NEFROLOGIA. Vol. XVI. Núm. 3. 1996 Renograma isotópico con Tc99m-DTPA en el trasplante renal: un falso diagnóstico de fístula urinaria R. López, M. A. Gentil, E. Marqués*, P. Pereira, G. R. Algarra, V. Cabello, M. J. Marco, G. Bernal y J. Mateos Servicio de Nefrología y *Medicina Nuclear. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla. RESUMEN Describimos el caso clínico de un paciente de 48 años portador de un trasplante renal de cadáver que presenta al décimotercer día de postoperatorio un cuadro de fiebre, dolor abdominal y anuria, con una imagen de captación extrarrenal en el renograma isotópico con Tc99m-DTPA. Ante la sospecha de fuga urinaria el paciente es intervenido, sin confirmarse dicho diagnóstico. Revisamos la problemática de estos hallazgos falsos positivos en el renograma postrasplante. Palabras clave: Trasplante renal. Fístula urinaria. Renograma isotópico. SCINTIGRAPHY WITH TC99mDTPA: FALSE DIAGNOSIS OF RENAL TRANSPLANT URINARY LEAKAGE SUMMARY We report a 48 year old man who received a renal cadaveric allograft. On the 13th postoperative day, the patient developed mild fever, abdominal pain and anuria. Renal scintigraphy performed with Tc99m-DTPA showed an extrarenal radioactivity image. This was interpreted as consistent with urinary leak, therefore the patient underwent surgery which refuted this diagnosis. We analyse these false diagnostic findings in the postrasplant scintigraphy and we review the related literature. Key words: Renal transplantation. Urinary leak. Renal scintigraphy. INTRODUCCION L a fístula urinaria es una complicación relativamente frecuente del trasplante renal: 2,5 % en la serie de Oxford 1, oscilando según los centros entre un 3 y un 10 %, siendo en nuestra experiencia del 5,2 % sobre una serie de 400 trasplantes 2. Suele teRecibido: 8-I-96. En versión definitiva: 8-IV-96. Aceptado: 16-IV-96. Correspondencia: Dr. R. López Servicio de Nefrología Hospital Virgen del Rocío. Sevilla. ner lugar en el período inicial postrasplante, habitualmente en los primeros veinte días, ocurriendo la casi totalidad en los tres primeros meses. Hay descrita una importante morbimortalidad en relación con esta complicación quirúrgica, que está considerada como una de las más graves y que puede paliarse en gran medida mediante un diagnóstico y tratamiento precoces 1, 2. El diagnóstico de fuga urinaria en el trasplante renal se basa en datos clínicos sugestivos (fiebre, dolor abdominal, disminución de la diuresis, edemas y deterioro de la función renal) y en la constatación de la e x t r a v a s a c i ó n de orina de forma directa (cuando existe un drenaje) o mediante alguna de las técnicas de imagen. Estas persiguen la demostración de una colección líquida (ecografía, TAC) o visualizan direc- 268 RENOGRAMA ISOTOPICO Y FISTULA URINARIA tamente el escape de un medio de contraste o isótopo (urografía, TAC, renograma isotópico). El renograma con Tc99m-DTPA ácido (dietiltriaminopentaacét i c o ) o Tc99m-MAG3 (mercaptoacetiltriglicina) ha d e m o s t r a d o con la obtención de imágenes tardías gran sensibilidad en el diagnóstico de esta complicación, con la ventaja de su rápida realización e inoc u i d a d 3, 4. No obstante, se han comunicado falsos positivos con ambas pruebas, a los que viene a sumarse el caso que a continuación describimos. rénquima renal; sin embargo, se evidencia desde la fase precoz (fig. 1), de uno a dieciséis minutos, una imagen de captación del isótopo por encima del polo superior del riñón que, en imágenes tardías a los noventa minutos (fig. 2), se extiende difusamente por Caso Clínico Varón de 48 años con insuficiencia renal crónica secundaria a poliquistosis renal del adulto en tratamiento con hemodiálisis desde septiembre de 1991. Intervenido de nefrectomía derecha pretrasplante en junio de 1993. En agosto de 1995 recibe trasplante renal de un donante cadáver de 23 años con el que compartía un haplotipo HLA, tras una isquemia fría de 36 horas y con arteria y vena renales únicas. El régimen inmunosupresor consistió en cuádruple terapia secuencial con prednisona, azatioprina y ATG y ciclosporina a partir del noveno día. D e s d e el postoperatorio inmediato el paciente permanece en oligoanuria con diuresis inferiores a 350 cc/día, precisando hemodiálisis diarias los primeros 19 días. El promedio de creatinina sérica prediálisis era de 8 mg/dl. El segundo día postrasplante s e practica renograma isotópico de control con Tc99m-MAG3, que muestra una buena perfusión del injerto, con un índice de captación del 87 % y nula eliminación, sugestivo de necrosis tubular aguda. El d í a sexto postrasplante el paciente comienza con fiebre de 37,5-38 oC, atribuida inicialmente a un peq u e ñ o absceso de la herida quirúrgica. El drenaje del lecho quirúrgico mostraba un débito escaso y la b i o q u í m i c a del mismo era similar a la del plasma postdiálisis (creatinina, 3 mg/dl; sodio, 131 mmol/l; potasio, 5 mmol/l). Se realiza nuevo renograma isotópico con Tc99m-MAG, que resulta similar al prev i o , interpretándose como necrosis tubular aguda prolongada. El día 13 postrasplante el paciente continúa con febrícula (hemo y urocultivos negativos) y queda en anuria completa, apareciendo un dolor abdominal difuso. El nivel de ciclosporina en ese momento era de 245 ng/ml y la creatinina sérica de 7,5 mg/dl prediálisis. En la ecografía abdominal urgente p r a c t i c a d a se observa un injerto renal normal en cuanto a forma y tamaño, con una mínima cantidad d e líquido perirrenal casi imperceptible. Seguidamente se realiza un renograma isotópico con Tc99m-DTPA, donde se comprueba una buena perfusión del injerto e incorporación del trazador al pa- Fig. 1.­Fase precoz del renograma con Tc99m-DTPA (una imagen por minuto), donde se aprecia captación del trazador por encima del polo superior del injerto. Fig. 2.­Fase tardía del renograma con Tc99m-DTPA (noventa minutos), donde la captación extrarrenal del trazador se mantiene y extiende. 269 R. LOPEZ y cols. el abdomen, emborronando la silueta del injerto, todo ello fuertemente sugestivo de fístula urinaria a nivel de pelvis renal o grupo calicilial superior, dada la localización de la actividad extrarrenal y su mayor intensidad de captación que en vías urinarias bajas. A n t e el diagnóstico de fístula urinaria se practic a laparotomía exploradora, que descarta la exist e n c i a de fuga a cualquier nivel del sistema excretor, así como colecciones, hematomas o a s c i t i s . Se realiza biopsia renal intraoperatoria, q u e resultó no concluyente debido a problemas técnicos. La evolución postoperatoria fue tormentosa, con dehiscencia de la herida quirúrgica y formación de absceso perirrenal que requirió drenaje quirúrgico. A partir del 30 día postrasplante comienza una recuperación progresiva de la función renal alcanzando u n a creatinina de 1,4 mg a los dos meses postrasplante. DISCUSION Las complicaciones urológicas del trasplante renal, en particular las fugas urinarias, pueden revestir una extrema gravedad si no se diagnostican y tratan con rapidez. Aunque algunos autores propugnan una actitud conservadora mediante técnicas endourológicas, la experiencia de nuestro servicio es que tanto las maniobras exploratorias invasivas como la dilac i ó n en el tratamiento quirúrgico van seguidas de una frecuencia inaceptable de complicaciones infecciosas secundarias. En cambio, el diagnóstico precoz mediante técnicas no invasivas y la inmediata reparación quirúrgica obtienen buen resultado en casi todos los casos 2. El diagnóstico de la fístula urinaria puede ser realmente dificultoso en ausencia de un drenaje externo y en situación de insuficiencia renal con oliguria, como el caso que nos ocupa. En ese contexto, el ren o g r a m a isotópico con Tc99m-DTPA o Tc99mM A G 3 resulta de gran ayuda 3 , 4 . No obstante, el T c 9 9 m - M A G 3 tiene una serie de ventajas sobre el T c 9 9 m - D T P A , destacando su mayor aclaramiento renal y, por tanto, menor vida biológica y menor radiación, y las imágenes de mayor calidad, sobre todo en enfermos con insuficiencia renal 5-8. En el caso que presentamos se utilizó el Tc99m-DTPA por no d i s p o n e r en el momento del estudio del kit del T c 9 9 m - M A G 3 , trazador usado habitualmente en nuestro hospital. E x i s t e n referencias en la literatura a imágenes f a l s a m e n t e diagnósticas de fuga urinaria en el ren o g r a m a isotópico con ambos radiofármacos 270 (Tc99m-MAG3 y Tc99m-DTPA) 8-10. Con el Tc99mDTPA se describe con cierta frecuencia, en las fas e s precoces del renograma, una imagen difusa e i r r e g u l a r en abdomen atribuida a la captación del t r a z a d o r por el mesenterio y epiplón a través del flujo arterial; también se ha comunicado la captac i ó n por el útero, pero estas imágenes de captac i ó n extrarrenal desaparecen rápidamente, sin vis u a l i z a r s e e n l a s f a s e s t a r d í a s d e l e s t u d i o 6-8. Igualmente se ha descrito un falso positivo de fuga u r i n a r i a por renograma con Tc99m-DTPA en un p a c i e n t e con ascitis quilosa secundaria a la manip u l a c i ó n de vasos linfáticos durante la cirugía de reconstrucción vascular 11. En el renograma isotópico con Tc99m-MAG3 también pueden producirse falsos diagnósticos de fístula, sobre todo en imágenes tardías, debido a la eliminación de un pequeño porcentaje del isótopo (alreded o r de un 5 %) por vía biliar, dando imágenes de captación biliointestinal 12. Existen referencias en la literatura a falsas imágenes de fístula urinaria en procesos intestinales inflamatorios, isquémicos u obstructivos, aunque con el uso de radiofármacos difer e n t e s a los aquí mencionados (ascorbato de Fe marcado con T99m 13. En el caso que presentamos no podría explicarse por ninguna de estas causas, ya que la imagen obtenida con Tc99m-DTPA aparece ya en fases precoc e s , pero se mantiene y extiende en la fase tardía; t a m p o c o puede ser atribuida a ascitis quilosa, ya que ésta se descartó en la laparotomía. Para explic a r las imágenes halladas por un fenómeno de transporte linfático sería preciso aceptar un paso al lecho operatorio extraordinariamente rápido del trazador procedente de linfáticos de miembros inferiores o del propio riñón trasplantado. Posteriormente debería haber pasado a cavidad peritoneal, a través de una comunicación accidental persistente desde la intervención del implante, para ser finalmente reabsorbido o drenado por los linfáticos peritoneales. Dada la dificultad de este mecanismo, no encontramos una explicación unitaria plausible para el caso presentado. A la vista de este caso hay que tener presente la p o s i b i l i d a d de imágenes en el renograma falsam e n t e positivas, muy sugestivas de fístula urinar i a , en el postoperatorio del trasplante renal. No o b s t a n t e , seguimos convencidos de la convenienc i a de una actitud terapéutica activa ante la sosp e c h a diagnóstica de fuga urinaria, teniendo en c u e n t a que los renogramas isotópicos falsamente p o s i t i v o s son infrecuentes y que, en general, los r i e s g o s de una laparotomía exploradora son men o r e s que los derivados de una fuga urinaria no tratada a tiempo. RENOGRAMA ISOTOPICO Y FISTULA URINARIA Bibliografía 1. 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