vascular access is the strongest factor associated to VA survival&#46; The survival added of VA repaired due to dysfunction was 1062 &#177; 97 days vs 707 &#177; 132 due to thrombosis&#44; log rank 5&#44;17 &#40;p&#60;0&#44;02&#41;&#46; &#46; The increasing risk of those repaired after a thrombosis vs dysfunction is 4&#44;2 p&#60;0&#44;01</p><p class="elsevierStylePara">CONCLUSIONS&#58; The monitoring of the vascular access by a multidisciplinary team has reached&#58; low rate of thrombosis&#44; high elective number of repairs of the VA&#44; high urgent rescue surgery after a thrombosis and a few number catheter needed and hospitalizations&#46; The AVF are associated a greater survival that PTFE&#46; The VA repair due to dysfunction vs thrombosis had a greater survival as well</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Key words</span>&#58; vascular access&#44; hemodialysis&#44; multidisciplinar team&#44; surveillance&#44; thrombosis&#44; survival </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El mantenimiento de un acceso vascular &#40;AV&#41; funcionante es un desaf&#237;o en los pacientes en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#46; El tipo de AV condiciona la supervivencia del mismo&#44; siendo reconocida hoy en d&#237;a la f&#237;stula arteriovenosa aut&#243;loga &#40;FAV&#41; como la mejor opci&#243;n&#46; Los AV prot&#233;sicos de PTFE y los cat&#233;teres venosos se relacionan con un mayor numero de complicaciones&#44; como trombosis e infecciones y por tanto&#44; con una menor supervivencia &#40;1-4&#41;&#46; Estas complicaciones suponen en Europa y Estados Unidos entre un 15-36&#37; de todas las hospitalizaciones&#44; con un coste superior a 700 millones de d&#243;lares en USA &#40;5&#44;6&#41;&#46; Por todo ello&#44; comit&#233;s de expertos han propuesto en gu&#237;as como las K&#47;DOQI conseguir el objetivo de reducir la tasa anual de trombosis a 0&#44;5 en los PTFE y 0&#44;25 episodios en las FAV&#46; Adem&#225;s&#44; como objetivo a alcanzar la supervivencia de los PTFE deber&#237;a ser de 70&#37; al a&#241;o&#59; 60&#37; a los 2 a&#241;os y 50&#37; a los 3 a&#241;os&#46; Asimismo&#44; la tasa de anual de infecci&#243;n deber&#237;a ser inferior al 1&#37; en las FAV y 10&#37; en los PTFE &#40;7&#41;&#46; Para conseguir dichos objetivos recomiendan la creaci&#243;n de equipos multidisciplinares con protocolos de monitorizaci&#243;n prospectiva del AV&#44; y recogida informatizada de datos de seguimiento del AV&#46; Las recientes gu&#237;as de acceso vascular en hemodi&#225;lisis del la SEN igualmente recomiendan <span class="elsevierStyleItalic">&#191;&#46;&#46;&#46;desarrollar programas de vigilancia y monitorizaci&#243;n del AV&#44; protocolizados y con participaci&#243;n multidisciplinar&#191;</span> y proponen objetivos de calidad asistencial en el proceso del AV&#46; Entre dichos objetivos a alcanzar&#44; adem&#225;s de las tasas de trombosis&#44; similares a las gu&#237;as K&#47;DOQI&#44; recomiendan que un 75&#37; de pacientes inicien hemodi&#225;lisis con AV desarrollado y que un 80&#37; de pacientes prevalentes tengan una FAV aut&#243;loga &#40;8&#41; </p><p class="elsevierStylePara">Hasta la actualidad&#44; no hemos encontrado ning&#250;n estudio prospectivo del manejo integral del AV por un equipo multidisciplinar&#46; Nuestro grupo present&#243; un trabajo preliminar demostrando que las recomendaciones de las gu&#237;as K&#47;DOQI eran alcanzables &#40;9&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos de este trabajo han sido&#58; 1 Conocer los indicadores de calidad conseguidos despu&#233;s de 5 a&#241;os de seguimiento prospectivo del AV con participaci&#243;n multidisciplinar&#46; 2&#46; Analizar cuales son los factores que condicionan la supervivencia de los AV incidentes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3&#46; MATERIAL Y METODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas generales del estudio y metodolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestro &#225;rea comprende 420&#46;000 habitantes e incluye una unidad de HD hospitalaria y otra extrahospitalaria&#44; con una prevalencia puntual a fin de 2004 de 416 enfermos en HD por millon de poblaci&#243;n&#46; Se ha realizado un estudio prospectivo de seguimiento de todos los AV de pacientes dializados en nuestro &#225;rea de Salud entre el 1 de Enero de 2000 y el 1 de enero 2005&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En Enero de 2000 los servicios de nefrolog&#237;a &#40;nefr&#243;logos&#44; enfermer&#237;a del hospital y del centro&#41;&#44; cirug&#237;a general y radiolog&#237;a intervencionista&#44; formamos un equipo multidisciplinar de atenci&#243;n del acceso vascular &#40;EMA&#41;&#46; Los objetivos principales de este EMA han sido&#58; 1&#46; Disponer de un AV desarrollado&#44; preferiblemente aut&#243;logo&#44; en la mayor&#237;a de pacientes al inicio de di&#225;lisis&#46; Si la situaci&#243;n cl&#237;nica no permite realizar una f&#237;stula nativa &#243; un PTFE&#44; disponer de un cat&#233;ter venoso tunelizado&#44; de colocaci&#243;n electiva&#46; 2&#46; Mantener el mayor tiempo posible la permeabilidad del AV intentando detectar de forma precoz la disfunci&#243;n del mismo&#46; 3&#46; Finalmente&#44; en los caso de trombosis&#44; realizaci&#243;n de cirug&#237;a de rescate urgente del AV en un plazo m&#225;ximo de 48 horas&#44; evitando en lo posible la colocaci&#243;n de un cat&#233;ter&#46; En estos casos&#44; la t&#233;cnica quir&#250;rgica m&#225;s habitual es la re-anastomosis proximal o interposici&#243;n de PTFE en la FAV&#46; En los PTFE&#44; trombectom&#237;a simple y una fistulografia post-trombosis en caso de sospecha de estenosis&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los periodos de tiempo en los que los pacientes se dializaron a trav&#233;s de cat&#233;teres han sido excluidos del estudio de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el estudio de supervivencia y factores que la condicionan solo se consideran los AV incidentes&#44; evitando el sesgo de selecci&#243;n de los AV supervivientes al inicio del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores de riesgo estudiados asociados a la supervivencia del AV han sido&#58; tipo de AV&#44; sexo&#44; edad del paciente&#44; uso de antiagregaci&#243;n y&#47;o anticoagulaci&#243;n&#44; inicio de di&#225;lisis con cat&#233;ter&#44; procedencia de la consulta de predi&#225;lisis&#44; cifras de hemoglobina&#44; presencia de diabetes mellitus y tiempo de maduraci&#243;n del AV hasta su uso&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Todo los datos relacionados se recogieron de forma prospectiva en la base de datos &#250;nica para todo el &#225;rea de salud coordinados por un nefr&#243;logo hospitalario y vinculada a la historia electr&#243;nica de nefrolog&#237;a &#40;10&#41; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Monitorizaci&#243;n y protocolo de actuaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Exploraci&#243;n f&#237;sica realizada por el personal de enfermer&#237;a&#46; Se sospechaba la existencia de una estenosis cuando predominaba el pulso sobre el thrill&#44; se auscultaba un soplo breve y &#191;rudo&#191; o piante&#44; crec&#237;a un aneurisma o pseudoaneurisma y exist&#237;a edema y&#47;o crecimiento de redes venosas colaterales&#46; Tambi&#233;n fueron valorados cualquier signo de sospecha de infecci&#243;n&#46; Toda anomal&#237;a detectada por enfermer&#237;a era comunicad al nefr&#243;logo para comprobaci&#243;n y posterior remisi&#243;n a cirug&#237;a o solicitud de fistulograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Medici&#243;n de la presi&#243;n venosa din&#225;mica &#40;PVD&#41;&#58; cada hora se registraba la PVD de la m&#225;quina de di&#225;lisis anot&#225;ndose en la grafica de enfermer&#237;a&#46; Al final de la sesi&#243;n de di&#225;lisis se registraba media de las PVD&#46; La indicaci&#243;n de fistulograf&#237;a se realiz&#243; en las siguientes situaciones cl&#237;nicas&#58; 1&#46; Aumento de la PVD por encima de 150 mmHg con flujos de bomba de 300 ml&#47;min y aguja de G15 para FAV mayores de 200 mmHg con flujos de 300 ml&#47;min para PTFE&#46; En cualquier caso&#44; siempre que se produjera una elevaci&#243;n progresiva de la PVD en las sesiones de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Medici&#243;n del flujo de bomba&#58; la indicaci&#243;n de fistulograf&#237;a se ha realizado cuando se produc&#237;a una disminuci&#243;n progresiva del flujo de bomba pautado o cuando se produc&#237;a una disminuci&#243;n progresiva del flujo por debajo de 300 ml&#47;mn&#44; tras excluir una mal posici&#243;n de las agujas&#44; u otras causas como una hipotensi&#243;n del paciente &#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Eficacia de la di&#225;lisis&#46; Se solicitaba una fistulograf&#237;a ante la imposibilidad de alcanzar un Kt&#47;V de Daurgidas deseado &#40;&#62;1&#44;3&#41;&#44; una vez excluido cualquier causa habitual de mala eficacia </p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Valoraci&#243;n en sesi&#243;n conjunta peri&#243;dica de nefr&#243;logos&#44; radi&#243;logos y cirujanos del tipo de reparaci&#243;n a realizar en cada fistulograf&#237;a patol&#243;gica&#46;&#46; En los casos de estenosis cr&#237;ticas se realizaba&#44; siempre que estuviera indicado&#44; dilataci&#243;n de la misma en el mismo proceso radiol&#243;gico&#46; La cololaci&#243;n de endopr&#243;tesis se realizaba en estenosis de venas centrales y en vasos perif&#233;ricos cuando hay una estenosis el&#225;stica &#40;recidiva de una estenosis superior al 30&#37; al retirar el bal&#243;n&#41; o en aquellos casos que se hab&#237;a realizado previamente varias angioplastias percut&#225;neas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Definiciones e indicadores</span></p><p class="elsevierStylePara">Evento&#58; Consideramos evento a cualquier problema que tenga el AV&#58; estenosis&#44; trombosis&#44; hematoma&#44; aneurisma&#47;pseudoaneurisma o infecci&#243;n<span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">Infecci&#243;n del AV&#58; El diagn&#243;stico de infecci&#243;n se basa&#44; en presencia de signos claros de infecci&#243;n y&#47;o cultivo positivo y&#47;o necesidad de tratamiento antibi&#243;tico</p><p class="elsevierStylePara">Tasa anual de trombosis en FAV&#58; N&#250;mero de trombosis de FAV en el a&#241;o en estudio entre el n&#250;mero de FAV a&#241;o en riesgo completo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tasa anual de trombosis en PTFE&#58; N&#250;mero de trombosis de PTFE en el a&#241;o en estudio entre el n&#250;mero de PTFE a&#241;o en riesgo completo</p><p class="elsevierStylePara">Tasa anual de procedimiento radiol&#243;gicos&#58; N&#250;mero de procedimientos radiol&#243;gicos realizados en 1 a&#241;o por cada AV funcionante un a&#241;o completo<span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">Supervivencia del AV&#58; Desde la fecha de primer uso hasta fin de seguimiento despu&#233;s de las reparaciones quir&#250;rgicas y&#47;o radiol&#243;gicas necesarias para mantener la permeabilidad del mismo&#46; La fecha de fin de seguimiento ha sido la fecha de finalizaci&#243;n del AV por trombosis o ligadura&#59; o bien&#44; la fecha de fin de estudio por perdida de seguimiento con AV funcionante por muerte del paciente&#44; traslado de &#225;rea o trasplante&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Tiempo de maduraci&#243;n&#46; Desde la realizaci&#243;n del AV hasta su primera utilizaci&#243;n en di&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudio estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio estad&#237;stico se ha realizado con ayuda del paquete inform&#225;tico SPSS &#40;V 11&#46;0&#41;&#46; Las variables cualitativas se expresan como porcentajes y las variables num&#233;ricas como medias &#177;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; El estudio de supervivencia se realiz&#243; con la prueba de log-rank y curvas de Kaplan-Meier&#46; Se indican las estimaciones de supervivencia en d&#237;as como media&#177;desviaci&#243;n e &#91;intervalos de confianza al 95&#37;&#93;&#46; Adem&#225;s se utiliz&#243; un modelo de regresi&#243;n de COX ajustado para el resto de variables significativas&#46; Se consider&#243; nivel de significaci&#243;n m&#237;nima para todos los casos una p &#60;0&#44;05 &#44; aunque se indican tambi&#233;n aquellos con p &#60; 0&#44;09&#46; </p>4&#46; RESULTADOS <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados globales e indicadores de Calidad&#58;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de AV prevalentes durante los 5 a&#241;os ha sido de 482 implantados a 307 pacientes&#44; 47&#44;9&#37; FAV&#44; 17&#44;9&#37; PTFE y 34&#44;2&#37; cat&#233;teres&#46; Estas cifras se corresponden con 657 AV en riesgo completo durante los 5 a&#241;os de seguimiento&#44; distribuy&#233;ndose por tipo de AV en 66&#37; FAV&#44; 25&#37; PTFE y 9&#37; cat&#233;teres&#46; El estudio de seguimiento solo se ha realizado sobre las FAV y PTFE por lo que finalmente se han incluido 317 AV implantados a 282 pacientes&#44; 231 FAV &#40;73&#37;&#41; y el resto PTFE&#44; que representa 594 AV funcionantes en riesgo completo durante 5 a&#241;os&#58; 427 FAV y 167 PTFE&#46; Las caracter&#237;sticas de los pacientes se muestran en la Tabla I&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante los 5 a&#241;os de monitorizaci&#243;n del AV se han diagnosticado 295 eventos que corresponde a una tasa de incidencia de 0&#44;50 por AV&#47;a&#241;o en riesgo&#44; distribuy&#233;ndose en&#58; estenosis 163 casos &#40;54&#44;8&#37;&#41;&#44; trombosis 88 casos &#40;29&#44;6&#37;&#41;&#44; infecciones&#44; 9 casos &#40;3&#44;7&#37;&#41;&#44; s&#237;ndrome de robo&#44; 8 casos &#40;2&#44;7&#37;&#41; y otras causas 23 casos&#46; En el 57&#37; de los AV &#40;181&#47;317&#41; se han realizado fistulograf&#237;as diagnosticas&#44; excluyendo las solicitadas despu&#233;s de una trombosis&#44; que representa una tasa anual de 0&#44;30 procedimientos radiol&#243;gicos diagn&#243;sticos por AV a&#241;o en riesgo&#46; La tabla II muestra los motivos de solicitud de las mismas&#46; La media del valor predictivo positivo de las fistulograf&#237;as solicitadas por PVD alta o por flujo de bomba fue del 88&#37;&#44; frente a un 60&#37; en las solicitadas por dificultad de punci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">De los 88 episodios de trombosis ocurridos en 5 a&#241;os&#44; 24 ocurrieron en FAV y 64 en PTFE&#44; que representa una tasa de trombosis global por AV&#47;a&#241;o en riesgo de 0&#44;15 &#40;88&#47;594&#41; distribuy&#233;ndose en 0&#44;06 &#40;24&#47;427&#41; para las FAV y 0&#44;38 &#40;64&#47;167&#41; en los PTFE&#46; Un 16&#37; de las trombosis se produjeron en FAV con disfunci&#243;n detectada previamente pendiente de reparaci&#243;n Los 9 casos de infecciones de AV correspondieron a 2 FAV &#40;0&#44;86&#37; del total de FAV&#41; y 7 a PTFE &#40;8&#44;13&#37;&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se han efectuado 201 reparaciones de AV&#44; el 66&#44;6 &#37; &#40;134&#41; electivas tras evaluaci&#243;n por el EMA y el resto despu&#233;s de producida una trombosis&#46; De las reparaciones electivas&#44; 71 &#40;53&#37;&#41; fueron quir&#250;rgicas&#44; el 81&#44;6&#37; realizadas en FAV&#44; y el resto precisaron angioplastias percut&#225;neas radiol&#243;gica &#40;30&#44;1&#37; con endopr&#243;tesis&#41;&#44; el 69&#44;4 &#37; de ellas en PTFE</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; cirug&#237;a de rescate urgente en el 76&#37; &#40;67&#47;88&#41; de los AV trombosados no precisando la colocaci&#243;n de un cat&#233;ter despu&#233;s de la trombosis el 62&#44;5&#37; &#40;55&#47;88&#41; de los pacientes&#46; Se realiz&#243; una fistulograf&#237;a post-trombosis en 25 PTFE con posterior angioplastia en el 92&#37; de los mismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 36&#44;2 &#37; del total de AV&#40;115&#47;317&#41; ha precisado al menos una reparaci&#243;n quir&#250;rgica o radiol&#243;gica&#46; De los 115 AV mantener la permeabilidad de los PTFE ha precisado una media de 2&#44;44 &#43;&#47;- 1&#44;9 reparaciones frente a 1&#44;28 &#40;&#43;&#47;-0&#46;68&#41; en las FAV&#40;p&#60;0&#44;000&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones relacionadas con los PTFE o las FAV han supuesto el 11&#44;4&#37; &#40;74&#47;649&#41; de todos los ingresos en los pacientes en HD representando una tasa media de ingreso de 0&#44;10 por paciente&#47;a&#241;o&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Supervivencia y factores pron&#243;sticos en AV incidentes&#58;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de AV incidentes durante el periodo de estudio fue de 207 &#40;65&#44;2&#37; del total de AV&#41;&#44; en 180 pacientes&#46; El 75&#44;8&#37; &#40;157&#41; de los AV incidentes fueron FAV y el resto &#40;50&#41; PTFE&#46; El 57&#37; de los pacientes hab&#237;an sido valorado&#44; al menos una vez&#44; en la consulta de predi&#225;lisis&#46; De ellos un 80&#37; comenzaron HD con un AV desarrollado&#46; Las caracter&#237;sticas de los pacientes incidentes y las diferencias entre los tipos de acceso vascular se muestran en las tablas III y IV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia media por Kaplan-Meyer en las FAV fue de 1575&#177;55 d&#237;as&#59; IC &#91;1467-1683&#93; y en los PTFE de 1087&#177;102 d&#237;as&#59; IC &#91;887-1286&#93; &#40;p&#60; 0&#44;006&#41; &#40;Figura 1&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia total al a&#241;o&#44; 2 a&#241;os y 3 a&#241;os de las FAV fue del 89&#37;&#44; 85&#37; y 83&#37; y en los PTFE de 83&#44; 67 y 51&#37; respectivamente&#46; En el an&#225;lisis univariante de los AV incidentes el tipo de acceso PTFE &#40;p&#60;0&#44;006&#41;&#44; el tiempo de maduraci&#243;n &#60; 30 d&#237;as &#40;p&#60;0&#44;01&#41; y una Hb &#60; 12 g&#47;dl &#40;p&#60; 0&#44;08&#41; se asociaron a una menor supervivencia&#46; El sexo&#44; la edad&#44; el ser diab&#233;tico&#44; el inicio de hemodi&#225;lisis con cat&#233;ter&#44; el uso de antiagregaci&#243;n y&#47;o anticoagulaci&#243;n y la valoraci&#243;n previa en la consulta de predi&#225;lisis fueron factores que no se asociaron a supervivencia del AV&#46; En el an&#225;lisis estratificado&#44; por tipo de AV&#44; se asocia a una peor supervivencia para ambos tipos de AV&#44; el ser var&#243;n &#40;p&#60;0&#44;04&#41; y tiempo de maduraci&#243;n &#60; 30 d&#237;as &#40;p&#60; 0&#44;06&#41;&#46; La Hb &#60; 12 g&#47;dl &#40;p &#60; 0&#44;09&#41; se asoci&#243; a menos supervivencia s&#243;lo en los PTFE&#46; El Modelo de regresi&#243;n de Cox s&#243;lo incluye el tipo de acceso con un OR de 0&#44;4 &#91;0&#46;2-0&#46;8&#93; para las FAV nativas &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#44; coeficiente que no cambia con la adici&#243;n de otras variables no significativas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La media de supervivencia a&#241;adida de todos los AV incidentes reparados tras disfunci&#243;n fue de 1062 &#177; 97 d&#237;as vs 707 &#177; 132 en los reparados por trombosis&#59; log rank 5&#44;17&#44; p&#60;0&#44;02&#46; En el an&#225;lisis estratificado por tipo de AV se mantiene una mayor supervivencia en los reparados por disfunci&#243;n tanto para FAV como PTFE&#46; El aumento de riesgo en las reparadas tras trombosis frente a las reparadas tras disfunci&#243;n es de 4&#44;2 &#91;1&#46;3-13&#46;6&#93;&#44; p&#58;0&#44;01 por regresi&#243;n de cox y la adici&#243;n de otras variables no significativas no mejora el modelo &#40;Fig2&#41;&#46;</p>5&#46; DISCUSI&#211;N <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></span>Las gu&#237;as K&#47;DOQI alertan sobre el elevado coste de la construcci&#243;n y mantenimiento del AV y recomiendan la formaci&#243;n de equipos multidisciplinares para el seguimiento integral de los AV &#40;7&#41;&#46; Los nefr&#243;logos&#44; en general&#44; estamos concienciados del problema que supone para los pacientes en HD las complicaciones relacionadas con el AV&#46; Sin embargo&#44; no es habitual encontrar radi&#243;logos y sobre todo cirujanos interesados en este problema&#46; Hasta el momento&#44; seg&#250;n nuestro conocimiento&#44; no existen publicaciones que muestren el seguimiento del AV a trav&#233;s de un EMA&#46; Nuestra experiencia con la creaci&#243;n de un EMA y posterior seguimiento protocolizado del AV creemos&#44; ha mostrado globalmente resultados satisfactorios a 5 a&#241;os&#46; Si consideramos el tiempo transcurrido en HD con cada tipo de AV en el tiempo acumulado de 5 a&#241;os&#44; solo un 9&#37; de pacientes se dializan a trav&#233;s de un cat&#233;ter&#44; el 66&#37; de se ha dializado a trav&#233;s de una FAV mientras que el 25&#37; restante se ha dializado mediante un PTFE&#46; El porcentaje de FAV es inferior al recomendado en las gu&#237;as de acceso vascular de la SEN 80&#37; &#40;8&#41;&#44; y al estudio DOPPS &#40;11&#41; quiz&#225; en relaci&#243;n con la edad avanzada de nuestros pacientes &#40;Casi el 30&#37; es mayor de 75 a&#241;os&#41;&#46; Sin embargo&#44; a pesar de una proporci&#243;n relativamente elevada de PTFE en nuestra poblaci&#243;n&#44; conseguimos una tasa global de trombosis de 0&#44;15 que pensamos es baja&#44; si la comparamos con otras series publicadas en nuestro pa&#237;s&#44; que refiere una tasa anual de trombosis de 0&#44;1 con s&#243;lo un 8&#44;4&#37; de PTFE &#40;12&#41;&#46; Si distinguimos la tasa seg&#250;n el tipo de AV&#44; las FAV presentan una tasa de trombosis de 0&#44;06 AV&#47;a&#241;o y las PTFE de 0&#44;38&#44; tasas que superan los objetivos de las gu&#237;as K&#47;DOQI&#46; Un estudio reciente&#44; s&#243;lo de FAV aut&#243;logas&#44; comunica un tasa de trombosis similar a la nuestra aunque con una definici&#243;n de tasa de trombosis menos restrictiva&#46; Aplicando dicha definici&#243;n obtendr&#237;amos&#44; en nuestra serie&#44; una tasa de trombosis en FAV de 0&#44;02 AV&#47;a&#241;o &#40;13&#41;&#46; Las razones de esta baja tasa de trombosis creemos se pueden explicar por diversos motivos&#58; 1&#46; Est&#225; demostrado que entre el 50&#37; y 80&#37; de las FAV trombosadas asientan sobre una estenosis previa y que&#44; por tanto&#44; la mayor&#237;a de las mismas acabar&#225;n en trombosis si no se act&#250;a sobre ellas &#40;14&#41;&#46; Por tanto&#44; la monitorizaci&#243;n del AV nos deber&#237;a permitir diagnosticar de forma temprana disfunciones antes de que se llegue a producir una trombosis&#46; La aplicaci&#243;n sistem&#225;tica de tests de disfunci&#243;n en nuestro caso se refleja en la alta tasa de eventos diagnosticados&#58; por cada a&#241;o en riesgo de un AV en la mitad se diagnostica un evento&#44; siendo la mayor&#237;a de estos eventos &#40;55&#37;&#41; estenosis&#46; La elevaci&#243;n de la presi&#243;n venosa din&#225;mica y la disminuci&#243;n del flujo de bomba&#44; m&#233;todos disponibles en todas las unidades de di&#225;lisis&#44; presentan en nuestra serie un valor predictivo positivo de casi el 90&#37;&#46; Sin embargo&#44; seg&#250;n los datos del trabajo de Rodr&#237;guez y cols s&#243;lo un 47&#37; de las unidades de di&#225;lisis de Espa&#241;a utiliza una monitorizaci&#243;n din&#225;mica del AV &#40;15&#41;&#46; Otros grupos tambi&#233;n han conseguido reducir la tasa de trombosis con la monitorizaci&#243;n del AV con m&#233;todos &#191;cl&#225;sicos&#191; y f&#225;cilmente asequibles &#40;13&#44; 16-19&#41;&#46; Est&#225; aplicaci&#243;n sistem&#225;tica de los test de disfunci&#243;n igualmente se refleja en la alta solicitud de fistulograf&#237;as diagnosticas realizadas&#44; ya que en el 57&#37; de los AV se ha realizado una fistulograf&#237;a por disfunci&#243;n &#40;tasa de 0&#44;30 por AV&#47;a&#241;o&#41; datos superiores a los de otros estudios que muestran un porcentaje de solicitud de fistulograf&#237;as entre el 50 y 25&#37; &#40;13&#44;20&#41;&#46; 2&#46; Otro factor que pensamos es determinante en la tasa baja de trombosis es que del total de reparaciones efectuadas&#44; el 67&#37; se realizan de forma electiva por indicaci&#243;n del EMA&#44; antes de que ocurra una posible trombosis&#46; Habitualmente la indicaci&#243;n del tipo de reparaci&#243;n se basa en la mejor disposici&#243;n de cirujanos o radi&#243;logos intervencionistas&#44; desequilibrando la balanza en uno u otro sentido&#46; La colaboraci&#243;n de ambos equipos en nuestro caso&#44; nos permite estimar mejor la indicaci&#243;n real de reparaci&#243;n quir&#250;rgica o radiol&#243;gica que seg&#250;n obtenemos de nuestra experiencia&#44; el 53&#37; de las mimas son quir&#250;rgicas con un predominio en las FAV&#44; mientras que la mayor&#237;a de reparaciones radiol&#243;gicas se realizan en los PTFE&#46; Sin embargo&#44; a pesar de nuestro programa de seguimiento&#44; un 16&#37; de las trombosis se producen despu&#233;s de detectar la disfunci&#243;n y antes de que se programe su reparaci&#243;n&#44; mientras que el resto son trombosis no detectadas previamente&#46; Por tanto&#44; es necesario intentar mejorar la tasa de trombosis realizando una reparaci&#243;n m&#225;s precoz y aplicando nuevos m&#233;todos de detecci&#243;n precoz de disfunci&#243;n del AV&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os la medici&#243;n del flujo del AV ha supuesto una mejora en la detecci&#243;n precoz de disfunciones&#46; Entre los diverso m&#233;todos existentes la diluci&#243;n ultras&#243;nica con suero salino&#44; es el m&#225;s extendido &#40;21&#41;&#46; Si bien hay estudios que no muestran una mayor eficacia de esta t&#233;cnica frente a la PVD en los PTFE &#40;22&#41; otros estudios s&#237; han mostrado una mayor discriminaci&#243;n &#40;23&#41;&#46; En nuestra serie&#44; la tasa de trombosis en los PTFE es 6 veces mayor que en las FAV y aunque esta dentro de los objetivos propuestos&#44; y es incluso inferior a tasas publicadas por otros autores &#40;20&#44;24&#41; creemos que es en este tipo de AV donde m&#225;s podr&#237;amos mejorar la detecci&#243;n precoz de estenosis&#46; <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La trombosis del AV</span> supone en muchas ocasiones&#44; la hospitalizaci&#243;n del paciente&#44; la colocaci&#243;n de un cat&#233;ter y la realizaci&#243;n diferida de un nuevo acceso&#44; con el consiguiente riesgo de complicaciones y elevado gasto sanitario&#46; En nuestro estudio la alta implicaci&#243;n de los cirujanos en el mantenimiento de la permeabilidad del AV tambi&#233;n se refleja en que casi tres cuartas partes de las trombosis se repermeabilizaron en 48 horas conduciendo&#44; por otro lado&#44; a que s&#243;lo 1 de cada 3 pacientes precisen la colocaci&#243;n de un cat&#233;ter despu&#233;s de una trombosis&#46; No hemos encontrado datos comparables en la literatura&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La baja de tasa de trombosis&#44; junto con el porcentaje elevado de reparaciones electivas&#44; la alta tasa de cirug&#237;a de rescate de las FAV trombosadas y las pocas infecciones del AV creemos contribuyen a reducir los episodios de hospitalizaci&#243;n en relaci&#243;n con el AV&#46; El estudio DOPPS se&#241;ala que un 24&#44;8&#37; de las hospitalizaciones en HD se relacionan con el AV&#44; con una tasa de hospitalizaci&#243;n de 0&#44;20 paciente&#47;a&#241;o &#40;6&#41;&#46; Nuestro estudio muestra un 11&#44;4&#37; de hospitalizaciones en relaci&#243;n con las FAV y PTFE&#44; que representa una tasa de hospitalizaci&#243;n de 0&#44;10 paciente a&#241;o&#46; Aunque no disponemos de un estudio de costes detallado en nuestro pa&#237;s&#44; el coste anual por paciente a&#241;o de las hospitalizaciones relacionadas con el AV es de unos 1000 Euros &#40;15&#41;&#46; Por tanto&#44; podemos suponer considerables ahorros que rentabilizar con esta aproximaci&#243;n al problema de AV y los costes que pueda suponer esta nueva organizaci&#243;n del trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie el factor m&#225;s importante asociado a la supervivencia en el conjunto de los AV incidentes fue el tipo de acceso vascular&#44; con una supervivencia media de las FAV de 1575 d&#237;as frente a 1087 de los PTFE&#46; Este hecho&#44; ya descrito en la literatura&#44; &#40;25&#41; est&#225; en probable relaci&#243;n con la hipertrofia endotelial y la menor durabilidad del material prot&#233;sico&#44; que favorecen la oclusi&#243;n del PTFE&#46; No obstante&#44; la supervivencia que obtenemos en los PTFE alcanza los objetivo propuestos en las K&#47;DOQI &#40;7&#41; tanto al a&#241;o &#40;89 vs 70&#37; &#41; 2 a&#241;os &#40;85 vs 60&#37;&#41; como a los 3 a&#241;os &#40;51 vs 50&#37;&#41;&#44; si bien conseguir dicho objetivo supone una media de 2 reparaciones en los PTFE frente a s&#243;lo 1 en las FAV&#46; Hay que recordar que existe una colinealidad importante entre tipo de AV y caracter&#237;sticas del paciente&#44; ya que aquellos con PTFE son en general mujeres&#44; m&#225;s a&#241;osos y con mayor prevalencia de diabetes&#46; Por ello el tipo de AV por si mismo creemos explica la mayor&#237;a de las diferencias y no deja lugar a otros factores&#46; Sin embargo&#44; en cada tipo de AV por separado&#44; encontramos una tendencia a presentar peor supervivencia en varones&#44; cuando el tiempo de maduraci&#243;n es menos de 30 d&#237;as y en los PTFE cuando la HB es &#60; de 12 gr&#47;dl&#46; La asociaci&#243;n de estos factores con la supervivencia del AV es controvertida&#46; Si bien hay estudios que relacionan a las mujeres con peor supervivencia del AV &#40;25&#41; otros no encuentran relaci&#243;n &#40;20&#41;&#46; Respecto al tiempo de maduraci&#243;n del AV nosotros observamos una peor supervivencia cuando el tiempo de maduraci&#243;n es menor de 30 d&#237;as&#44; tanto en FAV como PTFE&#44; similar a lo descrito en algunos estudios &#40;26&#44; 27&#41; pero que estudios m&#225;s recientes no encuentran &#40;28&#41;&#46; No obstante nuestro estudio no es un randomizado y pudieran existir factores de confusi&#243;n&#46; Otro factor debatido en la literatura es el excesivo control de la anemia&#44; y ya las gu&#237;as EBPG &#40;29&#41; alertan sobre el riesgo que supone una Hb predi&#225;lisis elevada en pacientes que se someten a ultrafiltraciones altas&#46; La combinaci&#243;n de hemoconcentraci&#243;n e hipotensi&#243;n post-HD podr&#237;a favorecer la trombosis&#46; No hemos encontrado una mayor tasa de trombosis en paciente con Hb superiores a 12 y la ultima Hb antes del evento no permite predecir la trombosis&#46; Es m&#225;s&#44; en los PTFE&#44; encontramos una asociaci&#243;n entre Hb bajas y posterior aparici&#243;n de trombosis&#46; Solo podemos explicarlo a trav&#233;s del papel como marcador de comorbilidad y mal pronostico general que tiene la anemia resistente al tratamiento adecuado&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Pensamos es especialmente relevante que la permeabilidad de las FAV reparadas despu&#233;s de una disfunci&#243;n sea mayor que las reparadas despu&#233;s de una trombosis&#44; tanto en el conjunto de AV como en cada tipo por separado&#46; Eso refuerza la necesidad de un adecuado seguimiento&#44; detecci&#243;n de disfunci&#243;n y reparaci&#243;n precoz del AV para mantener su permeabilidad antes de que se trombosen&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n podemos decir que la atenci&#243;n protocolizada del AV por un EMA que implique a enfermeras&#44; nefr&#243;logos&#44; radi&#243;logos y cirujanos&#44; a&#250;n utilizando m&#233;todos cl&#225;sicos&#44; puede conducir a unos buenos resultados&#58; una baja tasa de trombosis&#44; elevado n&#250;mero de reparaciones electivas&#44; reducida utilizaci&#243;n de cat&#233;teres y disminuci&#243;n del n&#250;mero de ingresos en relaci&#243;n con el acceso vascular&#46; Las FAV presentan un mayor supervivencia con un menor n&#250;mero de reparaciones&#46; La reparaci&#243;n preventiva del AV con disfunci&#243;n alarga la vida &#250;til del mismo&#46; Es posible que otras medidas de monitorizaci&#243;n m&#225;s sensibles mejoren la detecci&#243;n precoz de las disfunciones&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAF&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Sands JJ&#44; Miranda CL&#46; Prolongation of hemodialysis access survival with elective revision&#46; Clin Nephrol 1995&#59; 44&#58; 329-333</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Miller PE&#44; Carlton D&#44; Deierhoi MH et al&#46; Natural history of arteriovenous grafts in hemodialysis patients&#46; Am J Kidney Dis 2000&#59; 36&#58;68-74</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Wooods JD&#44; Turenne MN&#44; Strawderman RL et al&#46; Vascular access survival among incident hemodialysis patients in the United States&#46; Am J Kidney Dis 1997&#59; 30&#58;50-57</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Tokars Jerome I&#44; Light Paul&#44; Anderson John et al&#46; A Prospective Study Of Vascular Access Infections at Seven Outpatients Hemodialysis Centers&#46; Am J Kidney Dis 2001&#59; 7 &#40;6&#41;&#58; 1232-1240</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; United States Renal Data System&#46; USRDS 2001 Annual Data Report&#58; Atlas Of End-Stage Renal Disease in the United States&#46; Bethesda&#44; MD&#44; National Institutes of Health&#44; National Institute Of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases&#44; 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Philadelphia&#44; PA</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; Portol&#233;s J&#46; Castilla V&#58; Desarrollo y utilizaci&#243;n de la historia cl&#237;nica en soporte electr&#243;nico&#58; Experiencia de un servicio de nefrolog&#237;a de nueva creaci&#243;n&#46; Nefrolog&#237;a&#58; 2002 N 6 Vol XXII&#59; 512-521&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; Pisoni Ronald L&#44; Young Eric W&#44; Dykstra Dawn M et al&#46; Vascular access use in Europe And The United States&#58; Results from the DOPPS&#46; Kidney Int 2002&#59; 61&#58; 305-316</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; Rodr&#237;guez JA&#44; Armadans L&#44; Ferrer E et al&#46; The function of permanent vascular access&#46; Nephrol Dial Transplant&#46; 15&#58; 402-408&#46; 2000</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; Armada E&#44; Trillo M&#44; P&#233;rez Mel&#243;n C y cols&#46; Programa de monitorizaci&#243;n de accesos vasculares nativos para hemodi&#225;lisis&#46; Nefrolog&#237;a&#58; 2005&#46; N 1&#46; Vol XXV&#59; 57-30</p><p class="elsevierStylePara">14&#46; Schwab SJ&#44; Raymond JR&#44; Saeed M et al&#46; Prevention of hemodialysis fistula thrombosis&#46; Early detection of venous stenoses&#46; Kidney Int 1989&#59; 36&#58; 707-711</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; Rodr&#237;guez JA&#44; L&#243;pez J&#44; Piera L&#46; El acceso vascular en Espa&#241;a&#58; an&#225;lisis de su distribuci&#243;n&#44; morbilidad y sistemas de monitorizaci&#243;n&#46; Nefrolog&#237;a 2001&#59; 1&#58; 45-51</p><p class="elsevierStylePara">16&#46; Safa AA&#44; Valji K&#44; Roberts AC et al&#46; Detection and treatment of dysfunctional hemodialysis access grafts&#46; Effect of surveillance program on graft patency and the incidence of thrombosis&#46; Radiology 1996&#59; 1999&#58; 653-657</p><p class="elsevierStylePara">17&#46; Smits Johannes HM&#44; Vand Der Linden Joke&#44; Hagen E Chris et al&#46; Graft surveillance&#58; venous pressure&#44; access flow or the combination&#46; Kidney Int 2001&#59; 59&#58; 1551-1558&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46; Cayco AV&#44; Abu-Alfa AK&#44; Mahnensmith RL et al&#46; Reduction in arteiovenous graft impairment&#58; results of a vascular access surveillance protocol&#46; Am J Kidney Dis 1998&#59; 32&#58; 302-308</p><p class="elsevierStylePara">19&#46; Hoeben H&#44; Abu-Alfa AK&#44; Reilly RF Aruny JE&#44; Bouman K&#44; Perazella MA&#46; Vascular access surveillance&#58; evaluation of combining dynamic pressure and vascular access blod flow measurements&#46; Am J Nephrol 2003&#59; 23&#40;6&#41;&#58;403-8&#46; </p><p class="elsevierStylePara">20&#46; Ortega O&#44; Rodriguez I&#44; Gallar P et al&#46; A simple method for structural assesment of HD fistulas&#46; 10 year experience&#46; Nefrolog&#237;a&#46; 1999&#59; XIX&#46; 5&#58; 428-433</p><p class="elsevierStylePara">21&#46; Krivistski NM&#46; Theory and validation of access flow measurement by dilution technique during hemodialysis&#46; Kidney Int 1995&#59; 48&#58; 244-250</p><p class="elsevierStylePara">22&#46; Moist LM&#44; Churchill DN&#44; House AA et al&#46;Regular monitoring of acces flow compared with monitoring of venous pressure fails to improve graft survival&#46;J&#46; Am Soc Neprol 2003&#59; 14&#58; 2645-2653</p><p class="elsevierStylePara">23&#46; Carley Mc&#44; Wingard RL&#44; Shyr Y et al&#46; Vascular access blood flow monitoring reduces access morbidity and costs&#46; Kidney Int 2002&#59; 60&#58;1164-1172</p><p class="elsevierStylePara">24&#46; Kaufman James S&#44; O&#180;Connor Theresa Z&#44; Zhang Jane Hongyuan et al&#46; Randomized Controlled Trial of Clopidogrel plus Aspirin to Prevent Hemodialysis Access Graft Thrombosis&#46; Jam Soc Nephrol 2003&#59; 14&#58; 2313-2321</p><p class="elsevierStylePara">25&#46; Rodr&#237;guez JA&#44; Lopez J&#44; Cleries M et al&#46; Vascular acces for haemodialysis-an epidemilogical study of th e Catalan Renal Registry&#46; Nephrol Dial Transplant&#46;1999 14&#58;1651-1657&#46;</p><p class="elsevierStylePara">26&#46; Culp K&#44; Flanigan M&#44; Taylor L&#44; Rothstein M&#46; Vascular access thrombosis in new hemodialysis patients&#46; Am J Kidney Dis 1995&#59; 26&#58;341-346</p><p class="elsevierStylePara">27&#46; Coyne DW&#44; Lowell JA&#44; Windus DW et al&#46; Comparison of survival of an expanded polytetrafluoroethylene graft designed for early cannulation to standard wall polytetrafluoroethylene graft&#46; J Am Coll Surg 1996&#59; 183&#58;401-405</p><p class="elsevierStylePara">28&#46; Saran R&#44; Dykstra DM&#44; Pisoni RL et al&#46; Timing of first cannulation and vascular access failure in haemodialysis&#58; an analysis of practice patterns at dialysis facilities in the DOPPS&#46; Nephrol Dial Transplant 2004&#59; 19&#58; 2334-2340</p><p class="elsevierStylePara">29&#46; European Best Practice guidelines for haemodialysis&#46; Nehro Dial Transplant 2004 19 &#40;Suppl 2&#41; </p><p class="elsevierStylePara">e MN&#44; Strawderman RL et al&#46; Vascular access survival among incident hemodialysis patients in the United States&#46; Am J Kidney Dis 1997&#59; 30&#58;50-57</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Tokars Jerome I&#44; Light Paul&#44; Anderson John et al&#46; A Prospective Study Of Vascular Access Infections at Seven Outpatients Hemodialysis Centers&#46; Am J Kidney Dis 2001&#59; 7 &#40;6&#41;&#58; 1232-1240</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; United States Renal Data System&#46; USRDS 2001 Annual Data Report&#58; Atlas Of End-Stage Renal Disease in the United States&#46; Bethesda&#44; MD&#44; National Institutes of Health&#44; National Institute Of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases&#44; 2001&#46; </p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Rayner C&#46; Hugh&#44; Pisoni Ronal L&#44; Bommer Juergen et al&#46; Mortality and hospitalisation in haemodialysis patients in five European countries&#58; results from the Dialysis Outcome and Practice Patterns Study &#40;DOPPS&#41;&#46; Nephrol Dial Transplant 2004&#59; 19&#58; 108-120</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; NKF-K&#47;DOQI&#58; Clinical practice guidelines for vascular access&#58; update 2000&#46; Am J Kidney Disease 37 &#40;1&#41;&#46; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Guias de acceso vascular en hemodi&#225;lisis&#46; Nefrolog&#237;a&#58; 2005&#46; Vol XXV&#46; Suplemento 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Gruss E&#44; Portol&#233;s JM&#44; Jim&#233;nez P et al&#46; A Multidisciplinary approach to maintenance vascular acces patency&#46; Poster&#46; ASN 35<span class="elsevierStyleSup">th</span> Annual Meeting and Scientific Exposition&#46; October 30- November 4&#44; 2002&#46; Pennsylvania Convention Center&#44; Philadelphia&#44; PA</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; Portol&#233;s J&#46; Castilla V&#58; Desarrollo y utilizaci&#243;n de la historia cl&#237;nica en soporte electr&#243;nico&#58; Experiencia de un servicio de nefrolog&#237;a de nueva creaci&#243;n&#46; Nefrolog&#237;a&#58; 2002 N 6 Vol XXII&#59; 512-521&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; Pisoni Ronald L&#44; Young Eric W&#44; Dykstra Dawn M et al&#46; Vascular access use in Europe And The United States&#58; Results from the DOPPS&#46; Kidney Int 2002&#59; 61&#58; 305-316</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; Rodr&#237;guez JA&#44; Armadans L&#44; Ferrer E et al&#46; The function of permanent vascular access&#46; Nephrol Dial Transplant&#46; 15&#58; 402-408&#46; 2000</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; Armada E&#44; Trillo M&#44; P&#233;rez Mel&#243;n C y cols&#46; Programa de monitorizaci&#243;n de accesos vasculares nativos para hemodi&#225;lisis&#46; Nefrolog&#237;a&#58; 2005&#46; N 1&#46; Vol XXV&#59; 57-30</p><p class="elsevierStylePara">14&#46; Schwab SJ&#44; Raymond JR&#44; Saeed M et al&#46; Prevention of hemodialysis fistula thrombosis&#46; Early detection of venous stenoses&#46; Kidney Int 1989&#59; 36&#58; 707-711</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; Rodr&#237;guez JA&#44; L&#243;pez J&#44; Piera L&#46; El acceso vascular en Espa&#241;a&#58; an&#225;lisis de su distribuci&#243;n&#44; morbilidad y sistemas de monitorizaci&#243;n&#46; Nefrolog&#237;a 2001&#59; 1&#58; 45-51</p><p class="elsevierStylePara">16&#46; Safa AA&#44; Valji K&#44; Roberts AC et al&#46; Detection and treatment of dysfunctional hemodialysis access grafts&#46; Effect of surveillance program on graft patency and the incidence of thrombosis&#46; Radiology 1996&#59; 1999&#58; 653-657</p><p class="elsevierStylePara">17&#46; Smits Johannes HM&#44; Vand Der Linden Joke&#44; Hagen E Chris et al&#46; Graft surveillance&#58; venous pressure&#44; access flow or the combination&#46; Kidney Int 2001&#59; 59&#58; 1551-1558&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46; Cayco AV&#44; Abu-Alfa AK&#44; Mahnensmith RL et al&#46; Reduction in arteiovenous graft impairment&#58; results of a vascular access surveillance protocol&#46; Am J Kidney Dis 1998&#59; 32&#58; 302-308</p><p class="elsevierStylePara">19&#46; Hoeben H&#44; Abu-Alfa AK&#44; Reilly RF Aruny JE&#44; Bouman K&#44; Perazella MA&#46; Vascular access surveillance&#58; evaluation of combining dynamic pressure and vascular access blod flow measurements&#46; Am J Nephrol 2003&#59; 23&#40;6&#41;&#58;403-8&#46; </p><p class="elsevierStylePara">20&#46; Ortega O&#44; Rodriguez I&#44; Gallar P et al&#46; A simple method for structural assesment of HD fistulas&#46; 10 year experience&#46; Nefrolog&#237;a&#46; 1999&#59; XIX&#46; 5&#58; 428-433</p><p class="elsevierStylePara">21&#46; Krivistski NM&#46; Theory and validation of access flow measurement by dilution technique during hemodialysis&#46; Kidney Int 1995&#59; 48&#58; 244-250</p><p class="elsevierStylePara">22&#46; Moist LM&#44; Churchill DN&#44; House AA et al&#46;Regular monitoring of acces flow compared with monitoring of venous pressure fails to improve graft survival&#46;J&#46; Am Soc Neprol 2003&#59; 14&#58; 2645-2653</p><p class="elsevierStylePara">23&#46; Carley Mc&#44; Wingard RL&#44; Shyr Y et al&#46; Vascular access blood flow monitoring reduces access morbidity and costs&#46; Kidney Int 2002&#59; 60&#58;1164-1172</p><p class="elsevierStylePara">24&#46; Kaufman James S&#44; O&#180;Connor Theresa Z&#44; Zhang Jane Hongyuan et al&#46; 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Causas de disfunci&#243;n <table><tbody><tr><td width="157"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"></span></p></td><td width="69"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero</span></p></td><td width="47"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">VPP</span></p></td><td width="89"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de AV</span></p></td></tr><tr><td width="157"><p class="elsevierStylePara">Presi&#243;n venosa alta</p></td><td width="69"><p class="elsevierStylePara">77</p></td><td width="47"><p class="elsevierStylePara">85&#44;7</p></td><td width="89"><p class="elsevierStylePara">70&#37; PTFE</p></td></tr><tr><td width="157"><p class="elsevierStylePara">Flujo bajo de bomba</p></td><td width="69"><p class="elsevierStylePara">66</p></td><td width="47"><p class="elsevierStylePara">90&#44;9</p></td><td width="89"><p class="elsevierStylePara">99&#37; FAV</p></td></tr><tr><td width="157"><p class="elsevierStylePara">Kt&#47;V bajo</p></td><td width="69"><p class="elsevierStylePara">14</p></td><td width="47"><p class="elsevierStylePara">78&#44;5</p></td><td width="89"></td></tr><tr><td width="157"><p class="elsevierStylePara">Dificultad de punci&#243;n</p></td><td width="69"><p class="elsevierStylePara">10</p></td><td width="47"><p class="elsevierStylePara">60</p></td><td width="89"></td></tr><tr><td width="157"><p class="elsevierStylePara">Otras causas</p></td><td width="69"><p class="elsevierStylePara">14</p></td><td width="47"></td><td width="89"></td></tr></tbody></table><p class="elsevierStylePara">VPP&#58; Valor predictivo positivo</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Caracter&#237;sticas de los pacientes incidentes</p><table><tbody><tr><td width="310"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes</span><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Edad media &#40;a&#241;os&#41;</span></p><span class="elsevierStyleItalic">Menor de 65 a&#241;os </span><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Mayor o igual 65 a&#241;os</span></p><span class="elsevierStyleItalic">Sexo &#40;Varones&#41;</span><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Diab&#233;ticos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Proceden de predi&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Con AV desarrollado</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes antiagregados o anticoagulados</span></p></td><td width="144"><span class="elsevierStyleItalic">187</span><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">64</span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleItalic">15 &#40;22-86&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">78 &#40;41&#44;7&#37;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">109 &#40;27&#44;7&#37;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">113 &#40;60&#44;4&#37;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">42 &#40;22&#44;5&#37;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">107 &#40;57&#37;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">86</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">82 &#40;44&#37;&#41;</span></p></td></tr></tbody></table>Tabla 4&#46; Diferencias entre los distintos tipos de acceso vascular incidentes <table><tbody><tr><td width="106"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"></span></p></td><td width="127"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">FAV</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#40;n&#61;157&#41;</span></p></td><td width="121"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">PTFE<br></br>&#40;n&#61;50&#41;</span></p></td><td width="123"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Valor de p</span></p></td></tr><tr><td width="106"><p class="elsevierStylePara">Diabetes</p></td><td width="127"><p class="elsevierStylePara">26 &#40;16&#44;56&#37;&#41;</p></td><td width="121"><p class="elsevierStylePara">18 &#40;36&#37;&#41;</p></td><td width="123"><p class="elsevierStylePara">P&#60;0&#44;003</p></td></tr><tr><td width="106"><p class="elsevierStylePara">Varones</p></td><td width="127"><p class="elsevierStylePara">106 &#40;67&#44;5&#37;&#41;</p></td><td width="121"><p class="elsevierStylePara">20 &#40;40&#37;&#41;</p></td><td width="123"><p class="elsevierStylePara">P&#60;0&#44;0005</p></td></tr><tr><td width="106"><p class="elsevierStylePara">Edad</p></td><td width="127"><p class="elsevierStylePara">62&#44;8&#177;-16 &#40;22-84&#41;</p></td><td width="121"><p class="elsevierStylePara">69&#177;12&#44;3&#40;33-86&#41;</p></td><td width="123"><p class="elsevierStylePara">P&#60;0&#44;07</p></td></tr></tbody></table><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1 Comparaci&#243;n de la supervivencia por K-M para FAV vs PTFE en los accesos incidentes&#46; La tabla muestra las probabilidades de supervivencia &#40;media &#177; de&#41; al a&#241;o&#44; 2 y 3 a&#241;os de todos los accesos y de cada tipo&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#58; An&#225;lisis de la Supervivencia por K-M del tiempo a&#241;adido tras una reparaci&#243;n por disfunci&#243;n &#40;D&#41; vs trombosis &#40;T&#41;&#44; para los accesos incidentes &#40;FAV y PTFE agrupados&#41;&#46; La tabla adjunta muestra la supervivencia a&#241;adida y secundaria &#40;Global&#41; de los accesos reparados &#40;T vs D&#41;&#44; as&#237; como en el an&#225;lisis estratificado para cada tipo de acceso &#40;Nativa y PTFE&#41;&#46; </p><hr></hr> &#160; "
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Vol. 26. Núm. 6.diciembre 2006
Páginas 651-759
Vol. 26. Núm. 6.diciembre 2006
Páginas 651-759
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SEGUIMIENTO PROSPECTIVO DEL ACCESO VASCULAR EN HEMODIÁLISIS MEDIANTE UN EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
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E. Gruss, J. Portolés, P. Jiménez, T. Hernández, J.A. Rueda, J. del Cerro, M. Lasala, A. Tato, M.C. Gago, S. Martínez, P. Velayos
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Introducción: Las guías de expertos recomiendan programas de monitorización del acceso vascular (AV) en hemodiálisis mediante equipos multidisciplinares. Material y métodos: Presentamos la experiencia, de 5 años de seguimiento prospectivo del AV mediante un equipo multidisciplinar. Describimos los indicadores de calidad alcanzados y los factores asociados a supervivencia en AV incidentes. Resultados: Se estudiaron 317 AV, 73% fístulas arteriovenosas autólogas (FAV) y el resto PTFE, en 282 pacientes. Se produjeron 88 trombosis: tasa de trombosis/acceso año de 0,06 para FAV y 0,38 en PTFE. El 66,6% de reparaciones del AV fueron electivas, realizándose cirugía urgente en el 76% de las trombosis. No precisaron catéter el 62,5% de los pacientes. Los ingresos relacionados con las complicaciones de FAV y PTFE fueron el 11,4% del total. El 80% de pacientes valorados previamente en la consulta de prediálisis comenzó hemodiálisis con un AV desarrollado. La supervivencia media de las FAV incidentes fue de 1575± 55 días vs 1087± 102 de los PTFE (p <0 008 la supervivencia al año 2 años y 3 de las fav fue del 89 85 83 en los ptfe 67 51 respectivamente regresión cox demostró que el tipo av es factor más importante asociado a or 0 4 2-0 8 para p < 0,01). La supervivencia añadida de todos los AV incidentes reparados tras disfunción fue de 1062 ± 97 días vs 707 ± 132 en los reparados por trombosis; log rank 5,17, p <0 02 el aumento de riesgo en los av reparados tras trombosis frente a disfunción es 4 2 p <:0,01 Conclusiones: El seguimiento del AV de forma multidisciplinar ha conseguido: tasa baja de trombosis, elevado número de reparaciones tanto electivas como después de una trombosis, poca necesidad de catéteres y pocos ingresos. Las FAV se asociaron a una mejor supervivencia. Los AV reparados por disfunción vs trombosis presentaron mayor supervivencia
Palabras clave:
acceso vascular, hemodiálisis, equipo multidisciplinar, monitorización, trombosis, supervivencia,
Texto completo
SEGUIMIENTO PROSPECTIVO DEL ACCESO VASCULAR EN HEMODIÁLISIS MEDIANTE UN EQUIPO MULTIDISCIPLINAR

E. Gruss, J. Portolés, P. Jiménez, T. Hernández, J.A. Rueda, J. del Cerro, M. Lasala, A. Tato,

M.C. Gago*, S. Martínez *, P. Velayos.

Fundación Hospital de Alcorcón. *Centro ¿Los Llanos¿. Móstoles. Fundación Renal Iñigo Alvarez de Toledo*

Titulo corto: seguimiento del acceso vascular multidisciplinarmente

Los abajo firmantes declaramos:

1) Haber participado en el diseño, realización o análisis e interpretación del trabajo

2) Haber participado en la redacción del mismo o en la revisión de su contenido

intelectual

3) Aprobar la forma final del trabajo que se adjunta en esta declaración

4) Aprobar su envío para publicación en NEFROLOGÍA

5) Que las fuentes de financiación están expresamente declarados en el trabajo

(sobre todo aquellas que pudieran plantear un conflicto de interés

6) Que las personas que se citan en los agradecimientos han dado su aprobación

para ello

7) Que el articulo no ha sido publicado en ninguna otra revista ni enviado para

publicación simultáneamente

8) Que se cede a NEFROLOGÍA la propiedad intelectual del trabajo, así como el

derecho a permitir la reproducción de datos o ilustraciones en otras

publicaciones.

1. ABSTRACT Introducción: Las guías de expertos recomiendan programas de monitorización del acceso vascular (AV) en hemodiálisis mediante equipos multidisciplinares. Material y métodos: Presentamos la experiencia, de 5 años de seguimiento prospectivo del AV mediante un equipo multidisciplinar. Describimos los indicadores de calidad alcanzados y los factores asociados a supervivencia en AV incidentes. Resultados: Se estudiaron 317 AV, 73% fístulas arteriovenosas autólogas (FAV) y el resto PTFE, en 282 pacientes. Se produjeron 88 trombosis: tasa de trombosis/acceso año de 0,06 para FAV y 0,38 en PTFE. El 66,6% de reparaciones del AV fueron electivas, realizándose cirugía urgente en el 76% de las trombosis. No precisaron catéter el 62,5% de los pacientes. Los ingresos relacionados con las complicaciones de FAV y PTFE fueron el 11,4% del total.

El 80% de pacientes valorados previamente en la consulta de prediálisis comenzó hemodiálisis con un AV desarrollado. La supervivencia media de las FAV incidentes fue de 1575± 55 días vs 1087± 102 de los PTFE (p<0,008). La supervivencia al año, 2 años y 3 años de las FAV fue del 89%, 85% y 83% y en los PTFE de 83, 67 y 51% respectivamente. La regresión de Cox demostró que el tipo de AV es el factor más importante asociado a supervivencia, OR 0,4 [0.2-0.8] para las FAV (p < 0,01). La supervivencia añadida de todos los AV incidentes reparados tras disfunción fue de 1062 ± 97 días vs 707 ± 132 en los reparados por trombosis; log rank 5,17, p<0,02. El aumento de riesgo en los AV reparados tras trombosis frente a disfunción es de 4,2 p<:0,01

Conclusiones: El seguimiento del AV de forma multidisciplinar ha conseguido: tasa baja de trombosis, elevado número de reparaciones tanto electivas como después de una trombosis, poca necesidad de catéteres y pocos ingresos. Las FAV se asociaron a una mejor supervivencia. Los AV reparados por disfunción vs trombosis presentaron mayor supervivencia

Palabras Clave: acceso vascular, hemodiálisis, equipo multidisciplinar, monitorización, trombosis, supervivencia,

PROSPECTIVE MONITORING OFVASCULAR ACCESS IN HEMODIALYSIS BY MEANS OF A MULTIDISCIPLINARY TEAM.

PORPUSE: Now a day the expert guide line recommend the monitoring programs of the vascular access (VA) by a multidisciplinary team.

MATERIAL AND METHOD: We present the experience over the last five years, of a prospective VA surveillance by a multidisciplinary team. The quality indicators reached are described as the associated factors for survival of the new VA.

RESULTS: Three hundred seventeen VA have been studied, 73% were arteriovenous fistulas (AVF) and the rest were polytetrafluoroethylene (PTFE) grafts at 282 patients. The main causes of dysfunctions were elevated dynamic venous presion (42,5 %) and the decreased blood flow (36.4%) with a 88% of positive predictive value. Over the 5 years there was 88 thrombosis (24 AVF and 64 PTFE grafts), that means a hazard thrombosis global rate of 0,15 access/year, which were distributed in 0.06 for AVF and 0,38 in PTFE grafts. Two hundred and one repair of the VA were done: 66.6% were elective repair after a proper review by the multidisciplinary team and the rest of them were done after the AV thrombosis happened. Urgent rescue surgery were done in 76% of the thrombosis. The 62,5% of the patients do not needed a catheter after vascular access thrombosis. The complication relation with AVF and PTFE were 11,4% of the total patientes hemodialysis hospitalizations.

The 65,2% of the VA were new access. The 57% of patients were properly review in the pre-dialysis unit at least once and 80% of them start haemodialysis with a mature access. The average survival (Kaplan Meier) of the new AVF was 1575±55days vs 1087±102 of the PTFE grafts (p<0.008). The survival after 1, 2 and 3 years for the AVF was 89%, 85% and 83% and for the PTFE graft 3% 67% and 51% respectively. The Cox regression have proved that the type of vascular access is the strongest factor associated to VA survival. The survival added of VA repaired due to dysfunction was 1062 ± 97 days vs 707 ± 132 due to thrombosis, log rank 5,17 (p<0,02). . The increasing risk of those repaired after a thrombosis vs dysfunction is 4,2 p<0,01

CONCLUSIONS: The monitoring of the vascular access by a multidisciplinary team has reached: low rate of thrombosis, high elective number of repairs of the VA, high urgent rescue surgery after a thrombosis and a few number catheter needed and hospitalizations. The AVF are associated a greater survival that PTFE. The VA repair due to dysfunction vs thrombosis had a greater survival as well

Key words: vascular access, hemodialysis, multidisciplinar team, surveillance, thrombosis, survival

INTRODUCCIÓN

El mantenimiento de un acceso vascular (AV) funcionante es un desafío en los pacientes en hemodiálisis (HD). El tipo de AV condiciona la supervivencia del mismo, siendo reconocida hoy en día la fístula arteriovenosa autóloga (FAV) como la mejor opción. Los AV protésicos de PTFE y los catéteres venosos se relacionan con un mayor numero de complicaciones, como trombosis e infecciones y por tanto, con una menor supervivencia (1-4). Estas complicaciones suponen en Europa y Estados Unidos entre un 15-36% de todas las hospitalizaciones, con un coste superior a 700 millones de dólares en USA (5,6). Por todo ello, comités de expertos han propuesto en guías como las K/DOQI conseguir el objetivo de reducir la tasa anual de trombosis a 0,5 en los PTFE y 0,25 episodios en las FAV. Además, como objetivo a alcanzar la supervivencia de los PTFE debería ser de 70% al año; 60% a los 2 años y 50% a los 3 años. Asimismo, la tasa de anual de infección debería ser inferior al 1% en las FAV y 10% en los PTFE (7). Para conseguir dichos objetivos recomiendan la creación de equipos multidisciplinares con protocolos de monitorización prospectiva del AV, y recogida informatizada de datos de seguimiento del AV. Las recientes guías de acceso vascular en hemodiálisis del la SEN igualmente recomiendan ¿...desarrollar programas de vigilancia y monitorización del AV, protocolizados y con participación multidisciplinar¿ y proponen objetivos de calidad asistencial en el proceso del AV. Entre dichos objetivos a alcanzar, además de las tasas de trombosis, similares a las guías K/DOQI, recomiendan que un 75% de pacientes inicien hemodiálisis con AV desarrollado y que un 80% de pacientes prevalentes tengan una FAV autóloga (8)

Hasta la actualidad, no hemos encontrado ningún estudio prospectivo del manejo integral del AV por un equipo multidisciplinar. Nuestro grupo presentó un trabajo preliminar demostrando que las recomendaciones de las guías K/DOQI eran alcanzables (9).

Los objetivos de este trabajo han sido: 1 Conocer los indicadores de calidad conseguidos después de 5 años de seguimiento prospectivo del AV con participación multidisciplinar. 2. Analizar cuales son los factores que condicionan la supervivencia de los AV incidentes.

3. MATERIAL Y METODOS

Características generales del estudio y metodología

Nuestro área comprende 420.000 habitantes e incluye una unidad de HD hospitalaria y otra extrahospitalaria, con una prevalencia puntual a fin de 2004 de 416 enfermos en HD por millon de población. Se ha realizado un estudio prospectivo de seguimiento de todos los AV de pacientes dializados en nuestro área de Salud entre el 1 de Enero de 2000 y el 1 de enero 2005.

En Enero de 2000 los servicios de nefrología (nefrólogos, enfermería del hospital y del centro), cirugía general y radiología intervencionista, formamos un equipo multidisciplinar de atención del acceso vascular (EMA). Los objetivos principales de este EMA han sido: 1. Disponer de un AV desarrollado, preferiblemente autólogo, en la mayoría de pacientes al inicio de diálisis. Si la situación clínica no permite realizar una fístula nativa ó un PTFE, disponer de un catéter venoso tunelizado, de colocación electiva. 2. Mantener el mayor tiempo posible la permeabilidad del AV intentando detectar de forma precoz la disfunción del mismo. 3. Finalmente, en los caso de trombosis, realización de cirugía de rescate urgente del AV en un plazo máximo de 48 horas, evitando en lo posible la colocación de un catéter. En estos casos, la técnica quirúrgica más habitual es la re-anastomosis proximal o interposición de PTFE en la FAV. En los PTFE, trombectomía simple y una fistulografia post-trombosis en caso de sospecha de estenosis.

Los periodos de tiempo en los que los pacientes se dializaron a través de catéteres han sido excluidos del estudio de seguimiento.

Para el estudio de supervivencia y factores que la condicionan solo se consideran los AV incidentes, evitando el sesgo de selección de los AV supervivientes al inicio del estudio.

Los factores de riesgo estudiados asociados a la supervivencia del AV han sido: tipo de AV, sexo, edad del paciente, uso de antiagregación y/o anticoagulación, inicio de diálisis con catéter, procedencia de la consulta de prediálisis, cifras de hemoglobina, presencia de diabetes mellitus y tiempo de maduración del AV hasta su uso.

Todo los datos relacionados se recogieron de forma prospectiva en la base de datos única para todo el área de salud coordinados por un nefrólogo hospitalario y vinculada a la historia electrónica de nefrología (10)

Monitorización y protocolo de actuación

1. Exploración física realizada por el personal de enfermería. Se sospechaba la existencia de una estenosis cuando predominaba el pulso sobre el thrill, se auscultaba un soplo breve y ¿rudo¿ o piante, crecía un aneurisma o pseudoaneurisma y existía edema y/o crecimiento de redes venosas colaterales. También fueron valorados cualquier signo de sospecha de infección. Toda anomalía detectada por enfermería era comunicad al nefrólogo para comprobación y posterior remisión a cirugía o solicitud de fistulografía.

2. Medición de la presión venosa dinámica (PVD): cada hora se registraba la PVD de la máquina de diálisis anotándose en la grafica de enfermería. Al final de la sesión de diálisis se registraba media de las PVD. La indicación de fistulografía se realizó en las siguientes situaciones clínicas: 1. Aumento de la PVD por encima de 150 mmHg con flujos de bomba de 300 ml/min y aguja de G15 para FAV mayores de 200 mmHg con flujos de 300 ml/min para PTFE. En cualquier caso, siempre que se produjera una elevación progresiva de la PVD en las sesiones de diálisis.

3. Medición del flujo de bomba: la indicación de fistulografía se ha realizado cuando se producía una disminución progresiva del flujo de bomba pautado o cuando se producía una disminución progresiva del flujo por debajo de 300 ml/mn, tras excluir una mal posición de las agujas, u otras causas como una hipotensión del paciente .

4. Eficacia de la diálisis. Se solicitaba una fistulografía ante la imposibilidad de alcanzar un Kt/V de Daurgidas deseado (>1,3), una vez excluido cualquier causa habitual de mala eficacia

5. Valoración en sesión conjunta periódica de nefrólogos, radiólogos y cirujanos del tipo de reparación a realizar en cada fistulografía patológica.. En los casos de estenosis críticas se realizaba, siempre que estuviera indicado, dilatación de la misma en el mismo proceso radiológico. La cololación de endoprótesis se realizaba en estenosis de venas centrales y en vasos periféricos cuando hay una estenosis elástica (recidiva de una estenosis superior al 30% al retirar el balón) o en aquellos casos que se había realizado previamente varias angioplastias percutáneas.

Definiciones e indicadores

Evento: Consideramos evento a cualquier problema que tenga el AV: estenosis, trombosis, hematoma, aneurisma/pseudoaneurisma o infección

Infección del AV: El diagnóstico de infección se basa, en presencia de signos claros de infección y/o cultivo positivo y/o necesidad de tratamiento antibiótico

Tasa anual de trombosis en FAV: Número de trombosis de FAV en el año en estudio entre el número de FAV año en riesgo completo.

Tasa anual de trombosis en PTFE: Número de trombosis de PTFE en el año en estudio entre el número de PTFE año en riesgo completo

Tasa anual de procedimiento radiológicos: Número de procedimientos radiológicos realizados en 1 año por cada AV funcionante un año completo

Supervivencia del AV: Desde la fecha de primer uso hasta fin de seguimiento después de las reparaciones quirúrgicas y/o radiológicas necesarias para mantener la permeabilidad del mismo. La fecha de fin de seguimiento ha sido la fecha de finalización del AV por trombosis o ligadura; o bien, la fecha de fin de estudio por perdida de seguimiento con AV funcionante por muerte del paciente, traslado de área o trasplante.

Tiempo de maduración. Desde la realización del AV hasta su primera utilización en diálisis

Estudio estadístico

El estudio estadístico se ha realizado con ayuda del paquete informático SPSS (V 11.0). Las variables cualitativas se expresan como porcentajes y las variables numéricas como medias ±desviación estándar. El estudio de supervivencia se realizó con la prueba de log-rank y curvas de Kaplan-Meier. Se indican las estimaciones de supervivencia en días como media±desviación e [intervalos de confianza al 95%]. Además se utilizó un modelo de regresión de COX ajustado para el resto de variables significativas. Se consideró nivel de significación mínima para todos los casos una p <0,05 , aunque se indican también aquellos con p < 0,09.

4. RESULTADOS

Resultados globales e indicadores de Calidad:

El número de AV prevalentes durante los 5 años ha sido de 482 implantados a 307 pacientes, 47,9% FAV, 17,9% PTFE y 34,2% catéteres. Estas cifras se corresponden con 657 AV en riesgo completo durante los 5 años de seguimiento, distribuyéndose por tipo de AV en 66% FAV, 25% PTFE y 9% catéteres. El estudio de seguimiento solo se ha realizado sobre las FAV y PTFE por lo que finalmente se han incluido 317 AV implantados a 282 pacientes, 231 FAV (73%) y el resto PTFE, que representa 594 AV funcionantes en riesgo completo durante 5 años: 427 FAV y 167 PTFE. Las características de los pacientes se muestran en la Tabla I.

Durante los 5 años de monitorización del AV se han diagnosticado 295 eventos que corresponde a una tasa de incidencia de 0,50 por AV/año en riesgo, distribuyéndose en: estenosis 163 casos (54,8%), trombosis 88 casos (29,6%), infecciones, 9 casos (3,7%), síndrome de robo, 8 casos (2,7%) y otras causas 23 casos. En el 57% de los AV (181/317) se han realizado fistulografías diagnosticas, excluyendo las solicitadas después de una trombosis, que representa una tasa anual de 0,30 procedimientos radiológicos diagnósticos por AV año en riesgo. La tabla II muestra los motivos de solicitud de las mismas. La media del valor predictivo positivo de las fistulografías solicitadas por PVD alta o por flujo de bomba fue del 88%, frente a un 60% en las solicitadas por dificultad de punción.

De los 88 episodios de trombosis ocurridos en 5 años, 24 ocurrieron en FAV y 64 en PTFE, que representa una tasa de trombosis global por AV/año en riesgo de 0,15 (88/594) distribuyéndose en 0,06 (24/427) para las FAV y 0,38 (64/167) en los PTFE. Un 16% de las trombosis se produjeron en FAV con disfunción detectada previamente pendiente de reparación Los 9 casos de infecciones de AV correspondieron a 2 FAV (0,86% del total de FAV) y 7 a PTFE (8,13%).

Se han efectuado 201 reparaciones de AV, el 66,6 % (134) electivas tras evaluación por el EMA y el resto después de producida una trombosis. De las reparaciones electivas, 71 (53%) fueron quirúrgicas, el 81,6% realizadas en FAV, y el resto precisaron angioplastias percutáneas radiológica (30,1% con endoprótesis), el 69,4 % de ellas en PTFE

Se realizó cirugía de rescate urgente en el 76% (67/88) de los AV trombosados no precisando la colocación de un catéter después de la trombosis el 62,5% (55/88) de los pacientes. Se realizó una fistulografía post-trombosis en 25 PTFE con posterior angioplastia en el 92% de los mismos.

El 36,2 % del total de AV(115/317) ha precisado al menos una reparación quirúrgica o radiológica. De los 115 AV mantener la permeabilidad de los PTFE ha precisado una media de 2,44 +/- 1,9 reparaciones frente a 1,28 (+/-0.68) en las FAV(p<0,000)

Las complicaciones relacionadas con los PTFE o las FAV han supuesto el 11,4% (74/649) de todos los ingresos en los pacientes en HD representando una tasa media de ingreso de 0,10 por paciente/año.

Supervivencia y factores pronósticos en AV incidentes:

El número de AV incidentes durante el periodo de estudio fue de 207 (65,2% del total de AV), en 180 pacientes. El 75,8% (157) de los AV incidentes fueron FAV y el resto (50) PTFE. El 57% de los pacientes habían sido valorado, al menos una vez, en la consulta de prediálisis. De ellos un 80% comenzaron HD con un AV desarrollado. Las características de los pacientes incidentes y las diferencias entre los tipos de acceso vascular se muestran en las tablas III y IV.

La supervivencia media por Kaplan-Meyer en las FAV fue de 1575±55 días; IC [1467-1683] y en los PTFE de 1087±102 días; IC [887-1286] (p< 0,006) (Figura 1).

La supervivencia total al año, 2 años y 3 años de las FAV fue del 89%, 85% y 83% y en los PTFE de 83, 67 y 51% respectivamente. En el análisis univariante de los AV incidentes el tipo de acceso PTFE (p<0,006), el tiempo de maduración < 30 días (p<0,01) y una Hb < 12 g/dl (p< 0,08) se asociaron a una menor supervivencia. El sexo, la edad, el ser diabético, el inicio de hemodiálisis con catéter, el uso de antiagregación y/o anticoagulación y la valoración previa en la consulta de prediálisis fueron factores que no se asociaron a supervivencia del AV. En el análisis estratificado, por tipo de AV, se asocia a una peor supervivencia para ambos tipos de AV, el ser varón (p<0,04) y tiempo de maduración < 30 días (p< 0,06). La Hb < 12 g/dl (p < 0,09) se asoció a menos supervivencia sólo en los PTFE. El Modelo de regresión de Cox sólo incluye el tipo de acceso con un OR de 0,4 [0.2-0.8] para las FAV nativas (p < 0,01), coeficiente que no cambia con la adición de otras variables no significativas.

La media de supervivencia añadida de todos los AV incidentes reparados tras disfunción fue de 1062 ± 97 días vs 707 ± 132 en los reparados por trombosis; log rank 5,17, p<0,02. En el análisis estratificado por tipo de AV se mantiene una mayor supervivencia en los reparados por disfunción tanto para FAV como PTFE. El aumento de riesgo en las reparadas tras trombosis frente a las reparadas tras disfunción es de 4,2 [1.3-13.6], p:0,01 por regresión de cox y la adición de otras variables no significativas no mejora el modelo (Fig2).

5. DISCUSIÓN Las guías K/DOQI alertan sobre el elevado coste de la construcción y mantenimiento del AV y recomiendan la formación de equipos multidisciplinares para el seguimiento integral de los AV (7). Los nefrólogos, en general, estamos concienciados del problema que supone para los pacientes en HD las complicaciones relacionadas con el AV. Sin embargo, no es habitual encontrar radiólogos y sobre todo cirujanos interesados en este problema. Hasta el momento, según nuestro conocimiento, no existen publicaciones que muestren el seguimiento del AV a través de un EMA. Nuestra experiencia con la creación de un EMA y posterior seguimiento protocolizado del AV creemos, ha mostrado globalmente resultados satisfactorios a 5 años. Si consideramos el tiempo transcurrido en HD con cada tipo de AV en el tiempo acumulado de 5 años, solo un 9% de pacientes se dializan a través de un catéter, el 66% de se ha dializado a través de una FAV mientras que el 25% restante se ha dializado mediante un PTFE. El porcentaje de FAV es inferior al recomendado en las guías de acceso vascular de la SEN 80% (8), y al estudio DOPPS (11) quizá en relación con la edad avanzada de nuestros pacientes (Casi el 30% es mayor de 75 años). Sin embargo, a pesar de una proporción relativamente elevada de PTFE en nuestra población, conseguimos una tasa global de trombosis de 0,15 que pensamos es baja, si la comparamos con otras series publicadas en nuestro país, que refiere una tasa anual de trombosis de 0,1 con sólo un 8,4% de PTFE (12). Si distinguimos la tasa según el tipo de AV, las FAV presentan una tasa de trombosis de 0,06 AV/año y las PTFE de 0,38, tasas que superan los objetivos de las guías K/DOQI. Un estudio reciente, sólo de FAV autólogas, comunica un tasa de trombosis similar a la nuestra aunque con una definición de tasa de trombosis menos restrictiva. Aplicando dicha definición obtendríamos, en nuestra serie, una tasa de trombosis en FAV de 0,02 AV/año (13). Las razones de esta baja tasa de trombosis creemos se pueden explicar por diversos motivos: 1. Está demostrado que entre el 50% y 80% de las FAV trombosadas asientan sobre una estenosis previa y que, por tanto, la mayoría de las mismas acabarán en trombosis si no se actúa sobre ellas (14). Por tanto, la monitorización del AV nos debería permitir diagnosticar de forma temprana disfunciones antes de que se llegue a producir una trombosis. La aplicación sistemática de tests de disfunción en nuestro caso se refleja en la alta tasa de eventos diagnosticados: por cada año en riesgo de un AV en la mitad se diagnostica un evento, siendo la mayoría de estos eventos (55%) estenosis. La elevación de la presión venosa dinámica y la disminución del flujo de bomba, métodos disponibles en todas las unidades de diálisis, presentan en nuestra serie un valor predictivo positivo de casi el 90%. Sin embargo, según los datos del trabajo de Rodríguez y cols sólo un 47% de las unidades de diálisis de España utiliza una monitorización dinámica del AV (15). Otros grupos también han conseguido reducir la tasa de trombosis con la monitorización del AV con métodos ¿clásicos¿ y fácilmente asequibles (13, 16-19). Está aplicación sistemática de los test de disfunción igualmente se refleja en la alta solicitud de fistulografías diagnosticas realizadas, ya que en el 57% de los AV se ha realizado una fistulografía por disfunción (tasa de 0,30 por AV/año) datos superiores a los de otros estudios que muestran un porcentaje de solicitud de fistulografías entre el 50 y 25% (13,20). 2. Otro factor que pensamos es determinante en la tasa baja de trombosis es que del total de reparaciones efectuadas, el 67% se realizan de forma electiva por indicación del EMA, antes de que ocurra una posible trombosis. Habitualmente la indicación del tipo de reparación se basa en la mejor disposición de cirujanos o radiólogos intervencionistas, desequilibrando la balanza en uno u otro sentido. La colaboración de ambos equipos en nuestro caso, nos permite estimar mejor la indicación real de reparación quirúrgica o radiológica que según obtenemos de nuestra experiencia, el 53% de las mimas son quirúrgicas con un predominio en las FAV, mientras que la mayoría de reparaciones radiológicas se realizan en los PTFE. Sin embargo, a pesar de nuestro programa de seguimiento, un 16% de las trombosis se producen después de detectar la disfunción y antes de que se programe su reparación, mientras que el resto son trombosis no detectadas previamente. Por tanto, es necesario intentar mejorar la tasa de trombosis realizando una reparación más precoz y aplicando nuevos métodos de detección precoz de disfunción del AV. En los últimos años la medición del flujo del AV ha supuesto una mejora en la detección precoz de disfunciones. Entre los diverso métodos existentes la dilución ultrasónica con suero salino, es el más extendido (21). Si bien hay estudios que no muestran una mayor eficacia de esta técnica frente a la PVD en los PTFE (22) otros estudios sí han mostrado una mayor discriminación (23). En nuestra serie, la tasa de trombosis en los PTFE es 6 veces mayor que en las FAV y aunque esta dentro de los objetivos propuestos, y es incluso inferior a tasas publicadas por otros autores (20,24) creemos que es en este tipo de AV donde más podríamos mejorar la detección precoz de estenosis.

La trombosis del AV supone en muchas ocasiones, la hospitalización del paciente, la colocación de un catéter y la realización diferida de un nuevo acceso, con el consiguiente riesgo de complicaciones y elevado gasto sanitario. En nuestro estudio la alta implicación de los cirujanos en el mantenimiento de la permeabilidad del AV también se refleja en que casi tres cuartas partes de las trombosis se repermeabilizaron en 48 horas conduciendo, por otro lado, a que sólo 1 de cada 3 pacientes precisen la colocación de un catéter después de una trombosis. No hemos encontrado datos comparables en la literatura.

La baja de tasa de trombosis, junto con el porcentaje elevado de reparaciones electivas, la alta tasa de cirugía de rescate de las FAV trombosadas y las pocas infecciones del AV creemos contribuyen a reducir los episodios de hospitalización en relación con el AV. El estudio DOPPS señala que un 24,8% de las hospitalizaciones en HD se relacionan con el AV, con una tasa de hospitalización de 0,20 paciente/año (6). Nuestro estudio muestra un 11,4% de hospitalizaciones en relación con las FAV y PTFE, que representa una tasa de hospitalización de 0,10 paciente año. Aunque no disponemos de un estudio de costes detallado en nuestro país, el coste anual por paciente año de las hospitalizaciones relacionadas con el AV es de unos 1000 Euros (15). Por tanto, podemos suponer considerables ahorros que rentabilizar con esta aproximación al problema de AV y los costes que pueda suponer esta nueva organización del trabajo.

En nuestra serie el factor más importante asociado a la supervivencia en el conjunto de los AV incidentes fue el tipo de acceso vascular, con una supervivencia media de las FAV de 1575 días frente a 1087 de los PTFE. Este hecho, ya descrito en la literatura, (25) está en probable relación con la hipertrofia endotelial y la menor durabilidad del material protésico, que favorecen la oclusión del PTFE. No obstante, la supervivencia que obtenemos en los PTFE alcanza los objetivo propuestos en las K/DOQI (7) tanto al año (89 vs 70% ) 2 años (85 vs 60%) como a los 3 años (51 vs 50%), si bien conseguir dicho objetivo supone una media de 2 reparaciones en los PTFE frente a sólo 1 en las FAV. Hay que recordar que existe una colinealidad importante entre tipo de AV y características del paciente, ya que aquellos con PTFE son en general mujeres, más añosos y con mayor prevalencia de diabetes. Por ello el tipo de AV por si mismo creemos explica la mayoría de las diferencias y no deja lugar a otros factores. Sin embargo, en cada tipo de AV por separado, encontramos una tendencia a presentar peor supervivencia en varones, cuando el tiempo de maduración es menos de 30 días y en los PTFE cuando la HB es < de 12 gr/dl. La asociación de estos factores con la supervivencia del AV es controvertida. Si bien hay estudios que relacionan a las mujeres con peor supervivencia del AV (25) otros no encuentran relación (20). Respecto al tiempo de maduración del AV nosotros observamos una peor supervivencia cuando el tiempo de maduración es menor de 30 días, tanto en FAV como PTFE, similar a lo descrito en algunos estudios (26, 27) pero que estudios más recientes no encuentran (28). No obstante nuestro estudio no es un randomizado y pudieran existir factores de confusión. Otro factor debatido en la literatura es el excesivo control de la anemia, y ya las guías EBPG (29) alertan sobre el riesgo que supone una Hb prediálisis elevada en pacientes que se someten a ultrafiltraciones altas. La combinación de hemoconcentración e hipotensión post-HD podría favorecer la trombosis. No hemos encontrado una mayor tasa de trombosis en paciente con Hb superiores a 12 y la ultima Hb antes del evento no permite predecir la trombosis. Es más, en los PTFE, encontramos una asociación entre Hb bajas y posterior aparición de trombosis. Solo podemos explicarlo a través del papel como marcador de comorbilidad y mal pronostico general que tiene la anemia resistente al tratamiento adecuado.

Pensamos es especialmente relevante que la permeabilidad de las FAV reparadas después de una disfunción sea mayor que las reparadas después de una trombosis, tanto en el conjunto de AV como en cada tipo por separado. Eso refuerza la necesidad de un adecuado seguimiento, detección de disfunción y reparación precoz del AV para mantener su permeabilidad antes de que se trombosen.

En conclusión podemos decir que la atención protocolizada del AV por un EMA que implique a enfermeras, nefrólogos, radiólogos y cirujanos, aún utilizando métodos clásicos, puede conducir a unos buenos resultados: una baja tasa de trombosis, elevado número de reparaciones electivas, reducida utilización de catéteres y disminución del número de ingresos en relación con el acceso vascular. Las FAV presentan un mayor supervivencia con un menor número de reparaciones. La reparación preventiva del AV con disfunción alarga la vida útil del mismo. Es posible que otras medidas de monitorización más sensibles mejoren la detección precoz de las disfunciones.

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29. European Best Practice guidelines for haemodialysis. Nehro Dial Transplant 2004 19 (Suppl 2)

Tabla 1. Características de los pacientes
Pacientes

Edad media (años)

Menor de 65 años

Entre 65 y 74 años

Mayor o igual 75 años

Sexo (Varones)

Diabéticos

282

64± (21-86)

123 (43,6%)

74 (27,7%)

81 (28,7%)

173 (61,3%)

70 (24,8%)

Tabla 2. Causas de disfunción

Número

VPP

Tipo de AV

Presión venosa alta

77

85,7

70% PTFE

Flujo bajo de bomba

66

90,9

99% FAV

Kt/V bajo

14

78,5

Dificultad de punción

10

60

Otras causas

14

VPP: Valor predictivo positivo

Tabla 3. Características de los pacientes incidentes

Pacientes

Edad media (años)

Menor de 65 años

Mayor o igual 65 años

Sexo (Varones)

Diabéticos

Proceden de prediálisis

Con AV desarrollado

Pacientes antiagregados o anticoagulados

187

64±15 (22-86)

78 (41,7%)

109 (27,7%)

113 (60,4%)

42 (22,5%)

107 (57%)

86

82 (44%)

Tabla 4. Diferencias entre los distintos tipos de acceso vascular incidentes

FAV

(n=157)

PTFE

(n=50)

Valor de p

Diabetes

26 (16,56%)

18 (36%)

P<0,003

Varones

106 (67,5%)

20 (40%)

P<0,0005

Edad

62,8±-16 (22-84)

69±12,3(33-86)

P<0,07

Fig. 1 Comparación de la supervivencia por K-M para FAV vs PTFE en los accesos incidentes. La tabla muestra las probabilidades de supervivencia (media ± de) al año, 2 y 3 años de todos los accesos y de cada tipo.

Figura 2: Análisis de la Supervivencia por K-M del tiempo añadido tras una reparación por disfunción (D) vs trombosis (T), para los accesos incidentes (FAV y PTFE agrupados). La tabla adjunta muestra la supervivencia añadida y secundaria (Global) de los accesos reparados (T vs D), así como en el análisis estratificado para cada tipo de acceso (Nativa y PTFE).


 
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