Recientemente se ha publicado la segunda edición de GIRO, acrónimo de la «Guía española del manejo Integral y multidisciplinaR de la Obesidad en personas adultas»1,2. La Sociedad Española de Nefrología es una de las 39 sociedades científicas que ha participado activamente en su desarrollo (tabla 1), ayudando a resaltar el impacto que el exceso y disfunción del tejido adiposo puede ejercer sobre la función renal. La guía pretende convertirse en una valiosa herramienta para todos los profesionales sanitarios, pero también aspira a influir en los responsables de las políticas de salud, así como en todas aquellas personas comprometidas con la promoción de la prevención y la mejora del tratamiento de la obesidad.

Se trata de un documento muy necesario. Por una parte, se calcula que el 18,7% de la población española que actualmente vive con obesidad se incrementará hasta el 37,0% durante los próximos 10 años. Por otra, la obesidad constituye el origen del síndrome cardiovascular-renal-metabólico, un trastorno de salud atribuible a las conexiones progresivas que se establecen entre la obesidad, los factores de riesgo metabólico, la enfermedad renal crónica (ERC) y la enfermedad cardiovascular3. Así, un gran número de pacientes con ERC conviven con obesidad, enfermedad que o bien habrá sido el desencadenante del deterioro de la función renal o bien va a empeorar su evolución y pronóstico4,5. Aunque la definición clásica de obesidad se refiere al aumento de la masa grasa corporal, hoy se acepta que esta enfermedad se origina como resultado de la disfunción del tejido adiposo ocasionada como consecuencia de su acumulación excesiva o anormal6,7.

La guía GIRO, si bien se inspira en las guías canadienses aparecidas en 2020, recoge la evidencia más reciente y relevante en nuestro ámbito sobre el correcto manejo y tratamiento de la obesidad adulta8. Con el objetivo primordial de plantear un cambio de enfoque en el manejo de la enfermedad, la guía pretende promover el abordaje de la obesidad como una enfermedad crónica y compleja, abandonar la idea preconcebida de que la obesidad es una enfermedad moral y responsabilidad única del paciente, comprender que debemos avanzar comenzando a hablar de «obesidades» en lugar de «obesidad», impulsar la inclusión y uso en la práctica clínica de indicadores de salud válidos para medirla que no estén basados solo en el índice de masa corporal (IMC), introducir la medicina de precisión en su manejo y plantear la necesidad de un enfoque holístico y un abordaje multidisciplinar.

En la valoración de la obesidad se introduce cada vez más el concepto de la ecografía nutricional, lo que permite analizar la morfología y estructura de la masa muscular y el tejido adiposo en el ámbito clínico, con las ventajas de bajo costo, portabilidad, ausencia de radiación y facilidad de aprendizaje. La ecografía estructurada del tejido adiposo abdominal permite diferenciar entre capas superficiales y profundas de grasa subcutánea, así como examinar capas más profundas, como la grasa preperitoneal, omental (intraperitoneal) y perirrenal (retroperitoneal). Todos estos tipos de grasa están incluidos en el concepto de «adiposidad visceral» y los depósitos de grasa omental y perirrenal se consideran predictores de complicaciones metabólicas9,10.

La guía GIRO detalla los mecanismos asociados a la enfermedad renal relacionada con la obesidad, profundizando en la vía hemodinámica, la relacionada con el tejido adiposo ectópico perirrenal (por el efecto compresivo, el acúmulo local y la presencia de citocinas inflamatorias) y la de la resistencia a la insulina5. En ella también se resalta cómo la hipertensión arterial y la diabetes mellitus tipo 2 amplifican los efectos negativos de la obesidad en el parénquima renal, que se manifiestan en descensos del filtrado glomerular estimado o en el aumento de la proteinuria, por lo que el cribado de la ERC debe realizarse de forma rutinaria en todos los pacientes con obesidad5.

Los autores de la guía GIRO, entre los que se encuentran los firmantes de este editorial, deseamos profundamente que su difusión facilite desde hoy mismo sinergias entre profesionales y especialidades, que también ayude a identificar correctamente a los pacientes con obesidad para ofrecerles un tratamiento alejado de cualquier estigma o inequidad que les devuelva los años de vida que la obesidad y la ERC les están sustrayendo.

La guía llama también la atención de los profesionales de la salud sobre otras afecciones del aparato renal relacionadas con la obesidad, como la litiasis urinaria y, en especial, las de ácido úrico. Entre las causas asociadas se encuentran la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia, que aumentan la excreción urinaria de calcio y oxalato, y reducen la excreción de citrato, un inhibidor natural de la formación de cálculos. Otros factores contribuyentes incluyen el consumo de dietas ricas en cloruro de sodio y proteínas, la deshidratación debida a una mayor transpiración y menor ingesta de líquidos y la inflamación crónica de bajo grado asociada a la obesidad4.

También se destaca en esta guía como los pacientes con obesidad que se encuentran en listas de espera para trasplantes renales experimentan tiempos de espera más largos y tienen menos posibilidades de acceder a un trasplante que pacientes sin obesidad. Si bien en la mayoría de las guías de práctica clínica la obesidad no se considera una contraindicación para el trasplante renal, muchos centros consideran un IMC>35kg/m2 una contraindicación relativa para este proceso5. Sin embargo, es importante destacar que el trasplante renal en pacientes con obesidad ofrece una mayor supervivencia que la diálisis permanente5.

En las últimas décadas se ha generado la evidencia suficiente para comprender que la obesidad no es una enfermedad solo causada por alteraciones en los hábitos individuales11. En la actualidad se entiende la obesidad como una enfermedad con una etiología multifactorial en la que contribuyen para su desarrollo factores genéticos, sociodemográficos y ambientales11,12. El manejo de la obesidad en el paciente con ERC debe ser multidisciplinar y basarse en todas las opciones actualmente disponibles (terapia nutricional, actividad física, terapia conductual, opciones farmacológicas y cirugía bariátrica), con especial preferencia por las estrategias que hayan demostrado mayor beneficio renal. Así, la evidencia disponible muestra que el tratamiento farmacológico para la pérdida de peso tiene efectos renales protectores, si bien la evidencia es más limitada en cuanto al efecto del tratamiento farmacológico para tratar la obesidad antes del trasplante renal13-16.

Por último, la guía GIRO proporciona un total de 144 recomendaciones (tabla 2): 31 de ellas traducidas literalmente de la guía canadiense y aplicables a España sin necesidad de cambios, y 113 elaboradas con base en la nueva evidencia evaluada. Las 3 recomendaciones relacionadas con la ERC corresponden a este último grupo (fig. 1): 1) debe promoverse el cribado de la ERC en los pacientes con obesidad mediante la determinación del filtrado glomerular y la proteinuria; 2) el manejo de las personas que viven con obesidad y enfermedad renal debe ser multidisciplinar y debe incluir estrategias para la pérdida de peso, en las que se incluyan tanto las modificaciones conductuales como la estrategia farmacológica y la posibilidad de cirugía bariátrica, excepto que haya contraindicaciones al respecto; y 3) las personas con obesidad y enfermedad renal terminal no deben ser excluidas de la opción de trasplante renal por su IMC, ya que la supervivencia tras el trasplante es mayor que permanecer en diálisis. En todas ellas se ha considerado que la calidad de la evidencia y su fuerza, utilizando el sistema GRADE (Grading of recommendations assessment, development and evaluation), son aún «baja» y «débil», respectivamente.

Tabla 2.

Contenido de la guía GIRO

Figura 1.

¿Cómo diagnosticar y tratar la obesidad?

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