NEFROLOGIA. Vol. XVI. Supl. 2. 1996 Resultados en el trasplante renal con donante en asistolia M. González-Molina, M. Cabello, D. Burgos y J. Ruiz Servicio de Nefrología. Hospital Regional Carlos Haya. Málaga. RESUMEN Se analizan los resultados del trasplante renal de cadáver, con riñones de donantes en asistolia, perfundidos y enfriados con la técnica de enfriamiento corporal total, usada en los siguientes casos: durante la aplicación del protocolo de muerte cerebral si el paciente entraba en parada cardíaca irreversible y en enfermos que ingresaban en el hospital en parada cardíaca que se conocía que acababa de suceder o en situación crítica por traumatismo o hemorragia cerebral que entraron en parada cardíaca irrecuperable. La técnica consistía en administrar grandes cantidades de líquidos de conservación a 4o C, en la aorta a través del catéter introducido por la arteria femoral y drenaje desde la cava inferior por un catéter colocado por la vena femoral. Ambos catéteres estaban conectados a un sistema de líneas de diálisis con bomba individual de rodillo. Desde septiembre de 1991 a junio de 1995, 20 donantes reunían estos criterios: edad < de 55 años, isquemia caliente < 30 minutos y las indicaciones habituales requeridas para la donación de órganos. En ocho casos (negativa familiar 1, judicial 3 y por no localización de la familia 4) no se llevó a cabo la extracción y de los 12 donantes en que se realizó, 12 riñones (50 %) se consideraron adecuados para trasplante, de los que 10 fueron trasplantados en este Hospital y 2 se enviaron a otros hospitales. Los 12 riñones restantes no se trasplantaron por presentar signos externos de perfusión inadecuada y pobre enfriamiento. En la perfusión se usaron 26,0 + 3,2 litros (los 15 primeros de solución de diálisis peritoneal al 1,5 % y el resto de solución M-400). Para comparar los datos se usó un grupo de control (n = 62) que reunían los siguientes requisitos: edades del donante y receptor iguales al grupo estudiado, extracción de riñones a corazón latiendo con hemodinámica estable y tratados con ciclosporina y prednisona. Datos comparativos de ambos grupos (asistolia y control): isquemia caliente 16,0 + 10,4 vs 0 minutos (p < 0,0001), isquemia fría 15,7 ± 7,2 vs 20,7 + 7,1 horas (p < 0,05), necrosis tubular aguda 70 vs 46,9 % (p NS), diálisis en el postoperatorio 2,4 ± 1,6 vs 3,5 ± 3.1 (p NS), estancia hospitalaria 14,9 ± 10,4 vs 14,2 ± 9,8 días (p NS) y creatinina sérica al año 1,5 ± 0,5 vs 1,6 ± 0,6 y a los 2 años 1,7 ± 0,9 vs 1,9 ± 0,4 mg/dl (p NS). La supervivencia de pacientes e injertos a los 2 años del grupo de la asistolia fue de 100 y 90 %, respectivamente. Se concluye que el método de enfriamiento corporal total con donante en asistolia consigue un alto pocentaje de exclusión de órganos para trasplante por perfusión y enfriamiento inadecuados, un porcentaje de necrosis tubular aguda elevado y una función renal similar a la alcanzada con donantes con corazón latiendo. Palabras clave: Trasplante renal. Donante en asistolia. Enfriamiento corporal total. Correspondencia: M. González-Molina. Hospital Regional Carlos Haya. Servicio de Nefrología. Avda. Carlos Haya, s/n. 29010 Málaga. 91 M. GONZALEZ-MOLINA y cols. RESULTS OF RENAL TRANSPLANTS FROM NON-HEART BEATING DONORS SUMMARY We analyzed the results in cadaveric renal transplants with kidneys from nonheart-beating donors, perfused and cooled with the total body cooling technique, applied in the following cases: during the application of the protocol for brain death if the patient went into irreversible cardiac arrest, and in patients admitted to the hospital with very recent cardiac arrest or in a critical situation due to traumatism or brain hemorrhage, who entered irrecoverable cardiacs arrest. The technique consisted of administering large amounts of conservation liquid at 4o C in the aorta via a catheter introduced in the femoral artetry and drainage from the cava inferior by a catheter introduced via the femoral vein. Both catheters were controlled by a system of dialysis lines with individual roller pumps. From September 1991 to June 1995 there were twenty donors who fulfilled the above criteria, were younger than 55 years of age, warm ischemia time less than 30 minutes and able to be considered adequate donors according to the usual criteria. The extraction was not performed in eight cases (family's refusal: 1, legal: 3, and inability to contact the family: 4), and in the twelve remaining donors twelve kidneys were considered suitable for trasplant (50 %), of which ten were transplanted in this hospital and two sent to other hospitals. The other twelve kidney were not used for transplants as they presented external signs of inadequate perfusion and poor cooling. In the perfusion 26.0 ± 3.2 liters were used (the first fifteen of peritoneal dialysis solution at 1.5 % and the rest of M-400 solution). A control group (n = 62) was used to compare the results. This group met the following conditions: ages of the donors and recipients similars to the study group, kidney extraction with a hemodynamically stable beating heart and treated with cyclosporine and prednisone. Comparative data for each group (non-heart-beating and control) were: warm ischemia 16 ± 10.4 vs 0 minutes (p < 0.0001), cold ischemia 15.7 ± 7.2 vs 20.7 ± 7.1 hours (p < 0.05), acute tubular necrosis 70 % vs 46.9 % (p NS), number of post operative dialysis 2.4 ± 1.6 vs 3.5 ± 3.1 (p NS), hospital stay 14.9 ± 10.4 vs 14.2 ± 9.8 days (p NS), serum creatinine (mg/dl) at one year 1.5 ± 0.5 vs 1.6 ± 0.6 and at two years 1.7 ± 0.9 vs 1.9 ± 0.4 (p NS). Two-year patient and graft survival in the non-heart-beating group was 100 % and 90 % respectively. Conclusions: The method of total body cooling with non-heart-beating donors results in a high percentage of organ exclusion for transplant due to inadequate perfusion, a high percentage of acute tubular necrosis, and a renal function similar to that of heart-beating donors. Key words: Renal transplant. Non-heart-beating donor. Total body cooling. INTRODUCCION Pacientes con insuficiencia renal crónica (ICR) en estadio terminal que reciben un trasplante renal de (TR) tienen, a largo plazo, una supervivencia y calidad de vida mayores que aquellos, de iguales características, tratados con diálisis 1, 2. Este dato sustenta la unanimidad de que el TR es el tratamiento electivo de la IRC cuando está indicado. El problema surge cuando no es posible ofertar órganos a todos los enfermos 3, 4. Esta situación se ha intentado paliar con medidas que aumenten las posibilidades de TR y en este sentido, se 92 han llevado a cabo campañas de sensibilización de la población en favor de la donación de órganos de cadáver y en algunos países se ha estimulado el TR de d o n a n t e vivo emparentado 5 o no emparentado 6 . Desde hace unos años se ha estimulado, también, el procedimiento, que podríamos llamar original y previo al concepto de muerte cerebral, de extracción de órganos en parada cardíaca tras una resucitación cardiopulmonar ineficaz. Este objetivo tiene sus dificultades para evitar el daño isquémico irreversible del órgano 7, 8 . Para la extracción de órganos con donante en asisto- RESULTADOS EN EL TRASPLANTE RENAL CON DONANTE EN ASISTOLIA lia se han usado tres métodos: enfriamiento corporal total (ECT) con catéteres introducidos en la aorta y cava inferior con perfusión de grandes cantidades de líquido de conservación a 4o C por el catéter arterial y extracción por el venoso 9, perfusión in situ con catéteres de doble balón diseñados para abarcar sólo el área vascular de los órganos a extraer 10 y ECT con perfusión y oxigenación extracorpórea 11, 12. En nuestro Hospital, en 1991, se inició un programa de extracción de órganos de donantes en asistolia con la técnica de ECT y el objetivo de esta publicación es mostrar los resultados obtenidos en él. MATERIAL Y MÉTODOS E n septiembre de 1991 se inició en el Hospital Regional Carlos Haya, un programa de extracción de riñones de donantes en asistolia por el procedimiento de ECT. Los criterios para la donación eran los establecidos habitualmente en TR con edad del donante menor de 50 años e isquemia caliente inferior a 30 minutos. E l método empleado se aplicó a pacientes a los que se estaba realizando el protocolo de muerte cerebral y entraron en parada cardíaca irreversible y a enfermos que ingresaban de urgencia en el hospital con parada cardíaca que conocíamos que acababa de suceder o en situación crítica por traumatismo o hemorragia cerebral, que entraron en parada cardíaca irreversible tras la aplicación de las técnicas de reanimación recomendadas por la Sociedad Española de Cuidados Intensivos. Desde la fecha previamente citada hasta junio de 1995, un total de 20 donantes reunían los criterios establecidos. De ellos, 18 eran accidentes (tráfico, lab o r a l , autólisis) que ingresaron en el hospital en shock hipovolémico no recuperable con los métodos habituales de reposición de volemia y en un corto espacio de tiempo entraron en parada cardíaca irrecuperable. Los dos restantes correspondían a una hemorragia cerebral masiva y a un presunto donante al que se estaba aplicando el protocolo de muerte cerebral y que entró en parada cardíaca irreversible antes de realizarse el segundo EEG. U n a vez certificada la muerte, se procedía a la a p l i c a c i ó n del método a través de catéteres de Shaldom colocados en la aorta y cava inferior mediante técnica de Seldinger por la arteria y vena femorales. Se montaba un dispositivo con dos bombas de rodillos de las usadas en hemodiálisis con dos sistemas de líneas de hemodiálisis y se iniciaba la perfusión a través del catéter arterial a una velocidad de 500 ml/m de una solución de diálisis peritoneal al 1,5 % a 4° C hasta alcanzar los 15 litros y posteriormente una solución de conservación de órganos M400 (similar a la solución de Eurocollins en la que se sustituye la glucosa por manitol al 4,19 %) a 4o C; al mismo tiempo se extraía la sangre y líquido perfundido a través del catéter venoso conectado a otra bomba a una velocidad similar a la de perfusión y se depositaba en un contenedor previamente preparado. Una vez que se habían perfundido 25 litros, la velocidad de la bomba se reducía a 300 ml/m. A n t e s de iniciar la perfusión, se extraía sangre y durante el acto quirúrgico ganglios y bazo para las pruebas habituales en TR. Extraídos los riñones la decisión para trasplantarlos se tomaba tras confirmar que habían alcanzado una baja temperatura y presentaban un aspecto externo indicativo de una buena perfusión. En todos los casos se mantenía el criterio de alcanzar un tiempo de isquemia caliente inferior a los 30 minutos. Protocolo de inmunosupresión: OKT3 1 vial I.V. de 5 mg/día/7 días. Azatioprina 1 mg/kg/día hasta el día 8°, que se aumentaba a 2 mg/kg/día hasta que los niveles de ciclosporina alcanzaban la cifra de 250 ng/ml en sangre total, en que se iniciaba un descenso lento hasta la supresión. Ciclosporina 5 mg/kg/día a partir del día 6.o de evolución. Esteroides: 250 mg de 6-MP I.V. antes de ir a quir ó f a n o , prednisona a dosis de 20-40 mg/día según peso, con reducción lenta hasta 15 mg/día a los tres meses y 5 mg/día al año. Estudio estadístico: mediante programa estadístico R-sigma se han comparado los valores medios aplicando el t-test de Student para datos pareados. Se consideraron significativos valores de p < 0,05. La curva de supervivencia de pacientes e injertos se obtuvo por el método actual. RESULTADOS De los 20 donantes que reunían los requisitos previamente descritos, 12 riñones se consideraron aptos para trasplante (10 en este Hospital y 2 fueron enviados a otros hospitales). El tiempo de isquemia tibia (tiempo transcurrido desde que se inició la perfusión hasta la extracción) fue de 71,1 ± 21,1 minutos y la cantidad de líquido perfundido de 26,0 ± 3,2 litros (los 15 primeros litros de solución de diálisis peritoneal al 1,5 %). La tabla I muestra las características del grupo estudiado (asistolia) y control. Sólo hay diferencias significativas en la isquemia caliente que obviamente fue mayor en el grupo asistolia y en la isquemia fría, que fue mayor en el grupo control. El porcentaje de necrosis tubular aguda fue mayor en el grupo de la asistolia y la ausencia de diferencia estadística con respecto al grupo control puede atribuirse al número pequeño de casos estudiados. No obstante, llama la a t e n c i ó n el que los episodios de necrosis tubular aguda fueron más cortos en el grupo de la asistolia. 93 M. GONZALEZ-MOLINA y cols. Tabla I. Trasplante renal con donante en asistolia. C a r a c t e r í s t i c a s del grupo estudiado (n = 10) y del grupo control (n = 62). Variable Edad del donante (años) .... Edad del receptor (años) .... Tiempo en diálisis (meses). Estancia post-trasp. (días)... Isquemia caliente (minutos) Isquemia fría (horas) .......... NTA (%) ............................ Nº de hemodiálisis ............ Asistolia 31,3 ± 14,7 43,4 ± 14,0 24,5 ± 23,9 14,9 ± 10,4 16,0 ± 7,0 15,7 ± 7,2 70 2,4 ± 1,6 Control 30,8 ± 11,8 39,8 ± 12,5 27,0 ± 26,0 14,2 ± 9,8 0 20,7 ± 7,1 46,9 3,5 ± 3,1 p NS NS NS NS <0 0001 <0 05 ns tabla ii evolución de la función renal creatinina m g d l en el grupo estudiado n y control tiempo 15 días 1 mes 6 meses 12 24 asistolia 4 3 9 0 7 5 2 p valores expresados como media desviación estándar isquemia caliente del asistolia: transcurrido desde parada cardíaca hasta iniciación masaje cardíaco nta: necrosis tubular aguda muestra valorada por niveles sérica sin que hubiera diferencia estadística significativa ninguno los períodos analizados figura curva supervivencia actuarial pacientes e injertos un período años sólo inj r t o no llegó a funcionar rechazo acelerado b i s una paciente históricamene fue hiperinmunizada con cross-match negativo para todos sueros discusion métodos usados perfundir riñones donantes ect es más sencillo se alcanza equiparable órganos obtenidos latido lado tiene número viables 50 nta elevados aunque recuperación corto lo habla favor severa problema importante esta técnica presión perfusión pp adecuada casos vasoconstricción drogas vasoconstrictoras shock previo prolongado permiten lavado adecuado estudios experimentales perros técnicas catéter in situ demostraron alcanzar órgano debía ser al menos 70 mm hg presiones bajas producían reactiva causaba enfriamiento pobres pequeños vasos renales 13 adicionales han mostrado descenso v 30-50 producía elevación resistencia vascular rvr cedía cuando elevaba nuevo 8 disminución hematíes 94 fig marcados microcirculación contraste excelente mmhg este fenómeno único debe producida acción renina-angiotensina humanos aumento redujo índice 46 situación era crítica habían recibido vasopresoras podían favorecer creada aorta suficiente obtener mejor mayor porcentaje hecho hay autores balón conservación frío tienen desechados inadecuada 14 estos datos deduce necesidad modificar conseguir así usado otros complicados mediante perfusión-oxigenación extracorpórea bomba oxigenador idénticos cirugía cardiovascular incidencia 69 alcanzaron buen nivel menor mala h demuestran mantenimiento injerto máquina superior 16 resultados trasplante donante preliminares muestran uso pueden aceptar buenos 17 ha tratado buscar parámetros además edad pudieran definir si viable guía ldh ph líquido perfundido basándose usando correlación directa entre preservación postisquémica 18 clínica humana flujo 19 búsqueda frontera inviable pulsátil apreciaron diferencias significativas tiemp concentración trasplantaron funcionaron aceptados pero recomendable usar ciclosporina inicialmente evitar daño tóxico sobreañadido produce inmunosupresor prolongación 20 resumen puede decir ante tr extracción vía algunos centros llega representar posible ampliarla sólidos hígado páncreas 21 22 alto nuestro caso concreto trasplantados diferente corazón latiendo bibliografía fk wolfe ra manger ea berling dp jiang k: comparison of survival probabilities for dialysis patient vs cad c transplant recipients jama : - 1993 volumen wm wahl pw blagg cr: with and transplantation patients end-stage disease engl j med 308:1553-1558 polt fk: worlwide demographics future trends esrd kidney int 43 suppl :sl-s7 us data systems: usrds 1991 annual report: the natio nal institutes health national institute diabetes digestive diseases bethesda md august am dis :127 w kirste weinbeck keller h: indication donation transplants proc 20:797-798 1988 abouna gm panjwani kumar msa white ag al-abdulla ih silva dsg samhan m: living unrelated donor alternative 20:802-804 u k lh sullivan moorehouse j: mortuo perfussion cadaver preservation invest urol 9:199205 1971 garcía-rinaldi le frak fore ww feldman noon gp jachimozyk ja debaky me: kidneys transplantation: laboratory observations clinical application surg 182:576-584 1975 frutos ma valera gonzález-molina cabello burgos pérez rielo ruiz lópez novales e: cadáveres cardíaca: método muy rev esp trasp 3:170-175 1994 10 valero sanchez cabrer salvador garcia-fages lc manyalich organ procurement from non-heart-beating don through f or total body cooling 7th european society esot 95 viena abstracts pág 27 1995 11 z á castelao torras gil-vernet ó x franco alsina griñó jm: long-term ren function transplanted non heart-beat cadaveric donors congress 28 alvarez rodríguez barrio yesa torrente sierra prats barrientos guzmán a: post-transplant long term outcome obtained asystolic mant under extracorporeal cardiopulmonary bypass 27:2903-2905 yland mj waltzer wc frischer hurley eychmuller rapaport ft: flush pressure requirements optimal 20:891-894 fujita noide akutsu sasakai tsukiashi nishiyama yanaoka shinoda kanno t: early prognosis 263 allografts harvested nonheart-beating cadavers using an technique 27:703-706 sánchez oppenheimer perfusion 27:2899-2900 dd schulak corry rj beyond 40 hours: superiority over cold storage 18:564-565 1986 daemen jhc wit bronkhorst mwga macar yin heineman koostra g: short-term by machine perfulsion viability assessment during 27:2906-2908 henry ml sommer bg ferguson: blood flow resistance predict immediate allograft 18:557-558 kinukawa ohshima ono y: exploration nonheart-beatinrsg donor: efficacy lowdose cyclosporine 25:1525-1526 ramírez shapiro nghiem miraclek jj starzl liver donors: pittsburg experience 27:710-712 alessandre hofman rm knechtle sj eckhoff lore kalayoglu sollinguer hw belzer fo: controlled potencial source extrarenal organs 27:707-709