NEFROLOGÍA. Vol. XX. Número 4. 2000 COMUNICACIÓN BREVE Pielonefritis aguda. Estudio de 153 casos Este trabajo fue presentado como póster en el XXVII Congreso Nacional de la SEN (Santander, 5-8 de octubre de 1997) R. Roca-Tey*, R. García-Osuna*, P. Torguet*, J. M. Galcerán*, A. Masabeu**, M. D. Figueras*** y J. Román**** *Servicio de Nefrología, **Medicina Interna, ***Radiología y ****Urgencias. Hospital de Palamós. Girona. INTRODUCCIÓN A pesar de su prevalencia 1, en la actualidad todavía existen controversias sobre ciertos aspectos de la pielonefritis aguda (PNA), como el efectuar un estudio ecográfico en todos los casos y cuál es el tratamiento antibiótico (Ab) empírico de elección. Hemos efectuado un estudio retrospectivo para determinar la prevalencia, etiología, resistencias bacterianas, función renal (FR), hallazgos ecográficos, tratamiento Ab y pronóstico de 153 casos de PNA admitidos en nuestro Hospital. MATERIAL Y MÉTODOS Desde enero-92 hasta diciembre-96, 4.896 pacientes ingresaron en el Servicio de Medicina Interna. De ellos, 148 enfermos sufrieron 153 episodios de PNA de adquisición extrahospitalaria. El diagnóstico de PNA se efectuó en el Servicio de Urgencias en pacientes con clínica compatible, leucocitosis y sedimento urinario patológico. El tratamiento consistió en todos los casos en supresión de factores nefrotóxicos, rehidratación ev, antitérmicos y Ab empírico ev. Las variables cuantitativas se expresan mediante la media aritmética ± una desviación estándar. Las comparaciones entre medias se han realizado mediante la t de Student. En todos los casos, se ha considerado estadísticamente significativo todo valor de p < 0,05. RESULTADOS La prevalencia global fue del 3,12% (153/4.896). La edad media fue 44,12 ± 20,58 años (intervalo, 15-90 años). Hubo 22,88% (35/153) varones y 77,12% (118/153) hembras. La hospitalización media fue de 5,64 ± 3,18 días. La bacteria predominante en orina (91,2%) fue Escherichia coli (E. coli). Se aislaron > 20% de E. coli resistentes in vitro a la amoxicilina, ampicilina o cotrimoxazol. Se objetivó insuficiencia renal (creatinina plasmática > 1,3 mg/dl) en el 11% (17/153) de los casos. De ellos, hemos observado 13 casos de fracaso renal agudo de origen funcional (Cp media: 1,96 ± 0,60 mg/dl), normalizando todos ellos la FR durante el ingreso hospitalario. La ecografía renal fue anormal en 57,6% (80/139) de los casos efectuados. Los hallazgos ecográficos más frecuentes fueron ectasia intrarrenal (26,6%) y aumento del tamaño renal (23,7%); se constató nefritis focal aguda en el 5% de los casos. Hemos objetivado diversas alteraciones renales subyacentes en el 36,5% de los casos: poliquistosis renal (1,4%), riñón único (2,7%), duplicidad pieloureteral (7,2%), signos de pielonefritis crónica (7,9%) y litiasis renal (17,3%). Tres enfermos diabéticos (2,2%) presentaron uropatía obstructiva unilateral debido a litiasis ureteral que precisó drenaje transureteral. Casi todos los casos fueron tratados mediante monoterapia con un Ab de amplio espectro ev (150/153, 98%). El tiempo medio global para lograr la apirexia fue 43,96 ± 26,71 horas. Quinolonas (ciprofloxaxino) o cefalosporinas fueron los Ab más frecuentemente utilizados como tratamiento ev empírico (95,4% de los casos). Los enfermos alcanzaron la apirexia con estos Ab (fig. 1) en un tiempo medio similar (p = 0,4737). Los pacientes diabéticos (tabla I) presentaron mayor hospitalización media y tiempo medio de apirexia respecto a los pacientes no diabéticos (p < 0,05). 373 Recibido: 6-IX-99. En versión definitiva: 7-II-2000. Aceptado: 10-II-2000. Correspondencia: Dr. R. Roca-Tey Servicio de Nefrología Hospital de Palamós. Girona R. ROCA-TEY y cols. Horas 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Quinolonas n = 100 (65,4%) Cefalosporinas n = 46 (30%) Antibiótico p = 0,4737 42,88 ± 26,34 46,30 ± 27,65 Tabla I. Morbilidad Diabéticos H. media (d) T. apirexia (h) 8,92 ± 4,96 58,58 ± 31,50 No diabéticos 4,96 ± 2,62 41,90 ± 26,23 t Student p < 0,001 p < 0,01 Fig. 1.--Tiempo medio de apirexia. En el presente estudio, los enfermos diabéticos presentaron una mayor morbilidad. La PNA es frecuente en estos pacientes debido a la existencia de glucosuria, microangiopatía renal, fagocitosis alterada, disfunción de la vejiga urinaria y litiasis renal 2, 5, 6, 14, 15. Una vez establecida la infección, la lesión renal es más extensa y las complicaciones son más frecuentes» 15, de forma que la evolución de la PNA en los diabéticos puede complicarse con abscesos renal o perirrenal, necrosis papilar o sepsis2, 6, 15, 16. BIBLIOGRAFÍA 1. Meyrier A: Diagnosis and management of renal infections. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 5: 151-157, 1996. 2. 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DISCUSIÓN E. coli es el germen causal más frecuente de la PNA no complicada 2-4. Debido al aumento del porcentaje de E. coli resistentes in vitro a la amoxicilina, ampicilina, ticarcilina, cotrimoxazol y cefalosporinas de primera generación 2-4, la selección del Ab empírico depende del patrón de sensibilidad local para evitar el fracaso terapéutico. En nuestro medio (Baix Empordà, Catalunya), no es recomendable la utilización de amoxicilina, ampicilina o cotrimoxazol como tratamiento empírico inicial de la PNA debido a la existencia de E. coli resistentes in vitro a dichos Ab. La ecografía es una exploración no invasiva, económica, proporciona información sobre riñones, tejido perirrenal y vías urinarias, y permite descartar otros diagnósticos (vg colecistitis aguda) 5-8. Además, la ecografía es la técnica de diagnóstico por la imagen de elección para detectar la dilatación del tracto urinario en los enfermos con PNA 5, 6, 9. En nuestro estudio, la ecografía fue anormal en más de la mitad de los casos explorados y, en ocasiones, los hallazgos ecográficos motivaron el cambio de tratamiento y/o modificaron el pronóstico. Por tanto, al igual que otros autores 7, 8, 10, 11, consideramos a la ecografía como una exploración rutinaria en todos los casos de PNA. A pesar de la prevalencia de la PNA, su tratamiento Ab no está estandarizado 1, 2. Se han utilizado numerosas pautas Ab como tratamiento empírico ev en los pacientes afectos de PNA 1-3, 10-13. En nuestra serie, cefalosporinas y quinolonas demostraron una eficacia similar y, por tanto, estos Ab pueden utilizarse indistintamente como tratamiento ev inicial. 374