NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número Extraordinario (I). 2004 Prevención de la progresión de la enfermedad renal crónica J. Luño, S. García de Vinuesa, F. Gómez Campderá y M. Goicoechea Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. INTRODUCCIÓN La enfermedad renal crónica (ERC) es un factor de riesgo cardiovascular (CV) mayor reconocido. La elevación de la creatinina (Cr) en sangre y la disminución de su aclaramiento estimado (CCr) son poderosos predictores tanto de muerte como de futuros eventos CV. También se ha demostrado que la microalbuminuria aumenta el riesgo relativo de eventos CV tanto en individuos diabéticos como no diabéticos 1-4. Por otra parte la presencia de los otros factores tradicionales de riesgo de Framingham es muy elevada en los pacientes con enfermedad renal y también en ellos concurren otros factores no tradicionales como la inflamación, malnutrición y stress oxidativo, que pueden contribuir a promover y acelerar la arterioesclerosis. El resultado final se traduce en que un 50% de las muertes de los pacientes con enfermedad renal terminal son de causa CV 5. Hemos estudiado la prevalencia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) en relación con el riesgo de cardiopatía coronaria (CC), según la puntuación de Framinghan y el grado de control de los factores de riesgo mayores clásicos modificables con tratamiento, en una cohorte de 1.004 pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) (estadíos 1-5 de la clasificación de K/DOQI) atendidos en nuestra consulta entre los meses de abril y mayo de 2003. El 54% eran varones y el 46% mujeres, de edades comprendidas entre 16 y 92 años (media 62 ± 17). No se han incluido pacientes en tratamiento con diálisis ni portadores de trasplante renal. El 24,9% eran diabéticos (diabetes tipo 2 en el 96%). La Cr varió entre 0,4 y 15 mg/dl (media 1,8 ± 1,1) y el CCr estimado en base a la fórmula de CockrofGault 6 entre 6-238 ml/min (media 52 ± 35) ml/min. Se ha utilizado la definición de los estadios de la ERC de la Kidney Disease Outcomes Qualitiy Iniciative Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification (K/DOQI) 7: Los objetivos terapeúticos se fijaron en base a las recomendaciones del JNC 7 Report 4 para la presión arterial, considerando deseable en los pacientes con ERC o diabéticos cifras de PA < 130/80 mm Hg, y del ATP III (Third Report of the Nacional Colesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Colesterol in Adults, (Adult Treatment Panel III) 8 para los niveles de colesterol y en base a la puntuación de Framinghan para el calculo del riesgo 9. Los datos clínicos de los pacientes comparativos entre los que tenían insuficiencia renal (CCr < 60 ml/min) y los que no (CCr > 60 ml/min) se expresan en la tabla I. El 30% (301/1004) de los pacientes tenían CCr = 60 ml/min (estadíos 1 ó 2 K/DOQI) y el 70% (703/1004) CCr < 60 ml/min (estadíos 35). El 24,9% de los pacientes eran diabéticos, pero este porcentaje era superior (30%) en los pacientes con CCr < 60 ml/min. La etiología de la enfermedad renal fue vascular en el 26%, diabética en el 14%, glomerulonefritis crónica el 15%, nefropatía intersticial en el 13%, enfermedad poliquística del adulto el 4%, no filiada el 13% y otras causas en el 15% restante. El 24,6% de los pacientes (247/1004) tenía enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA): car- Tabla I. Datos clínicos comparativos entre los pacientes con CCr estimado < 60 ml/min (estadios 3 a 5) y CCr > 60 (estadios 1 y 2). NS = No significativo CCr 60 ml/min (n: 301) Sexo (%varones) Edad (años) IMC (kg/m2) Diabetes (%) Fumadores (%) PAS (mm Hg) PAD (mm Hg) PP (mm Hg) Cr (mg/dl) CCr (ml/min) Colesterol T (mg/dl) Col. HDL (mg/dl) Col. LDL (mg/dl) Riesgo Absoluto (%) Fármacos antiHT (nº/pac) Estatinas (% pacientes) 53% 48 ± 16 27,4 ± 5 13% 21% 131 ± 21 78 ± 10 52 ± 16 0,97 ± 0,26 96 ± 31 210 ± 44 59 ± 16 128 ± 37 8,7 ± 8 1,2 ± 0,8 27% CCr < 60 ml/min (n: 703) 54,3% 69 ± 13 26,8 ± 4,4 30,5% 11% 144 ± 22 78 ± 11 66 ± 20 2,2 ± 1,1 32 ± 13 204 ± 42 55 ± 15 125 ± 34 17,3 ± 7,8% 2,1 ± 0,5 41% p NS 0,000 NS 0,000 0,001 0,000 NS 0,000 0,000 0,000 NS NS NS 0,001 0,01 0,005 53 J. LUÑO y cols. diopatía coronaria (CC), enfermedad vascular cerebral (EVC), vasculopatía periférica (VP) o aneurisma de aorta (AA), 162 pacientes tenían una de ellas, pero en 85 coincidían dos o mas patologías vasculares. Los pacientes con insuficiencia renal tenían con mas frecuencia ECVA (CC 21 vs 4,3%; VP 12,5 vs 2,7%; EVC 9,2 vs 1,3% y AA 6 vs 1,3%). El 42% de los pacientes con ECVA eran diabéticos y el 70% varones. La etiología de su enfermedad renal fue vascular en la mitad de los casos y diabética en otro 22%, solo en el 4,5% tenían glomerulonefritis crónica, frente al 19% de los pacientes sin ECVC. La función renal era peor en los pacientes con ECVC: CCr 37 ± 23 frente a 57 ± 37 ml/min en los pacientes sin ECVA (p: 0,000). Los pacientes con ECVA tenían la PAS (145 ± 24 vs 138 ± 22 mm Hg, p: 0,000) y la PP (70 ± 20 vs 59_19 mm Hg, p = 0,000) mas elevadas y la PAD menor (75 ± 11 vs 79 ± 10 mm Hg, p = 0,01) que los que no tenían lesiones ateroscleróticas, a pesar de que estos últimos recibían menos antihipertensivos (2,4 ± 0,8 frente a 1,5 ± 1 fármacos/paciente). El 60% de los pacientes con ECVA recibían tratamiento con estatinas, frente al 27% de los pacientes sin ECVA, pero no encontramos diferencias en los niveles de colesterol total, ni LDL entre ambos grupos, aunque los pacientes con ECVA tenían menores cifras de colesterol HDL (51 ± 13 vs 58 ± 16 mg/dl). Mediante una regresión logística múltiple se analizaron los factores independientes de riesgo de desarrollo de ECVA (tabla II). El sexo varon, la diabetes, la edad avanzada, la peor función renal, la PAD mas baja y los niveles bajos de colesterol HDL fueron los factores de riesgo de desarrollo de ECVA. El porcentaje de pacientes con cifras de PA controlada (> 130/80 mm Hg) fue del 24%, (aunque el control de PAD se alcanzó en el 52% y de PAS en el 31%) en el grupo total de pacientes. Solo se controló la PA en las cifras recomendadas en el 18% de los pacientes con CCr <60 ml min y en el 16 de los diabéticos bibliografía 1 ruilope lm salvetti a jamerson k hansson l warnold i wedel h zanchetti a: renal function and intensive lowering of blood pressure in hypertensive participants the hot study j am soc nephrol 12 2 : 218-25 2001 muntner p he hamm loria c whelton pk: insufficiency subsequent death resulting from cardiovascular disease united states 13 3 74553 2002 mann jf gerstein hc yi q lonn em hoogwerf bj rashkow yusuf s: development people at high risk: results hope randomized 14 641-647 2003 4 seventh report joint national committee on prevention detection evaluation treatment 7 jnc jama 289 19 2560-2573 5 foley rn parfrey ps sannak mj: clinical epidemiology chronic failure kidney dis 32 supl s112-s119 1998 6 cockroft dw gault mh: prediction creatinine clearance fron serum nephron 16: 31-41 1976 outcomes quality iniciative practice guidelines for disease: classification stratification s11-s21 8 executive summary third cholesterol education program ncep expert panel hihg bloob adults adult iii 285 24872497 9 wilson pk d agostino rb levy belander silbershath kannel kw: coronary heart using risk factor categories circulation 97: 1837-1847 tabla ii regresión logística múltiple por pasos variables independientes que definen riesgo desarrollar ecva la enfermedad crónica ver texto sexo edad diabetes ccr pad col hdl b 1865 0411 8363 - 0122 0188 0134 se 0090 1890 0045 0084 0065 exp 2757 9598 4333 0123 0190 0135 ic 95 2142-4 9461 9431- 9767 2992- 6276 0034-1 0212 0023-1 0360 0006-1 0266 0000 0051 0248 0359 54