NEFROLOGÍA. Vol. XXIII. Suplemento 2. 2003 Prevalencia de fracturas vertebrales y calcificaciones aórticas en pacientes en hemodiálisis: comparación con una población de la misma edad y sexo M. Rodríguez García, C. Gómez Alonso, M. Naves Díaz, J. B. Díaz López, J. Megido1, E. Gago2, R. Forascepi3 y J. B. Cannata Andía Servicio de Metabolismo Óseo y Mineral. Instituto «Reina Sofía» de Investigación. Hospital Universitario Central de Asturias. Universidad de Oviedo. Oviedo. 1Hospital Cruz Roja, Gijón. 2Hospital Covadonga. Oviedo. 3Hospital de Cabueñes. Gijón. Asturias. RESUMEN Los pacientes en diálisis presentan alteraciones del metabolismo óseo y una mayor prevalencia de fracturas, fundamentalmente periféricas; sin embargo, hay pocos estudios realizados que cuantifiquen la prevalencia de fracturas vertebrales. Además, las calcificaciones aórticas son muy frecuentes y representan un factor predictivo independiente de morbilidad y mortalidad vascular. El objetivo del estudio fue conocer la prevalencia de fracturas vertebrales y calcificaciones vasculares en pacientes en hemodiálisis (HD) (n = 99), compararla con una muestra aleatoria de población general de edad similar y de la misma área geográfica (n = 624) y estudiar su relación con datos clínicos, bioquímicos y terapéuticos. La prevalencia de fracturas vertebrales en pacientes en HD y en la población general fue del 19,1% y 24,1% respectivamente (diferencias no significativas). En ambos sexos, las fracturas vertebrales se correlacionaron positivamente con la edad, Ca máximo medio, CaxP máximo medio. En mujeres, también se relacionaron con el tiempo en diálisis. Por el contrario, la prevalencia de calcificaciones aórticas fue muy superior en pacientes en HD (77,9% vs 37,5%, p < 0,001). La HD fue un factor de riesgo de calcificaciones aórticas tanto en mujeres [OR = 7,7 (IC 95% = 2,6-22,9)] como en hombres [OR = 5 (IC 95% = 1,9-12,9)]. Las calcificaciones vasculares severas fueron más frecuentes en pacientes en diálisis alcanzando un 57,4%, frente a un 17% de la población normal (p < 0,001), tanto en mujeres (64,5% vs 13,3% p < 0,001) como en hombres (51,4% vs 20,9%), respectivamente (p < 0,001). En conclusión, la prevalencia de fracturas vertebrales fue similar en pacientes en HD y en la población general, por el contrario la frecuencia y severidad de calcificaciones aórticas fue mayor en pacientes en HD. Palabras clave: Fracturas vertebrales. Calcificaciones aórticas. Calcificaciones vasculares. Hemodiálisis. Insuficiencia renal crónica. Correspondencia: Dr. Jorge B. Cannata Andía Servicio de Metabolismo Óseo y Mineral Instituto Reina Sofía de Investigación Hospital Universitario Central de Asturias C/ Julián Clavería, s/n 33006 Oviedo E-mail: metoseo@hca.es 106 PREVALENCIA DE FRACTURAS VERTEBRALES Y CALCIFICACIONES VASCULARES EN HD PREVALENCE OF VERTEBRAL FRACTURES AND VASCULAR CALCIFICATIONS IN PATIENTS ON HAEMODIALYSIS: COMPARISSON WITH A POPULATION OF THE SAME AGE AND GENDER SUMMARY Dialysis patients have bone metabolic disorders and a higher prevalence of fractures, principally peripheral fractures. However, there are few studies focusing on the prevalence of vertebral fractures. Moreover, aortic calcifications are very common and are an independent predictive factor of vascular morbidity and mortality. The objective of this study was to assess the prevalence of vertebral fractures and vascular calcifications in haemodialysis (HD) patients (n = 99), in comparison with a random sample of general population of similar age and from the same geographical area (n = 624) and study their relationship with clinical, biochemical and therapeutical data. The prevalence of vertebral fractures in HD patients and general population was 19.1% and 24.1% respectively (non-significant statistical differences). In both, sexes, the presence of vertebral fractures was positively associated with age, mean maximum Ca, mean maximum CaxP. In women, time in HD was positively associated as well. On the other hand, the prevalence of aortic calcifications was much higher in HD patients (77.9% vs 37.5%, p < 0.001). HD was a risk factor for aortic calcification in women [OR = 7,7 (IC 95% = 2.6-22.9)] as in men [OR = 5 (IC 95% = 1.9-12.9)]. Severe vascular calcifications were more frequent in HD patients, it reached 57,4% compared with 17% of general population (p < 0.001). Both, in women (64,5% vs 13,3% p < 0,001) and in men (51,4% vs 20,9%), respectively (p < 0,001). In conclusion, the prevalence of vertebral fractures was similar in HD patients and in general population. Nevertheless, frequency and severity of aortic calcifications was higher in HD patients. Keywords: Vertebral fractures. Aortic calcification. Vascular calcification. Haemodialysis. Renal chronic failure. INTRODUCCIÓN Los pacientes con insuficiencia renal crónica en terapia renal sustitutiva, tienen alteraciones del metabolismo óseo en un elevado porcentaje 1. Algunos estudios sugieren un incremento en el riesgo de fracturas 3 a 4 veces superior al de la población general 2. Dentro de las fracturas, las de cadera, las más invalidantes, podrían llegar a ser hasta 4,4 veces superior en los pacientes en diálisis 3, 4. Sin embargo, existen pocos estudios realizados sobre la prevalencia de fracturas vertebrales en la población en diálisis 5. Recientemente se han relacionado las alteraciones del metabolismo óseo con las enfermedades vasculares 6. La enfermedad ateroesclerótica es una complicación muy frecuente y grave de los pacientes con IRC en diálisis, no sólo en pacientes de edad avanzada, sino inclusive en niños y adultos jóvenes 7. En su desarrollo se responsabilizan a diversos factores como edad, diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia y factores hemodinámicos. A todos estos factores hay que añadir otros como la ingesta de calcio en forma de captores del fósforo, la elevación del producto calcio-fósforo (CaxP) y el tiempo en hemodiálisis 8. Es conocida la relación entre calcificaciones aórticas y la mortalidad cardiovascular 9 y no hay que olvidar que la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en pacientes en diálisis con más del 50% de los fallecim i e n t o s 10. El objetivo del estudio fue establecer la prevalencia de fracturas vertebrales y calcificaciones vasculares en pacientes en hemodiálisis (HD) y compararla con una muestra aleatoria de ambos sexos de población general de la misma edad y área geográfica. Además, la presencia de calcificaciones vasculares y fracturas vertebrales se relacionaron con datos de la historia clínica, parámetros bioquímicos y medicación recibida. 107 M. RODRÍGUEZ-GARCÍA y cols. MATERIAL Y MÉTODOS Se incluyeron 99 pacientes en HD, 59 hombres y 40 mujeres, de tres centros de nuestra región, con una edad media de 66 ± 14 y 70 ± 14 años respectivamente y con un tiempo medio en HD de 34 ± 33 meses. Fueron incluidos correlativamente en el estudio todos aquellos pacientes que contaban con radiología ósea en los últimos 6 meses. Se recogieron 76 variables, entre ellas todas las determinaciones analíticas realizadas durante el tiempo de estancia en HD. Las variables se agruparon en datos generales, enfermedad renal, antecedentes clínicos de riesgo, datos bioquímicos expresados en valores medios, máximos y mínimos y tratamientos recibidos (tabla I). El estudio radiológico consistió en radiografía de manos, columna dorsal, lumbar y pelvis. En todas ellas se valoró la presencia de al menos una fractura vertebral a nivel dorsal y lumbar siguiendo el criterio semicuantitativo de Genant tipo I 11. Se definió Tabla I. Variables recogidas de los pacientes en HD Datos generales: Edad Peso Sexo Altura Enfermedad renal: Causa de la enfermedad renal Tiempo en diálisis Tiempo en trasplante Tiempo total en terapia renal sustitutiva Antecedentes clínicos de riesgo: Hipertensión arterial Diabetes mellitus Tabaquismo Tratamiento (dosis acumuladas): Calcio Calcitriol Aluminio Corticoides Otros fármacos Datos bioquímicos: Calcio (mg/dL) Fósforo (mg/dL) Ca × P (mg2/dL2) Fosfatasa alcalina (U/L) PTHi (pg/dL) Aluminio (µg/L) Colesterol (mg/dL) Triglicéridos (mg/dL) Bicarbonato (mmol/L) como presencia de calcificaciones a cualquier calcificación observada en territorio de arterias ilíacas, femorales, uterinas/espermáticas, radiales, arco carpiano o digitales. A nivel de aorta abdominal, las calcificaciones fueron divididas según su severidad en: leves cuando existían varias calcificaciones puntiformes aisladas; moderadas cuando había una calcificación lineal visible en extensión menor de 2 cuerpos vertebrales o una placa densa o varias poco densas, y severas cuando se observaba una calcificación lineal de extensión igual o mayor a 2 cuerpos vertebrales y/o 2 o más placas densas. Todas las radiografías fueron evaluadas de forma ciega por dos expertos independientes. La población de control fue una cohorte de 624 personas no seleccionadas de la misma área geográfica, con una edad media de 65 ± 9 años que participaron en el estudio europeo EVOS-EPOS sobre osteoporosis vertebral, a los que se había realizado una radiografía de columna dorsal y lumbar y se había determinado la presencia de calcificaciones aórticas y fracturas vertebrales siguiendo los mismos criterios que en nuestro estudio 12. A pesar de que en el grupo de HD se analizaron las calcificaciones de arterias ilíacas, femorales, uterinas/espermáticas, radiales, arco carpiano o digitales y de aorta, en este trabajo solo se incluyeron las calcificaciones aórticas, dado que en el grupo de población general solo se disponía de datos de calcificaciones aórticas para su comparación. Los resultados se expresaron como media ± desviación estándar. El análisis estadístico se llevó a cabo utilizando el paquete informático SPSS 8.0 para Windows. La comparación entre grupos se realizó mediante el test de la t-Student para datos independientes. La asociación entre variables no cuantitativas se analizó mediante la chi-cuadrado de Pearson. La correlación entre variables cualitativas se examinó mediante el coeficiente de correlación de Pearson. Se utilizó análisis de regresión logística para valorar separadamente por sexos el efecto independiente de la edad y la permanencia en HD sobre la prevalencia de calcificaciones aórticas y calcular el «odds ratio» (OR) y su IC del 95%. Se consideraron diferencias estadísticamente significativas si p < 0,05. RESULTADOS La prevalencia de fracturas vertebrales en pacientes en HD y en la población general fue del 19,1% y 24,1% respectivamente, no observándose diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (fig. 1). Las mujeres en HD mostraron 108 PREVALENCIA DE FRACTURAS VERTEBRALES Y CALCIFICACIONES VASCULARES EN HD 40 % 80 p < 0,001 30 25,8 (12-45) 20,7 (16-29) 13,5 (4-29) 27,3 (22-33) 60 p < 0,001 20 HD General % 40 51,4 (34-68) 64,5 (45-61) HD General 10 20 20,9 (16-26) 0 Mujeres Hombres 13,3 (10-17) Mujeres 0 Hombres Fig. 1.--Prevalencia de fracturas vertebrales en hemodiálisis y en la población general. Entre paréntesis se muestra el intervalo de confianza del 95%. Fig. 2.--Prevalencia de calcificaciones aórticas severas en pacientes en hemodiálisis y en la población general. Entre paréntesis se muestra el intervalo de confianza del 95%. una mayor proporción de fracturas vertebrales que los hombres (25,8% vs 13,5%, diferencia no significativa). En ambos sexos, las fracturas vertebrales se relacionaron positivamente con la edad, Ca máximo medio, CaxP máximo medio (p < 0,05), no observándose diferencias en el resto de las variables estudiadas. Además, en las mujeres, el tiempo en diálisis también se relacionó positivamente con la presencia de fracturas vertebrales (p < 0,001). Con respecto a las calcificaciones aórticas, la prevalencia fue muy superior en pacientes en HD que en población general (77,9% vs 37,5%, p < 0,001), siendo la HD un factor de riesgo de calcificaciones aórticas tanto en mujeres (74,2% vs 29,7%, p < 0,001) como en hombres (81,1% vs 45,4%, p < 0,001). De todas las variables analizadas, únicamente la edad se relacionó positivamente con la presencia de calcificaciones aórticas (p = 0,006). Por este motivo se realizó una regresión logística para valorar el efecto de la edad. Los valores de odds ratio (OR) y el intervalo del 95% (IC 95%) confirmaron los resultados obtenidos en el modelo univariante, siendo en mujeres OR = 7,7 (IC 95% = 2,6-22,9) y en hombres OR = 5 (IC 95% = 1,9-12,9). Por otra parte, se analizaron las calcificaciones vasculares según severidad objetivando la existencia de calcificaciones aórticas severas en un 57,4% de pacientes en HD, frente a un 17% de la población normal (p < 0,001). Analizando los resultados por sexos, observamos que tanto las mujeres como los hombres en HD tenían calcificaciones más severas que las correspondientes de la población general (64,5% vs 13,3% p < 0,001 y 51,4% vs 20,9%, p < 0,001, respectivamente) (fig. 2). El análisis de regresión logística confirmó estos hallazgos, siendo en mujeres OR = 11,3 (IC 95% = 4,1-31,0) y en hombres OR = 3,2 (IC 95% = 1,4-7,2). DISCUSIÓN El deterioro progresivo de la función renal determina la aparición de un conjunto de cambios hormonales y metabólicos, entre los que destacan las alteraciones en el metabolismo de la vitamina D, del calcio, del fósforo, de la hormona paratiroidea (PTH) y del equilibrio ácido base. Este cúmulo de alteraciones progresivas dan lugar a un conjunto de lesiones óseas que podrían favorecer la aparición de fracturas 13. Estudios realizados en población en diálisis han demostrado una mayor prevalencia de fracturas periféricas; sin embargo, hay pocos estudios realizados sobre prevalencia y factores relacionados con fracturas vertebrales. En nuestro estudio, la prevalencia de fracturas vertebrales fue similar en pacientes en HD y en la muestra de población general, la que a su vez tenía un porcentaje de fracturas similar a la media de la población europea 14. El porcentaje de fracturas vertebrales de varones de HD en el presente estudio fue inferior (13,5%) al descrito en un estudio realizado en Japón (21%), único dato disponible comparable en la literatura 5. La presencia de fracturas vertebrales en las mujeres se correlacionó positivamente con el tiempo en diálisis, no así en los varones. En este sentido, estudios realizados en trasplantados renales, han relacionado que un mayor tiempo en diálisis pretrasplante se asocia con una mayor presencia de fractu109 M. RODRÍGUEZ-GARCÍA y cols. ras vertebrales en el postrasplante 15. El Ca máximo medio y el CaxP máximo medio se relacionaron con mayor presencia de fracturas vertebrales, probablemente por el mayor grado de hiperparatiroidismo que presentan estos pacientes. Las alteraciones cardiovasculares son muy frecuentes en pacientes en diálisis y constituyen la principal causa de mortalidad en esta población 10, 16. Las calcificaciones aórticas son un factor predictivo independiente de morbilidad y mortalidad vascular, tanto en población general como en pacientes en diálisis. En la población de Framminghan (2.515 pacientes) se observó que las calcificaciones de aorta abdominal, determinadas por radiografías laterales de columna lumbar, fueron marcadores subclínicos de enfermedad ateroesclerótica y predictores independientes de morbilidad y mortalidad vascular 17. En nuestro estudio, la prevalencia de calcificaciones aórticas fue muy superior en los pacientes en HD que en la población general, tanto en hombres (81,1%) como en mujeres (74,2%). Estos valores fueron similares a los encontrados en un estudio sobre calcificaciones de aorta abdominal en pacientes en HD (79,2% en hombres y 74,1% en mujeres) 18, si bien en dicho estudio el porcentaje de calcificaciones de la población general fue inferior al obtenido por nosotros. Si bien es razonable relacionar la presencia de calcificaciones de aorta abdominal y su severidad con la existencia de CaxP elevado 19, en el presente estudio no se observó ninguna relación. Los resultados obtenidos confirman la mayor prevalencia y severidad de las calcificaciones de aorta en pacientes en HD con respecto a la población general. Este hallazgo tiene gran importancia dada la relación existente entre calcificaciones vasculares y morbi-mortalidad cardiovascular en pacientes en HD [7, 20]. Esto lo demuestra un estudio prospectivo realizado en 110 pacientes en HD, en el que la presencia y la extensión de calcificaciones vasculares fueron un importante predictor de enfermedad cardiovascular 20, que en algunas series llega a ser 10 a 20 veces superior al de la población general de la misma edad y sexo 21. En resumen, la prevalencia de fracturas vertebrales no fue superior a la población general. Por el contrario, la frecuencia y severidad de calcificaciones aórticas fue mayor en pacientes en HD en ambos sexos. AGRADECIMIENTOS Al Instituto Reina Sofía de Investigación por la subvención parcial de este estudio. A la Dra. Díaz-Corte por su colaboración en el diseño de este estudio. 110 BIBLIOGRAFÍA 1. Elder G: Pathophysiology and recent advances in the management of renal osteodystrophy. J Bone Miner Res 17: 20942105, 2002. 2. Hodsman AB: Fragility fractures in dialysis and transplant patients. Is it osteoporosis, and how should it be treated? 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