J. M. MORALES y cols. mia y escaso apetito, a menudo agravada por la falta de recursos económicos. En estas circunstancias, una calidad de la diálisis inadecuada contribuye a acentuar la depresión inmunitaria antes mencionada que puede influir de manera determinante en la morbilidad y mortalidad infecciosa precoz post-trasplante. Por todo ello deberán contemplarse los parámetros clínicos, antropométricos y metabólicos derivados de la situación clínica, nutricional y adecuación de la diálisis a la hora de incluir los pacientes de edad avanzada en la lista de espera de trasplante y, lo que probablemente es más importante, en el manejo post-trasplante e indicación del protocolo de inmunosupresión. Dado que la inclusión en lista de espera de trasplante renal no garantiza la inmediatez del mismo, siendo a nivel individual imprevisible el tiempo de demora, es imprescindible actualizar periódicamente la situación clínica del paciente. Los enfermos de edades más avanzadas están expuestos a desarrollar mayor número de complicaciones, por lo que deberían ser periódicamente (anualmente) reevaluados por la unidad de trasplante con el fin de mantener el criterio de idoneidad como receptor de un injerto renal. BIBLIOGRAFIA 16. Valderrábano F, Jones EH, Mallick NP: Report on management of renal failure in Europe, XXIV. Nephrol Dial Trans plant 199; 10 (Suppl. 5): 1-25, 1993. 17. Memoria ONT 1992. Rev Esp Transp 2: 91-100, 1993. 18. Matesanz R, Felipe C, Miranda B: Resumen de la actividad de donación y trasplante de órganos sólidos en España 1995. Nefrología 16: 19-25, 1996. 19. Valderrábano F, Berthoux FC, Jones EHP, Mehls O: Report on management of renal failure in Europe, XXV, 1994. Nephrol Dial Transplant 11 (Suppl. 1): 2-21, 1996. 20. Ismail N, Hakim RM, Helderman JH: Renal replacement therapies in the elderly: renal transplantation. Amer J Kidney Dis 23: 1-15, 1994. 21. Berthoux FC, Jones EHP, Mehls O, Valderrábano F: Transplantation Report 1: renal transplantation in recipients aged 60 years or alder at time of grafting. Nephrol Dial Transplant 11 (Suppl. 1): 37-40, 1996. 22. Takemoto S, Terasaki P: Donor and recipient age. Clinical Transplants. Terasaki P, editor. Los Angeles UCLA 346-356, 1988. 23. Tesi RJ, Elkhammas EA, Davies EA, Henry ML, Ferguson RM: Renal transplantation in older people. Lancet 343: 461-464, 1994. 24. Khan IH, Catto GRD, Edward N, Fleming LW, Henderson IS, Macleod AM: Influence of coexisting disease on survival on renal-replacement therapy. Lancet 341: 415-418, 1993. 25. Lindholm A, Albrechten D, Frödin L, Tufveson F, Persson NH, Lundgren G: Ischemic heart disease: major cause of death and graft loss after renal transplantation in Scandinavia. Trans plantation 60: 451-457, 1995. 26. Hirata M, Cho YW, Cecka JM, Terasaki PI: Patient death after renal transplanttion. An analisis of its role in graft outcome. 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PARTE III Inmunosupresión en pacientes mayores que reciben un riñón de donantes de edad avanzada La utilización de injertos renales procedentes de donantes de edad avanzada condicionará el tratamiento inmunosupresor en el post-trasplante renal inmediato por tres razones fundamentales: mayor incidencia y severidad de necrosis tubular aguda post-trasplante renal; mayor sensibilidad al efecto nefrotóxico de los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina A y FK44 506); y por la existencia de una alteración funcionalorgánica del injerto renal pre-existente en el donante con menor capacidad de recuperación del injerto renal después de cualquier insulto lesivo, especialmente episodios de rechazo agudo 29-37. Además, asumiendo la conveniencia de que exista una cierta similitud entre la edad del donante y edad del receptor, la utilización DOCUMENTO DE CONSENSO de injertos renales procedentes de donantes de edad avanzada se circunscribirá principalmente en receptores añosos condicionando también por ello la terapia inmunosupresora por tres motivos fundamentales: la tolerancia al tratamiento inmunosupresor es peor en el paciente añoso, especialmente por el riesgo de sobreinmunosupresión por la dosis acumulativa total de terapia inmunosupresora; presentan peor tolerancia a la corticoterapia, con mayor incidencia de efectos secundarios, especialmente hiperglicemia, necrosis aséptica cabeza fémur y hemorragia digestiva; y un último aspecto controvertido que es la menor inmunogenicidad de los pacientes añosos, con menor incidencia de rechazos agudos. Por todo ello, la terapia inmunosupresora en el trasplante renal con injertos procedentes de donantes de edad avanzada en receptores añosos, debería cumplir las siguientes premisas: 1) Evitar el efecto nefrotóxico de los inhibidores de la calcineurina, retrasando su introducción en el post-trasplante renal inmediato y administrándolos a dosis bajas. Con ello evitamos aumentar la incidencia de necrosis tubular aguda post-trasplante renal y no se potencian las posibles lesiones crónicas preexistentes en estos injertos de nefroangioesclerosis y glomerulosclerosis. Para lograr este objetivo el uso de Micofenato Mofetil (MMF) puede ser muy importante 38-40. 2) Inmunosupresión de suficiente intensidad para evitar los episodios de rechazo agudo, pero a su vez moderada por el riesgo de sobreinmunosupresión en estos pacientes, y por la teórica baja inmunoreactividad de los receptores añosos. Inmunosupresión suficiente pero moderada y ajustada a las características del receptor41-43. 3) Retirada precoz de los esteroides para evitar los efectos secundarios asociados con su administración. En base a estas premisas, la terapia inmunosupresora en el trasplante renal con injertos procedentes de donantes de edad avanzada (> 60 años) en receptores también de edad avanzada (> 55 años) será la siguiente (Algoritmos 5 y 6): a) Pre-trasplante: ­ Mofetil-micofenolato: dosis de 1 g pre-trasplante (pre-cirugía). ­ Metil-prednisolona: 250 mg IV (intraoperatorio). b) Post-trasplante: se puede considerar la posibilidad de diferenciar el tratamiento inmunosupresor en base a la presencia o no de diuresis inmediata postTR (con/sin NTA), para tratar de evitar el efecto nefrotóxico del inhibidor de la calcineurina (CsA o FK) en situación de necrosis tubular aguda. PreTX MMF 1 gr vo (pretrasplante) M-P 250 mg iv (intraoperatorio) PostTX Diuresis inmediata NTA CyA o FK-506 Esteroides MMF CyA o FK-506 Esteroides MMF Ac poli/monoclonales Esteroides MMF CyA o FK-506 Al gori tm o 5.--Inmunosupresión en el período de inducción. · Pacientes con diuresis inmediata (no necrosis tu bular aguda) * Inhibidor de la calcineurina a dosis bajas, introducido a las 24 horas post-trasplante renal por vía oral. ­ Ciclosporina A: 4 mg/kg/d: niveles 100125 ng/ml. ­ FK-506: 0,05-0,1 mg/kg/d: niveles 4-6 ng/ml. * Mofetil micofenolato: 1 g vo 12 horas. Iniciar dentro de las primeras 36 horas post-TR. Valorar suspensión a partir del año del TR. * Prednisona: 0,25-0,5 mg/kg/d. Descenso progresivo. Al mes del TR 10-15 mg/d al sexto mes post-TR suspensión esteroides (pacientes estables). CsA E + o + MMF FK Suspender esteroides 6 meses CsA o + MMF FK CsA o + MMF FK CsA 100-125 ngr/ml FK 4-6 ngr/ml MMF 1 gr/día 12 meses CsA o Monoterapia FK CsA 100-150 ngr/ml FK 5-10 ngr/ml Algoritmo 6.--Inmunosupresión en el período de mantenimiento. 45 J. M. MORALES y cols. · Pacientes oligoanúricos con necrosis tubular aguda (hemodiálisis), dos posibilidades: 1. Utilizando globulinas poli o monoclonales, introduciendo posteriormente los inhibidores de la calcineurina: * ATGAM 7,5 mg/kg/d no más de 5 dosis u OKT3 (44,45) 2,5 mg/kg/d un total de 4 dosis o timoglobulina (ATG) 1 mg/kgD cada 48 horas, un total de 4 dosis ­ Mofetil micofenolato: 0,5 g vo 12 horas. Iniciar dentro de las primeras 36 horas postrasplante. Valorar suspensión a partir del año. ­ Prednisona: 0,5 mg/kg/d. Descenso progresivo. Al mes del TR 10-15 mg/d. Al sexto mes post-TR suspensión esteroides (pacientes estables). ­ Inhibidor de la calcineurina a dosis bajas, introducido a partir del día 5.º-6.º post-TR. * Ciclosporina Neoral: 4 mg/kg/d: niveles 100-125 ng/dl. * FK-506. 2. La misma pauta que en los pacientes con diuresis inmediat, es decir: utilizando inhibidores de la calcineurina a dosis bajas más MMF y prednisona. En los algoritmos 5 y 6 se muestra la inmunosupresión en el período de inducción y en el período de mantenimiento. BIBLIOGRAFIA 29. Shield CF, Edwards EB, Davies DB, Daily OP: Antilynphocyte induction therapy in cadaver renal transplantation: a retrospective, multicenter United Network for organ sharing study. Transplantation 63: 1257-1263, 1997. 30. Laskow DA, Vincenti F, Neylan JF, Méndez R, Matas AJ: An open-label, concentration-ranging trial of FK506 in primary kidney transplantation: a report of the United States Multicenter FK506 Kidney Transplant Group. Transplantation 62: 900-905, 1996. 31. 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