NEFROLOGÍA. Volumen 25. Número 5. 2005 Nuevas perspectivas del tratamiento inmunosupresor en el trasplante de órganos B. Sádaba, J. R. Azanza, M. J. Muñoz y I. Gil Servicio de Farmacología Clínica. Clínica Universitaria de Navarra. Universidad de Navarra. INTRODUCCIÓN El éxito del trasplante de órganos y su consideración como un tratamiento claramente establecido en algunas indicaciones, se basa en el desarrollo de la terapéutica inmunosupresora, que ha permitido una mejoría sustancial en la supervivencia de los pacientes y de los órganos trasplantados. La introducción de la ciclosporina en el tratamiento inmunosupresor permitió el incremento del número de trasplantes y el éxito de esta práctica. Desde entonces se han producido avances en la terapéutica inmunosupresora, con la incorporación de diferentes fármacos a los corticoides y citostáticos (fundamentalmente azatioprina), pilares iniciales de la inmunosupresión. La ciclosporina fue el primer fármaco inhibidor de la calcineurina, grupo al que se unió tacrolimus en la década de 1990. Posteriormente se introdujo otro antimetabolito, el ácido micofenólico, y la rapamicina, fármaco que inhibe la molécula mTOR, además de diferentes anticuerpos monoclonales. En la actualidad están apareciendo nuevas moléculas, como everolimus, y se están desarrollando nuevas pautas, que consisten en modificaciones en la sistemática de monitorización de la ciclosporina o en el desarrollo de una formulación de liberación retrasada de ácido micofenólico o de liberación sostenida de tacrolimus, así como la intención de reducir la potencia inmunosupresora y la toxicidad, desarrollándose pautas de retirada de corticoesteroides o de dosis bajas de los anticalcineurínicos. Hasta la actualidad ha sido fundamental el uso de fármacos inhibidores de la calcineurina, de tal forma que es rara la utilización de una pauta inmunosupresora que no incluya un fármaco de este grupo. Desde los años 80 el fármaco esencial era ci- closporina, fármaco al que tacrolimus ha ido sustituyendo cada vez con más frecuencia desde su comercialización. Ocurrió lo mismo con azatioprina y micofenolato mofetilo, este último es el que se usa en la mayoría de los trasplantes en la actualidad. La introducción de la rapamicina está siendo más lenta, igual que la introducción de los anticuerpos frente a células T, que se usan sobre todo en el tratamiento de inducción1. Todas estas modificaciones han llevado por un lado, a un incremento de la capacidad inmunosupresora de los tratamientos utilizados, dado que la potencia de los nuevos fármacos es superior. Pero por otro a un intento de minimizarla, con la necesidad que se está planteando en muchos foros de reducir las dosis de corticoesteroides, o incluso de eliminarlos de la terapia de mantenimiento y, más tímidamente, en la de inducción. Parece oportuno por tanto, revisar la situación actual del tratamiento inmunosupresor, evaluando la importancia de las nuevas aportaciones a la terapéutica. INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA Este grupo terapéutico está formado por ciclosporina A y tacrolimus, ambos ampliamente utilizados en la práctica diaria. Tacrolimus ha sustituido en muchas ocasiones a ciclosporina, como consecuencia de una mejor tolerancia y una eficacia similar. A pesar de que con ambos fármacos el efecto adverso más frecuente es la nefrotoxicidad, tacrolimus presenta una menor incidencia de aparición de hiperlipemia o de hipertensión, y tampoco se ha relacionado con este fármaco la aparición de una serie de alteraciones físicas de indudable importancia psicológica, que sí se han asociado al tratamiento con ciclosporina (hirsutismo, hiperplasia gingival). En cambio tacrolimus induce diabetes con mayor frecuencia. Por tanto, son las condiciones individuales de cada paciente las que aconsejan el uso de uno u otro fármaco2. No se han producido incorporaciones de nuevos agentes en este grupo, aunque si se ha producido una 475 Correspondencia: Dra. B. Sádaba Servicio de Farmacología Clínica Clínica Universitaria de Navarra Avda. Pío XII s/n 31008 Pamplona E-mail: bsadaba@unav.es B. SÁDABA y cols. modificación, que tiene que ver con la rutina de monitorización de ciclosporina. Monitorización Inicialmente tanto ciclosporina como tacrolimus, fármacos que no se deben usar en asociación, se monitorizaban midiendo la concentración en sangre total antes de la administración del fármaco, es decir, la concentración valle o mínima. Existen rangos terapéuticos definidos en función del tipo de trasplante y del tiempo postrasplante para este valor de concentración mínima. Pero ya desde el inicio se defendía que era la exposición total a ambos fármacos, exposición que se mide de forma óptima con el parámetro farmacocinético área bajo la curva de concentraciones sanguíneas a lo largo del tiempo (ABC), la que se relacionaba mejor con la evolución de los pacientes, tanto en lo relativo a la prevención de los episodios de rechazo como a la aparición de efectos adversos. Pero el cálculo del ABC es complicado y de un coste elevado, puesto que supone la extracción de varias muestras de sangre en diferentes tiempos durante un intervalo de administración. En el caso de tacrolimus se observó una buena correlación entre este parámetro de exposición total y el valor de la concentración sanguínea mínima, por lo que ésta es un buen indicador de la eficacia de tacrolimus3. Por tanto está justificado utilizaría como guía para optimizar el tratamiento con tacrolimus. También se ha utilizado la concentración mínima para controlar y ajustar el tratamiento inmunosupresor con ciclosporina, aunque no es el parámetro que mejor muestra la exposición total al fármaco. En los últimos años se ha intentado mejorar el tratamiento con ciclosporina, postulándose un cambio en la rutina de monitorización. La farmacocinética de este medicamento mejoró sustancialmente con el desarrollo de la microemulsión como vehículo del fármaco, que permitió reducir la variabilidad del proceso de absorción y su dependencia de los ácidos biliares. Además se observaron cambios en la relación de la farmacocinética de ciclosporina con la evolución de estos pacientes, dado que, en trasplante renal, se observó que la aparición de episodios de rechazo no correlacionaba con los valores pre-dosis de ciclosporina en sangre4. Como consecuencia se intentaron otras estrategias, midiendo la concentración de ciclosporina en más de una muestra, tras la administración5 o calculando áreas bajo la curva en determinados intervalos de tiempo, diferentes al intervalo de administración, fundamentalmente ABC0-4h6. Posteriormente se evaluó la relación de la concentración a las dos horas 476 (C2), que coincide prácticamente con la concentración máxima (Cmax), con la aparición de episodios de rechazo. Se observó que este valor es el que mejor representaba la exposición total al fármaco, concluyéndose que era el parámetro idóneo para monitorizar y ajustar la dosis de ciclosporina7-10. Se ha observado que manejar este fármaco en función de esta nueva pauta de monitorización reduce la toxicidad del fármaco y el riesgo de infradosificar a los pacientes11. Esta concentración muestra mejor correlación con la actividad inhibidora de la calcineurina que el valor pre-dosis12, ya que es en este momento cuando la inhibición de la actividad fosfatasa de la calcineurina es máxima13. La concentración máxima de cualquier fármaco está condicionada, entre otros, por el proceso de absorción, por tanto, es un parámetro que evalúa mejor que la concentración mínima (Cmin) este proceso. La variabilidad de la farmacocinética de la ciclosporina depende en gran medida, de la existencia de diferentes perfiles de absorción, se han descrito patrones de absorción baja, intermedia y alta. En un estudio en el que se evaluó esta circunstancia en 120 trasplantados renales en situación estable, se comprobó que los pacientes que presentaban un perfil de absorción bajo (12,5% de los pacientes), tenían valores de concentración a las 12 horas superiores al resto de pacientes, aunque el ABC total era menor. En cambio, no se observaron diferencias en la dosis diaria administrada. Los pacientes con una absorción alta (13,3% de los pacientes) mostraban valores a las 12 horas más bajos, aunque el ABC era similar al observado en los que presentaban un perfil de absorción intermedia (74,2% de los pacientes). En todos estos casos, la concentración a las dos horas describía mejor la condición del paciente y la exposición total al inmunosupresor7. Estos resultados corroboran que el tratamiento con ciclosporina puede controlarse mejor con la monitorización a las dos horas de la administración del fármaco, pero también obligan a la prudencia, puesto que no en todos los pacientes este valor coincide con la concentración máxima. Por eso, y, tal como estableció un consenso internacional sobre monitorización de este fármaco en el año 2002, sería necesario conocer el perfil de absorción en cada paciente. Este consenso establece que es necesario determinar el parámetro ABC0-4h en el postrasplante inmediato, para conocer el perfil del proceso de absorción, de forma que en los pacientes que absorben menos, deberán evaluarse muestras adicionales a la C2 para definir si se trata realmente de pacientes que absorben poco o si el problema es que lo hacen más lentamente. En los pacientes que absorben este fármaco más lentamente, el valor de C2 no coincide con la con- NUEVAS PERSPECTIVAS EN INMUNOSUPRESOR centración máxima, y por tanto, utilizarlo en la monitorización puede dar lugar a decisiones de modificación de dosis inadecuadas. En estos pacientes las modificaciones de dosis deben efectuarse en función del ABC14. Considerando que la C2 y el ABC0-4h sean los mejores indicadores de la capacidad inmunosupresora de ciclosporina, es posible incrementar los valores de estos parámetros de forma sistemática, bastaría con administrar la dosis total diaria de ciclosporina en una única administración diaria, y no fraccionada en dos. De esta forma será mayor la concentración máxima y también lo será el ABC de las 4 primeras horas. La comparación con la utilización de la misma dosis total en dos fracciones, cada 12 horas, se estudió en un ensayo clínico aleatorizado en el que se incluyeron 54 pacientes que recibieron un trasplante renal. Como cabía esperar, los valores de C2 eran superiores en la administración única diaria, que también presentaba valores de C0 inferiores. La administración única proporcionaba también valores de ABC0-4h superiores. No se observaron diferencias en la supervivencia ni en la incidencia de episodios de rechazo en el primer año15. En la fase de mantenimiento, los datos preliminares también defienden la utilidad de C2, aunque todavía se necesitan una confirmación más amplia14-16. Algunos autores no encuentran ninguna relación entre los valores de C2 y el deterioro de la función renal en pacientes que han recibido un trasplante renal a partir del primer año17, en cambio otros observan que el cambio de estrategia de monitorización supone una reducción importante de la dosis de ciclosporina, de un 40%, con una significativa mejoría de la función renal18. En la actualidad quedan todavía por aclarar muchos aspectos, dado que hay circunstancias que modifican el proceso de absorción que deben estudiarse, como también la influencia de otras medicaciones o los resultados a largo plazo con esta nueva estrategia de monitorización, incluso quedan por definir los rangos terapéuticos en diferentes tipos de trasplantes19. Además, algunos autores han señalado que la monitorización de ciclosporina con el valor de la C2 implica la utilización de dosis más altas, al menos en los primeros seis meses postrasplante, lo cual deberá ser evaluado en relación con la toxicidad del fármaco o de una mayor incidencia de infecciones20. Formulación de liberación sostenida de tacrolimus Se encuentra en investigación una nueva formulación galénica de liberación sostenida de tacrolimus (MR4) First y Fitzsmimmons21, 22 muestran los únicos datos disponibles en la literatura sobre esta nueva presentación galénica. Se han llevado a cabo tres estudios en EE.UU. y otros dos en Europa, sobre la farmacocinética de este preparado en unos 100 voluntarios sanos, comparándolo con la formulación comercializada de tacrolimus, de liberación rápida. Los estudios americanos, en los que se compararon tres dosis únicas distintas de tacrolimus (tres cápsulas de 0,5 mg, 1 mg y 5 mg) mostraron que tras la administración de MR-4, se obtenían valores de concentración máxima inferiores aunque la biodisponibilidad era similar a la formulación de referencia. En los estudios europeos se estudió la bioequivalencia en dosis múltiple, administrando la misma dosis diaria de ambas formulaciones, Prograf® cada 12 horas y MR-4 una vez al día, durante 10 días a voluntarios sanos. Los estudios fueron cruzados, de forma que cada voluntario recibió tratamiento durante 10 días con cada una de las formulaciones, estableciendo entre ambos tratamientos un período de lavado de dos semanas. En un estudio se evaluó una dosis diaria de 2 mg, en el otro 4 mg al día. En ambos estudios se observó equivalencia en el ABC0-24h y en la concentración mínima, mientras que la concentración máxima fue inferior en el caso de la formulación de liberación sostenida. La tabla I muestra los intervalos de confianza del 90% del cociente entre diferentes parámetros de tacrolimus obtenidos con MR-4 y los observados con Prograf® en diferentes tipos de pacientes, después de administrar la misma dosis diaria de ambas formulaciones de tacrolimus. En estos pacientes, entre 18 y 65 años de edad, que habían recibido un trasplante al menos 6 meses antes, en tratamiento con una dosis estable de Prograf®, se realizó la sustitución por MR-4, a la misma dosis. Estos pacientes presentaban una función renal estable y no podían recibir medicación concomitante que pudiera modificar la farmacocinética de tacrolimus. La tolerancia de ambos preparados fue similar. La correlación entre la concentración mínima y el ABC mejoró con MR-4 en los pacientes trasplantados renales, de forma que el día 7 de tratamiento con Prograf® el valor del coeficiente de correlación era de Tabla I. Estudio de bioequivalencia farmacocinética entre MR-4 y Prograf®. Intervalos de confianza del 90%21, 22 n Trasplante renal Trasplante hepático 70 70 AUC0-24h 0,91-0,99 0,85-0,92 Cmin 0,82-0,91 ­ AUC: área bajo la curva de concentraciones sanguíneas en 24 horas. Cmin: concentración mínima. 477 B. SÁDABA y cols. Tabla II. Parámetros farmacocinéticos de ácido micofenólico tras la administración de micofenolato de mofetilo y de micofenolato sódico (datos obtenidos de las fichas técnicas de ambos productos) oral n Cellcept® Voluntarios sanos Adultos TxRn Adultos TxC Adultos Tx Hp 1g 1 g < 40 días 1,5 g < 40 días 1 g > 3 meses 1,5 g inicio 1,5 g > 6 meses 1,5 g inicio 1,5 g > 6 meses variabilidad CV medio y rango 129 25 27 23 11 52 20 6 Myfortic® Adulto TxRn 720 mg 6 días 720 mg 28 días 720 mg 2 semanas 720 mg 3 meses 720 mg 6 meses variabilidad CV medio y rango 10 36 12 12 12 2 (1,5-3) 2,5 (1,5-8) 1,8 (1-5,3) 2 (0,5-2,5) 2 (0,3) 37 ± 13,3 31,2 ± 18,1 15 ± 10,7 26,2 ± 12,7 24,1 ± 9,6 50,7 (35,9-71,3) 67,9 ± 20,3 71,2 ± 26,3 28,6 ± 11,5 52,3 ± 17,4 57,2 ± 15,3 33,4 (26,7-40,2) 0,8 ± 0,36 1,31 ± 0,76 1,21 ± 0,81 0,9 ± 0,24 1,8 ± 1,3 1,1 ± 0,7 1,15 ± 0,5 1,54 ± 0,5 24,5 ± 9,5 8,16 ± 4,83 13,5 ± 8,18 24,1 ± 12,1 11,5 ± 6,8 20 ± 9,4 13,1 ± 6,67 19,3 ± 11,7 53,3 (38,8-60,6) 63,9 ± 16,2 27,3 ± 15 38,4 ± 15,4 65,3 ± 35,4 27,3 ± 15 54,1 ± 20,4 29,2 ± 11,9 49,3 ± 14,8 42,3 (25,4-54,9) tmax Cmax AUC Tx: trasplante; Rn: renal; C: cardíaco; Hp: hepático; CV: coeficiente de variación; n = número de pacientes; tmax: tiempo en que se alcanza la concentración máxima; Cmax: concentración máxima; AUC: área bajo la curva de concentraciones sanguíneas. 0,87 y el día 7 de tratamiento con MR-4 era de 0,93. En el trasplante hepático la correlación era similar con ambos preparados, con un coeficiente de correlación de 0,93. El desarrollo de esta formulación pretende mejorar el cumplimiento terapéutico en estos pacientes, que habitualmente requieren politerapia, pasando a administrar tacrolimus en una sola administración diaria, en vez de las dos administraciones que se requieren actualmente. La sistemática de monitorización, en función de los resultados, debería mantenerse tal como se realiza en la actualidad, con el valor de la concentración mínima. Según los conceptos básicos en farmacología, dos formulaciones bioequivalentes en su farmacocinética deberán ser equivalentes en su farmacodinamia. Los estudios señalados muestran valores similares, cumpliendo los criterios de bioequivalencia establecidos por las agencias reguladoras en los parámetros ABC0-24h y concentración mínima, pero con los pocos datos con los que contamos, queda claro que no existe bioequivalencia en el parámetro concentración máxima. No hay ningún dato respecto a la tmax. Por tanto, es posible que en un fármaco inmunosupresor no sea suficiente con esta bioequivalencia en ABC0-24h y Cmin, sino que haya que esperar resultados clínicos sobre eficacia y tolerancia, para poder conocer la trascendencia de las diferencias farmacocinéticas entre ambos preparados. 478 Monoterapia con inhibidores de la calcineurina Se han publicado resultados de la evolución de 67 pacientes que han recibido un trasplante de hígado, tratados con monoterapia con estos fármacos desde el inicio. Después de cuatro años el 87% de los pacientes que recibieron tacrolimus permanecían con este fármaco en monoterapia, la cifra ascendía al 70% cuando se utilizaba ciclosporina. En estos pacientes se utilizaron dosis estándar de ambos inmunosupresores, 0,1 mg/kg/día de tacrolimus y 10 mg/kg/día de ciclosporina. Los intentos para utilizar esta pauta en pacientes trasplantados estables obtuvieron resultados similares23. En cualquier caso son resultados preliminares, que requieren estudios a largo plazo, con mayor número de pacientes. ANTIMETABOLITOS En este amplio grupo terapéutico, los fármacos más utilizados en inmunosupresión en pacientes trasplantados han sido azatioprina y ácido micofenólico. Como ya se ha comentado, es este último fármaco el que en la actualidad se usa de forma mayoritaria como parte del tratamiento inmunosupresor. Tampoco en este grupo se ha producido ninguna incorporación de mo- NUEVAS PERSPECTIVAS EN INMUNOSUPRESOR Tabla III. Estudio cruzado de bioequivalencia de dos formulaciones de ácido micofenólico en pacientes trasplantados renales28 Parámetros farmacocinéticos AUC0- (mg × h/L) Cmax (mg/L) tmax (h)1 Cellcept (1 g) Media (± DE) 63,7 ± 15,3 30,1 ± 14,2 0,75 Myfortic® (640 mg) Media (± DE) 60,7 ± 15,2 30,2 ± 12,3 2 IC 90% 87-104 71-140 ­ Myfortic® (720 mg) Media (± DE) 66,5 ± 22,6 26,1 ± 12,3 2 IC 90% 91-109 57-112 ­ tmax: tiempo en que se alcanza la concentración máxima; Cmax: concentración máxima; AUC: área bajo la curva de concentraciones sanguíneas; DE: desviación estándar; IC: intervalo de confianza; 1: mediana. léculas nuevas, pero sí el desarrollo de una nueva formulación galénica del ácido micofenólico. El ácido micofenólico (MPA) es el principio activo inmunosupresor, administrado hasta ahora en forma de micofenolato de mofetilo (MMF). La nueva formulación de ácido micofenólico es una sal sódica con una cubierta entérica gastro-resistente (EC-MPS), que libera el fármaco a pH superior a 7, denominada comercialmente Myfortic®. El desarrollo de esta nueva formulación tiene como objetivo retrasar la absorción de ácido micofenólico, de forma que se produzca la liberación/absorción en el intestino y no en el estómago24, para de este modo intentar reducir la incidencia de los efectos adversos gastrointestinales. Este argumento es similar al utilizado con los antiinflamatorios no esteroideos: administrar formulaciones gastrorresistentes que liberen el principio activo en el intestino delgado25. Ambos preparados liberan en el organismo ácido micofenólico, el principio activo con capacidad inmunosupresora y por consiguiente, tanto Myfortic® (sal sódica) como CellCept®, (micofenolato de mofetilo), son dos formas galénicas del mismo principio activo26. Las diferencias galénicas condicionan que el peso molecular del compuesto final sea diferente, de forma que se ha considerado que 1 g de micofenolato de mofetilo es equivalente en principio activo a 720 mg de micofenolato sódico. Las diferencias entre ambas formulaciones se concretan en sus características farmacocinéticas, ya que al pretendido retraso en la absorción como consecuencia de la cubierta gastrorresistente, se añaden, según se comenta en las fichas técnicas, diferencias en la biodisponibilidad de MPA: con Cellcept® es de un 94%, mientras que con Myfortic® es del 72%. En la tabla II se describen los parámetros farmacocinéticos más importantes de ácido micofenólico obtenidos con ambas formulaciones, según se recoge en la ficha técnica de cada uno de ellos. Para comparar la farmacocinética de ambos preparados se llevó a cabo un estudio de bioequivalencia, aleatorizado, cruzado, de tres vías en 24 pa- cientes trasplantados renales, en tratamiento de mantenimiento estable con ciclosporina. Este estudio se diseñó de acuerdo con la metodología que las autoridades reguladoras han establecido para la evaluación de la bioequivalencia entre dos formulaciones galénicas. En un estudio de este tipo se administran las formulaciones que se pretenden evaluar a los mismos pacientes, en las mismas condiciones, con un tiempo suficiente entre las administraciones para que se haya eliminado el fármaco. Tras la administración de cada una de las formulaciones, cuyo orden se aleatoriza, se extraen muestras de sangre en diferentes tiempos para evaluar la farmacocinética con cada uno de los preparados. Para que dos productos sean considerados bioequivalentes se requiere que el intervalo de confianza del 90% para el cociente entre las medias de las dos formulaciones (ABC y Cmax) se encuentre dentro del intervalo entre el 80% y el 125% (el intervalo es irregular puesto que el cálculo se realiza con los datos transformados logarítmicamente). En el análisis de la tmax se evalúan las diferencias entre las formulaciones en estudio, de tal forma que el intervalo de confianza calculado para las diferencias no debe superar el ± 20%27. En el estudio con Myfortic® y Cellcept®, 24 pacientes recibieron uno de los tres tratamientos siguientes en dosis única en cada uno de los períodos del estudio: 640 mg de EC-MPS, 720 mg de EC-MPS ó 1 g de MMF. Los resultados obtenidos, que se exponen en la tabla III, muestran que tanto la administración de 640 mg como 720 mg de EC-MPS producen valores de ABC0- similares a la administración de 1 g de MMF, cumpliendo en este parámetro los criterios de bioequivalencia. En cambio, los valores de Cmax y de tmax son diferentes. El cociente entre la Cmax media obtenida con EC-MPS y la observada tras la administración de MMF es de 1,003, pero el intervalo de confianza es más amplio de lo aceptable. Esto supone que existe una gran variabilidad entre los valores de Cmax observados con cada una de las formulacio479 B. SÁDABA y cols. nes, puesto que el cociente EC-MPS/MMF oscila en el 90% de los pacientes entre 0,71 y 1,4, valores fuera del rango aceptable de 0,8-1,25. Por tanto, y siguiendo la metodología establecida por las Agencias Regulatorias (EMEA) no podemos considerar que ambas formulaciones sean bioequivalentes, y ello supone en la práctica que no puedan considerarse como formulaciones intercambiables. Queda por aclarar la repercusión clínica de esta diferencia en la Cmax. Este estudio además ofrece datos que necesitan una evaluación posterior, dado que las diferencias en la dosis administrada, 640 mg y 720 mg, producen parámetros similares, con curvas plasmáticas superponibles a primera vista, lo que en principio no resulta muy congruente28. Otro aspecto que sorprende es que los valores de los parámetros farmacocinéticos de este estudio cruzado son bastante diferentes a los observados en un estudio doble ciego, paralelo, en el que se incluyeron 424 pacientes que recibieron un trasplante renal de novo. El resto de la inmunosupresión consistía en la administración de ciclosporina y prednisona. En 48 de estos pacientes se realizó un estudio farmacocinético de ácido micofenólico los días 14, 90 y 180 del seguimiento, mostrando los parámetros que aparecen en la tabla IV29. En este estudio se observan valores de ABC un 32% superiores con EC-MPS, de media. También los valores de Cmax se encontraron por encima de los observados con MMF. En este estudio no se evaluó la bioequivalencia entre ambas formulaciones, no hay datos de variabilidad, aunque se comenta que fue la misma. A pesar de estas diferencias en la farmacocinética, el estudio, cuyo objetivo principal era la eficacia, no encontró diferencias a los seis meses después del trasplante ni en eficacia ni en tolerancia. En otro estudio se incluyeron 423 pacientes que recibieron un trasplante renal, a los que se les indicó tratamiento inmunosupresor con tres fármacos: ciclosporina, esteroides y, de forma aleatoria, uno de los dos preparados de ácido micofenólico: 720 mg/día de Myfortic® ó 1 g/día de Cellcept®. Un 70,9% de los pacientes tratados con Myfortic® (n = 151) y un 75,2% de los tratados con Cellcept® (n = 158) completaron el estudio, que tuvo una duración de un año. Las retiradas se produjeron sobre todo en los primeros seis meses, sin que se observaran diferencias entre los dos preparados en las causas que las motivaron. La incidencia de la variable combinada rechazo agudo en la biopsia, pérdida del injerto o muerte fue de 26,3% con Myfortic® y 28,1% con Cellcept®. La incidencia de acontecimientos adversos gastrointestinales a los 12 meses fue similar, afectó al tracto superior (desde esófago a duodeno) en un 53,5% y un 54,3% de los casos, respecti480 Tabla IV. Estudio comparativo de la farmacocinética de ácido micofenólico, paralelo, en trasplantados renales29 AUC MPA (% AUC > 30 mg × h/l) Días de tratamiento EC-MPS (720 mg) MMF (1 g) 14 90 180 Cmax (mg/l) 14 90 24,6 17,9 180 23 18,6 29,1 (55) 50,7 (86) 55,7 (100) 13,9 23,3 (15) 39,1 (76) 37,2 (72) 11,6 Cmax: concentración máxima; AUC: área bajo la curva de concentraciones sanguíneas; MPA: ácido micofenólico; EC-MPS: micofenolato sódico; MMF: micofenolato mofetilo. vamente, mientras que la incidencia de alteraciones del tracto gastrointestinal no superior (boca, resto del intestino o localización indeterminada) fue del 68,5% con Myfortic® y 68,1% con Cellcept®30. Esta eficacia fue similar tanto en las evaluaciones efectuadas a los 631 y a los 12 meses30. En este estudio se observó una incidencia de alteraciones gastrointestinales similares, incluidas las subpoblaciones de ancianos o diabéticos24. Un nuevo estudio se llevó a cabo en 322 pacientes en tratamiento estable con ciclosporina y 1 g/día de micofenolato mofetilo. Estos pacientes fueron aleatorizados a seguir con la misma pauta inmunosupresora o cambiar el MMF por 720 mg/día de Myfortic®. En este estudio la eficacia fue un objetivo secundario, puesto que estaba diseñado para comparar la seguridad de ambas formulaciones. No se observaron diferencias en eficacia, observándose en los 12 meses de duración del estudio una incidencia de rechazo agudo, pérdida del injerto o muerte del 2,5% Myfortic® y del 6,1% con Cellcept®. La incidencia de acontecimientos adversos gastrointestinales a los 12 meses fue similar, un 29,6% con Myfortic® y un 24,5% con Cellcept®32. A la ausencia de diferencias clínicas en la eficacia y en la tolerancia se añaden las conclusiones de los estudios realizados en animales sobre los efectos del ácido micofenólico en el tracto gastrointestinal. Las alteraciones inducidas por el MPA afectan fundamentalmente al intestino delgado y colon, tal como se ha observado en estudios en perros, en los que se objetivó un aumento de la apoptosis y enteritis y colitis focal a lo largo de todo el intestino, sin diferencias respecto a la formulación utilizada33. En ratas se observaron alteraciones similares (atrofia de las vellosidades) con ambas formulaciones cuando se usaron dosis de 20-30 mg/kg/día, aunque a las dosis más bajas (10-20 mg/kg/día) la incidencia fue superior con MMF34. NUEVAS PERSPECTIVAS EN INMUNOSUPRESOR En ensayos clínicos dirigidos a evaluar las diferencias en tolerancia de ambos compuestos, las conclusiones mostraron que no existían tales diferencias ni en los pacientes que recibían un trasplante de novo29 ni en los que se sustituyó MMF por EC-MPS en la fase de mantenimiento35, 36. En este último estudio se concluyó que aunque no hay diferencias en la incidencia de efectos adversos, si las hay en la gravedad de los mismos, mayor en el caso de MMF. En los estudios de eficacia, tampoco se observaron diferencias en la tolerancia30. Los resultados preliminares de otro estudio de conversión de Cellcept® a Myfortic® muestran en cambio resultados diferentes: entre los 8 pacientes en los que se usaron dosis más altas en relación con las que recibían de MMF (1,44 g/día vs 1,25 g/día), únicamente un paciente necesitó reducir la dosis debido a la aparición de diarrea. En el resto de pacientes, que recibieron dosis equimolares a las previas, se describieron efectos adversos gastrointestinales en el 19,4% de los casos, un 10,8% de afectación del tracto gastrointestinal superior y un 5,4% de diarrea37. En cualquier caso, este estudio debe evaluarse con precaución, hasta no tener los datos finales. Además, no se cita la incidencia previa de efectos adversos con Cellcept®. La monitorización no es una práctica de rutina en los pacientes que reciben tratamiento con ácido micofenólico, a pesar de que en diferentes comunicaciones se recomienda su uso para mejorar el manejo de este fármaco en función de la correlación observada entre las concentraciones plasmáticas predosis o el ABC y la eficacia y toxicidad38, 39. Muchos autores consideran que todavía queda por investigar con más profundidad la utilidad de la monitorización40-44. Ninguno de los estudios realizados con Myfortic® ha evaluado el interés de la monitorización, por tanto, es otro aspecto que queda pendiente de análisis. Hasta el momento actual la revisión de los datos de todos los estudios comentados refleja que las formulaciones Cellcept® y Myfortic® no son exactamente intercambiables puesto que no son bioequivalentes considerando su comportamiento farmacocinético. Queda por aclarar todavía la causa de las diferencias farmacocinéticas observadas entre diferentes estudios, la repercusión que las diferencias entre formulaciones tendrán en la evolución clínica de los pacientes y la incidencia real de acontecimientos adversos gastrointestinales y de su gravedad con Myfortic®, así como su relevancia clínica. En cualquier caso, parece evidente que no existen diferencias con significación clínica en la incidencia ni en la gravedad de los efectos adversos gastrointestinales por lo que aparentemente no se han cumplido los objetivos iniciales que motivaron su desarrollo. Esta característica unida a la ausencia de bioequivalencia farmacocinética puede complicar el establecimiento de criterios en la prescripción de esta nueva formulación. Monoterapia con antimetabolitos Al igual que lo comentado con los inhibidores de la calcineurina, se están publicando resultados de monoterapia con micofenolato mofetilo en pacientes que recibieron un trasplante hepático. En un grupo de 50 pacientes con trasplante hepático, se realizó la sustitución del inhibidor de la calcineurina, que recibían en monoterapia, por micofenolato mofetilo, como consecuencia de la presencia de efectos adversos. La sustitución del tratamiento se realizó paulatinamente, de forma que la suspensión definitiva del inhibidor de la calcineurina se produjo a los cinco meses de la inclusión de micofenolato mofetilo en el tratamiento. Después de un año de seguimiento, el 78% de los pacientes permanecían con este fármaco en monoterapia45. En otro estudio retrospectivo sobre 16 pacientes que se encontraban en tratamiento con micofenolato mofetilo como único inmunosupresor, los resultados no han sido tal alentadores46. Son por tanto resultados preliminares que deberán ser evaluados con estudios posteriores, antes de concluir sobre qué pacientes son los candidatos a esta pauta de tratamiento. Fig. 1.--Estructura química de everolimus, derivado de sirolimus del que se diferencia en el radical 40-O-(2-hidroxietil)-, señalado en el recuadro. 481 B. SÁDABA y cols. INHIBIDORES DE LA PROLIFERACIÓN CELULAR Repamicina o sirolimus y su derivado everolimus, son los fármacos que componen este grupo de inmunosupresores. Sirolimus es un fármaco que se está consolidando en la terapia inmunosupresora en el trasplante de órganos, como consecuencia de su menor toxicidad renal, en relación a la observada con los inhibidores de la calcineurina47, 48. Pero se trata de un fármaco no exento de problemas (hipercoagulabilidad, hiperlipidemia, edemas, dermatitis, úlceras orales, dolor articular, afectación pleural...), que en muchos casos obligan a una modificación de la pauta inmunosupresora49, 50. La novedad respecto a este fármaco, además de un mejor conocimiento del perfil de efectos adversos asociados a su uso, es el cambio en la técnica de monitorización. Recientemente se ha incorporado la posibilidad de determinar las concentraciones de sirolimus en sangre mediante una nueva técnica, más rápida que la cromatografía, con resultados comparables. Esta técnica permite una monitorización más estrecha de este fármaco, lo cual mejorará claramente su manejo en la práctica clínica diaria51. Everolimus es un derivado semisintético de rapamicina (fig. 1), desarrollando para la prevención del rechazo agudo y crónico en pacientes receptores de trasplante renal o cardíaco. Everolimus inhibe la proliferación celular tanto de células T como B y no hematopoyéticas (músculo liso vascular). Everolimus se une a la inmunofilina FKBP12, la misma molécula a la que se unen rapamicina y tacrolimus. El complejo formado se une a la cinasa FRAP, de forma que se crea un complejo FKBP12-FRAP-everolimus, que detiene el ciclo celular en el estadio G152. Farmacocinética Un resumen de las características farmacocinéticas de everolimus se muestra en la tabla V. Entre ellas destaca que se absorbe rápidamente por vía oral, de forma que se alcanza la concentración máxima transcurridas entre una y dos horas después de su administración. No se modifica la absorción cuando se administra a través de una sonda nasogástrica o duodenal53. La administración de una comida rica en grasas asociada a 2 mg de everolimus redujo de forma importante la biodisponibilidad del inmunosupresor en voluntarios sanos, un 16% en dosis única y un 21% en dosis múltiple. La concentración máxima sufrió una reducción mayor, 60% y 53% respectivamente, y se observó más tarde en el tiempo (tabla VI). Por tanto, es necesario tener en cuenta este aspecto a la hora de administrar el medicamento. Es especialmente importante que el paciente tome esta medicación siempre de la misma forma, o bien con la comida, o siempre en ayunas, de manera que no se añada este factor a la variabilidad propia de la farmacocinética de everolimus, dado que puede tener repercusiones importantes en la evolución de los pacientes54. La presencia de un tubo T biliar en pacientes que han recibido un trasplante hepático condiciona que las concentraciones sanguíneas máximas sean más bajas, pero no modifica la exposición total, medida por el ABC53. En pacientes trasplantados se ha observado una farmacocinética lineal hasta 15 mg en dosis única y entre 0,5 y 2 mg dos veces al día en dosis múltiple, de forma que las concentraciones aumentan de forma proporcional a la dosis55. Esto se traduce en que se pueden realizar ajustes de la dosis de forma proporcional en función de los valores de concentraciones observadas. El equilibrio farmacocinético se Tabla V. Parámetros farmacocinéticos de everolimus tras la administración en pacientes que habían recibido un trasplante renal60, 87-88 n 25 101 705 duración 1 mes 1 semana 6 meses mg/día 0,75 2,5 0,5/12 h 1/12 h 2/12 h 0,75/12 h 1,5/12 h Cmax (ng/ml) 8,3 ± 3,4 33 ± 12 5 ± 2,9 11,6 ± 4,4 21,9 ± 10,5 10,7 ± 4,3 21,1 ± 8,9 tmax (h) 2 ± 0,3 1,8 ± 0,8 2 (-5) 2 (1-5) 2 (1-8) 1 (1-5) 1 (1-5) AUC (ngxh/ml) 67 ± 26 211 ± 83 34 ± 23 81 ± 34 164 ± 78 76 ± 31 138 ± 55 Cmin (ng/ml) 1,4 ± 0,7 4,4 ± 2 1,5 ± 1,8 4,7 ± 2,6 9,5 ± 5,2 4,6 ± 2 8,2 ± 4,1 t½ (h) 19,2 ± 3 18,1 ± 7,6 ­ ­ ­ ­ ­ tmax: tiempo en que se alcanza la concentración máxima; Cmax: concentración máxima; AUC: área bajo la curva de concentraciones sanguíneas; Cmin: concentración mínima; t½: semivida de eliminación; n: número de pacientes. 482 NUEVAS PERSPECTIVAS EN INMUNOSUPRESOR Tabla VI. Parámetros farmacocinéticos de everolimus en ayunas, tras alimentos54 y en relación con la administración de ciclosporina60 Voluntarios sanos Dosis única Ayunas tmax Cmax (ng/ml) AUC0- (ngxhml) t ½ (h) 0,5 (0,5-2) 17,9 ± 5,9 122 ± 52 31,5 ± 6,4 Alimentos 2 (0,5-6) 7,1 ± 2 97 ± 19 30,5 ± 4,9 Ayunas 1 (1-1,5) 54,5 ± 15,1 447 ± 193 18,6 ± 8,1 Dosis múltiple Alimentos 2,8 (0,8-4,5) 27,2 ± 14,3 378 ± 235 15,8 ± 9,8 Trasplantados renales Dósis única Sin ciclosporina 1 (0,5-1) 11,6 ± 3,3 74 ± 26 25,2 ± 8,2 Con ciclosporina 1 (0,6-2,5) 20,5 ± 3,5 193 ± 47 29 ± 4,6 tmax: tiempo en que se alcanza la concentración máxima; Cmax: concentración máxima; AUC: área bajo la curva de concentraciones sanguíneas; t½: semivida de eliminación. observa después de 4 días de tratamiento, alcanzándose valores de concentraciones tres veces superiores a los obtenidos con una dosis única56. Por tanto, cualquier medición de las concentraciones antes de estos cuatro días debe evaluarse con precaución si de ellas se desprende la necesidad de realizar una modificación de la dosis. En estos primeros cuatro días no puede utilizarse la regla de la proporcionalidad, puesto que hasta que no se alcanza el equilibrio los valores de las concentraciones se van incrementando hasta su valor máximo, que se observa a los cuatro días. Por tanto, los incrementos de dosis deben ser menores a lo que la proporcionalidad aconseja, y si se realizan de forma proporcional, habrá que vigilar las concentraciones porque será necesario reducir la dosis después de unos días. Everolimus es sustrato de las isoenzimas CYP3A4, 3A5 y 2C8 y de la glicoproteína P. Se metaboliza a diferentes compuestos, se han identificado once metabolitos diferentes, principalmente por hidroxilación y demetilación. Se eliminan preferentemente con las heces en un 80% y únicamente en un 2% por vía renal. El aclaramiento de everolimus es de 8,8 l/h y la semivida de eliminación oscila entre 18 y 35 horas. Esta semivida de eliminación permitiría administrar el fármaco cada 24 horas, y condiciona que el equilibrio farmacocinético tarde en alcanzarse. No se ha observado ninguna influencia de la edad, sexo o peso en la farmacocinética de everolimus, aunque en pacientes de raza negra se observó que la exposición al fármaco era un 20% inferior de media57. No se ha observado influencia de la insuficiencia renal en la farmacocinética de everlimus, en cambio si se observó una reducción de la eliminación del inmunosupresor en pacientes con insuficiencia hepática58, 59. En un estudio abierto, de casos y controles con enfermos con insuficiencia hepática (grados de Child 1 a 9), se observó una disminución del aclara- miento del 53%, por lo que se recomienda una reducción de la dosis a la mitad en pacientes con insuficiencia hepática moderada. Interacciones Al igual que los fármacos sustrato de las isoenzimas hepáticas y de la glicoproteína P, es lógico esperar que la mediación concomitante pueda producir interacciones, que modifiquen tanto el proceso de absorción como el de eliminación de everolimus. La administración concomitante de 175 mg de ciclosporina en microemulsión incrementó las concentraciones de everolimus en sangre, administrado en dosis única de 2 mg a voluntarios sanos, observándose valores de Cmax y ABC un 82% y 169% superiores, respectivamente60. No se produjo ninguna modificación en la semivida de eliminación de everolimus (tabla VI). La administración concomitante de sirolimus también produjo un incremento en el AUC de everolimus61. Esta misma interacción se ha observado en pacientes en función del tiempo de introducción del tratamiento con ciclosporina en el postrasplante, de forma que las concentraciones mínimas de everolimus se incrementan tras la adición del anticalcineurínico62. También se produce la interacción en sentido contrario, dado que se ha observado en pacientes trasplantados cardíacos que necesitan una reducción de un 15-19% de la dosis de ciclosporina tras la introducción en el tratamiento de everolim u s 63. La administración de 600 mg de rifampicina incrementó un 172% el aclaramiento de una dosis única de 4 mg de everolimus, en 12 voluntarios sanos. Se redujo la concentración máxima un 58% (14-73%), el ABC una media del 63% (0-82%) y la semivida de 483 B. SÁDABA y cols. 30 a 24 horas64. La coadministración de las estatinas atorvastatina y pravastatina redujeron la Cmax de everolimus (2 mg en dosis única) un 9% y 10% respectivamente, mientras que sobre el ABC se observaron reducciones del 5% y 6%, respectivamente. Everolimus incrementó la Cmax de atorvastatina un 11% aunque no produjo ningún efecto sobre el ABC. La Cmax de pravastatina disminuyó un 10% y un 5% el ABC. No se modificó la semivida de eliminación de las estatinas65. La administración concomitante de everolimus con eritromicina o azitromicina supuso una reducción del aclaramiento del inmunosupresor del 22% y 18% respectivamente. No se observó ninguna influencia de fluconazol, mientras que itraconazol produjo una disminución del aclaramiento de everolimus del 74% en un paciente66. No se ha estudiado todavía la repercusión de otras medicaciones sobre la farmacocinética de everolimus, esperable con los inhibidores e inductores de la isoenzima 3A4 y de la glicoproteína P. Eficacia clínica de everolimus La eficacia ha sido estudiada con mayor frecuencia en pacientes que han recibido un trasplante renal y siempre en asociación con ciclosporina en forma de microemulsión y corticoesteroides, en algunos casos en asociación con basiliximab. Se ha comparado con ácido micofenólico o con azatioprina, en ningún caso con rapamicina, fármaco que podría suponerse como el mejor comparador, dadas las similitudes entre ambos. Queda por tanto por resolver si everolimus es un buen sustituto de rapamicina o si su asociación con otros inmunosupresores, fundamentalmente tacrolimus, es posible, en términos de tolerancia y eficacia, datos que hasta el momento no se han generado. Habrá que evaluar claramente la dosis necesaria en combinación con inmunosupresores diferentes a ciclosporina, con la que ya se ha comentado que existe una interacción, que puede no observarse con otros fármacos. Trasplante renal Everolimus se ha estudiado fundamentalmente con dos dosis, 1,5 y 3 mg diarios, divididos en dos dosis al día. Se han publicado dos estudios comparativos, aleatorizados y doble ciego, en los que se utilizó como fármaco control micofenolato de mofetilo a dosis de 2 g diarios. Todos los pacientes recibían tratamiento con ciclosporina y esteroides. En estos estudios la incidencia de rechazo fue similar 484 en los dos grupos que recibieron tratamiento con everolimus y con el grupo control, en torno al 1924% en el primer año tras el trasplante. Con los datos de concentraciones de ambos estudios pudo establecerse que la evolución era más favorable si las concentraciones al final del intervalo de administración se encontraban por encima de 3 ng/ml. Sorprende en este estudio que la eficacia fuera similar con ambas dosis de everolimus, lo cual indicaría que no existe relación entre la dosis y el efecto. Los autores consideran que este hecho se debe a que existe cierta superposición en la exposición real a everolimus con las dosis utilizadas, aunque no se midieron las concentraciones de este inmunosupresor67. Probablemente existe una variabilidad farmacocinética interindividual importante, de forma que son las concentraciones y no la dosis la que determina la farmacodinamia. Otros dos estudios en pacientes trasplantados renales de novo evaluaron las dos dosis, en este caso en asociación con dosis bajas de ciclosporina, ajustadas en función del valor de la C2, y esteroides. Uno de los estudios incluyó tratamiento de inducción con basiliximab (estudio 2). La dosis de everolimus se ajustó para conseguir concentraciones a las 12 horas por encima de 3 ng/ml. También en este estudio se observaron datos de eficacia similares entre ambas dosis, pero en este caso si se observó que no se alcanzaban concentraciones superiores a 3 ng/ml en un mayor porcentaje de pacientes cuando recibieron la dosis más baja (21% y 42% con 1,5 mg/día frente a 2% y 9% con 3 mg/día en el día 7 de los estudios 1 y 2 respectivamente). La incidencia de un episodio de rechazo fue superior cuando los valores de concentraciones mínimas no superaban este límite, aunque la administración de basiliximab reducía este riesgo68. Los resultados farmacocinéticos y de eficacia parecen discrepar, puesto que, aunque hay diferencias en las concentraciones alcanzadas con cada una de las dosis, no las hay en eficacia, a pesar de observarse una relación entre concentraciones y aparición de episodios de rechazo. La administración de basiliximab puede ser un factor confusor, pero también hay que tener en cuenta que en el estudio 1, en el que no se utilizó este anticuerpo, los episodios de rechazo asociados a la administración de 1,5 mg/día de everolimus se observaron en el 27,7% de los pacientes, mientras que con 3 mg/día la incidencia fue de 19,2%, aunque no se alcanzó significación estadística. En el otro estudio, en el que se usó basiliximab, los valores medios de la dosis de everolimus al final de los seis meses del estudio eran similares, 2,4 mg/día y 3 mg/día. El artículo no comenta nada sobre si existían o no diferencias en la dosis de everolimus entre