NEFROLOGÍA. Vol. XXIII. Suplemento 5. 2003 Resultados del período 1998-2001 del programa de garantía de calidad de la Organización Nacional de Trasplantes N. Cuende1, J. F. Cañón1, M. Alonso2, B. Miranda1, C. Martín1, E. Sagredo1 y equipos de Coordinación de Trasplantes de los Hospitales participantes 1 Organización Nacional de Trasplantes. 2Coordinador Autonómico de Trasplantes de Andalucía. INTRODUCCIÓN En los anteriores artículos de esta revista hemos presentado los objetivos, desarrollo y metodología del Programa de Garantía de Calidad en el Proceso de Donación de la ONT. En el presente trabajo exponemos algunos de los resultados más relevantes obtenidos a partir de las evaluaciones internas realizadas a lo largo de los años 19982001. La memoria completa de resultados se remite a todos los equipos de coordinación participantes y a los coordinadores autonómicos. Por otra parte, en la página web de la ONT1 se encuentra una versión resumida de dicha memoria. La metodología de la evaluación interna, así como los formularios de recogida de información utilizados, se pueden consultar en artículos precedentes de esta revista. Cuando en 1996 se inició el estudio piloto2 sobre el que posteriormente se ha ido conformando el actual Programa, los objetivos que se plantearon fueron los siguientes: 1. Definir la Capacidad Teórica de Donación de órganos según el tipo de hospital. 2. Detectar los escapes durante el proceso de donación y analizar las causas de pérdidas de potenciales donantes de órganos como herramienta para la identificación de posibles puntos de mejora. 3. Describir los factores hospitalarios que tienen impacto sobre el proceso de donación. Tras más de cinco años de funcionamiento del Programa de Garantía de Calidad, desde que en 1998 se pusiera en marcha en los Hospitales del INSALUD y Andalucía, nos encontramos en situación de poder dar respuesta, al menos parcial, a los objetivos establecidos. Los resultados se presentan para el conjunto de todos los hospitales participantes, y por tipos de hospitales siguiendo la clasificación: 1. Hospitales con Neurocirugía: que incluyen a diferentes tipos de Hospitales: 68 ­ Hospitales de tipo 1: además de estar autorizados para la extracción de órganos y tejidos, disponen de unidades de neurocirugía y algún programa autorizado de trasplante de órganos. ­ Hospitales de tipo 2: disponen de unidad de neurocirugía, además de estar autorizados para la extracción de órganos y tejidos. 2. Hospitales sin Neurocirugía que incluyen a los Hospitales que clásicamente se han denominado de tipo 3: autorizados para la extracción de órganos y tejidos pero que carecen de unidad de neurocirugía y de programa de trasplante de órganos. Es importante subrayar que cualquier interpretación que se haga de los resultados individuales de un hospital debe tener en cuenta aspectos fundamentales3 tales como: 1. El tipo de Hospital del que se trate, su tamaño, la dotación de camas de cuidados intensivos, su accesibilidad, etc., si bien, el factor más determinante de la capacidad generadora de muertes encefálicas, y por tanto, de posibles donantes, es la actividad neuroquirúrgica llevada a cabo en el centro, especialmente la actividad neuroquirúrgica urgente. 2. La patología atendida en el hospital: hay hospitales que pueden actuar como centros de referencia para determinados diagnósticos o que disponen de ciertas tecnologías que hacen que se deriven a ellos un tipo de patología en la que sea más probable la evolución a la muerte encefálica. En este sentido, actualmente en la ONT se ha iniciado un estudio para analizar la correlación existente entre diferentes diagnósticos que motivan el ingreso en los hospitales (con datos obtenidos a partir del CMBD) con la capacidad generadora de donantes de los diferentes hospitales. En el momento en que se disponga de resultados, serán difundidos mediante su publicación. 3. La variabilidad de los tipos de Unidades de Críticos evaluadas. La capacidad generadora de muertes encefálicas de una unidad de neurocirugía o po- RESULTADOS DEL PROGRAMA EN EL PERÍODO 1998-2001 litraumatología, es casi 4 veces superior a la de una unidad de reanimación y 7 veces mayor que la de una unidad de coronarias. 4. Criterios de admisión de las UC. Hay unidades muy restrictivas en cuanto a criterios tales como la edad para la admisión de pacientes, estando muy relacionado con la dotación de camas de cuidados críticos de que dispone cada centro y la población que atienden. Esto puede justificar que algunos hospitales apenas detecten muertes encefálicas en fa- llecidos de más de 70 años y por tanto no tengan donantes de esa edad. No obstante, esto no es suficiente para explicar la variabilidad en la edad de los donantes que tienen los diferentes centros. 5. Epidemiología de las Muertes Encefálicas. Los hospitales de tipo 3, al ser centros que no disponen de neurocirugía, remiten a los centros tipo 1 y 2 los traumatismos craneoencefálicos subsidiarios de cirugía, así como los accidentes cerebrovasculares de gente más joven que son intervenibles. De esta Tabla I. Hospitales participantes. Año 2001 Centro HOSPITAL DEL SAS TORRECÁRDENAS HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE VALME HOSPITAL VIRGEN MACARENA HOSPITAL GENERAL JUAN RAMÓN JIMÉNEZ H. GENERAL DE JEREZ DE LA FRONTERA HOSPITAL REGIONAL CARLOS HAYA HOSPITAL VIRGEN DE LA VICTORIA HOSPITAL VIRGEN DEL ROCÍO HOSPITAL CIUDAD DE JAÉN H. CLÍNICO UNIVERSITARIO SAN CECILIO H. UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES HOSPITAL REINA SOFÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PUERTO REAL HOSPITAL PUNTA EUROPA HOSPITAL PUERTA DEL MAR HOSPITAL OBISPO POLANCO HOSPITAL MIGUEL SERVET H. CLÍNICO UNIVERSITARIO ZARAGOZA HOSPITAL GENERAL SAN JORGE HOSPITAL CENTRAL DE ASTURIAS HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CANARIAS H. NUESTRA SEÑORA DE LA CANDELARIA HOSPITAL INSULAR HOSPITAL INSULAR (Materno-Infantil) HOSPITAL DOCTOR NEGRÍN HOSPITAL MARQUES DE VALDECILLA COMPLEJO HOSPITALARIO DE LEÓN HOSPITAL GENERAL SEGOVIA H. DE LA S. S. VIRGEN DE LA CONCHA HOSPITAL GENERAL YAGÜE HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE SONSOLES HOSPITAL RÍO HORTEGA HOSPITAL DEL BIERZO HOSPITAL VIRGEN DE LA VEGA HOSPITAL GENERAL DEL INSALUD DE SORIA HOSPITAL GENERAL RÍO CARRIÓN HOSPITAL UNIVERSITARIO DE VALLADOLID HOSPITAL CLÍNICO DE SALAMANCA HOSPITAL VIRGEN DE LA LUZ H. GENERAL UNIVERSIT. DE GUADALAJARA HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD HOSPITAL GENERAL DE ALBACETE HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL PRADO HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE ALARCOS HOSPITAL LA MANCHA-CENTRO HOSPITALS VALL D´HEBRÓN CC.AA ANDALUCÍA ANDALUCÍA ANDALUCÍA ANDALUCÍA ANDALUCÍA ANDALUCÍA ANDALUCÍA ANDALUCÍA ANDALUCÍA ANDALUCÍA ANDALUCÍA ANDALUCÍA ANDALUCÍA ANDALUCÍA ANDALUCÍA ARAGÓN ARAGÓN ARAGÓN ARAGÓN ASTURIAS CANARIAS CANARIAS CANARIAS CANARIAS CANARIAS CANTABRIA CASTILLA-LEÓN CASTILLA-LEÓN CASTILLA-LEÓN CASTILLA-LEÓN CASTILLA-LEÓN CASTILLA-LEÓN CASTILLA-LEÓN CASTILLA-LEÓN CASTILLA-LEÓN CASTILLA-LEÓN CASTILLA-LEÓN CASTILLA-LEÓN CASTILLA-LA MANCHA CASTILLA-LA MANCHA CASTILLA-LA MANCHA CASTILLA-LA MANCHA CASTILLA-LA MANCHA CASTILLA-LA MANCHA CASTILLA-LA MANCHA CATALUÑA Centro HOSPITAL DE LA CRUZ ROJA HOSPITAL LLUÍS ALCANYIS HOSPITAL UNIVERSITARIO LA FE HOSPITAL DOCTOR PESET HOSPITAL ARNAU DE VILANOVA VALENCIA HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO VALENCIA HOSPITAL FRANCESC DE BORJA H. GENERAL DE ÁREA DEL S.V.S. EN ELDA HOSPITAL DE SAGUNTO HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS H. GENERAL UNIVERSITARIO DE ELCHE HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓN HOSPITAL MARINA BAIX DE VILLAJOYOSA H. UNIVERSITARI SANT JOAN D´ALACANT HOSPITAL DEL S.V.S. VEGA BAJA H. GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE HOSPITAL SAN PEDRO DE ALCÁNTARA HOSPITAL REGIONAL INFANTA CRISTINA HOSPITAL DO MEIXOEIRO HOSPITAL JUAN CANALEJO HOSPITAL MONTECELO HOSPITAL SEVERO OCHOA HOSPITAL 12 DE OCTUBRE FUNDACIÓN JIMÉNEZ DÍAZ HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GETAFE HOSPITAL DE MÓSTOLES H. UNIVERSITARIO PRÍNCIPE DE ASTURIAS HOSPITAL DEL NIÑO JESÚS HOSPITAL DE LA PRINCESA CLÍNICA PUERTA DE HIERRO HOSPITAL LA PAZ HOSPITAL RAMÓN Y CAJAL FUNDACIÓN ALCORCÓN HOSPITAL SANTA MARÍA DEL ROSELL HOSPITAL VIRGEN DE LA ARRIXACA HOSPITAL MORALES-MESEGUER HOSPITAL DE NAVARRA HOSPITAL VIRGEN DEL CAMINO HOSPITAL GALDAKAO HOSPITAL DE CRUCES HOSPITAL DE BASURTO HOSPITAL TXAGORRITXU HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE ARÁNZAZU HOSPITAL SANTIAGO APÓSTOL HOSPITAL GIPUZKOA HOSPITAL SAN MILLÁN CC.AA CEUTA C. VALENCIANA C. VALENCIANA C. VALENCIANA C. VALENCIANA C. VALENCIANA C. VALENCIANA C. VALENCIANA C. VALENCIANA C. VALENCIANA C. VALENCIANA C. VALENCIANA C. VALENCIANA C. VALENCIANA C. VALENCIANA C. VALENCIANA EXTREMADURA EXTREMADURA GALICIA GALICIA GALICIA MADRID MADRID MADRID MADRID MADRID MADRID MADRID MADRID MADRID MADRID MADRID MADRID MURCIA MURCIA MURCIA NAVARRA NAVARRA PAÍS VASCO PAÍS VASCO PAÍS VASCO PAÍS VASCO PAÍS VASCO PAÍS VASCO PAÍS VASCO LA RIOJA 69 N. CUENDE y cols. Tabla II. Resultados globales del programa de Garantía de Calidad. Todos los hospitales: comparativo años 1998-2001 Datos referentes a todos los hospitales Hospitales que han remitido datos Éxitus en UC Muertes Encefálicas % ME / Éxitus en UC (Capacidad Generadora) % PÉRDIDAS DURANTE EL PROCESO / ME % ME No Comunicadas a la Coordinación de Tx No comunicadas por «escape» No comunicadas por CI Médica adecuada No comunicadas por Problemas de Mantenimiento % Contraindicaciones Médicas / ME (Incluye no comunicadas) % Problemas de Mantenimiento / ME (Incluye no comunicados) % Negativas Familiares / ME % Negativas judiciales / ME % No confirmación del diagnóstico legal de ME / ME % Ausencia de receptor adecuado / ME % Problemas organizativos - logísticos / ME % DONANTES REALES / ME (Efectividad Global) 1998 42 6.230 783 12,5% 53,3% 4% ­ ­ ­ 29,1% 5,5% 13,1% 0,1% 1,1% 0,4% ­ 46,7% 1999 67 10.706 (7.262)* 1.387 (980)* 13,0% (13,5%)* 51,3% 3% 1,7% 1,2% 0,1% 27,4% 4% 16,4% 0,1% 0,4% 0,6% 0,7% 48,7% 2000 68 12.737 (10.652)* 1.557 (1.493)* 12,2% (14,0%)* 53,9% 2,6% 1,5% 0,8% 0,2% 30,5% 2,4% 17,4% 0,4% 0,2% 0,7% 0,7% 46,1% 2001 94 15.657 (13.899)* 2.042 (2.003)* 13,0% (14,4%)* 51,7% 3,5% 1,5% 1,6% 0,4% 30,1% 2,4% 16,1% 0,3% 0,1% 0,8% 0,4% 48,3% UC*: Polivalente + Infantil + Politrauma ó Neurocirugía + Cuidados médicos + Reanimación. Tabla III. Resultados globales del programa de Garantía de Calidad hospitales con neurocirugía: comparativo años 1998-2001 Datos referentes a los hospitales con neurocirugía Hospitales que han remitido datos Éxitus en UC Muertes Encefálicas % ME / Éxitus en UC (Capacidad Generadora) % PÉRDIDAS DURANTE EL PROCESO / M.E. % ME No Comunicadas a la Coordinación de Tx No comunicadas por «escape» No comunicadas por CI Médica adecuada No comunicadas por Problemas de Mantenimiento % Contraindicaciones Médicas / ME (Incluye no comunicadas) % Problemas de Mantenimiento / ME (Incluye no comunicados) % Negativas Familiares / ME % Negativas judiciales / ME % No confirmación del diagnóstico legal de ME / ME % Ausencia de receptor adecuado / ME % Problemas organizativos - logísticos / ME % DONANTES REALES / ME (Efectividad Global) 1998 23 4.796 673 14% 51% 4% ­ ­ ­ 27,8% 4,2% 14,1% 0,1% 0,4% 0,4% ­ 49% 1999 37 7.839 (5.478)* 1.170 (839)* 14,9% (15,3%)* 50% 3,1% 1,8% 1,2% 0,1% 26,5% 3,8% 16,4% 0,2% 0% 0,8% 0,6% 50% 2000 37 9.359 (7.620)* 1.330 (1.270)* 14,2% (16,7%)* 52,6% 2,3% 1,4% 0,7% 0,2% 29,4% 2,2% 17,4% 0,5% 0,2% 0,8% 0,8% 47,4% 2001 46 11.243 (9.577)* 1.665 (1.626)* 14,8% (17,0%)* 50% 2,4% 1,0% 1,2% 0,2% 29,8% 1,8% 16% 0,4% 0,1% 0,6% 0,4% 50% UC*: Polivalente + Infantil + Politrauma o Neurocirugía + Cuidados médicos + Reanimación. forma, el tipo de muertes encefálicas generadas en los hospitales tipo 3 tienen una edad media muy superior y se deben a accidentes cerebrovasculares en una mayor proporción que en los hospitales con neurocirugía. Por tanto, en la interpretación de los resultados de efectividad y de porcentaje de pérdi70 das debidas a contraindicaciones médicas y a problemas de mantenimiento, es fundamental conocer la epidemiología de las muertes encefálicas que se generan en cada hospital. 6. Funcionamiento del Centro. Finalmente, existen elementos organizativos específicos de cada hos- RESULTADOS DEL PROGRAMA EN EL PERÍODO 1998-2001 pital (o incluso de cada Comunidad Autónoma) que condicionan su propio funcionamiento y que nos sería imposible enumerar. Quienes mejor los conocen son los coordinadores de trasplantes hospitalarios y autonómicos, y deberán ser tenidos en cuenta en la interpretación de los resultados y especialmente en el diseño de posibles medidas de mejora. RESULTADOS DEL PROGRAMA DE GARANTÍA DE CALIDAD: FASE DE EVALUACIÓN INTERNA El número de centros participantes se ha visto incrementado cada año de modo que en el año 2001 participaron en el Programa de Garantía de Calidad un total de 94 hospitales (tabla 1), 46 de ellos con neurocirugía y 48 sin ella, lo que representa el 66% de todos los hospitales españoles autorizados para la extracción de órganos, si bien en dichos hospitales se llevó a cabo el 74% de toda la actividad de donación en España. En las Unidades de Críticos (UC) de dichos hospitales se produjeron un total de 15.657 éxitus (tabla 2). Los resultados más importantes podemos agruparlos bajo tres epígrafes: 1. La capacidad generadora de muertes encefálicas, que se analiza fundamentalmente mediante el porcentaje de éxitus de las UC y de todo el hospital que fallecen en muerte encefálica. Durante el año 2001, en los hospitales con neurocirugía, el 14,8% de los Tabla IV. Resultados globales del programa de Garantía de Calidad hospitales sin neurocirugía: comparativo años 1998-2001 Datos referentes a hospitales sin neurocirugía Hospitales que han remitido datos Éxitus en UC Muertes Encefálicas % ME / Éxitus en UC (Capacidad Generadora) % PÉRDIDAS DURANTE EL PROCESO / M.E. % ME No Comunicadas a la Coordinación de Tx No comunicadas por «escape» No comunicadas por CI Médica adecuada No comunicadas por Problemas de Mantenimiento % Contraindicaciones Médicas / ME (Incluye no comunicadas) % Problemas de Mantenimiento / ME (Incluye no comunicados) % Negativas Familiares / ME % Negativas judiciales / ME % No confirmación del diagnóstico legal de ME / ME % Ausencia de receptor adecuado / ME % Problemas organizativos - logísticos / ME % DONANTES REALES / ME (Efectividad Global) 1998 19 1.434 110 7,7% 67,3% 3,6% ­ ­ ­ 39,2% 2,7% 13,6% 0% 5,5% 0% ­ 32,7% 1999 30 2.867 (1.784)* 217 (141)* 7,6% (7,9%)* 58,1% 2,3% 0,9% 1,4% 0% 32,3% 5,1% 16,1% 0% 2,3% 0% 1,4% 41,9% 2000 31 3.378 (3.032)* 227 (223)* 6,7% (7,4%)* 61,7% 4,4% 2,6% 1,8% 0% 37% 3,5% 17,6% 0% 0,4% 0% 0,4% 38,3% 2001 48 4.414 (4.322)* 377 (377)* 8,5% (8,7%)* 58,9% 8,2% 3,7% 3,2% 1,3% 31,3% 5% 16,7% 0% 0% 1,6% 0,5% 41,1% UC*: Polivalente + Infantil + Politrauma ó Neurocirugía + Cuidados médicos + Reanimación. Tabla V. Muertes encefálicas y donantes reales respecto a la mortalidad hospitalaria según tipo de hospitales. Comparativo años 1998-2001 % ME respecto muertos totales y año (1998) Hospitales con neurocirugía Hospitales sin neurocirugía 2,8% 1,0% % DR respecto muertos totales y año (1998) Hospitales con neurocirugía Hospitales sin neurocirugía 1,4% 0,3% % ME respecto muertos totales y año (1999) 2,9% 1,2% % DR respecto muertos totales y año (1999) 1,4% 0,5% % ME respecto muertos totales y año (2000) 3,3% 1,2% % DR respecto muertos totales y año (2000) 1,6% 0,5% % ME respecto muertos totales y año (2001) 3,3% 1,3% % DR respecto muertos totales y año (2001) 1,6% 0,6% 71 N. CUENDE y cols. Tabla VI. Muertes encefálicas y donantes reales respecto al número de camas hospitalarias según tipo de hospitales. Comparativo año 1998-2001 % ME por 100 camas totales y año (1998) Hospitales con neurocirugía Hospitales sin neurocirugía 3,4 1,6 % DR por 100 camas totales y año (1998) Hospitales con neurocirugía Hospitales sin neurocirugía 1,7 0,4 % ME por 100 camas totales y año (1999) 4,1 1,8 % DR por 100 camas totales y año (1999) 2,1 0,8 % ME por 100 camas totales y año (2000) 4,6 1,8 % DR por 100 camas totales y año (2000) 2,2 0,7 % ME por 100 camas totales y año (2001) 4,6 2,0 % DR por 100 camas totales y año (2001) 2,3 0,8 Tabla VII. Muertes encefálicas y donantes reales respecto al número de camas de unidades de críticos según tipo de hospitales. Comparativo años 1998-2001 % ME por 100 camas UC y año (1998) Hospitales con neurocirugía Hospitales sin neurocirugía 83,4 59,9 % DR por 100 camas UC y año (1998) Hospitales con neurocirugía Hospitales sin neurocirugía 42,7 16,7 % ME por 100 camas UC y año (1999) 104,2 56,4 % DR por 100 camas UC y año (1999) 52,1 23,6 % ME por 100 camas UC % ME por 100 camas UC y año (2000) y año (2001) 95,4 46,3 % DR por 100 camas UC y año (2000) 45,3 17,8 93,0 59,5 % DR por 100 camas UC y año (2001) 46,5 24,4 fallecidos en las UC (tabla III) y el 3,3% de los éxitus hospitalarios (tabla V), fallecieron en muerte encefálica, cifras muy similares, o discretamente superiores a las de los años anteriores. En los hospitales sin neurocirugía, cuya capacidad generadora es claramente inferior, estos porcentajes en el año 2001 fueron del 8,5% (tabla IV) y 1,3% (tabla V) respectivamente. También se puede analizar la generación de muertes encefálicas respecto a otros parámetros como son las camas del hospital (tabla VI) o de las UC (tabla VII). 2. La efectividad global del proceso, entendida como porcentaje de fallecidos en muerte encefálica que llegan a convertirse en donantes. En los hospitales con neurocirugía la efectividad global se ha mantenido en estos 4 últimos años cercana al 50% (tabla III) y en los hospitales sin neurocirugía en torno al 40%, siendo en el año 2001 del 41,1% (tabla IV). La efectividad se refleja también en otros indicadores como son aquellos que relacionan el número de donantes reales con los éxitus hospitalarios (tabla V), camas hospitalarias (tabla VI) y camas de UC (tabla VII). 3. Las causas de pérdida durante el proceso de donación, cuyo análisis es fundamental para conocer los posibles puntos de mejora, así como la capacidad teórica de donación (cuando se analiza con72 juntamente con la capacidad generadora de muertes encefálicas). Las principales causas por las que no todos los fallecidos en muerte encefálica llegan a ser donantes reales son las contraindicaciones médicas (cercanas al 30% - tablas III y IV), seguidas de las negativas familiares a la donación (entre el 16 y el 17% - tablas III y IV), en ambos tipos de hospitales. El porcentaje de muertes encefálicas que no llegaron a ser donantes de órganos por no ser comunicadas a la coordinación de trasplantes a pesar de no presentar contraindicaciones para la donación (lo que denominamos escapes), durante el año 2001 representó el 1% en los hospitales con neurocirugía y el 3,7% en los hospitales sin neurocirugía. BIBLIOGRAFÍA 1. Garantía de Calidad en el Proceso de Donación. Disponible en: URL: http://www.msc.es/ont/esp/calidad/f_calidad.htm 2. Miranda B, González-Posada JM, Sagredo E, Martín C: Potencial de donación. Análisis del proceso de donación de órganos. Maphre Medicina 9 (3): 155-162, 1998. 3. Cuende N, Cañón JF, Alonso M, Martín C, Sagredo E, Miranda B: Resultados del programa de garantía de calidad en el proceso de donación de la organización nacional de trasplantes. Rev Esp Trasp 10 (3): 209-215, 2001.