NEFROLOGIA. Vol. XV. Suplemento 1, 1995 Osteodistrofia renal: clasificación y concepto actual J.B. Cannata, C. Gómez Alonso, S. Grosso, A. Altadill y J.B. Díaz López Unidad de Investigación - Metabolismo Oseo y Mineral. Hospital Central de Asturias. Instituto «Reina Sofía» de Investigación Nefrológica. Oviedo, España. I. Evolución del concepto de osteodistrofia renal El término osteodistrofia renal se utiliza desde 1943 para englobar de forma sindrómica al conjunto de lesiones óseas que aparecen en la insuficiencia renal crónica. Sin embargo, el alcance del mismo ha sufrido importantes cambios y se ha ampliado, englobando, no sólo la respuesta del hueso frente a la insuficiencia renal crónica sino también la respuesta de éste ante las distintas modalidades terapéuticas 1, 2. Hasta la década de los 70, el nefrólogo fue un mero espectador de la osteodistrofia renal, a partir de entonces su actitud ha sido progresivamente más activa. Si bien no es fácil enumerar y delimitar los camb i o s acaecidos estos años, didacticamente parece oportuno resaltar tres grandes etapas. La primera, situada entre 1970 y 1980, se caracterizó por un gran esfuerzo en controlar la hiperfosfor e m i a , que por entonces consideramos uno de los máximos responsables de la génesis de la hipocalcemia y secundariamente, del hiperparatiroidismo secundario de la insuficiencia renal crónica 3, 4. Además, para el control de la hipocalcemia, otra medida que se generalizó fue la utilización de soluciones de diálisis con elevado contenido de calcio, destinados a promover un balance positivo del mismo. En este afán por reducir el fósforo sérico a través de impedir su absorción digestiva, se abusó de la utilización del hidróxido de aluminio -el captor de fósforo más eficaz-, y a través de la absorción de este último, y de la transferencia de aluminio procedente de las soluciones de diálisis, un porcentaje muy elevado de pacientes en diálisis fueron sometidos a distintos grados de intoxicación alumínica 5. Además, dada la imposibilidad de reducir adecuadamente los Correspondencia: Dr. J.B. Cannata Unidad de Investigación. Metabolismo Oseo y Mineral Hospital Central de Asturias Apartado, 245 - 33080 OVIEDO niveles de hormona paratiroidea e incluso la imprecisión respecto a qué niveles de PTH serían más adecuados en el contexto de insuficiencia renal crónica, muchos pacientes fueron sometidos a paratiroidectom í a quirúrgica subtotal con resultados muy poco alentadores. La segunda etapa, que podríamos situar en la década pasada, se caracterizó no sólo por el esfuerzo en reducir el hiperparatiroidismo secundario, sino además, por el intento en disminuir la exposición al a l u m i n i o , y en hallar un tratamiento eficaz para a q u e l l o s pacientes intoxicados con este metal 6, 7. Progresivamente se fueron mejorando los distintos tipos de tratamiento del agua utilizada para preparar las soluciones de diálisis, y se fue reduciendo la ingesta de hidróxido de aluminio, reemplazándolo por otras sustancias captoras del fósforo dentro del tubo digestivo, alguna de ellas ya utilizadas previamente como el carbonato de calcio. La utilización de metabolitos activos de la vitamina D, que pretendía una modulación menos radical que la paratiroidectomía, y el mayor aporte de calcio, a través del uso del carbonato y acetato de calcio, captores del fósforo que aportan calcio, trajeron como consecuencia un incremento en la incidencia d e hipercalcemias y un replanteamiento sobre la conveniencia de utilizar, en todos los pacientes en diálisis, concentraciones de calcio superiores a 2.5 m m o l / l 8-14. A partir de entonces, y en situaciones concretas, se redujo la concentración de calcio de la solución de diálisis, permitiendo un mayor margen para la utilización de metabolitos activos de la vitam i n a D, ya sea por vía oral o intravenosa, con un menor riesgo de inducir hipercalcemia. Como resultado de éstas y otras actitudes terapéuticas, sobre las que no vamos a entrar en mayor detal l e , fuimos progresivamente pasando a la última y tercera etapa que es la que estamos viviendo en la , actualidad. Esta se caracteriza por nuestro interés no sólo en controlar los dos factores antes mencionados -hiperparatiroidismo e intoxicación alumínica-, sino 20 OSTEODISTROFIA RENAL: CLASIFICACION Y CONCEPTO ACTUAL además en tratar de lograr dicho objetivo evitando una supresión excesiva de la glándula paratiroidea dado que ya se conoce la repercusión negativa de esta actitud terapéutica sobre el metabolismo óseo 15, 16. II. Etiopatogenia, clasificación y prevalencia actual de la osteodistrofia renal Gracias al progreso que ha significado la utilización de la biopsia ósea sin descalcificar hemos ido mejorando, y haciendo más objetivas, las clasificaciones de la osteodistrofia renal, llegando a la clasificación que más adelante detallaremos, la que de form a simplificada divide a los pacientes en tres grandes grupos en función de las características de la actividad metabólica ósea 1, 17-19. Enfermedad ósea de alto remodelado caracteriza: da fundamentalmente por la elevación de los niveles de parathormona y un incremento de la actividad celular ósea, que se acompaña de una tasa de mineralización normal y/o elevada, en la que, según el grado de severidad del hiperparatiroidismo, se puede observar fibrosis paratrabecular o medular, lesión equiparable a la osteitis fibrosa clásica. Dado que los dos próximos artículos se van a centrar en la descripción de aspectos etiopatogénicos de la enfermedad ósea de alto remodelado, en esta revisión no vamos a profundizar en este área y vamos a tratar con mayor detalle la etiopatogenia de las lesiones óseas de bajo remodelado. Dentro de la enfermedad ósea de bajo remodelado, podríamos caracterizar dos tipos histológicos; la más estudiada y mejor conocida es la osteomalacia, en la que predomina un defecto de la mineralización - s e observa un incremento de las superficies recubiertas por osteoide, un mayor grosor del mismo- y el aluminio suele ser el agente etiológico habitualmente involucrado pudiendo ejercer su acción a través de varias rutas patogénicas que a continuación detallamos. Se ha demostrado que el aluminio puede alterar el p r o c e s o de proliferación y diferenciación de los osteoblastos, quizás mediado por el paso del mismo al citosol a través de la transferrina, presente como r e c e p t o r de membrana, o bien interfiriendo con la entrada de hierro 20, 21. También se ha descrito la alteración del proceso de mineralización aduciendose alteraciones en las estructuras de enlace de las fibras de colágeno de la matriz proteica que dificultarían la p r e c i p i t a c i ó n de los cristales de hidroxiapatita 22. Además de estos mecanismos directos de acción, el aluminio podría modificar el metabolismo óseo indirectamente a través de su capacidad de inhibición de la función paratiroidea 23. A d e m á s de estos dos mecanismos, el ambiente metabólico de la propia insuficiencia renal crónica acidosis, alteración del eje calcio-PTH-Vitamina D, puede jugar un papel importante en el efecto final del aluminio sobre el hueso, puesto que se han descrito efectos divergentes en animales de experimentación con función renal normal, sometidos a intoxic a c i ó n alumínica que van desde osteomalacia sensible a la vitamina D 24 hasta un efecto inductor de formación de hueso con escasos defectos de mineralización 25-26. Efectos paradójicos del aluminio, inhibición o estimulación celular, en función de la e s t i r p e , tambien han sido referidos en estudios de cultivo celular 27. La otra forma de enfermedad ósea de bajo remodelado es la que hoy día conocemos con el nombre de enfermedad ósea adinámica o aplásica, en la que el defecto fundamental no radica en la mineralización, sino en la escasísima actividad celular que involucra incluso a la propia síntesis de la matriz proteica y, c o n s e c u e n t e m e n t e , no se observa incremento del grosor del osteoide 28-31. Si bien existen múltiples y variadas causas en la etiopatogenia de esta lesión, el mecanismo patogénico fundamental es, como se comentará más adelante, la disminución del estímulo trófico del hueso por la PTH. Por último, en un porcentaje variable de pacientes, se ha demostrado que existe una enfermedad mixta, caracterizada por la presencia de lesiones características de osteitis fibrosa ­indicativa de hiperactividad paratiroidea­ y que coexiste con áreas que muestran un incremento de grosor del osteoide y reducción de la tasa de mineralización, características de la lesión osteomalácica. Gracias a esta división, que en resumen considera dos grandes grupos de lesiones óseas «las de alto y bajo remodelado», los nefrólogos hemos llegado a disponer de una clasificación comprensible que nos permite conocer lo que realmente está pasando en el hueso para poder decidir que actitud terapéutica debemos tomar. Si bien esta clasificación ha significado u n importante avance, ha hecho necesario definir c o n mayor precisión el concepto de remodelado óseo «normal» intentando buscar el punto de equilibrio ­el de remodelado óseo adecuado en el seno de la insuficiencia renal crónica; que nos permita definir en cada caso un alto y bajo remodelado con sus respectivas diferencias cuantitativa y cualitativas. En la tabla I se resumen las principales características de estas dos formas de osteodistrofia renal, centrándose en sus aspectos histológicos y en la cuantificación de parathormona, parámetro que hoy en día es el indicador no invasivo de mayor utilidad para la sospecha de ambas entidades. Al no existir unanimidad en relación a qué debemos considerar «remode21 J. B. CANNATA y cols. Tabla I. Resumen de principales hallazgos y características de las enfermedades de alto y bajo remodelado. Actividad celular Enfermedad ósea de alto Hiperparatiroidismo remodelado Osteomalacia Enfermedad ósea de bajo remodelado Enfermedad ósea adinámica Muy disminuida Osteode no engrosado Disminuida o nula Relativamente baja ( 5 Disminuida o nula Relativamente baja (