Estimado director:

 El trasplante simultáneo renal y pancreático es la mejor opción de tratamiento para los pacientes jóvenes (<45 años) que presentan DM tipo 1 y nefropatía diabética en estadios avanzados, en ausencia de otros factores de riesgo cardiovascular, siempre que el tiempo de espera de trasplante no se prolongue más allá de lo razonable1.

Debido a las características de este tipo de donantes y receptores, la supervivencia del paciente, y del injerto renal es similar a la del caso de trasplante de donante vivo2. El injerto pancreático en este caso tiene una supervivencia en torno al 70% al quinto año post-trasplante. 

Presentamos el caso clínico de un varón de 47 años, trasplantado de páncreas y riñón, de forma simultánea, que acude a revisión estando asintomático excepto por ligeras molestias en el área del injerto pancreático. Es remitido para ingreso desde consultas externas por objetivarse datos analíticos de daño pancreático.

Como antecedentes personales presenta HTA y DM tipo 1 con retinopatía y nefropatía diabética, permaneciendo en CAPD durante 18 meses. Se descarta cardiopatía isquémica y recibe un trasplante pancreático y renal hace 7,5 años, siendo ambos injertos funcionantes en la actualidad. 

El donante era un varón de 21 años fallecido de politraumatismo, de igual grupo sanguíneo que el paciente, sin ninguna compatibilidad HLA entre los estudiados. Se trasplanta el páncreas con drenaje exocríno a duodeno. Ambos injertos son inicialmente funcionantes, no precisando insulina desde las primeras 24 horas, y siendo la Creap de 0,8 mg/dl al tercer día. Se realizó inducción con Timoglobulina durante los cuatro primeros días post-trasplante, suspendiéndose por linfopenia y trombopenia, y se inició tratamiento con Tacrolimus, siendo Tacrolimus, MMF y Prednisona la inmunosupresión de mantenimiento.

En el ingreso actual el paciente presenta buen control glucémico y de tensión arterial. A la exploración física no presentaba ningún dato patológico salvo molestias a la palpación en mesogastrio. Los principales datos analíticos en la revisión fueron: Creap 1 mg/dl, amilasa 440 mg/dl, lipasa 403 UI, y niveles de Tacrolimus de 3,1 ng/ml. Se realiza estudio ecográfico que muestra un discreto edema en el injerto pancreático e índices de resistividad (IIRR) en límites normales; sin alteraciones a nivel del injerto renal.

            Se interpretó el cuadro como compatible con rechazo agudo del injerto pancreático, en probable relación con niveles bajos de anticalcineurínico. En los primeros días del ingreso se ajustaron los niveles de Tacrolimus hasta 10 ng/ml y se trató con 4 bolus de 6-metilprednisolona, con descenso pero sin normalización de las enzimas pancreáticas. Se decidió iniciar tratamiento con Timoglobulina (dosis de 3 mg/kg), vía catéter yugular. Siendo esta medicación mal tolerada, con fiebre, mialgias, intolerancia digestiva y quebrantamiento general, que mejoraba con tratamiento sintomático. Tras 3 dosis de Timoglobulina se normalizaron las enzimas pancreáticas, permaneciendo estable la función renal.

            Al alta se introduce tratamiento profiláctico con Septrim y Valganciclovir oral.   

 Discusión

             El rechazo agudo es 1,5 a 2 veces más frecuente en el trasplante combinado páncreas-riñón, que en el trasplante renal simple. Es además más tardío y con más frecuencia corticorresistente3. Sin embargo, la pérdida del injerto debido a rechazo pancreático es más infrecuente en el caso de trasplante combinado que en cualquiera de las otras dos modalidades (páncreas después de riñón y páncreas solo)4. El rechazo pancreático puede asociarse o no a rechazo del injerto renal, pudiendo ocurrir de forma sincrónica o asincrónica. Cuando ocurre simultáneamente es suficiente con confirmarlo mediante biopsia renal.

            El rechazo pancreático se produce inicialmente contra las células acinares, por lo que los islotes de Langerhans permanecen funcionantes en un primer momento. Esto hace que el descontrol de la glucemia sea un evento tardío en el rechazo agudo pancreático con afectación de más del 90% del injerto.

            En el trasplante de páncreas y riñón, el rechazo del injerto renal es más frecuente y más grave que el del pancreático, por lo que la monitorización de la creatinina sérica suele usarse para el despistaje de rechazo de ambos órganos. Sin embargo, hasta en un 15% de los casos se produce rechazo del páncreas en ausencia de daño del injerto renal5.

            En el caso de drenaje entérico no se puede monitorizar la función pancreática mediante la amilasuria, por lo que es importante prestar atención a datos más inespecíficos como la amilasa y la lipasa pancreática sérica. La biopsia pancreática eco-dirigida no precisa laparotomía, pero presenta entre un 3 y un 15% de ausencia de diagnóstico por fallo en la toma de la muestra6. La alternativa diagnostica es la biopsia laparoscópica. La información que aporta el eco-doppler o la TAC, son con frecuencia inespecíficas.