NEFROLOGÍA. Vol. XXI. Suplemento 4. 2001 Programa de garantía de calidad en el proceso de donación y trasplante de la Organización Nacional de Trasplantes N. Cuende*, J. F. Cañón*, M. Alonso**, C. Martín Delagebasala*, E. Sagredo* y B. Miranda *Organización Nacional de Trasplantes. **Coordinación Autonómica de Trasplantes de Andalucía. INTRODUCCIÓN Origen El importante desarrollo que los programas de trasplante han experimentado en nuestro país ha venido determinado, en primer lugar, por los esfuerzos realizados en la detección, donación y extracción de órganos y tejidos. Y todo ello, como consecuencia del trabajo de un gran número de profesionales implicados en estos procedimientos y especialmente de la labor llevada a cabo por los coordinadores de trasplantes de los hospitales españoles. Actualmente los trasplantes de órganos se consideran una opción terapéutica habitual, cuya indicación ha ido creciendo de forma continua debido a los buenos resultados, en términos tanto de supervivencia postrasplante como de mejora de calidad de vida. No obstante, la escasez de órganos sigue siendo el principal factor limitante para dar respuesta a la creciente lista de espera para trasplante. Esta escasez de órganos ha constituido una preocupación constante tanto para los coordinadores hospitalarios como para los responsables de las organizaciones de trasplantes, obligando a una evaluación de la calidad del proceso de detección, donación y extracción de órganos y tejidos, tratando de conocer el potencial de donación y determinar las áreas del proceso susceptibles de mejora y en las que se pudiera intervenir con la finalidad de incrementar los resultados. Dada la complejidad del proceso es necesaria una evaluación continua y exhaustiva de todas y cada una de las fases que nos permita detectar las posibles deficiencias y subsanarlas. Para ello, es imprescindible contar con la colaboración de los profesionales implicados en el proceso de detección/donación y extracción. Por Correspondencia: Dra. Natividad Cuende Melero Organización Nacional de Trasplantes C/ Sinesio Delgado, 8 28029 Madrid E-mail: ncuende@msc.es otro lado, y debido a que la principal limitación para un mayor desarrollo de los programas de trasplante es la escasez de órganos, todos aquellos factores que puedan analizarse y ser mejorados en el proceso de donación, tendrán su repercusión en un incremento en el número de trasplantes. Hay que tener en cuenta que se evalúa con la única finalidad de mejorar. Objetivos y desarrollo del programa En este sentido, en el año 1996, la ONT promovió el desarrollo de un Programa de Garantía de Calidad en el Proceso de Donación, que inicialmente se basó en la experiencia pionera de los hospitales del País Vasco 1, quienes ya tenían en marcha un sistema de control de calidad. Entre 1996 y 1997 se realizó un estudio piloto en 25 hospitales españoles 2, y tras el análisis de dicha experiencia, la ONT con la colaboración de coordinadores hospitalarios y autonómicos diseñó el actual Programa de Garantía de Calidad, que se puso en marcha en el año 1998, en los hospitales del INSALUD y de Andalucía. El diseño del Programa de Garantía de Calidad en el Proceso de Donación se realizó con el propósito de dar respuesta a unos objetivos, que inicialmente eran: 1. Definir la Capacidad Teórica de Donación de órganos según el tipo de hospital. 2. Detectar los escapes durante el proceso de donación y analizar las causas de pérdidas de potenciales donantes de órganos como herramienta para la identificación de posibles puntos de mejora. 3. Describir los factores hospitalarios que tienen impacto sobre el proceso de donación. Actualmente todas las CCAA tienen implantado en mayor o menor extensión este Programa de Garantía de Calidad en el Proceso de Donación. La Comunidad Canaria y el Hospital de Navarra se adhirieron al mismo programa en el año 1999. Los hospitales del País Vasco, que como ya ha sido comentado tenían previamente un programa propio, a partir del año 2000 unificaron la metodología con la del resto de comunidades que tenían el programa en funcionamiento. Durante el año 2000 también se adhirieron al Programa 65 N. CUENDE y cols. los hospitales de la Comunidad Valenciana y algún Hospital Gallego. A partir del año 2001, algunos hospitales Catalanes también participan en el Programa. La propia implantación del Programa y su evaluación continua, han hecho que haya ido sufriendo ligeras modificaciones buscando su simplificación y tratando de minimizar el trabajo que supone para los coordinadores de trasplante hospitalarios. A continuación vamos a describir el Programa con su actual configuración, si bien, seguramente seguirá sufriendo modificaciones para adaptarse a futuras necesidades de información y mejorar su aplicabilidad. METODOLOGÍA La evaluación del proceso se lleva a cabo en dos etapas. La primera consiste en una evaluación interna o autoevaluación realizada por los propios equipos de coordinación de trasplantes de los hospitales y la segunda consiste en una evaluación externa llevada a cabo por profesionales de la coordinación de trasplantes pero externos a los hospitales que se evalúan. Fase de Evaluación Interna La población objeto de estudio incluye a todos los fallecidos con criterios diagnósticos de muerte encefálica en las diferentes unidades de críticos del hospital evaluado. Para este estudio definimos como unidades de críticos (UC) aquellas unidades con posibilidad de tener algún paciente que pueda fallecer en muerte encefálica, en las que se dispone de capacidad para ventilar al paciente y en las que los pacientes puedan estar ingresados, al menos, durante 12 horas). La mayor parte de los hospitales, es posible que sólo dispongan de una UC polivalente o general, pero en algunos hospitales es posible que se disponga de unidades de neonatos, pediátrica, de neurocirugía (o neurotraumatología) o de cuidados médicos, que deberán ser estudiadas de forma individualizada. Algunas unidades como coronarias, área de reanimación o de urgencias, habrán de ser evaluadas si cumplen con la definición de UC previamente expuesta. En este último grupo de UC, caracterizadas por una menor mortalidad y menor duración de las estancias, hay que distinguir si se trata de unidades en las que cuando se produce una muerte encefálica habitualmente el fallecido permanece ingresado en esas unidades, responsabilizándose del mantenimiento del donante hasta el momento de su traslado al quirófano para la extracción de los órganos (es decir, que realmente funcionan como una UCI), o 66 bien, si se trata de unidades en las que cuando se produce el deterioro neurológico de un paciente, éste habitualmente se traslada a otra UC (UCI). Esta evaluación interna se lleva a cabo mediante el análisis retrospectivo de las historias clínicas de todos los exitus acontecidos en las distintas Unidades de Críticos de cada hospital evaluado. La revisión retrospectiva de las historias clínicas ha sido recientemente recomendada 3 como la metodología más adecuada para evaluar el potencial de donación así como el proceso de donación, y ha sido utilizada en diferentes publicaciones 4-6. A través de la revisión de las historias clínicas se busca cuántos exitus de las unidades de críticos fallecieron en muerte encefálica. De cada muerte encefálica se analiza si la coordinación de trasplantes tuvo conocimiento en su momento de que se había producido y en caso de no haber tenido conocimiento, los motivos por los que no fue detectada. En el caso de que dicha muerte encefálica sí hubiese sido detectada por la unidad de coordinación de trasplantes pero no hubiese llegado a ser donante de órganos, se registra cuáles fueron los motivos. También se registran algunos datos del fallecido referentes a la fecha y causa de defunción, edad, sexo y unidad donde se ha producido el exitus. Además del análisis de historias clínicas, para la autoevaluación, y con la finalidad de posteriormente poder calcular diferentes indicadores, se recoge información sobre actividad y estructura de las distintas unidades de críticos y del hospital. Para la recogida de datos y análisis de la información se dispone de tres formularios: 1. Hoja de recogida de datos individuales de muerte encefálica (fig. 1): el coordinador de trasplantes, tras la revisión de las historias clínicas de todos los fallecidos en las UC a evaluar, cumplimenta una hoja por cada fallecido con diagnóstico clínico de muerte encefálica, remitiéndose con una periodicidad trimestral todas las hojas correspondientes al total de muertes encefálicas del trimestre. En esta hoja se muestra el proceso de detección y donación como un flujo (que ha sido sintetizado en tres puntos identificados con tres preguntas concatenadas), de modo que en el caso de que el fallecido en muerte encefálica no llegue a ser donante real, el proceso sólo puede ser interrumpido en un punto, permitiendo identificar en qué momento se produce la pérdida del donante así como la causa principal de dicha pérdida, que es especificada mediante la selección de un código del anexo que figura en el reverso de la hoja. 2. Hoja de datos trimestrales referente a las Unidades de Críticos evaluadas (fig. 2): de forma trimestral también, ha de remitirse una hoja en que se recoge el número de exitus que se han producido en PROGRAMA DE CALIDAD Fig. 1.--Anverso y reverso de la hoja de recogida de datos de las muertes encefálicas. 67 N. CUENDE y cols. Fig. 2.--Hoja de datos trimestrales referente a las unidades de críticos evaluadas. 68 PROGRAMA DE CALIDAD cada una de las unidades de críticos del Hospital, así como el número de estos exitus que han sido identificados como muertes encefálicas y el número de los que llegan a ser donantes reales en cada una de ellas. 3. Hoja de datos hospitalarios anuales (fig. 3): de forma adicional, hay que enviar con periodicidad anual una hoja en la que se solicitan datos del hospital, para lo que se requerirá de la colaboración de la gerencia. Con la información remitida se construyen en la ONT una serie de indicadores. Las normas y la forma de cumplimentación de cada uno de los formularios enumerados previamente se muestran de forma exhaustiva en la página web de la ONT 7. El responsable del análisis de las Historias Clínicas y de la remisión de la información es el Coordinador de Trasplantes del hospital siendo deseable contar con la colaboración del responsable de calidad del mismo centro. No se precisa de la elaboración de ningún indicador y no hay que realizar, por tanto, ningún cálculo. La remisión de la información se realiza con una periodicidad trimestral (salvo la hoja de datos hospitalarios anuales), si bien la periodicidad con la que se han de evaluar las Historias Clínicas la determinará el propio Coordinador de Trasplantes, siendo como máximo trimestral, aunque sea aconsejable que se realice con una periodicidad inferior para evitar la acumulación de historias a evaluar. Las hojas de recogida de información son remitidas, por la coordinación de trasplantes del hospital, a la ONT o a la Oficina de Coordinación Autonómica. Hay comunidades en que las hojas se remiten directamente a la ONT, donde los datos se depuran e introducen en la base de datos correspondiente. En otras comunidades, las hojas se remiten primero a la oficina de coordinación autonómica, y tras ser depurada la información e introducidos los datos en la base, ésta es enviada a la ONT. La base de datos en la que se introduce la información recogida por los coordinadores de trasplantes ha sido diseñada por la ONT e incluye un pequeño programa que permite el cálculo de diferentes indicadores útiles para la valoración y comparación de los resultados. Se obtienen indicadores de cada hospital, de cada Comunidad Autónoma, del conjunto de los hospitales y también por tipos de hospitales según la clasificación siguiente: 1. Hospitales de tipo 1: además de estar autorizados para la extracción de órganos y tejidos, disponen de unidades de neurocirugía y algún programa autorizado de trasplante de órganos. 2. Hospitales de tipo 2: disponen de unidad de neurocirugía, además de estar autorizados para la extracción de órganos y tejidos. 3. Hospitales de tipo 3: autorizados para la extracción de órganos y tejidos pero que carecen de unidad de neurocirugía y de programa de trasplante de órganos. Con toda la información remitida a la ONT y basándose en los indicadores calculados con el programa informático diseñado para ese fin, se elabora una memoria anual de resultados que se remite a las coordinaciones autonómicas y de los hospitales participantes. Fase de Evaluación Externa El requisito para solicitar que un Hospital sea evaluado externamente es que lleve, al menos, un año participando en el Programa de Garantía de Calidad en el Proceso de Donación. Esta evaluación es llevada a cabo en cada hospital por dos evaluadores de fuera del mismo, con el apoyo y ayuda de los Coordinadores de Trasplantes locales. Al menos uno de los evaluadores es un especialista en cuidados intensivos. La evaluación externa se lleva a cabo a lo largo de un día y medio, disponiendo los evaluadores de un manual de procedimiento en el que se detalla el cronograma para la evaluación, las reuniones que han de mantener, la sistemática para realizar las evaluaciones, los formularios de que disponen para la recogida de información y el modelo de informe que se cumplimenta de forma automática mediante un programa que se les distribuye y que habrán de completar con las recomendaciones que consideren pertinentes una vez finalizada la evaluación. La evaluación externa se realiza con los siguientes objetivos: 1. Contrastar los datos de infraestructura y actividad hospitalaria generales remitidos anualmente por parte de los Coordinadores Hospitalarios de Trasplantes. 2. Evaluar la eficacia del sistema de calidad del proceso de donación-extracción de órganos en los hospitales autorizados. 3. Identificar problemas y cambios a introducir para la mejora continua del sistema de calidad. Es importante señalar que la evaluación externa se hace para analizar el proceso de donación, no se trata de evaluar a Servicios y/o profesionales concretos. El procedimiento que se lleva a cabo es prácticamente superponible al de la autoevaluación, es decir, se basa en la revisión de las historias clínicas, en este caso relativas a todos los fallecidos durante un año en las distintas unidades de críticos del hospital que está siendo evaluado externamente. 69 N. CUENDE y cols. Fig. 3.--Hoja de datos hospitalarias anuales. 70 PROGRAMA DE CALIDAD Se revisa cuántos exitus de las unidades de críticos fallecieron en muerte encefálica. Se contrasta si dichas muertes encefálicas se corresponden con las remitidas a la ONT, o a la coordinación autonómica correspondiente, por parte del coordinador de trasplantes hospitalario, y en caso de no haber coincidencia, se analizan los motivos. También se examina si todas las muertes encefálicas llegaron a ser donantes reales, y en los casos en que no se llegó a la extracción de órganos, los motivos por los que no fueron donantes. Esta revisión se hace en presencia del equipo de coordinación de trasplantes, discutiendo cada uno de los casos en que se encuentran discrepancias, tratando de buscar el «consenso» sobre aspectos tales como qué problemas de mantenimiento podrían haber sido corregibles o cuáles son auténticas contraindicaciones para la donación. Por otra parte, también se recoge información sobre infraestructura y actividad del hospital, así como sobre el funcionamiento del servicio de documentación y la calidad de la cumplimentación de las historias clínicas. Para la recogida de la información se dispone de formularios específicos, y se provee a los evaluadores de un programa informático, diseñado por la ONT, en el que tras introducir el resultado de la evaluación de cada una de las historias en formularios específicamente diseñados para tal fin, junto con datos del hospital y de las distintas unidades de críticos, se elabora de forma automática el informe que se remite al equipo de coordinación de trasplantes y a la gerencia del hospital evaluado, así como a la coordinación autonómica y a la ONT. Los evaluadores han de complementar dicho informe con una serie de recomendaciones para la mejora del Proceso de Donación. Para el análisis de los datos, éstos se introdujeron en una base de datos de Microsoft Access 8. En la comparación de medias se utilizó el análisis de la varianza y para la comparación de proporciones el test de chi cuadrado con la corrección de Bonferroni en el caso de realizarse comparaciones múltiples 9. RESULTADOS Los resultados del Programa de Garantía de Calidad en el Proceso de Donación de los años 1998, 1999 y 2000 se muestran de forma extensa en la página web de la ONT 7. Presentamos aquí algunos de los resultados más representativos del año 1999 (debido a que los resultados del año 2000 son todavía provisionales) y algunos de los datos globales relativos al período 1998-2000. Resultados de 1999: evaluación interna En las UC de los 62 hospitales participantes, durante el año 1999, se produjeron un total de 10.616 exitus, de los cuales fueron muertes encefálicas 1.387 (13,1%). Este porcentaje, en los hospitales de tipo 1 (19) fue del 14,9%, en los hospitales de tipo 2 (13) del 15,8% y en los hospitales de tipo 3 (30) del 7,6%, no siendo estadísticamente significativas las diferencias entre los hospitales de tipo 1 y 2 pero sí entre los de tipo 3 y el resto (fig. 4). El porcentaje de muertes encefálicas respecto al total de muertes del hospital, al total de camas del hospital y camas de las UC, así como respecto al total de ingresos en las UC se muestran en la tabla I, de forma conjunta para todos los hospitales y según tipo de hospitales. La eficacia global del proceso, medida como porcentaje de donantes reales respecto al total de muertes encefálicas fue del 48,7% para el conjunto de los hospitales. Por tipos de hospitales, la mayor eficacia se observó en los hospitales de tipo 2 con un 50,7%, seguidos de los hospitales de tipo 1 con un 49,7% y finalmente, en los hospitales de tipo 3 fue del 42,2% (fig. 5), si bien las diferencias no son significativas en ningún caso. Los donantes reales respecto al total de muertes del hospital, al total de camas del hospital y de las UC, así como respecto al total de ingresos en las UC se muestran en la tabla II, de forma conjunta para todos los hospitales y según tipo de hospitales. Las causas de pérdida a lo largo del proceso se presentan en la figura 6. Las principales fueron las contraindicaciones médicas, responsables de la pérdida del 27,4% de las muertes encefálicas, seguidas de las negativas familiares (16,4%), los problemas en el mantenimiento hemodinámico (4%) y los escapes por no detección (1,7%). 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Global H. Tipo 1 13,1% 14,9% 15,8% 7,6% H. Tipo 2 H. Tipo 3 Fig. 4.--Porcentaje de fallecidos en muerte encefálica respecto al total de fallecidos en UC hospitales españoles. Año 1999. 71 N. CUENDE y cols. 60 50 40 48,7% 49,7% 50,7% 42,2% 100% 80% 60% No com. x «escape» Cl Médicas Neg. familiares P. Mantenimiento Otras pérdidas Donantes reales 30 20 10 0 Global H. Tipo 1 H. Tipo 2 H. Tipo 3 40% 20% 0% Global H. Tipo 1 H. Tipo 2 H. Tipo 3 Fig. 5.--Tasas de eficacia: porcentaje de donantes reales respecto al total de fallecidos en muerte encefálica. Hospitales españoles. Año 1999. Fig. 6.--Evolución de los fallecidos en muerte encefálica. Hospitales españoles. Año 1999. Por tipos de hospitales, las contraindicaciones médicas fueron responsables de la pérdida del 27,9% de las muertes encefálicas en los hospitales de tipo 1, del 22,7% en los de tipo 2 y del 32,1% en los de tipo 3, siendo significativa tan sólo la diferencia entre los hospitales de tipo 2 y 3. Las negativas familiares originaron el 15,8% de las pérdidas de las muertes encefálicas en los hospitales de tipo 1, el 18,1% en los de tipo 2 y el 16,1% en los de tipo 3 (las negativas familiares respecto al número de entrevistas familiares realizadas, repre- sentaron el 22,8%, 24,7% y 25,4% en los hospitales de tipo 1, 2 y 3, respectivamente), sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas entre ningún tipo de hospital. Respecto a los problemas de mantenimiento hemodinámico, éstos condujeron a la pérdida del 3%, 5,9% y 5% de las muertes encefálicas y los escapes por no detección, representaron un 1,7%, 2% y 0,9% en los hospitales tipo 1, 2 y 3 respectivamente, diferencias que no alcanzan el nivel de significación. Tabla I. Porcentaje de muertes encefálicas respecto al total de muertes del hospital, al total de camas del hospital y camas de las UC, y al total de ingresos en las UC. Hospitales españoles. Año 1999 ME en UC total muertes del hospital Global Hospital tipo 1 Hospital tipo 2 Hospital tipo 3 2,5% 2,9% 3% 1,3% ME en UC 100 camas del hospital 3,6 4,4 4,1 1,9 ME en UC 100 camas de UC 90,4 102,6 103,1 54,9 ME en UC total ingresos en UC 1,3% 1,5% 1,2% 1% Tabla II. Porcentaje de donantes reales respecto al total de muertes del hospital, al total de camas del hospital y camas de las UC, y al total de ingresos en las UC. Hospitales españoles. Año 1999 ME en UC total muertes del hospital Global Hospital tipo 1 Hospital tipo 2 Hospital tipo 3 1,2% 1,5% 1,5% 0,6% ME en UC 100 camas del hospital 1,7 2,2 2,1 0,8 ME en UC 100 camas de UC 44 51 52,2 23,2 ME en UC total ingresos en UC 0,6% 0,7% 0,6% 0,4% 72 PROGRAMA DE CALIDAD Las otras pérdidas durante el proceso de detección y donación, de forma global representaron el 1,8% de las muertes encefálicas, y se debieron a no confirmación del diagnóstico legal en cinco casos, negativas judiciales en dos, ausencia de receptor adecuado en nueve y problemas logísticos en 10 casos. Estas otras causas de pérdida de posibles donantes no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los distintos tipos de hospitales. Resultados de 1999: evaluación externa Durante el año 2000 se evaluaron 11 hospitales. La evaluación externa incluyó 2.679 historias clínicas y 367 muertes encefálicas remitidas durante la evaluación interna, es decir, se revisó el 27% de actividad registrada durante 1999. Los evaluadores encontraron 49 muertes encefálicas adicionales de las que no se había remitido ficha durante la evaluación interna, lo que representa que el 12% de las muertes encefálicas no habían sido comunicadas (aparte del 1,7% referido como escapes en la propia evaluación interna). No obstante, sólo el 17% de estas muertes encefálicas no detectadas no presentaban contraindicaciones para la donación. La evaluación externa también mostró que hubo 8 casos (2%) remitidos como muertes encefálicas (que no llegaron a ser donantes reales), y que se trataban de pacientes con daño neurológico severo que presentaron una parada cardíaca antes de la confirmación legal del diagnóstico de muerte encefálica. Por otra parte, presumiblemente otros 16 casos más (4%) fueron muertes encefálicas no detectadas, pero la información recogida en la historia clínica no permitía confirmar dicho diagnóstico de forma absoluta. El análisis de las causas de pérdidas durante el proceso detectó contraindicaciones médicas incorrectas y problemas de mantenimiento corregibles. Los evaluadores estimaron que el 6% de las muertes encefálicas fueron incorrectamente descartadas como donantes debido a contraindicaciones médicas, y que más del 50% de las pérdidas por problemas de mantenimiento podrían haber sido corregidos. Resultados del período 1998-2000 A continuación se muestran resultados provisionales globales para el período 1998-2000 y que incluyen datos de 42 hospitales participantes en el año 1998, 62 en al año 1999 y 70 en el 2000. Además, los resultados se muestran de forma conjunta de todos los tipos de hospitales y desagregada en función de la existencia de unidades de neurocirugía o no (es decir, hospitales tipo 1 y 2, frente a hospitales tipo 3). En la tabla III se pueden observar cuáles son las características de las muertes encefálicas y el potencial generador de las mismas dependiendo de si se dispone o no de neurocirugía. Vemos que el porcentaje de fallecidos en muerte encefálica respecto al total de fallecidos en UC es doble en los hospitales con neurocirugía (15,1% vs 7,5%), lo que se traduce en el resto de indicadores que analizan el número de muertes encefálicas respecto a distintos índices hospitalarios (mortalidad general, camas de UC o hospitalarias y número de ingresos en UC). Por otra parte, la edad media de las muertes encefálicas es casi 11 años superior en los hospitales sin neurocirugía y el porcentaje de muertes encefálicas debidas a accidentes cerebrovasculares es un 20% mayor. Todas las comparaciones son estadísticamente muy significativas (p < 0,001). Respecto a la evolución de las muertes encefálicas, vemos en la figura 7 la evolución de las muertes encefálicas con las causas de pérdida dependiendo de la existencia o no de neurocirugía. La tasa de eficacia (porcentaje de muertes encefálicas que llegan a ser donantes reales) es significativamente superior en los hospitales con neurocirugía, y las pérdidas por contraindicaciones médicas, así como por problemas en el mantenimiento, significativamente inferiores, si bien hay que tener en cuenta que estos resultados están condicionados de Tabla III. Características de las muertes encefálicas y el potencial generador de muertes encefálicas dependiendo de si se dispone o no de neurocirugía. Hospitales españoles. Años 1998-2000 Neurocirugía Global Número de ME en UC Edad media ME (años) Porcentaje de ME por ACV ME en UC/total exitus UC ME en UC/total exitus hosp. ME en UC/100 camas UC ME en UC/100 camas hosp. ME en UC/ingresos UC 3.754 48,4 ± 20,4 53,7% 13,1% 2,6% 87,1% 3,7 1,4% Sí 3.211 46,9 ± 20,5 50,8% 15,1% 3,2% 96,9% 4,5 1,5% No 543 57,3 ± 17,4 70,7% 7,5% 1,3% 55,2% 1,9 1,0% *p < 0,001 en todas las comparaciones frente a hospitales con neurocirugía. 73 N. CUENDE y cols. DISCUSIÓN 100% 80% 60% 40% 20% 0% Global Neurocir. Neurocir. SI NO «Escapes» CI Médicas* Negativas Familiares Prob. Mantenimiento* Otras pérdidas Donantes reales* *p < 0,01 entre los hospitales con y sin neurocirugía Fig. 7.--Evolución de los fallecidos en muerte encefálica según la disponibilidad de neurocirugía. Hospitales españoles. Años 1998-2000. forma importante por la edad media muy superior de las muertes encefálicas y con un mayor daño vascular en el caso de los hospitales sin neurocirugía. Finalmente, en la tabla IV presentamos los mismos índices que en la tabla III, si bien en este caso relacionando los donantes reales con diferentes parámetros hospitalarios y de las unidades de críticos. Todas las diferencias son estadísticamente significativas (p < 0,001). Tabla IV. Características de los donantes reales y el potencial generador de donantes reales dependiendo de si se dispone o no de neurocirugía. Hospitales españoles. Años 1998-2000 Neurocirugía Global Número de DR en UC Edad media DR (años) Porcentaje de DR por ACV DR en UC/total exitus UC DR en UC/total exitus hosp. DR en UC/100 camas UC DR en UC/100 camas hosp. DR en UC/ingresos UC 1.776 46,2 ± 19,1 55,6% 6,2% 1,2% 41,0% 1,7 0,6% Sí 1.571 44,9 ± 19,1 52,6% 7,3% 1,5% 47,3% 2,2 0,7% No 205 55,6 ± 17 78% 2,8% 0,5% 20,4% 0,7 0,4% *p < 0,001 en todas las comparaciones frente a hospitales con neurocirugía. El potencial de donación de los hospitales se ha medido mediante indicadores que relacionan el número de fallecidos en muerte encefálica con el total de fallecidos del hospital o de las UC, así como respecto al total de camas tanto del hospital como de las UC y respecto al número de ingresos en las UC La tasa de eficacia, entendida como porcentaje de muertes encefálicas que se convierten en donantes reales, junto con este potencial de donación condicionan los resultados en donación, que pueden ser medidos con indicadores como el número de donantes respecto a la mortalidad general del hospital, de las UC, respecto a las camas totales, de UC o ingresos en dichas unidades. El potencial de donación, analizando cualquiera de estos indicadores, es muy similar en los hospitales de tipo 1 y 2, siendo muy inferior en los hospitales de tipo 3. Así, por ejemplo, vemos que en los datos acumulados del trienio 1998-2000, el porcentaje de fallecidos en muerte encefálica respecto al total de fallecidos en UC es doble en los hospitales con neurocirugía (15,1% vs 7,5%), lo que se traduce en el resto de indicadores que analizan el número de muertes encefálicas respecto a distintos índices hospitalarios. Estos resultados ponen de manifiesto que el potencial de donación viene fundamentalmente determinado por el tipo de patología atendida en los centros, de modo que la existencia de unidades de neurocirugía es lo que más condiciona ese potencial, como ya ha sido descrito por otros autores 10-12. Estudios previos realizados en UC de 14 hospitales de Madrid, considerados de forma conjunta U.C. de los tres tipos de hospitales, estiman que en torno al 14% de los fallecidos en dichas unidades lo hacen en muerte encefálica. Esta cifra es discretamente superior a la media global obtenida en el Programa de Garantía de Calidad, no obstante, el ámbito de estudio no es el mismo debido a que los resultados presentados en este trabajo incluyen otras unidades además de las de cuidados intensivos, como son unidades de reanimación o coronarias cuyo potencial generador es muy inferior. Otro indicador frecuentemente utilizado para analizar el potencial de donación es el porcentaje de muertes encefálicas respecto al total de la mortalidad hospitalaria. López Navidad 13, tras una revisión de los resultados publicados (entre 1989 y 1995) referentes a estudios específicos de algunos hospitales, encuentra que dicho porcentaje se sitúa en un rango que oscila entre un 4 y un 6,2%. Espinel y cols. 14 ya en 1989 publicaron que el 3,9% de la mortalidad general de un conjunto de 23 hospitales, co- 74