NEFROLOGIA. Vol. XVII. Suplemento 1. 1997 Nuevos inmunosupresores en trasplante renal F. Valdés. Servicio Nefrología. Hospital Juan Canalejo, La Cotuña, España. INTRODUCCION Hasta fechas bien recientes, el manejo de la inmunosupresión en el trasplante se ha sustentado sobre un arsenal terapéutico relativamente escaso consistente en corticoides, azatioprina, ciclosporina y diversos anticuerpos policlonales y monoclonales. La introducción de ciclosporina A (CsA) en los años 80 supuso un aporte cualitativo en el tratamiento del paciente trasplantado. Su uso incrementó la supervivencia de los injertos entre un 1020% respecto a la obtenida con la medicación convencional previa, permitió una mayor amplitud de los criterios de inclusión de donantes y receptores en los diferentes programas y facilitó la generalización de todo tipo de trasplantes. La ciclosporina inauguró además una nueva era de supresión selectiva de la respuesta inmune centrada en la inhibición funcional linfocitaria, preservando en mayor medida que la inmunosupresión convencional la función de polimorfonucleares, macrófagos y células killer naturales, que constituyen las bases más primarias de la respuesta inmune antimicrobiana. A pesar de sus logros, la CsA no resolvió el problema de las pérdidas de injerto que se producen de manera constante a partir del primer año postrasplante. Además, generó otros nuevos derivados de su toxicidad, en particular nefrotoxicidad, y de la variabilidad en la absorción, biodisponibilidad y consecución de niveles sanguíneos adecuados con su formulación oral original (Sandimún). En los últimos años, fruto de los esfuerzos de la investigación farmacéutica y básica, se han conseguido nuevos agentes inmunosupresores biológicos y farmacológicos en diferentes grados de desarrollo y aplicación clínica. Algunos están involucrados en protocolos experimentales y otros en distintos niveles de estudio desde la fase I a la fase III en diferentes protocolos clínicos. Otros tienen ya un uso clínico sin restricciones. En las líneas que siguen se tratará de analizar algunas de las peculiaridades de los mecanismos de acción de estos nuevos agentes y de señalar la evidencia que sobre su utilidad clínica se puede obtener de algunos estudios diseñados a tal efecto. BASES CELULARES Y MOLECULARES DEL RECHAZO AGUDO Presentación y reconocimiento de antígenos El rechazo agudo se pone en marcha tras sobrexpresión de moléculas de adhesión en las células endoteliales del injerto que interactúan con ligandos presentes en los linfocitos T del receptor1, 2, facilitando su tránsito al interior del injerto, donde se encuentran con células presentadoras de antígeno del donante o del propio receptor3. Las células presentadoras de antígeno (macrófagos, células dendríticas, linfocitos B...) expresan en su superficie péptidos de origen endógeno o exógeno siempre ligados a moléculas de histocompatibilidad (MHC) de clase I o de clase II, respectivamente4, 5. El mecanismo de presentación y reconocimiento se denomina directo cuando la célula presentadora procede del donante e indirecto cuando procede del receptor4, 6. Observaciones recientes sugieren un importante papel para el mecanismo indirecto en la patogenia del rechazo agudo y crónico6-9. El complejo péptido-MHC es reconocido y fijado por el linfocito T del receptor por medio de un complejo formado por un receptor específico (TCR) asociado a la molécula CD310 . Este anclaje intercelular se completa y estabiliza con otros correceptores del linfocito T: CD4 si la molécula MHC expresada en la célula presentadora de antígeno es de clase II y CD8 si lo es de tipo I. Por tanto, la naturaleza de la molécula MHC asociada al péptido determina el fenotipo de los linfocitos involucrados en el reconocimiento. Los linfocitos T que expresan CD4 son facilitadores/inductores, y los que expresan CD8, citotóxicos/supresores11-13. En el rechazo, los linfocitos sujetos del reconocimiento son CD4+ al asociarse el péptido antigénico a moléculas MHC de clase II4 ,5,13. 73 F. VALDES Coestimulación celular El reconocimiento del complejo péptido-MHC expresado por las células presentadoras de antígeno es una condición necesaria pero insuficiente para inducir la activación del linfocito T. Se precisa de una «segunda señal» coestimuladora independiente de antígeno que se produce a consecuencia de la unión entre CD28,CD2/CTLA4 y LFA-1 por parte del linfocito T con B7, LFA-3 e ICAM-1 por parte de la célula presentadora de antígeno14-16. En ausencia de esta segunda señal no sólo no se produce activación del linfocito T, sino que, por el contrario, se puede generar una expansión clonal anérgica antígeno-dependiente17, 18. Como se verá más adelante, el bloqueo de esta segunda señal abre una vía interesante para producir tolerancia operativa a los injertos19-21. Señales de transducción y transcripción celulares Como consecuencia de los anclajes moleculares implicados en el proceso de reconocimiento de antígenos se producen cambios conformacionales en cada estructura molecular y en sus dominios intracelulares. Los cambios intracelulares de los complejos TCR-CD3, CD4 y demás moléculas accesorias del linfocito T inducen la activación en cadena de diferentes proteínas citoplasmáticas con el resultado de activar en el citoplasma, o generar en el núcleo, factores de transcripción capaces de ligarse al ADN e inducir la síntesis de diversas moléculas efectoras responsables de la activación y proliferación, amplificada y redundante, de linfocitos T y B, cuyas funciones interconectadas conducen a lesión y eventualmente a la destrucción del injerto22-24. Fig. 1.--Vías de señalización intra celular para la activación de células T (Abbas13). 74 NUEVOS INMUNOSUPRESORES EN TRASPLANTE RENAL Conviene profundizar algo más en los mecanismos de activación del linfocito T y en su respuesta efectora, puesto que constituyen los principales objetivos de buena parte de los nuevos inmunosupresores. Se conocen dos vías de generación de factores de transcripción (fig. 1): a) La mas conocida se basa en la activación de diversas tirosin cinasas (ZAP, P59 fyn y P56 lck) que fosforilizan diferentes proteínas, incluyendo Fosfolipasa C, la cual a su vez hidroliza al fosfatidilinositol 4-5 bifosfato de la membrana para generar 2 potentes mensajeros: inositol 1,4,5 trifosfato (IP3) y 12 diacilglicerol (DAG). El primero de ellos moviliza calcio de los depósitos intracelulares y el segundo en presencia de un incremento en la concentración de Ca2 ++, se liga y activa la proteincinasa C25, 26. Finalmente, como consecuencia del incremento de Ca2++ procedente de los depósitos intracelulares y del exterior, se activa la calcineurina, que es una fosfatasa dependiente de calmodulina27. El complejo calcineurina-calmodulina desfosforiliza a los denominados factores nucleares de linfocitos T activados: NFAT p (preexistente) y NFTA c (citosólico), permitiendo su entrada al núcleo, en el cual, con la ayuda de c-fos y c-jun se fijan al promotor del gen para la interleuquina 2 (Il-2) y su receptor (Il-2R), iniciando su transcripción22-24, 28. b) La segunda vía es menos conocida. Involucra a las proteínas Shc, Grb2 y mSos y provoca la activación de la proteína Ras, la cual estimula la producción de un factor nuclear (NF-AT n) que, como en el caso de los NF-AT p y NFTA c ya mencionados, se fija de igual manera al promotor, favoreciendo la transcripción por el gen correspondiente de Il-2 y su receptor29. Diferenciación y proliferación celular Los linfocitos T activados tras la unión de IL-2 y su receptor influyen sobre otras células; «ayudan» y coestimulan a otros linfocitos T CD4+ y CD8+, induciendo en éstos la expresión de serin esterasas y por tanto, favoreciendo su actividad citopática. También favorecen la actividad de linfocitos B y de las células presentadoras de antígeno. La síntesis de Il-4, Il-5 e Il-10 favorece la producción de anticuerpos específicos por los linfocitos B, y el interferón (INF-1) la expresión celular de moléculas MHC de clase I30, 31. Los mecanismos de actuación de Il-2 no son bien conocidos. En cualquier caso los cambios que su unión produce en los dominios intracelulares de su receptor (cadenas y ) estimulan la acción de otras proteincinasas (Raf-1...) y la expresión de proteínas capaces de ligarse al DNA como bcl-2, c- fos, c-jun y c-myc, que contribuyen al progreso del ciclo celular32. Tras una estimulación prolongada, los linfocitos T pueden asumir dos patrones diferentes de secreción de citoquinas: TH1 o TH2. En el primero existe una preponderancia de citoquinas inmunoestimuladoras (IL-2 e INF), mientras que en el segundo predominan las de tipo inmunosupresor-tolerante (IL-1, IL5, IL-8 e IL-10)13, 33. La activación de células B tiene lugar en los linfáticos, en el bazo, y desde luego, en el injerto. Los linfocitos B, mediante sus receptores Ig de superficie, se enlazan con la región polimórfica del complejo péptido-MHC solubilizado del donante promoviendo su endocitosis. Posteriormente, la célula B presenta el péptido desnaturalizado unido a moléculas MHC de clase II del receptor a la célula T CD4+34. La interacción de ambas células promueve la secreción de citoquinas por la célula T que afectan a las células B, induciendo su expansión y diferenciación clonal especifica para el antígeno inmunizante35, 36. BASES RACIONALES DE LA INMUNOSUPRESION Y TOLERANCIA OPERATIVA Con todo lo anterior se comprende que los los diferentes agentes usados para inducir tolerancia o inmunosupresión eficaz actúen sobre la membrana, citoplasma, o núcleo celular con el fin de impedir la interacción del linfocito con el endotelio, evitar el reconocimiento del complejo péptido-MHC, inhibir la primera señal o bloquear la coestimulación, actuar sobre las señales de transducción y transcripción genéticas o bloquear los receptores de las moléculas efectoras y sus efectos finales. En una palabra, impidiendo la progresión del ciclo celular de los clones de linfocitos involucrados en la reacción de rechazo. (Tabla I) Tabla I. Topología y mecanismos de acción de nuevos inmunosupresores. Reconocimiento Transducción Transcripción Anticuerpos anti-ICAM-1 Anticuerpos anti-CD45 Péptidos sintéticos MHC CTLA4Ig Anticuerpos anti-TCR/CD3 Ciclosporina Tacrolimus Sirolimus Anticuerpos anti-Il-2R Metabolismo nucleótidos Efectos inciertos Micofenolato mofetil Mizoribina Brequinar Leflunomide Gusperimus 75 F. VALDES AGENTES BIOLOGICOS Anticuerpos anti-CD45 Se dirigen frente a células dendríticas y leucocitos pasajeros del injerto37. En la actualidad hay diversos estudios en marcha para evaluar su eficacia cuando se administran en perfusión directa del injerto, ya que algunos resultados preliminares sugieren que disminuyen la incidencia de rechazo agudo38-40. Anticuerpos anti-CD54 La molécula CD54 o ICAM-1 está involucrada, través de su unión con LFA-1, en la adhesión intercelular y en la señalización para la activación de linfocitos T. Se ha hecho un ensayo en humanos con un anticuerpo monoclonal anti-CD54 (BIRR1). El estudio se realizó con 18 receptores de trasplante renal con riesgo elevado de retraso en la función inicial del injerto por isquemia prolongada e hipersensibilización y con objeto de limitar el daño isquémico bloqueando la unión de leucocitos al endotelio del injerto. Los resultados se compararon con los obtenidos en los receptores no tratados del riñón contralateral. La incidencia de rechazo agudo y de retraso en la función inicial del injerto fueron menores en el grupo tratado. Entre los receptores tratados no hubo casos de fallo primario del injerto y la supervivencia tras un seguimiento entre 16 y 30 meses fue del 78%. Por el contrario, entre los receptores del injerto contralateral hubo tres casos de fallo renal primario y la supervivencia del injerto fue del 56%. Son necesarios nuevos estudios para valorar la utilidad clínica de este agente y su papel en el control de la inflamación, del rechazo o de ambos en los posibles beneficios derivados de su uso41. Péptidos-MHC Existe evidencia de la utilidad de la administración de péptidos sintéticos relacionados con el complejo MHC en la regulación de la respuesta inmune en modelos experimentales 42. Se ha demostrado ausencia de respuesta antígeno específica tras la administración de péptidos polimórficos y supresión de la respuesta inmune con péptidos no polimórficos en animales trasplantados43, 44. Se han completado estudios con humanos en fase I y se han comenzado estudios en fase II con péptidos derivados de MHC no polimórficos de clase I45 . 76 Anticuerpos anti-CD3/TCR El anticuerpo monoclonal OKT3 es uno de los agentes más utilizados en trasplante en protocolos de inducción o en el tratamiento del rechazo agudo y su utilidad clínica está claramente establecida46. Se fija a una de las subunidades (20 Kd) del complejo CD3 inactivándolo y promoviendo su endocitosis. Las células T desprovistas de este receptor pierden su capacidad de respuesta frente a antígenos y son rápidamente opsonizadas y eliminadas por vía del sistema reticuloendotelial46. El proceso desencadenado por el anticuerpo promueve una liberación masiva de citoquinas por parte de las células CD3+ que explica el denominado síndrome de la «primera dosis», que puede ser grave en algunos casos47. Al ser un anticuerpo de ratón induce la producción de anticuerpos humanos anti-ratón (AHAR), que disminuyen su eficacia después de un primer ciclo de tratamiento48, 49. Se han construido anticuerpos humanizados a expensas de la región constante y no hipervariable de la molécula (gOKT3) o mediante el cambio de un aminoácido en la región Fc (Glu 235)50. Ambos anticuerpos retienen la capacidad terapéutica del OKT3 murino, pero al ser menos inmunogénicos inducen una menor respuesta de anticuerpos y una menor incidencia de síndrome de primera dosis por liberación de linfoquinas50. Se ha usado un agente (BMA 031) dirigido directamente al receptor TCR. Se estudió su efecto en 36 receptores randomizados de trasplante renal y se comparó su eficacia con un grupo placebo en estudios en fases II y III. Los efectos secundarios fueron de escasa consideración, pero la incidencia de rechazo agudo durante el primer mes no varió en el grupo tratado respecto al control. La supervivencia del injerto a los 30 meses fue inferior en el grupo tratado (68% vas 87%)51. Anticuerpos anti CD4 Existen diversos anticuerpos murinos y humanizados capaces de reconocer diferentes porciones de la molécula CD4 que han demostrado experimentalmente sus efectos inmunomoduladores52. Un estudio piloto de fase I llevado a cabo en 30 receptores de trasplante renal tratados en fase de inducción durante 12 días con un anticuerpo anti-CD4 (OKT4A) e inmunosupresión triple de mantenimiento no mostró efectos secundarios notables ni registró ninguna pérdida de injerto. La tasa de rechazo agudo clínico y confirmado con biopsia fue 37 y 26%, respectivamente a los 3 meses52. Se precisan más estudios para establecer la utilidad clínica de estos anticuerpos. NUEVOS INMUNOSUPRESORES EN TRASPLANTE RENAL CTLA4-Ig La unión entre B7 de la célula presentadora de antígeno con CD28 y CTLA4 de los linfocitos activados constituye, como ha sido mencionado anteriormente, una de las más importantes señales coestimuladoras conocidas hasta ahora. El uso de una proteína soluble construida con el dominio extracelular de CTLA4 e inmunoglobulina humana (CTLA4Ig) produjo tolerancia en un modelo de trasplante de islotes pancreáticos y prolongó la supervivencia en otros modelos de trasplante53,54. En la actualidad están en marcha estudios en humanos con esta molécula, cuyo mecanismo de acción y perspectivas se revelan muy prometedores19-21. Anticuerpos anti-IL-2R El receptor para la interleuquina 2 se compone de dos subunidades: una cadena de 75 Kd (P75) y una cadena de 55 Kd (P55, CD 55 o antígeno Tac)55. La cadena se expresa constitucionalmente, pero tiene poca afinidad por la IL-2. La cadena por el contrario, tiene una mayor afinidad y se expresa en mayor medida por los linfocitos T activados. Se han empleado en clínica dos anticuerpos monoclonales anti-Tac: uno humanizado y otro quimérico. La compañía Roche dispone de uno humanizado excepto en las regiones complementarias determinantes (RCDs), y Sandoz de otro humanizado en la región constante. Ambos grupos promueven estudios en fase III en la actualidad. Los resultados preliminares muestran que estos anticuerpos tienen una vida media prolongada (18 días el humano y 13 el quimérico), baja inmunogenicidad y buena tolerancia56, 57. DROGAS FIJADORAS DE INMUNOFILINAS La ciclosporina, el tacrolimus y sirolimus comparten la propiedad de unirse y formar complejos con proteínas citoplasmáticas (inmunofilinas), con lo que consiguen modificar profundamente la actividad celular. Ciclosporina y tacrolimus bloquean la progresión del ciclo celular de la fase G0 a G1 y sirolimus de G1 a S58, 59. Los complejos formados por ciclosporina y tacrolimus con su inmunofilina correspondiente (ciclofilina y FKBP, respectivamente)60-62 inhiben la acción fosfatasa de la calcineurina, impidiendo la activación de los factores de transcripción (NFAT) y, por tanto, la transcripción de Il-2 por el linfocito T. El sirolimus, a pesar de su similitud con tacrolimus, con el que comparte su capacidad para fi- jarse a FKPB, tiene un mecanismo inmunosupresor diferente58. El complejo formado por sirolimus y FKBPs actúa sobre un grupo de proteínas denominadas TOR (target of rapamycin) en la levadura63, y RAFTs (Target for rapamycin and FK) en mamíferos6466 . Estas proteínas pertenecen a la familia de las fosfatidil-inositol-cinasas, capaces de producir un segundo mesanjero fosfolipídico en respuesta a IL-2 y favorecer la progresión celular de G1 a S67-70. El sirolimus bloquea la respuesta a IL-2 inhibiendo la actividad de algunas de estas fosfatidil-inositol-cinasas. También podría actuar inhibiendo la señal de coestimulación mediada por CD28 y la acción del receptor de IL-2 sobre c-myc y bcl-2 necesarios para la transcripción de ciclina A71 . Ciclosporinas A diferencia de sus predecesores, la ciclosporina produce una inhibición selectiva de la respuesta inmune. Una inmunosupresión segura y eficaz precisa de una absorción oral fiable, y la preparación convencional de CsA tiene una absorción biliar-dependiente y relativamente impredecible. De hecho, en el periodo inicial del trasplante una pobre absorción puede llevar a un incremento en la incidencia de rechazo agudo72. Recientemente, Sandoz ha desarrollado una nueva formulación en forma de microemulsión (neoral) cuya absorción es independiente de la vía biliar y, por tanto, más predecible, como reflejan las curvas dosis-respuesta73-75. Con esta nueva formulación se pretende la obtención de niveles sanguíneos más adecuados y fiables y, por tanto, disminuir la incidencia de rechazo agudo. La conversión de los pacientes de la forma convencional a la microemulsión precisa entre un 10-15% menos dosis en mg/kg para conseguir niveles sanguíneos similares76. Recientemente se han dado a conocer los resultados de un estudio multicéntrico británico con 293 pacientes procedentes de 17 centros. El estudio fue abierto, los pacientes se randomizaron en cada centro en proporción 2:1 para neoral y sandimún respectivamente y la duración del estudio se estableció en 12 meses. La supervivencia de pacientes e injertos fue similar en los dos grupos de tratamiento, pero hubo una significativa reducción en la incidencia de rechazo agudo y de rechazos múltiples en el grupo tratado con neoral (tabla II). Por otra parte, la frecuencia y severidad de los episodios de toxicidad fueron similares, y no se encontraron tampoco diferencias en la incidencia o severidad de episodios de infección o de sobreinmunosupresión77. Con objeto de disminuir su toxicidad se han testado más de 1.000 variantes de ciclosporina. La ci77 F. VALDES closporina G ha completado estudios en fase III. Aunque presenta una menor nefrotoxicidad que CsA, sin embargo es más hepatotóxica y su desarrollo parece incierto78. Tabla II. Resultados del estudio británico multicéntrico con neoral vs sandimún77*. Resultados Neoral % Supervivencia Supervivencia Incidencia de Incidencia de Incidencia de de pacientes .......................... de injertos ............................ rechazo agudo ...................... rechazos múltiples ................ rechazo corticorresistente ...... n Sandimún % 96 88,9 52 18,4 12,2 n 95 NS 88 NS 51 < 0,01 8 < 0,05 12 p 96,4 187 88,3 173 35,9 70 9,7 19 10,2 20 *P. Lodge. Comunicación personal. Tacrolimus (Prograf) Es un macrólido derivado de Streptomices tsuka baensis, y aunque difiere en su estructura tiene mecanismos de acción similares a la CsA. Como ella, se une a un receptor citoplasmático (FKBP o proteína ligadora de FK), con el que forma un complejo que inactiva a la calcineurina58, 62. Tiene dos formulaciones: IV y oral. Se absorbe en el intestino delgado, y al contrario que la CsA, es independiente de las sales biliares. Por su eficacia y constancia en la absorción rara vez es preciso el uso de la vía IV, pudiendo administrarse por sonda nasogástrica en el postrasplante inmediato. La dosis recomendada inicial es de 0,15-0,30 mg/kg/día, administrada cada 12, horas para mantener unos niveles entre 5-20 ng/ml en el periodo inicial del trasplante. Los resultados de los primeros estudios multicéntricos y randomizados en trasplante hepático para comparar su eficacia respecto a CsA mostraron similares supervivencias de pacientes e injertos, pero una menor incidencia de rechazo agudo, rechazo agudo refractario y rechazo crónico entre los pacientes tratados con tacrolimus. El perfil y mecanismos de toxicidad de este agente son similares a los de ciclosporina; no obstante, comparado con CsA, el tacrolimus muestra mayor afectación neurológica y más trastornos metabólicos, pero una menor incidencia de hipertrofia gingival, hirsutismo y probablemente hipertensión arterial79, 80. Un estudio no randomizado efectuado en trasplante renal comparó los resultados obtenidos en 234 pacientes trata78 dos con tacrolimus con los de 191 medicados con CsA. La supervivencia de pacientes e injertos al año fue del 90 y 94% y del 74 y 77% en los grupos tratados con tacrolimus y ciclosporina, respectivamente. La incidencia de rechazo agudo y la necesidad de tratamiento con OKT3 fue similar en ambos grupos81. Recientemente se han conocido los resultados de 2 estudios prospectivos y randomizados, uno europeo y otro norteamericano, comparando tacrolimus con CsA en receptores de trasplante renal tratados además con azatioprina y prednisona. El estudio norteamericano se efectuó con primeros y retrasplantes, y la inmunosupresión consistió en tacrolimus a dosis de 0,1 mg/kg cada 12 horas para mantener niveles entre 10-25 ng/ml durante los 3 primeros meses (205 pacientes) o ciclosporina a dosis de 5 mg/kg/cada 12 horas para conseguir niveles entre 150-400 ng/ml (207 pacientes)82. El estudio europeo incluyó 303 receptores tratados con tacrolimus a dosis de 0,3 mg/kg cada 12 horas para mantener niveles iniciales entre 5-20 ng/ml, y otros 145 pacientes en tratamiento con ciclosporina en dosis de 8 mg/kg/día83. Ambos estudios mostraron un descenso en la incidencia de rechazo agudo y rechazo agudo refractario clínico y confirmado por biopsia en los pacientes tratados con tacrolimus. Sin embargo, no hubo diferencias en la supervivencia de pacientes e injertos, y la toxicidad e incidencia de infección o neoplasia también fue similar en ambos grupos. En el estudio norteamericano, sobre todo, se observó una mayor incidencia de diabetes y un incremento en la necesidad de tratamiento con insulina en el grupo tratado con tacrolimus. (Tabla III). Otro estudio, abierto, con 120 pacientes randomizados para tratamiento con ciclosporina o FK506 en tres regímenes de dosis diferentes, mostró una menor incidencia de rechazo agudo a los 42 días entre los pacientes tratados con tacrolimus (14% vs Tabla III. Metaanálisis de los estudios cooperativos norteamericano y europeo con FK506 vs CsA79, 80. Resultados Supervivencia paciente ...................... Supervivencia injerto .......................... Incidencia rechazo agudo con biopsia biopsia Incidencia rechazo corticorresistente .. Tacrolimus Ciclosporina n = 508 n = 352 94% 86% 27,7% 11% 96% 87% 45,7% 23% p NS NS 0,001 NS NUEVOS INMUNOSUPRESORES EN TRASPLANTE RENAL 32%); sin embargo, la incidencia de rechazo agudo susceptible de tratamiento al año fue similar en ambos grupos (33% vs 32%)84. Se ha comprobado una alta efectividad en el uso de tacrolimus en el tratamiento del rechazo refractario en pacientes tratados con CsA. En un estudio sobre 73 pacientes, 59 de los cuales habían sido tratados previamente con anticuerpos antilinfocíticos, se evidenció mejoría en el 78% de los pacientes, estabilización en el 11% y deterioro progresivo en otro 11%. La supervivencia al año de pacientes e injertos fue del 93 y 75%, respectivamente85. El papel del tacrolimus en la inmunosupresión en el trasplante es indudable, sobre todo en trasplante hepático, y en las pautas de rescate en el renal. En el futuro serán importantes los estudios bien diseñados para comparar su eficacia con ciclosporina y específicamente con su nueva formulación (neoral). Sirolimus (rapamicina) Es un macrólido derivado de Streptomyces hy groscopicus86 y relacionado estructuralmente con tacrolimus, con el que comparte la capacidad de ligarse al mismo receptor citoplasmático (FKBP12)58. Sin embargo, el complejo rapamicina-FKBP no afecta a la activación del linfocito T por inhibición de la calcineurina. Ya se ha comentado su fijación a un grupo de proteínas: RAFTs o TOR, a través de las cuales inhibe la acción de diversos enzimas esenciales para la progresión del ciclo celular de G1 a S en respuesta a Il-2. La rapamicina se ha desarrollado para la prevención y tratamiento del rechazo agudo, y las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de su formulación oral han sido convenientemente evaluadas en estudios en fases I y II, mostrando su relativa seguridad, buena tolerancia, eficacia y posible sinergia con ciclosporina87-91. En un estudio reciente realizado con 91 pacientes con injerto procedente de donante vivo, tratamiento con CsA y bajada rápida de esteroides, se añadió sirolimus en dos regímenes de dosificación diferente. Los pacientes incluidos en esas cohortes fueron comparados con un grupo histórico de características similares tratado con ciclosporina; los resultados a 3 meses mostraron una supervivencia actuarial del 100% y un descenso en la incidencia de rechazo agudo desde el 36,9 (24 de 65) del grupo control al 6,7% (2 de 30) en el grupo tratado con sirolimus92. Actualmente están en marcha estudios en fase III que evaluarán definitivamente la utilidad y relación riesgo-beneficio de este prometedor inmunosupresor. DROGAS QUE INTERFIEREN CON EL METABOLIMO DE NUCLEOTIDOS Los nucleótidos constituyentes del ADN y ARN son esenciales para la duplicación del ADN, transcripción del ARN, síntesis de proteínas, de moléculas de adhesión, de ATP y AMP cíclico, todos ellos imprescindibles en los procesos de activación y proliferación celulares implicados en la respuesta inmune y rechazo a injertos93. La síntesis de purinas comienza con el paso de la ribosa-5-fosfato a 5-fosforibosil-1-pirofosfato (PRPP) que se convierte en ionosin-monofosfato (IMP) y posteriormente en guanosin-monofosfato (GMP) por la acción de la enzima ionosin-monofosfato-deshidrogenasa (IMPDH). Cuando los linfocitos son activados aumenta la actividad de PRPP sintetasa y de IMPDH y, por tanto, se incrementa el «pool» de nucleótidos de guanina93. Micofenolato mofetil (Cellcept) La forma activa de este éster prodroga es el ácido Micofenólico (MFA), que es un inhibidor no competitivo de la enzima ionosin-fosfato-deshidrogenasa (IMPDH) y, por tanto, de la síntesis de guanosin monofosfato (GMP)94, 95. La IMPDH existe en dos isoformas: I y II. El ácido micofenólico es 4 ó 5 veces más activo sobre la isoforma II, que está sobreexpresada en los linfocitos activados, lo cual puede explicar la selectividad de la droga96, 97. En concentraciones adecuadas inhibe la proliferación de linfocitos T y B inducida por mitógenos, la producción de citoquinas 48 horas después de la administración de superantígeno, la síntesis de anticuerpos por linfocitos B y el acoplamiento de linfocitos T y células endoteliales a través de VLA-198-100. La depleción de GTP inhibe el acoplamiento de fucosa y manosa a moléculas de integrinas y selectinas, lo cual sugiere otro potencial mecanismo inmunosupresor101. El éster es requerido por su alta disponibilidad equivalente a la administración IV. Una vez absorbido es hidrolizado a nivel tisular por esterasas, que lo convierten en ácido micofenólico, que es glucouronizado por una glucoronil transferasa y excretado en su mayor parte por vía urinaria y en menor medida por vía biliar102. La circulación enterohepática es importante y puede explicar su toxicidad digestiva. Numerosos trabajos han reportado su efecto inmunosupresor en diversos modelos animales de trasplante; algunos de esos estudios reportan una inhibición del rechazo mediado por anticuerpos y también sinergia con CsA103-106. También se ha evidenciado la capacidad de este agente para 79 F. VALDES inhibir la proliferación de células de músculo liso en modelos de trasplante de riñón y de aorta, que sugieren su posible utilidad en la prevención y manejo del rechazo crónico 107. Tras los estudios de fase I y II se han realizado tres grandes estudios controlados, randomizados y doble ciego108-112. Los estudios se diseñaron para evaluar la eficacia del fármaco en dosis de 2 ó 3 g diarios para la prevención del rechazo agudo probado con biopsia en receptores de trasplante renal tratados además con ciclosporina y corticoides. En los grupos control se emplearon azatioprina o placebo. La incidencia de rechazo agudo y la necesidad de tratamiento con agentes linfocitarios fue significativamente menor en los grupos de tratamiento (tabla IV). No hubo diferencias en nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, neurotoxicidad, diabetes o hipertensión arterial. La incidencia de leucopenia y anemia fue similar en los pacientes tratados con azatioprina y MMF y tampoco se observó una mayor incidencia de neoplasias entre estos últimos. Los efectos secundarios más importantes fueron los trastornos gastrointestinales (náusea, vómito y diarrea), sobre todo en el grupo de MMF en 3 g. Otro estudio multicéntrico comprobó su eficacia en el tratamiento del rechazo agudo refractario al tratamiento con OKT3, ya que las pérdidas de injertos disminuyeron en un 45% en los pacientes tratados con MMF respecto a los que recibieron bolus IV de metilprednisolona113. proviene de Japón, donde se ha usado como sustituto de azatioprina en la prevención de rechazo agudo. En dos estudios abiertos en fase III con un total de 77 receptores de trasplante renal se comparó su uso con azatioprina. La incidencia de rechazo agudo fue similar, pero los tratados con mizoribina tuvieron menor incidencia de leucopenia (10 vs 40%)114. Brequinar sódico Es un inhibidor no competitivo de la enzima dihidroorotato-deshidrogenasa (DHODH) y, por tanto, de la síntesis de pirimidina115. Tiene propiedades antiproliferativas e inmunosupresoras y ha mostrado su utilidad en diversos modelos experimentales de trasplantes, incluyendo xenotrasplantes116, 117. Los estudios en humanos han sido suspendidos por inadecuada prevención del rechazo y excesiva toxicidad118. Leflunomide Es un isoxazol con propiedades inmunosupresoras. Los estudios in vitro sugieren que puede actuar inhibiendo la síntesis de pirimidina o la acción de las tirosincinasas activadas por los cambios en los receptores de interleuquinas119. Ha mostrado su efectividad en diversos modelos de trasplante y se esperan estudios para valorar sus perfiles farmacocinéticos y farmacológicos previos a su ensayo en humanos120, 121. Deoxyspergualina Es un antibiótico derivado de Bacilus laterospo rus121. Su mecanismo de acción no es bien conocido, pero podría inhibir la proliferación de linfocitos T citotoxicos bloqueando la respuesta a interferón, pero no a interleuquina-2122, 123. La administración crónica no es posible al no disponerse de un preparado para uso oral. La administración IV puede tener un papel en el tratamiento del rechazo, en terapia de inducción o de rescate124-127. No obstante, ninguna de esas indicaciones ha sido testada hasta ahora en estudios de fase III. CONCLUSIONES En la década de los 60 y primeros años de los 70, el riesgo de mortalidad era elevado y el éxito del trasplante medido por la supervivencia del injerto modesto. A lo largo de los años 70 se produjeron innovaciones en el manejo y cuidados médico-quirurgi- Tabla IV. Resultados de los estudios multicéntricos con MMF en la prevención del rechazo agudo110-112. Diseño European MMF Study Group US Renal MMF Study Group Cadáver (1º) Azatioprina (166) MMF 2 g/día (167) MMF 3 g/día (166) CsA + Pred Azatioprina 20,5% MMF 2 g 9% MMF 3 g 12% Tricontinental MMF Study Group Cadáver (1º y 2º) Azatioprina (166) MMF 2 g/día MMF 3 g/día CsA + Pred Azatioprina 35% MMF 2 g 19,7% MMF 3 g 6,1% Tipo trasplante ................ Cadáver (1º Y 2º) Grupo control.................. Placebo (166) Grupo tratamiento............MMF 2 g/día (165) ........................................ MMF 3 g/día (160) Inmunosupresión.............. CsA + Pred Rechazo probado con .... Placebo 46,4% biopsia .......................... MMF 2 g 17% ........................................ MMF 3 g 13,8% Mizoribina A diferencia de MMF, la mizoribina es un inhibidor competitivo de IMPDH. Tiene el inconveniente de que su excreción renal obliga a ajustes de la dosis y no es recomendable su uso en pacientes con insuficiencia renal severa. La mayor experiencia con este agente 80 NUEVOS INMUNOSUPRESORES EN TRASPLANTE RENAL cos que consiguieron reducir la mortalidad y mejorar la supervivencia de los injertos; no obstante, el pobre índice terapéutico de los inmunosupresores utilizados no permitió la generalización de los trasplantes de otros órganos diferentes al riñón. La introducción de ciclosporina en los años 80 modificó profundamente la médicina del trasplante; mejoró sustancialmente la supervivencia de pacientes e injertos y permitió amplificar el espectro de donantes y receptores de trasplante renal, así como la generalización de todo tipo de trasplantes de órganos y tejidos. La introducción de nuevos agentes inmunosupresores en los años 90 abre una nueva era que permitirá abordar las pautas de inmunosupresión de forma individualizada y probablemente más efectiva. En los próximos años, la tarea para los clínicos involucrados en trasplantes consistirá en evaluar la eficacia de estos nuevos agentes y formulaciones desde la perspectiva de su contribución a la disminución de la incidencia del rechazo agudo, la función renal conseguida a largo plazo y la relación coste-efectividad de todos ellos. Bibliografía 1. Heemann UW, Schmid A, Azuma H, Tilney NL: The role of leucocyte adhesion molecules in acute transplant rejection. Curr Opin Nephrol Hypertens 3 (4): 459-464, 1994. 2. Briscoe DM, Pober JS, Harmon WE, Cotran RS: Expression of vascular cell adhesion molecule-1 in human renal allografts. J Am Soc Nephrol, 3 (5): 1180-1185, 1992. 3. Fuggle SV, Sanderson JB, Gray DW, Richardson A, Morris PJ: Variation in expression of endothelial adhesion molecules in pretrasplant and transplanted kidneys-correlation with intragraft events. Transplantation 55 (1): 117-123, 1993. 4. 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