NEFROLOGIA. Vol. XVI. Número 2. 1996 Prevención, diagnóstico y tratamiento de la intoxicación alumínica en España. Encuesta multicéntrica S. Grosso, J. L. Fernández Martín, C. Gómez Alonso, S. Barreto, C. Díaz Corte y J. B. Cannata* Unidad de Metabolismo Oseo y Mineral. Hospital Central de Asturias. Instituto Reina Sofía de Investigación Nefrológica. Departamento de Medicina. Universidad de Oviedo, España. RESUMEN Realizamos una encuesta entre los centros de diálisis españoles para obtener datos sobre prevención, diagnóstico y tratamiento de la intoxicación alumínica. Ciento cinco centros respondieron (6.568 pacientes, 47 % del total en diálisis). Todos los centros poseen adecuado tratamiento de agua. Si bien el 94,3 % de centros controlaban el aluminio en solución de diálisis, la frecuencia de dicho control fue baja. Un 52 % de pacientes recibían carbonato de calcio como captor del fósforo, un 42 % hidróxido de aluminio (sólo, 15 %, o en combinación con carbonato de calcio, 27 %). Un 40 % de centros utilizó para diagnosticar sobrecarga alumínica sólo la determinación de aluminio sérico, un 36 % utilizó además el test de DFO y un 17 % complementó el diagnóstico con biopsia ósea . De los ochenta centros que utilizaron el test de DFO, el 41,2 % lo hizo con una dosis de 5 mg/kg y 18,8 % con 40 mg/kg; el resto utilizó dosis intermedias. Un 35 % consideró como test positivo a un incremento del Al sérico post-DFO mayor de 150 µg/1, el 29 % lo hizo con un incremento de Al mayor de 100 µg/l. Doscientos nueve pacientes fueron diagnosticados de sobrecarga alumínica durante 1994 (3,2 % del total). El 48,5 % de centros diagnosticaron algún caso, 4 pacientes/centro (rango: 1-22). Sólo el 44,7 % de los pacientes diagnosticados de sobrecarga alumínica fue tratado con DFO; 5 mg/kg/semana fue la dosis más utilizada. El tiempo de mantenimiento del tratamiento fue de 15 ± 8 (rango: 4-48) semanas. El 50 % de los centros suspendió el tratamiento con DFO al normalizarse el aluminio sérico y/o negativizarse el test de DFO; el 11 % refirió suspenderlo por la aparición de efectos adversos y un 36,4 % utilizó una combinación variable de criterios. Si bien la mayoría de centros encuestados utilizan normas de prevención, diagnóstico y tratamiento, éstas no son homogéneas. Palabras claves: Prevención, diagnóstico y tratamiento de la sobrecarga alumínica. Desferrioxamina. Hiperfosforemia. Biopsia ósea. Captores de fósforo. Soluciones de diálisis. * En colaboración con 105 Centros de diálisis españoles. Recibido: 24-XI-95. Aceptado: 27-XII-95. Correspondencia: Dr. Jorge B. Cannata Andía. Unidad de Investigación. Metabolismo Oseo y Mineral. Hospital Central de Asturias C/ Julián Clavería, s/n. 33006 Oviedo. 158 INTOXICACION ALUMINICA EN ESPAÑA PREVENTION, DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ALUMINIUM INTOXICATION IN SPAIN. A MULTICENTRIC STUDY SUMMARY A multiple anonymous enquiry was perfomed among Spanish dialysis centres in order to obtain renal and other data related to prevention, diagnosis and treatment of aluminium toxicity. One hundred and five centres answered (6,586 patients, 47 % of total Spanish population on dialysis). All centres used adequate water treatment systems (RO either alone or combined with deionization), 94.3 % of centres checked the aluminium concentration regularly but lees frequenty than recomended. Although most patients received calcium carbonate (52 %), 42 % still received aluminium hydroxide, either alone (15 %) or combined with calcium salts (27 %). The diagnosis of aluminium toxicity was based on basal serum aluminium levels alone (40 %), or combined with DFO test (35 %). Only 17 % of centres performed bone biopsy to confirm the diagnosis. The dose used for the DFO test varied, 41.2% used 5 mg/kg, 18.8 % used 40 mg/kg and the remaining centres intermediate doses. The DFO test was considered positive if the serum aluminium increment was 150 µg/l (35 %), 100 µg/l (29 %), the other 36 % centres used other schemes. Throughout 1994, 209 patients (3.2 % of total) were diagnosed as having aluminium overload. Only 44.7 % of patients with a diagnosis of aluminium overload were treated with DFO; 5 mg/kg/week was the dose most used (45 %). DFO treatment was maintained during a mean of 15 months. The criteria for stopping the DFO treatment varied, but 50 % of centres stopped the therapy after obtaining normal baseline serum aluminium levels and/or a negative DFO test. Despite the use of 5 mg/kg/week of DFO in 11 % of patients DFO was withdrawn due to adverse effects. Even though the majority of centres have policies to prevent, diagnose and treat aluminium overload, these strategies are still non-homogeneous. K e y words: Prevention, diagnosis and treatment of aluminium overload. Desferrioxamine. Hyperphosphataemia. Phosphate binding agents. Bone biopsy. Dialysis solutions. INTRODUCCION La intoxicación alumínica en pacientes con insuficiencia renal crónica en programa de hemodiálisis crónica tuvo su máxima incidencia en la década de los 70, cuando el agua utilizada para la preparación de la solución de diálisis no recibía un tratamiento correcto y se utilizaba como único captor del fósforo el hidróxido de aluminio. Si bien la introducción de tratamientos adecuados para el agua y el reemplazo, al menos parcial, del hidróxido de aluminio por sales cálcicas ha reducido la incidencia y prevalencia de las alteraciones más graves de la intoxicación alumínica 1-3, todavía existe un número no despreciable de pacientes con sobrecarga alumínica. Sin embargo, existe la incorrecta creencia de que el riesgo de padecer intoxicación alumínica es prácticamente nulo. Esto probablemente sea cierto en los centros que, a lo largo de los últimos años, han man- tenido estrictas normas de prevención, pero no debe tomarse como una regla universal. Que se hayan hec h o importantes progresos y que, en los últimos años, se haya mejorado significativamente la calidad del líquido de diálisis de la mayoría de los centros españoles 4 y de otros países europeos 5 no quiere decir que no podamos y debamos hacerlo aún mejor. Debido a la falsa sensación de seguridad antes expuesta y a la disparidad de criterios que se siguen en el diagnóstico y en el tratamiento de esta enfermedad 6-8, nuestra impresión, basada en nuestro contacto rutinario con diferentes centros españoles, es que en la actualidad falta una información real de la situación de nuestro país sobre este particular. Por ese motivo se realizó una encuesta orientada a la obtención de datos precisos y concretos sobre las conductas actuales existentes en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la sobrecarga alumínica en los centros de diálisis españoles. 159 S. GROSSO y cols. MATERIAL Y METODOS Se realizó una encuesta anónima, estructurada en 20 preguntas, la mayoría cerradas, con opciones de respuesta múltiples, dirigida a todos los centros de diálisis de España. En el cuestionario, además de recabar datos sobre t i p o de centro, número de pacientes atendidos y m o d a l i d a d de tratamiento dialítico, se incluyeron preguntas destinadas a obtener datos sobre los protocolos de prevención, diagnóstico y tratamiento de la intoxicación alumínica seguidos en el centro durante 1994. En la introducción de la misma se insistió en que las respuestas deberían estar basadas en lo que realmente se hacía o se indicaba y no en el conocimiento teórico sobre el tema. Se indagó sobre el tipo de tratamiento del agua, la prescripción de los diferentes ligantes de fósforo, así como la frecuencia de control de la concentración de aluminio (en el agua, en el líquido de diálisis y en el suero de los pacientes). También se solicitó información sobre los criterios utilizados para el diagnóstico de la sobrecarga alumínica, las pautas para realizar el test de desferrioxamina (DFO), el número de pacientes a los que se había realizado biopsia ósea y las estrategias seguidas en el tratamiento de la intoxicación alumínica, así como la dosis, pauta y tiempo de administración de DFO (tabla I). Finalmente se recabó información sobre el número de pacietes diagnosticados de intoxicación alumínica en 1994 y el porcentaje de los mismos que habían recibido tratamiento con DFO. El cuestionario de la encuesta se envió por correo a los 247 centros de diálisis registrados en España 9, adjuntándose una carta explicativa y un sobre franqueado preimpreso para la devolución de la misma. Mes y medio después de un primer envío se realizó un segundo envío a los mismos 247 centros, con el objeto de mejorar el índice de respuesta, explicitando que no debían contestarla aquellos centros que lo hubiesen hecho en la primera ocasión (al tratarse de una encuesta anónima, se desconocía la identidad de quienes habían respondido y quienes no lo habían hecho). La encuesta se realizó entre los meses de enero y abril de 1995. Una vez obtenidos los cuestionarios, las respuestas fueron analizadas utilizando como soporte informátic o los programas File Maker® y Systat®, para Macintosh. En las preguntas cualitativas se calculó el p o r c e n t a j e de respuesta en cada uno de los ítems planteados. Para las variables cuantitativas se calculó la media y desviación estándar. RESULTADOS Se recibieron un total de 105 cuestionarios, debidamente cumplimentados, 74 (70,5 %) en respuesta al primer envío y 31 (29,5 %) después del segundo envío. Las cartas correspondientes a 4 centros fueron devueltas por domicilio incorrecto y en 3 casos fueron contestadas informando del cierre de dichos centros de diálisis. La tasa de respuesta fue, por tanto, del 43,75 % . De los 105 centros que cumplimentaron el cuestionario, el 57 % eran hospitales públicos y el 43 % centros concertados. El número de pacientes atendidos en dichos centros fue de 6.568, lo que representa el 47 % del total de pacientes en programa de diálisis en España 14. El 90 % de los mismos estaban en programa de hemodiálisis (sólo un 0,2 % de los pacientes se hemodializaban en su domicilio) y el 10 % en diálisis peritoneal. Tabla I. Resumen de la información solicitada en las áreas de prevención, diagnóstico y tratamiento de la intoxicación alumínica. Prevención Tratamiento de agua Frecuencia en el control de la concentración de aluminio en aguas, líquidos de diálisis y suero de pacientes Tipo de captores del fósforo utilizados y número de pacientes que lo reciben Diagnóstico Criterios diagnósticos de intoxicación alumínica Sintomatología observada Pautas de administración y dosis de test de DFO Número de biopsias óseas realizadas Número de pacientes con diagnóstico de intoxicación alumínica Tratamiento Pautas de tratamiento con DFO Número de pacientes tratados con DFO en el último año Duración del tratamiento Efectos adversos 160 INTOXICACION ALUMINICA EN ESPAÑA Todos los centros que respondieron a la encuesta utilizan equipos de ósmosis inversa como tratamiento del agua, y el 47 % asocia sistemas de desionización. Como se puede observar en la figura 1, en la mayoría de los centros se cuantificó la concentración de aluminio, tanto en agua y líquidos de diálisis como en el suero de los pacientes dos veces por año. Un p e q u e ñ o porcentaje de centros ( <7 no realizó ningún control de forma rutinaria la figura 2 detalla los tipos ligantes del fósforo p r e s c i t o para el hiperfosforemia si bien prácticamente mitad pacientes 52 recibieron carbonato calcio un 42 pacient hidróxido aluminio como único captor 15 asociado con 27 f g prescripción fósforo: porcentaje que tienen indicados diferentes en otros se incluyen acetato y citrato agua líquidos suero respecto al test dfo 80 centros í a n haberlo utilizado algún momento 31 lo utilizó cuando comprobó una concentración d sérico aislado mayor 60 µg l 22 5 40 menos dos determinaciones resto utilizaban combinación criterios realización mayoría dosis mg kg 41 seguidos 18 8 utilizando intermedias fig 3 35 consideraban incremento post-dfo 150 indicativo sobrecarga alumínica mientras 29 valoraba positivo aumentos mayores 100 36 utilizaba muy dispares 4 diversos algoritmos diagnósticos básic m consistentes ya 1 monitorización diálisis expresada porcentajes veces por año analizar qué han seguido diagnóstico intoxicación observamos sólo determinación periódica otro 17 además estos pasos previos complementó mediante biopsia ósea dentro síntomas sido utilidad sospecha alumínic figuran dolor óseo las alteraciones neurológicas 25 7 siguiéndole descenso parathormona empeoramiento anemia 13 necesidad incrementar eritropoyetina 11 utilizada realizar utilizan expresadas 161 grosso cols 100 Al >150 Al > 200 3 val. bas Otros No contesta hora de diálisis, el 20 % durante la última media hora, el 14,5 % durante las dos últimas horas de diálisis, el 14,5 % al finalizar la misma y el 12,8 % la administraba al inicio de la diálisis. El tiempo de mantenimiento del tratamiento fue de 15 ± 8 (rango: 4-48) semanas. Los criterios referidos para suspender el tratamiento con DFO fueron variables: el 50 % de los centros refirió suspender la DFO cuando se normalizaba el aluminio sérico y/o tras la o b t e n c i ó n de un test de DFO negativo, el 11 % lo s u s p e n d i ó por la aparición de efectos adversos, el 5,5 % al desaparecer los síntomas y el 30,9 % restante utilizó una combinación variable de criterios para suspender la medicación. DISCUSION A partir del conocimiento de la responsabilidad del aluminio como agente causal de la encefalopatía dialítica, osteomalacia y anemia microcítica de los pacientes en diálisis 10, 11, se pusieron en marcha numerosos estudios dirigidos a controlar las fuentes de exposición a dicho metal. Estas actuaciones se han concretado en la progresiva adopción de medidas dirigidas a la prevención y tratamiento de la intoxicación alumínica y han tenido una importancia radical en el conocimiento de la misma 12, 13. Para obtener una información actualizada de la situación en nuestro país realizamos una encuesta en la que se recabaron datos sobre las conductas que actualmente existen en cuanto a prevención, diagnóstico y tratamiento de la intoxicación alumínica. La tasa de respuesta del 43,75 % podría considerarse algo baja si se la compara con otro estudio reciente 5; no obstante, dicho estudio ha sido realizado con encuestador directo, lo que explica que se alcanzase una tasa de respuesta cercana al 90 %. En otros casos, en estudios similares a éste, hemos conseguido una tasa de respuesta mayor debido a que nuestro requerimiento conllevaba la obtención de un beneficio práctico concreto, como en el estudio realizado por nuestro grupo en 1994, en el que se determinó la concentración de aluminio en líquidos de diálisis de centros españoles, informándose posteriormente el resultado del mismo a los centros. En esa ocasión la tasa de respuesta fue de un 83 % 4. En el presente estudio, la encuesta era anónima y generaba trabajo. La complejidad de la misma, que obligaba a revisar las historias clínicas de los pacientes, también puede haber condicionado parcialmente una disminución en la respuesta. Por otra parte, creemos que la impresión subjetiva errónea, pero generalizada, de que en la actualidad el riesgo de padecer sobrecarga alumínica es muy bajo, puede haber sido un factor que haya influido en restar importancia a la F i g . 4.­Interpretación del test de DFO. Distribución en p o r c e n t a j e s de los criterios utilizados por los centros para considerar positivo el test de DFO. (Al>: incremento del aluminio sérico; 3 val. bas.: incremento del aluminio sérico tres veces su valor basal.) expuestos, 209 pacientes fueron diagnosticados de sobrecarga alumínica en los doce meses anteriores a la realización de la encuesta, lo que representa un 3,2 % del total de los pacientes atendidos en los centros encuestados. El 48,5 % de los centros comunicar o n haber diagnosticado algún caso de sobrecarga alumínica en el último año, con una media de 4 pacientes por centro (rango: 1 a 22). De estos pacientes, el 44,7 % fueron tratados con DFO en dosis variables, siendo 5 mg/kg/semana la dosis más frecuentemente utilizada (fig. 5). El 38,2 % de los centros administraba la DFO durante la última Fig. 5.­Dosis de DFO utilizada como tratamiento de sobrecarga alumínica. Distribución en porcentajes de las diferentes dosis que utilizan los centros encuestados. 162 INTOXICACION ALUMINICA EN ESPAÑA encuesta recibida a la hora de tomarse el trabajo de rellenarla. También puede haber ocurrido que hayan contestado la encuesta fundamentalmente los grupos más interesados en este tema o los que tienen más problemas con el mismo no obstante, trabajos previos sugieren que esto no es así 7 y que, en general, por el contrario, los que no ponen atención a este tema podrían tener una prevalencia mayor de sobrecarga alumínica, que pasaría desapercibida por la ausencia o escasez de síntomas que presentan las formas menos graves de intoxicación con este metal que vemos en la actualidad. Hechas estas salvedades, los datos aportados por los 105 centros de diálisis (6.568 pacientes) creemos que representan suficientemente a nuestra población en diálisis. Además, en la población estudiada, la relación entre centros públicos y concertados, así como el porcentaje de pacientes en hemodiálisis y en diálisis peritoneal, se corresponde con los referidos en el Anuario Nacional de Nefrología de 1994, evidenciando la ausencia de sesgos importantes 9, 14. El 100 % de los centros que respondieron utilizaban un tratamiento adecuado del agua; no obstante, el hecho de poseer sistemas de tratamiento de agua adecuados no es una garantía absoluta, ya que otros componentes de las máquinas, como bombas, membranas o filtros, pueden favorecer intoxicaciones importantes 15, 16. Además, la integridad de las membranas del sistema de ósmosis es fundamental; éstas t i e n e n una vida útil limitada, condicionada por el tiempo de uso, tipo de agua a tratar y mantenimient o que recibe. En los sistemas de desionización se añaden otras dificultades, como las de la regeneración de las resinas 17-19; por lo tanto, es importante recordar que son relativamente frecuentes los «fallos e n cualquiera de los sistemas», con rendimientos parciales en depuración, lo que puede exponer a los p a c i e n t e s a altas concentraciones de aluminio del agua. En relación a qué cifra de aluminio vamos a considerar elevada, si bien las normas actuales comunitarias permiten concentraciones finales en la solución de diálisis de hasta 10 µg/l, con el nivel medio actual de aluminio sérico de nuestros pacientes ­inferior a 50 µg/l­ 4,12, si la concentración de aluminio en la solución final de diálisis excede los 3 µg/l, un porcentaje no despreciable de pacientes pueden ganar aluminio procedente de la solución de diálisis. Un estudio preliminar reciente, que incluye histología ósea, es todavía más provocativo y sugiere que sólo aquellos pacientes con aluminios séricos inferiores a 10 µg/l no presentan alteraciones histológicas y, por el contrario, aquellos con cifras superiores a 30 µg/l pueden presentarlas 20, demostrando que probablemente en la actualidad deberíamos situar el punto de corte entre «valores normales y elevados» de aluminio por debajo de los niveles que se han sugerido 4 , 32. De cualquier modo, la mejor forma de evitar errores y detectar a tiempo los fallos de los sistemas del tratamiento de agua es controlar frecuentemente las soluciones de diálisis. Nuestros resultados indican que, si bien casi el 95 % de los centros controlan rutinariamente los líquidos de diálisis, sólo una minoría lo hacen con la frecuencia ideal, al menos una vez por mes. Un control frecuente de las soluciones de diálisis conlleva escasas repercusiones económicas, pero grandes ventajas prácticas 4. Si bien las soluciones de diálisis son la principal fuente de exposición al aluminio, la ingesta del hid r ó x i d o de aluminio sigue siendo una fuente muy importante 21. La generalización del uso de metabolitos de la vitamina D ­90 % de los pacientes incluid o s en diálisis durante 1993 en Europa­ 22, con la consecuente facilidad en el desarrollo de hipercalcem i a s secundarias a la ingesta de los mismos, o las dificultades que implica tomar dosis elevadas de sal e s cálcicas, ha incrementado nuevamente la proporción de pacientes que reciben hidróxido de alum i n i o , ya sea como único captor del fósforo o asociado a sales cálcicas 23, como se desprende de este estudio, en el que un 42 % de pacientes tomaban este compuesto y de otro ya comentado, en el que el 78 % de los centros lo utilizaban 5. E n relación a las mediciones de aluminio sérico c o m o medida de control del grado de exposición alumínica, trabajos previos 4, 19 han resaltado su valor como indicador de exposición reciente al aluminio y también, en menor medida, como marcador de exposición crónica. En la mayoría de unidades que controlan sus líquidos de diálisis con la frecuencia antes sugerida (una vez por mes), la determinación de aluminio sérico en pacientes estables cada 6 meses sería suficiente. La frecuencia de dichos controles se debería incrementar cada vez que existan circ u n s t a n c i a s especiales que hagan sospechar un aumento en el riesgo de exposición 24-26. La falta de especificidad de una determinación de aluminio sérico aislada 27, 28 dio lugar a que en 1984 se comenzara a usar el test de DFO como complemento diagnóstico. Esta prueba gozó en los primeros años de gran popularidad, dado que las variaciones de aluminio post-infusión de DFO se correlacionaban mejor con la presencia de enfermedad ósea inducida por aluminio que los niveles basales de alum i n i o sérico. No obstante, en los últimos años, el importante número de falsos negativos debido a diversas causas 6, 29, la toxicidad conocida de la DFO y la aparición de estudios posteriores menos categóri163 S. GROSSO y cols. cos que los primeros, han puesto en duda su utilidad como test rutinario. Esta falta de consenso queda claramente reflejada en los resultados de nuestra encuesta, en la que h e m o s comprobado que los criterios tenidos en cuenta a la hora de realizar un test de DFO fueron muy variables, un 31,2 % de los centros, siguiendo l a s recomendaciones del Consensus Conference 8, l o utilizaba cuando comprobaba una concentrac i ó n de aluminio sérico aislado mayor de 60 µg/l; o t r o s (22,5 %), siguiendo sugerencias previas de nuestro grupo 6, lo utilizaba cuando comprobaba al menos en dos determinaciones concentraciones de aluminio sérico mayor de 40 µg/l. Si bien en el momento actual no resulta fácil definirse sobre cuándo se debe indicar el test de DFO, parece evidente que debe reservarse sólo para casos de sospecha en los que la historia clínica, la aluminemia basal y la cuantificación de parathormona no sean suficientes para aportar dicha información. En cualquier caso, es importante resaltar que esta prueba ha dejado de ser un test de confirmación; sólo es de orientación para completar la información que aporta la aluminemia basal y no reemplaza a la biopsia ósea, que s i e m p r e estará indicada si el resto de parámetros antes mencionados orientan hacia la posibilidad de sobrecarga alumínica 6. No sólo la utilidad del test de DFO está en entredicho y revisión, sino también la dosis que se debe u t i l i z a r debido a sus efectos tóxicos 27-30, muchos centros han adoptado para la realización del mismo la infusión de 5 mg/kg de DFO, situación observada e n el 41,2 % de los centros de nuestro estudio; el resto utilizaba dosis variables, evidenciando la falta de homogeneidad. Si bien existen estudios preliminares de correlación bioquímica-histológica con la utilización de 5 mg/kg en el test de DFO 31, hace falt a un número mayor de estudios que confirmen la especificidad y sensibilidad de esta nueva estrategia. Si la dosis de DFO para realizar el test no fue uniforme, tampoco lo fue el criterio utilizado para interpretar como positivo al test de DFO. Como se muestra en la figura 4, el mayor porcentaje de centros consideraron como test positivo un incremento del aluminio sérico de 100 ó 150 µg/l, desproporcionadamente elevado si se usan sólo 5 mg/kg de DFO 32, 33. Sin embargo, el 10 % adoptó una nueva postura: la de considerar positivo todo incremento que triplique el valor basal, criterio más flexible, que en cierta medida facilita la interpretación del concepto de sobrecarga alumínica ­que puede ser de distintas magnitudes­ y podría dejar el criterio numérico, fundamentalmente el de incrementos de aluminio sérico mayores de 150 µg/l, para separar teóricamente a las sobrecargas más graves, que en distintos estudios, utilizando 40 mg/kg de DFO, se han c o r r e l a c i o n a d o con lesiones óseas de enfermedad ósea inducida por aluminio. Si bien, como hemos visto, un alto porcentaje de centros utiliza todavía como último paso de su algoritmo diagnóstico de intoxicación alumínica el test de DFO, un 17 % de los centros ya incluyen como última etapa la biopsia ósea 28. No obstante, en estos centros, sólo el 5,5 % del total de pacientes que recibían tratamiento habían sido biopsiados, lo que ind i c a que la frecuencia de realización de biopsia ósea para comprobar una intoxicación alumínica es todavía baja en los centros de diálisis españoles y, por lo tanto, en la mayoría de los pacientes que reciben tratamiento con DFO el ultimo escalón diagnóst i c o sigue siendo el test de DFO, con todas las limitaciones, imprecisiones e inconvenientes ya reseñados. O t r o dato de interés de la encuesta relacionado con este aspecto es que sólo un 45 % de los pacient e s diagnosticados de intoxicación alumínica recib e n tratamiento con DFO. En otras palabras, algo más de la mitad prefieren evitar la utilización de este quelante y probablemente tratan de promover una mayor remoción de aluminio a traves de utilizar una muy baja concentración de aluminio en la solución d e diálisis o membranas especiales, medidas que han demostrado ser eficaces en el control de la sobrecarga alumínica 34, 35. De aquellos centros que utilizan DFO para el trat a m i e n t o , casi la mitad infunden 5 mg/kg/semana; sin embargo, un 11 % de los centros refirieron haber s u s p e n d i d o en algún momento el tratamiento con DFO debido a la aparición de efectos indeseables. Si bien la encuesta no permite analizar con detalle la relación dosis-efectos indeseables, estos últimos fueron referidos tanto en centros que utilizaban dosis bajas como altas de DFO. Estos resultados y el hecho de que in vitro la DFO sea capaz de generar suficiente aluminio ultrafiltrable (dializable) con dosis inferiores a las equivalent e s a 5 mg/kg/semana de DFO 36, justifican que se hayan intentado dosis inferiores (2 mg/kg) con resultados aparentemente alentadores 37. En base a los datos obtenidos en la encuesta, res u l t a evidente que hemos mejorado notablemente en el conocimiento y en el manejo de la enfermedad inducida por aluminio, pero aún no existe homogeneidad en cuanto a las pautas de prevención, diagnóstico y tratamiento de la sobrecarga alumínica. A pesar de la creencia generalizada de que la sobrecarga alumínica ha dejado de ser un problema, la cif r a de pacientes diagnosticados durante el último año en nuestro país ­209 pacientes, un 3,2 % del tot a l ­ demuestran que éste todavía sigue siendo un problema que no podemos descuidar. 164 INTOXICACION ALUMINICA EN ESPAÑA Agradecimientos E l presente estudio ha recibido subvención del I n s t i t u t o Reina Sofía de Investigación Nefrológica (Fundación Renal Inigo Alvarez de Toledo). Silvana Grosso es becaria FICYT y Susana Barreto e s becaria del Instituto de Cooperación Iberoamericana y de la Universidad de Oviedo. Bibliografía 1. Alfrey AC, LeGrende GR y Kaehny WD: The dialysis encephalopathy syndrome. Possible aluminum intoxication. N Eng J Med 294:184-188, 1976. 2. Wills M y Savory J: Aluminium poisoning: dialysis encephalopathy, osteomalacia and anemia. Lancet 2:29-34, 1983. 3. 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