CRITERIOS DE REVISIÓN: Se ha realizado una búsqueda bibliográfica de artículos originales y de revisión en Pubmed y EMBASE utilizando como criterios de búsqueda los términos «elderly, proteinuria, albuminuria, microalbuminuria, renal diseases y kidney disease». La obtención de los artículos seleccionados se limitó a los idiomas español, inglés, alemán, italiano y francés.

DEFINICIONES

En condiciones normales, el glomérulo filtra alrededor de 5.000 mg de albúmina al día. De éstos, el 99% es reabsorbido en el túbulo proximal. En el asa ascendente del túbulo de Henle se añaden proteínas de origen tubular, principalmente uromodulina, y la excreción final de proteínas suele ser inferior a 150 mg/día. En estas condiciones, hablamos de proteinuria cuando existe una excreción de proteínas de cualquier tipo superior a 150 mg/día. Después de que se dispusiera de métodos de análisis más sensibles se distingue entre microalbuminuria (cuando la excreción urinaria de albumina está entre 30 y 299 mg/día) y macroalbuminuria (si excede los 300 mg/día). 

Microalbuminuria

La microalbuminuria ha demostrado ser un heraldo muy temprano de la posible aparición de proteinuria abierta y/o de insuficiencia renal en el paciente diabético. En el paciente con hipertensión arterial (HTA) parece asociarse con una pérdida más rápida de función renal, aunque las evidencias no son tan concluyentes en este caso. Puesto que éstas son las dos causas más frecuentes de entrada en tratamiento renal sustitutivo en nuestro medio, desde hace algunos años1 es evidente la utilidad de este parámetro.

Ha demostrado ser también un marcador sensible e inmediato del sufrimiento renal, puesto que su intensidad responde a los cambios de la presión arterial2,3. Es más, el VII Séptimo Informe del Joint National Committee sobre el diagnóstico y tratamiento de la HTA consideró, por primera vez dentro de estos informes, a la microalbuminuria elevada como un factor de riesgo cardiovascular mayor4. Por su parte, la Guía Clínica sobre el Manejo de la Hipertensión Arterial publicada conjuntamente por la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Hipertensión en el año 2007 considera que la presencia de microalbuminuria es la expresión de una lesión de órgano diana (en este caso renal) equiparable a la hipertrofia de ventrículo izquierdo o a la existencia de placas de ateroma detectables en la arteria carótida. Es decir, se trata de un punto intermedio de la patología vascular que confiere un riesgo cardiovascular añadido alto o muy alto, con independencia de la edad que tenga el paciente5. El interés de la determinación de microalbuminuria en pacientes con presión arterial elevada radica en la capacidad de este parámetro fácilmente medible para pronosticar el riesgo cardiovascular del sujeto6. Bigazzi, et al. estudiaron retrospectivamente una muestra de 141 pacientes hipertensos que fueron seguidos durante siete años, y observaron la aparición de episodios cardiovasculares en el 21% de microalbuminúricos y en sólo el 2% de normoalbuminúricos. El estudio de regresión logística confirmó que este factor era el predictor más potente de morbilidad cardiovascular, superior en sensibilidad a las cifras de presión arterial y a los niveles de colesterol sérico7. El estudio MICREX fue el primero en demostrar en España, de forme retrospectiva, un incremento de un 78% en el riesgo cardiovascular asociado con microalbuminuria en la población hipertensa que no presentaba diabetes mellitus y un aumento del 87% entre los enfermos diabéticos; la edad media de los pacientes que participaron en el estudio era de casi 68 años8. La presencia simultánea de microalbuminuria, diabetes mellitus y HTA significaba un incremento del riesgo de enfermedad vascular por encima del 100%.

La excreción urinaria de cantidades suprafisiológicas o patológicas de albúmina parece ser más frecuente en los pacientes ancianos que en el resto de población de menor edad. Este hallazgo probablemente era previsible si tenemos en cuenta que tanto la prevalencia de diabetes mellitus no insulinodependiente como de HTA es progresivamente creciente a medida que avanza la edad. Según el estudio National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III), la prevalencia de microalbuminuria va aumentando progresivamente en la población mayor de 40 años. De esta manera, se duplica por encima de los 70 años (22%) si se compara con el segmento de edad inmediatamente anterior y se triplica cuando se compara respecto a los pacientes menores de 40 años (los datos se muestran en la figura 1)9. Este aumento de la prevalencia de microalbuminuria es mayor en los pacientes diabéticos (35%) que en los hipertensos y, por supuesto, que en los pacientes que no tienen ni diabetes mellitus ni HTA. Sin embargo, incluso en este último grupo de población (sin patología asociada), la prevalencia de microalbuminuria aumenta con la edad y llega casi al 15% en los mayores de 75 años. Los resultados del estudio HERMEX demuestran un patrón similar en la población general española10.

Dentro de este contexto resulta importante señalar que aproximadamente un 5% de la población comprendida entre los 40 y los 80 años de edad que no presenta diabetes mellitus ni tampoco HTA puede, sin embargo, presentar microalbuminuria en los estudios epidemiológicos que se han realizado y, lo que no es menos importante, se han descrito prevalencias de este problema superiores al 14% en los mayores de 80 años4. Es decir, que la presencia de microalbuminuria no debe entenderse dentro de este segmento poblacional como un diagnóstico de HTA y/o diabetes obligatoriamente asociados a ella, aunque estos dos procesos patológicos deberán ser adecuadamente excluidos en el caso de que se detecte excreción elevada de albúmina en un anciano. Pese a todo, es posible que este hallazgo sea un resultado del proceso arteriosclerótico subyacente, puesto que el incremento de la edad parece asociarse con un incremento de los factores inflamatorios y la elevación de parámetros de disfunción vascular en ausencia de enfermedad cardiovascular sintomática11.

Lo que es más importante en el caso de los ancianos, la capacidad pronóstica de la microalbuminuria no parece desaparecer con la edad, y mantiene su valor como indicador de riesgo cardiovascular elevado. De esta manera, Damsgaard, et al. siguieron a una muestra de 216 pacientes de edad comprendida entre 60 y 74 años en el momento de la inclusión en el estudio, que presentaban excreción de cantidades suprafisiológicas de albúmina. Tras un período de seguimiento superior a los cinco años encontraron que la microalbuminuria se asociaba con un incremento de mortalidad de origen cardiovascular hasta tres veces mayor en este segmento poblacional. En estos estudios iniciales no podía distinguirse si la detección de la presencia de microalbuminuria era un predictor por sí mismo o si lo importante era su asociación con otros factores de riesgo cardiovascular como la hipertrigliceridemia, un valor elevado de colesterol LDL (cLDL) o bajo de colesterol HDL (cHDL), la obesidad, la intolerancia hidrocarbonada o el tabaquismo12.

El tratamiento con fármacos antihipertensivos durante períodos variables de tiempo es capaz de disminuir significativamente la microalbuminuria en el enfermo con HTA esencial, cualquiera que sea la clase terapéutica de fármaco que se haya elegido13. Sin embargo, la mayoría de los estudios realizados sugieren que el tratamiento con fármacos inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o de antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA) podría tener un efecto beneficioso antialbuminúrico que sería superior al obtenido con otros fármacos antihipertensivos como los antagonistas del calcio, los bloqueadores beta o los diuréticos y probablemente no se debería exclusivamente al descenso de la presión arterial obtenido14.

No obstante, para que el tratamiento pueda calificarse como correcto deben considerarse dos condiciones como necesarias: la primera es que se alcance un adecuado control de la presión arterial. En este caso el objetivo de tratamiento no está claro. Un valor inferior a 130/80 mmHg puede ser muy difícil en los pacientes ancianos, especialmente en cuanto se refiere a la reducción de la presión arterial sistólica (PAS), puesto que el aumento de la presión de pulso (PP)  es muy frecuente en este segmento de edad. La segunda condición es que, entre los fármacos utilizados para el tratamiento se incluya un fármaco que actúe bloqueando el eje renina-angiotensina-aldosterona sea cual sea la clase de ellos empleada (en el momento actual: IECA, ARA o inhibidor de la renina). Es posible que algunos bloqueantes de los canales del calcio de última generación puedan tener un efecto parecido, pero éste no es generalizable a toda la clase y es preferible administrarlos como segundo escalón si la presión arterial no se controla con bloqueantes del eje renina-angiotensina aldosterona15.

El Documento de Consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica16 publicado en colaboración por la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria incluye la microalbuminuria entre las causas de remisión a la consulta de nefrología. Según estas normas, la derivación a nefrología se hará teniendo en cuenta el estadio de la enfermedad renal crónica según los estadios definidos por las guías clínicas KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Index, elaboradas con el patrocinio de la National Kidney Foundation de los Estados Unidos), la edad del paciente, la velocidad de progresión de la insuficiencia renal, el grado de albuminuria y la presencia o aparición de otros signos de alarma. En el caso particular de los pacientes que superen los 70 años de edad aquellos con filtrado glomerular >30 ml/min y albuminuria <300 mg/g pueden ser seguidos en atención primaria sin necesidad de derivación, siempre que se mantenga un adecuado control de la presión arterial y del resto de factores de riesgo vascular.

Cuando la microalbuminuria (incluso en grado inferior a 300 mg/g en la primera orina de la mañana) se incremente a pesar del tratamiento, éste puede ser una causa de remisión para estudio a la consulta externa de nefrología. De todas maneras, será conveniente comprobar en todos los casos antes de enviar al enfermo al especialista:

 1. Que la presión arterial está adecuadamente controlada (recordamos que el objetivo recomendado de tratamiento que debe alcanzarse es una presión arterial inferior a 130/80 mmHg).

2. Los fármacos bloqueantes del eje renina-angiotensina deberán estar siendo administrados a la máxima dosis posible (al menos dentro de las recomendadas para el tratamiento de la HTA en población general), siempre que la presión arterial del enfermo lo permita.

3. Los fármacos que se estén utilizando deben tener efectividad durante un período cercano (preferiblemente superior) a las 24 horas (un error muy frecuente en la práctica clínica es utilizar enalapril, un IECA, o losartán, un ARA, en administración única matutina o vespertina cuando su vida media es muy corta y exige que se administren dos veces al día para ser completamente efectivos)17.

La monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) es la única técnica que puede ofrecer una importante información sobre la falta de descenso de la presión arterial nocturna del paciente, una alteración asociada en diversos estudios con la aparición de microalbuminuria y que, por tanto, debería ser considerada siempre en estos casos de posible resistencia al tratamiento en los que no se encuentran otros factores que lo puedan justificar18.

De todas maneras, no hay evidencias que justifiquen el tratamiento agresivo de la presión arterial en los ancianos microalbuminúricos sin HTA o diabetes mellitus. Incluso en aquellos pacientes de edad avanzada con estas dos enfermedades que presentan microalbuminuria es preciso recordar que la larga evolución hasta el comienzo de la insuficiencia renal puede ser un tiempo que supere la esperanza de vida del enfermo.

Macroalbuminuria

La presencia de macroalbuminuria (lo que clásicamente se ha llamado proteinuria) constituye un problema completamente diferente puesto que representa no sólo un aumento del riesgo cardiovascular sino también una amenaza inmediata para la función renal. La proteinuria importante suele ser causada por enfermedades glomerulares, entre las que la más frecuente hoy día es la nefropatía diabética, pero puede deberse a enfermedades glomerulares primarias, al daño renal secundario a HTA e incluso a la presencia de un riñón único funcionante (tabla 1). Según los datos del Registro de Glomerulonefritis de la S.E.N.19 solamente el 41% de las biopsias en adultos mayores de 65 años corresponden a glomerulonefritis primarias (siendo la causa más frecuente la vasculitis, seguida de la nefropatía membranosa y la amiloidosis), mientras que el 26% corresponden a glomerulonefritis secundarias. La nefropatía túbulo-intersticial aguda es una causa cada vez más frecuente de biopsia renal en los mayores de 65 años y se suele presentar con proteinuria ligeramente superior a 1 g/día casi siempre asociada con fracaso renal agudo. La figura 1 indica un posible algoritmo diagnóstico basado en la clínica.

Existen otras causas que pueden producir proteinuria importante de origen no glomerular que se describen en la tabla 1.

En consecuencia, se impone la remisión inmediata del paciente al nefrólogo, después de haber sido cuantificada y confirmada la proteinuria en orina de 24 horas. Es conveniente determinar proteínas totales y albúmina en orina para orientar el diagnóstico. En casos en los que no se pueda realizar la recogida adecuada de la muestra es posible utilizar el cociente proteinuria/creatinina en muestra de primera hora de la mañana20. La ecografía abdominal puede ayudar a descartar la presencia de una pielonefritis crónica que se haya complicado con una glomerulopatía de hiperfiltración. Los resultados de los estudios inmunológicos (la tabla 2 recoge los utilizados en nuestra consulta) pueden ayudar a orientar el diagnóstico, pero la presencia de proteinuria de rango nefrótico obligará a la realización de biopsia renal. La decisión de realizar una biopsia en proteinurias menores dependerá de la función renal del paciente (la insuficiencia renal sería indicativa de ella) y de la presencia o no de hipoalbuminemia importante. En los pacientes diabéticos la biopsia solamente está indicada si no hay lesiones de retinopatía diabética en el fondo de ojo (el 85% de las biopsias muestran otro tipo de enfermedad)21 o cuando el estudio inmunológico muestra alguna alteración relacionable.

El tratamiento de la proteinuria será etiológico en los casos que esto sea posible. Evidentemente, habrá que sopesar de manera cuidadosa el beneficio del uso de inmunosupresores (cuando estén indicados), con la esperanza de vida del enfermo y los riesgos asociados al tratamiento con fármacos que reducen la actividad del sistema inmunológico.

En la mayor parte de los casos habrá que realizar tratamiento antiproteinúrico con bloqueantes del eje renina-angiotensina hasta donde la presión arterial del paciente lo permita. En los casos en los que la proteinuria sea importante y no haya otro tratamiento posible se puede usar una combinación de fármacos que bloqueen el eje renina-angiotensina (la más habitual es añadir un ARA a un IECA, pero sería posible añadir un inhibidor directo de la renina)22,23. Esta combinación es segura incluso en pacientes con insuficiencia renal siempre que se vigile y combata la posibilidad de una hiperpotasemia24. Como alternativa se han utilizado las megadosis de ARA25. No hay evidencias de que una u otra opción sea más segura o más efectiva que la otra.

Recientemente, se ha publicado que el uso de fármacos agonistas de los receptores de la vitamina D, específicamente paracalcitol, pueden ayudar a reducir la proteinuria por mecanismos conocidos de forma incompleta y que podrían estar relacionados con la producción de renina26. Para el control de la presión arterial es preferible añadir un antagonista del calcio dihidropiridínico a sumar un fármaco diurético puesto que permiten una mejor conservación de la función renal27.

En los pacientes con edemas importantes es fundamental la restricción de líquidos (evitar ingestas superiores a 1.500 ml/día) y  la dieta hiposódica. En caso necesario se pueden usar diuréticos (tiazídicos o de asa) para reducir los edemas evitando dosificaciones excesivas que puedan afectar a la función renal del enfermo.

Puntos clave

1. Microalbuminuria es la excreción de pequeñas cantidades de albúmina en orina (<300 mg/día). Se asocia con la diabetes mellitus, lo que indica el riesgo de nefropatía diabética, y con la HTA, como marcador de riesgo cardiovascular. En ausencia de estas enfermedades, no está indicado su tratamiento.

2. Proteinuria es la excreción de >300 mg/día de albúmina o >500 mg/día de proteinuria. Su presencia indica marca la presencia de enfermedad renal activa. Se recomienda la remisión al nefrólogo tras confirmar la presencia de valores patológicos.

3. El tratamiento fisiopatológico más efectivo de este trastorno es el control de la presión arterial con un objetivo de presión arterial cercano a 130/80 mmHg.

4. Los fármacos de elección son los agentes bloqueantes del eje renina-angiotensina (IECA, ARA e inhibidores directos de la renina).

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Tabla 1. Causas de proteinuria en el anciano

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Tabla 2. Estudio inmunológico

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Figura 1.