Sr. Director:
La afectación muscular es uno de los efectos adversos más importantes de las estatinas y abarca un espectro que va desde las mialgias hasta la miositis/rabdomiólisis1,2. La incidencia de mialgias y de rabdomiólisis por estatinas es de 5-10% y 0,01% respectivamente1; sin embargo, son los fármacos más frecuentemente implicados en rabdomiólisis3.
Los factores de riesgo para desarrollar rabdomiólisis por estatinas incluyen, entre otros, dosis elevadas, ejercicio físico intenso e interacción con otros fármacos2,4.
Describimos un paciente en tratamiento con rosuvastatina que desarrolló rabdomiólisis y fracaso renal agudo después de un trabajo intenso.
Se trata de un varón de 55 años diagnosticado 3 meses antes de dislipemia e hipertensión arterial; inició tratamiento con rosuvastatina (10 mg/día), olmesartán y torasemida; la creatinina era de 1,1 mg/dl.
Una semana antes del ingreso fue contratado como montador de antenas, lo que conllevaba un esfuerzo físico importante. Unos tres días antes, notó dolores musculares en miembros inferiores y tomó 2 comprimidos de 600 mg de ibuprofeno. Las mialgias no mejoraron y aparecieron náuseas y vómitos, por lo que acudió a consulta. La exploración física estaba dentro de la normalidad. Las exploraciones complementarias dieron los siguientes resultados: hemoglobina: 14,6 g/dl; urea: 141 mg/dl; creatinina: 9,33 mg/dl; ácido úrico: 12,2 mg/dl; calcio total: 7,7 mg/dl; fosfato: 4 mg/dl; sodio: 137 mEq/l; potasio: 6 mEq/l; cloro: 103 mEq/l; bicarbonato: 24 mEq/l; albúmina: 4 g/dl, creatina cinasa (CK): 6243 U/l (vn: 38-174); lactato-deshidrogenasa: 768 U/l (vn: 140-300); triglicéridos: 253 mg/dl; PCR 42,5: mg/l; la coagulación, plaquetas y el resto de la bioquímica elemental estaban dentro de la normalidad. Tirotropina normal. Orina: d 1030, proteinuria: 30-70 mg/dl; sedimento: 80-90 leucocitos/c; 5-10 hematíes/c; sodio: 59 mEq/l; cultivo de orina negativo. La serología para el virus de la hepatitis B, C y VIH fue negativa. Radiografía de tórax: normal; electrocardiograma: ritmo sinusal, bloqueo de rama derecha. La ecografía mostró riñones normales. Se suspendió la medicación y se pautó reposición hidroelectrolítica; el paciente mantuvo buena diuresis y la creatinina y el resto de los parámetros bioquímicos mejoraron. A los 11 días fue dado de alta con una creatinina de 1,29 mg/dl y CK normal; posteriormente se optó por pautar atorvastatina 20 mg/a días alternos.
La rosuvastatina es un inhibidor sintético de la HMG-CoA reductasa, con unas características farmacológicas que confieren, en teoría, un menor riesgo de miotoxicidad: 1) es poco liposoluble, lo que supone menor capacidad para difundir al tejido muscular1, 2) es potente y en general una dosis baja de una estatina potente es menos miotóxica que una dosis alta de una poco potente1, 3) se elimina en un 90% por vía biliar y en un 10% por vía renal. El metabolismo por el citocromo P450 es mínimo y se realiza por las subfamilias CYP2C9 y CYP2C19, y no por la CYP3A4, por lo que es menor la posibilidad de interaccionar con otros fármacos1,5. Sin embargo, también se ha descrito rabdomiólisis e insuficiencia renal asociadas a rosuvastatina6,7.
Aproximadamente un 40% de los casos de rabdomiólisis por estatinas se acompañan de insuficiencia renal, que implica un peor pronóstico3. En este enfermo la evolución de la insuficiencia renal, en la que también pudieron intervenir el ibuprofeno y el olmesartán, fue favorable.
Este paciente tomó rosuvastatina sin incidencias, hasta que realizó un trabajo físico intenso. La rabdomiólisis por estatinas está en relación con: 1) la depleción de metabolitos intermedios en la vía del mevalonato, como el geranilgeranil pirofosfato y farnesil pirofosfato, que induciría apoptosis del miocito, 2) la disfunción mitocondrial8. También pueden intervenir la disminución de la coenzima Q10 y alteraciones en la estabilidad de la membrana por la reducción del colesterol2. El trabajo físico intenso supone un efecto miotóxico aditivo al aumentar el consumo de oxígeno y provocar sobrecarga mitocondrial8.
Es debatible la conducta que hay que seguir en el enfermo que desarrolla rabdomiólisis por estatinas y precisa después hipolipemiantes. Se ha recomendado atorvastatina a días alternos, fluvastatina o rosuvastatina, alterna o en dosis aisladas semanales1,2.
En conclusión, los pacientes en tratamiento con estatinas deben conocer que el ejercicio físico intenso, ocupacional o deportivo, puede desencadenar complicaciones musculares.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
