NEFROLOGÍA. Volumen 24. Suplemento Nº 6 · 2004 CAPÍTULO 6 Nefropatía vascular. Concepto y significado. Epidemiología. Hipertensión arterial esencial e insuficiencia renal. Nefroesclerosis. Nefropatía isquémica o aterosclerótica M. Gorostidi y R. Marín La nefropatía vascular o enfermedad renal vascular es un término utilizado para englobar las alteraciones renales asociadas a patología vascular y relacionadas con la hipertensión arterial (HTA) o con la arteriosclerosis (Figura 13). Las dos entidades más representativas son la nefroesclerosis (o nefroangioesclerosis) y la enfermedad aterosclerótica de las arterias renales. Esta última entidad, cuando alcanza un grado crítico de afectación bilateral y aparece deterioro de la función renal se denomina nefropatía isquémica. En la nefropatía isquémica suelen coexistir las lesiones microvasculares propias de la nefroangioesclerosis y las lesiones macrovasculares de la enfermedad renovascular clásica. En la actualidad se estima que la enfermedad vascular renal es la expresión renal de la enfermedad vascular sistémica. HTA Insuficiencia renal Nefropatía isquémica Nefroesclerosis NEFROPATÍA VASCULAR Enfermedad ateroesclerótica sistémica Enfermedad ateroembólica por cristales de colesterol Fig. 13.--Procesos alrededor del concepto de nefropatía vascular. La nefropatía vascular incluye a la nefroesclerosis con afectación de la microvasculatura preglomerular y a la nefropatía isquémica con afectación aterosclerótica grave de las arterias renales principales. La mayoría de los pacientes tienen HTA, insuficiencia renal y manifestaciones de patología aterosclerótica a otros niveles, sobre todo enfermedad coronaria y arteriopatía periférica. HTA, hipertensión arterial. 73 M. GOROSTIDI Y R. MARÍN El diagnóstico de nefroangioesclerosis suele realizarse según criterios clínicos y habitualmente no se sustenta con datos anatomopatológicos. El diagnóstico de nefropatía isquémica suele iniciarse en una sospecha clínica. Para el diagnóstico de certeza se utiliza la arteriografía renal. Debido a los riesgos de esta técnica se han desarrollado una serie de exploraciones complementarias no invasivas útiles como estudios iniciales en la valoración de la enfermedad renovascular. Existen pocos estudios aleatorizados y controlados sobre el manejo terapéutico de la nefropatía vascular. Los datos más importantes son: 1) En pacientes con nefroangioesclerosis, dado el riesgo cardiovascular elevado y el riesgo de progresión de la enfermedad renal, se propone un manejo integral y estricto de los factores de riesgo cardiovascular y de los factores de progresión de la enfermedad renal con los objetivos y tratamientos que se exponen en las Tablas 47 y 48 del capítulo 8 (nivel de evidencia C). 2) En pacientes con enfermedad renovascular aterosclerótica no hay evidencia suficiente que permita recomendar un objetivo estricto de presión arterial (PA < 130/80 mm Hg) ni hacer una indicación especial de uno u otro tipo de fármaco antihipertensivo. Dado el riesgo cardiovascular elevado que tienen estos pacientes, se proponen un control riguroso de la posible dislipidemia asociada y la antiagregación plaquetaria siempre que la PA esté controlada (nivel de evidencia C). El uso de fármacos inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) puede ocasionar efectos secundarios con mayor frecuencia que en otro tipo de enfermedad renal (nivel de evidencia B). 3) En pacientes con enfermedad renovascular aterosclerótica no hay evidencia suficiente que permita recomendar el manejo médico o conservador frente al manejo intervencionista con técnicas de revascularización. Tampoco existen evidencias sobre la utilización preferente de algún tipo de técnica de revascularización frente a otro. Algunos expertos sugieren que el enfoque intervencionista podría quedar reservado para determinados casos con formas graves de la enfermedad y que reúnan criterios de revascularización (nivel de evidencia C). 4) En pacientes con enfermedad renal vascular, dado el riesgo cardiovascular y renal elevado, podría ser útil el bloqueo farmacológico del sistema renina-angiotensina con IECA, ARAII o ambos. La instauración de esta terapéutica precisa del control en las 2-4 primeras semanas del nivel de creatinina y potasio séricos (nivel de evidencia C). Bibliografía básica 1. Jacobson HR: Ischemic renal disease: an overlooked clinical entity? Kidney Int 34: 729-743, 1988. 2. Ruilope LM: The kidney as part of the cardiovascular system. J Cardiovasc Pharmacol 33 (suppl 1): S7-S10, 1999. 3. Alcázar JM, Rodicio JL: Ischemic nephropathy: clinical characteristics and treatment. Am J Kidney Dis 36: 883-893, 2000. 4. Marín R, Gorostidi M: Nefrosclerosis. En: Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Ejido J, Lamas S, eds. Nefrología Clínica. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 221-232, 2003. 5. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 43 (Suppl 1): S1-S290, 2004. 6. Plouin PF, Rossignol P, Bobrie G: Atherosclerotic renal artery stenosis: to treat conservatively, to dilate, to stent, or to operate? J Am Soc Nephrol 12: 2190-2196, 2001. 74 NEFROPATÍA VASCULAR CONCEPTOS La nefropatía vascular o enfermedad renal vascular es un término utilizado para englobar a todos los trastornos renales asociados a patología vascular relacionados con la HTA o con la arteriosclerosis191,192,549. En la Tabla 35 se resumen las entidades que conforman la enfermedad renal vascular. El término nefroesclerosis o sus sinónimos se utilizan para referirse a la enfermedad renal que puede aparecer como complicación de la HTA esencial y que afecta principalmente a la microvasculatura preglomerular. Probablemente, esta enfermedad es la expresión en el riñón de la enfermedad vascular sistémica que afecta a otros territorios vasculares y produce procesos como la Tabla 35. Enfermedad renal vascular o nefropatía vascular: entidades englobadas Nefroangioesclerosis Sinónimos: nefroangioesclerosis benigna nefroesclerosis nefroesclerosis hipertensiva nefropatía hipertensiva Nefroangioesclerosis maligna Con HTA acelerada o maligna Nefropatía isquémica o aterosclerótica Enfermedad ateroembólica por cristales de colesterol HTA, hipertensión arterial. Tabla 36. Diagnóstico diferencial entre nefroangioesclerosis y otras enfermedades renales Apoyan el diagnóstico de nefroangioesclerosis Edad > 55 años Sexo masculino Historia antigua de HTA Insuficiencia renal de evolución lenta Proteinuria < 1,5 g/24 horas Ausencia de microhematuria Obligan a descartar otras enfermedades Edad < 55 años Historia reciente de HTA Insuficiencia renal de evolución rápida Proteinuria > 1,5 g/24 horas Microhematuria, cilindros celulares Asimetría renal Simetría renal Disminución leve del tamaño renal* Dislipemia asociada Otras lesiones o enfermedades Ausencia de lesiones o cardiovasculares enfermedades cardiovasculares concomitantes asociadas HTA, hipertensión arterial. * En fases iniciales, el tamaño renal suele ser normal. cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular o la arteriopatía periférica. El diagnóstico de nefroangioesclerosis suele ser clínico, sin confirmación anatomopatológica, y se basa en una serie de criterios que se exponen en la Tabla 36191,192,550. La nefroangioesclerosis maligna es un cuadro de deterioro agudo o subagudo de la función renal que acompaña habitualmente a la HTA acelerada-maligna (HTA con retinopatía hipertensiva grado III o IV de Keith-Wagener). La incidencia de este proceso ha disminuido en los últimos años y actualmente es muy baja en nuestro medio. La enfermedad vasculorrenal se entiende en la actualidad con una doble vertiente. La visión clásica como causa de HTA secundaria sigue plenamente vigente, pero se ha añadido el concepto de nefropatía isquémica para expresar la capacidad de una enfermedad vasculorrenal bilateral de producir deterioro parenquimatoso y la consiguiente insuficiencia renal551,552. En esta entidad suelen coexistir las lesiones macrovasculares propias de la enfermedad vasculorre- nal con las lesiones microvasculares descritas en la nefroangioesclerosis. La mayoría de los casos de enfermedad vásculorrenal son secundarios a patología aterosclerótica y, por tanto, presentan una incidencia creciente, sobre todo en pacientes de edad avanzada (Tabla 37). Por último, la enfermedad ateroembólica por cristales de colesterol procedentes de placas ateromatosas aorto-renales suele cursar en forma de fracaso renal agudo o subagudo y se presenta, fundamentalmente, tras técnicas diagnósticas o terapéuticas vasculares invasivas. Tabla 37. Datos de sospecha de nefropatía isquémica Sexo masculino Edad > 60 años Historia antigua de HTA Tabaquismo Aumento de la creatinina sérica Soplo abdominal o en áreas femorales Dislipemia Diabetes Episodios de edema pulmonar agudo sin causa cardiológica aparente Manifestaciones de aterosclerosis a otros niveles como arteriopatía periférica, cardiopatía isquémica o ictus Deterioro agudo de función renal tras inicio de tratamiento IECA o ARAII ARAII, antagonista de los receptores de la angiotensina II; HTA, hipertensión arterial; IECA, inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina. 75 M. GOROSTIDI Y R. MARÍN EPIDEMIOLOGÍA La nefropatía vascular es, junto a la nefropatía diabética, responsable principal del aumento de la incidencia y de la prevalencia de la insuficiencia renal terminal en tratamiento sustitutivo mediante diálisis y trasplante. Se ha estimado que la nefropatía isquémica podría ser la causa principal de insuficiencia renal terminal entre un 6% y un 22% de los pacientes que llegan a un programa de diálisis86,552,553. En los informes recientes de los registros de diálisis y trasplante la enfermedad renal vascular subyace en un 26% de los casos en EEUU y en un 16,4% en Europa102,554. En España, este trastorno ocasiona un 19% de los casos de tratamiento renal sustitutivo103. En estadios más precoces de enfermedad renal el impacto de la enfermedad vascular puede ser mucho mayor. En un estudio reciente, llevado a cabo en nuestro país sobre el grado de control de la HTA y otros factores de riesgo en pacientes con insuficiencia renal atendidos en las consultas externas de los servicios de nefrología, la nefropatía vascular fue la primera causa de insuficiencia renal, con un 38,4% de los casos555. En la base de este fenómeno pueden estar hechos como el envejecimiento de la población y la alta prevalencia de HTA en sujetos de edad avanzada. Recientemente se ha descrito que la insuficiencia renal, definida como un filtrado glomerular estimado < 60 ml/min/1,73 m2, puede afectar al 36,1% de los pacientes con HTA esencial seguidos en atención primaria556. Otros grupos de pacientes en los que se detecta una prevalencia elevada de enfermedad renovascular aterosclerótica son aquellos sometidos a una exploración arteriográfica, habitualmente por enfermedad coronaria o por enfermedad arterial periférica. En estos pacientes la prevalencia de enfermedad renovascular bilateral con estenosis superior al 50% de la luz vascular oscila entre el 3% y el 13%557,562. La prevalencia de enfermedad renovascular unilateral es mucho más elevada y puede alcanzar el 50% cuando la indicación del estudio angiográfico es una enfermedad arterial periférica563. El hallazgo inesperado de una enfermedad vasculorrenal en pacientes sometidos a exploraciones arteriográficas es tan frecuente que ha recibido el calificativo de estenosis incidental de arterias renales564,565. HIPERTENSIÓN ARTERIAL E INSUFICIENCIA RENAL El riesgo de padecer enfermedad renal en las formas graves de HTA es un hecho conocido desde hace más de un siglo. Sin embargo, la repercusión renal de gra- dos menos graves de HTA no fue evaluada en los estudios epidemiológicos clásicos ni en los ensayos de intervención terapéutica antihipertensiva realizados entre 1970 y 1990 que se centraron fundamentalmente en las complicaciones cardiacas y cerebrales del síndrome hipertensivo. La mayoría de los estudios que han analizado la posible causalidad de la HTA ligeramoderada en la enfermedad renal han sido análisis de series limitadas en el número de casos o evaluaciones retrospectivas de ensayos con otros objetivos. Aunque los resultados no son unánimes, un número importante de ellos apoyan una posible relación entre la HTA esencial leve-moderada y la insuficiencia renal217,566-576. En la Tabla 38 se exponen las características básicas de estos análisis. Los dos estudios con mayor número de casos son el análisis retrospectivo del MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) y el estudio de Okinawa574,576. En el MRFIT se observó una relación entre la PA registrada entre 1973 y 1975 y la incidencia de insuficiencia renal terminal en 1990. La relación entre la PA y la insuficiencia renal fue continua, gradual, independiente de otros factores de riesgo y detectada desde niveles de PA de 120/80 mm Hg de forma similar a la relación entre la PA y la enfermedad coronaria o cerebrovascular574. Aunque ninguno de los estudios citados permite asegurar que la HTA levemoderada es causa de insuficiencia renal, la relación entre los niveles de PA y el desarrollo de daño renal parece claramente establecida. No obstante, la discusión sobre la capacidad de la HTA leve-moderada tratada para producir insuficiencia renal terminal continuará, al menos para los pacientes de raza blanca, habida cuenta de los resultados del estudio de Göteborg donde los 686 varones hipertensos tratados y evaluados durante 20 años no desarrollaron insuficiencia renal terminal575. Hay autores que expresan dudas acerca de que la HTA leve-moderada tratada pueda ocasionar insuficiencia renal terminal y separan a esta forma de HTA de otras posibles causas de enfermedad renal vascular, como se ilustra en la Figura 14577. NEFROESCLEROSIS Como se ha comentado antes, el término nefroesclerosis o sus sinónimos se utilizan para referirse a la enfermedad renal que puede aparecer como complicación de la HTA esencial o, en un sentido más amplio, como parte de la enfermedad vascular generalizada. Esta interpretación entiende al riñón como parte del sistema vascular y a la enfermedad renal vascular como una expresión más de la aterosclerosis sistémica. La prevalencia de afectación renal es más frecuente en los pacientes con enfermedades cardio- 76 NEFROPATÍA VASCULAR Tabla 38. Principales estudios sobre el efecto de la hipertensión arterial en la función renal Estudio Perera, 1955 566 Rostand y cols. 1989 567 Shulman y cols. 1989 217 Pacientes Hipertensos no tratados Hipertensos tratados Participantes en el HDFP Hipertensos versus normotensos Hipertensos tratados Participantes en el MRFIT Población general Participantes en el VA Estudio Laennec Participantes en el MRFIT Estudio de Göteborg Estudio de Okinawa N 500 94 10.940 115 120 5.524 1.399 11.912 5.903 332.544 686 98.759 Resultados principales Proteinuria en el 42%, insuficiencia renal en el 18% Deterioro de función renal en un 15% Relación entre PA basal y elevación de la creatinina Más deterioro renal en los hipertensos Desarrollo de proteinuria en un 17,5% Más deterioro renal con peor control de la HTA Relación entre PA basal y creatinina a los 12-15 años Relación entre PA basal y desarrollo de IRCT Creatinina > 1,2 mg/dl en el 12,3% de pacientes con HTA Relación continua de la PA con el riesgo de IRCT Los hipertensos tratados no desarrollan IRCT Relación continua de la PA con el riesgo de IRCT Rosansky y cols. 1990 568 Ruilope y cols. 1990 569 Walker y cols. 1992 570 Perneger y cols. 1993 571 Perry y cols. 1995 572 Aranda y cols. 1995 573 Klag y cols. 1996 574 Siewert-Delle y cols. 1998 575 Tozawa y cols. 2003 576 HDFP, Hypertension Detection and Follow-up Program; HTA, hipertensión arterial; MRFIT, Multiple Risk Factor Intervention Trial; PA, presión arterial; VA, Veterans Administration Hypertension Screening and Treatment Program. vasculares que entre sujetos sin estos trastornos y la prevalencia de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular o arteriopatía periférica es más alta entre los hipertensos con nefroangioesclerosis que en los hipertensos sin datos de afectación renal194,197,578. El diagnóstico de nefroangioesclerosis suele realizarse según criterios clínicos y habitualmente no se sustenta con datos anatomopatológicos (Tabla 36). Este proceder puede suponer el enmascaramiento de otros diagnósticos. En un estudio prospectivo alrededor del 50% de los casos diagnosticados clínicamente de nefroangioesclerosis presentaron otras entidades tras realizar exploraciones complementarias más completas. Las enfermedades renales que más frecuentemente pueden detectarse en estos casos diagnosticados de nefroangioesclerosis son determinadas glomerulopatías como la nefropatía IgA, la nefropatía isquémica y la enfermedad por microémbolos de cristales de colesterol579. Las bases fisiopatológicas, la histología y la epidemiología de la nefroangioesclerosis han llevado a entender que esta enfermedad renal es una expresión más del proceso hipertensivo. Es probable que el aumento en la esperanza de vida favorecido, entre otras circunstancias, por el descenso de la mortalidad por enfermedad coronaria o cerebrovascular, permita el desarrollo de patología vascular en otros HTA esencial tratada y bien controlada efropatía primaria oculta HTA maligna IRC terminal atribuible a HTA No Sí N Nefropatía isquémica Enfermedad ateroembólica HTA esencial no tratada Fig. 14.--Hipertensión arterial e insuficiencia renal terminal. Es probable que la HTA esencial tratada y con adecuado control no conduzca a la insuficiencia renal terminal. Cuando esto ocurra debe admitirse que otros procesos distintos (lado derecho de la figura) están presentes. HTA, hipertensión arterial; IRC, insuficiencia renal crónica. Adaptada de Ljungman577. territorios como el renal. Las enfermedades cardiovasculares clásicas comparten factores de riesgo con la nefroangioesclerosis: edad, sexo masculino, HTA, 77 M. GOROSTIDI Y R. MARÍN Tabla 39. Diferencias entre pacientes hipertensos con o sin daño renal Estudio Laennec, Aranda y cols. 573 Variable Edad (años) Sexo masculino (%) Antigüedad HTA (meses) Colesterol total (mg/dl) HDL colesterol (mg/dl) Cr > 1,2 mg/dl 65 ± 11 59 86 ± 74 244 ± 42 48 ± 13 Cr 1,2 mg/dl - p < < < < < 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 61 ± 10 39 68 ± 65 235 ± 43 53 ± 15 Estudio Nefroangioesclerosis, Marín y cols.192,580 Variable Nefroangioesclerosis* Controles 49 ± 13 40 222 ± 45 2,7 3,6 2,3 < < < < < < p 0,001 0,001 0,05 0,001 0,001 0,001 Edad (años) 69 ± 9 Sexo masculino (%) 59 Colesterol total (mg/dl) 232 ± 45 Cardiopatía isquémica (%) 16 Accidente cerebrovascular (%) 15 Arteriopatía periférica (%) 16 Cr, creatinina sérica. Las variables continuas se expresan en media ± 2DE. * Excluye pacientes con diabetes o con nefroangioesclerosis maligna. Pacientes con hipertensión esencial sin afectación renal. raza negra, diabetes, dislipemia y otros. Además, se observa una prevalencia elevada de enfermedades cardiovasculares en los pacientes con nefroangioesclerosis. En la Tabla 39 se resumen los datos que ofrecen en este sentido dos estudios realizados en España. En el estudio Laennec se observó que los pacientes hipertensos con insuficiencia renal tenían una edad más avanzada, eran predominantemente varones, presentaban una antigüedad mayor de la HTA y un perfil lipídico peor que los pacientes con una creatinina sérica normal. Un estudio previo había comprobado una prevalencia de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y claudicación intermitente más alta en casos con nefroangioesclerosis que en los controles hipertensos sin insuficiencia renal192,573,580. La génesis del daño vascular renal, como ocurre con la enfermedad coronaria, puede tener lugar a partir de edades tempranas, como lo demuestran los estudios de autopsias de personas fallecidas accidentalmente en los que se observa una relación entre las lesiones iniciales de aterosclerosis coronaria y la hialinización de las arteriolas renales a partir de los 25 años581. El daño en el árbol vascular intrarrenal y la aterosclerosis sistémica parecen ser paralelos y relacionados entre sí de tal forma que, por un lado, los factores que empeoran la aterosclerosis también tendrían un efecto deletéreo sobre la progresión de la enfermedad renal vascular y, por otra parte, los pará- metros clásicos de disfunción renal como microalbuminuria, proteinuria, disminución del filtrado glomerular y elevación de la creatinina sérica, son factores independientes de riesgo cardiovascular582,583. NEFROPATÍA ISQUÉMICA La nefropatía isquémica se define como una obstrucción grave del flujo arterial renal que produce isquemia del parénquima e insuficiencia renal551,552,584. Aunque en teoría cualquier trastorno oclusivo de las arterias renales puede ocasionar daño parenquimatoso, el término nefropatía isquémica se utiliza en la práctica para la enfermedad renal ocasionada por la estenosis de origen aterosclerótico de las arterias renales. En la definición de la nefropatía isquémica se suele incluir el término significativo para referirse al grado de estenosis que han de presentar las arterias renales para considerar que la obstrucción es la causa del daño renal. Las guías K/DOQI establecen que una enfermedad renovascular es anatómicamente significativa cuando la estenosis de la luz del vaso es superior al 50% y es hemodinámicamente significativa cuando la estenosis supera el 75%29. Como se ha comentado antes, en la nefropatía isquémica suelen coexistir las lesiones macrovasculares propias de la enfermedad aterosclerótica de las arterias renales principales con las lesiones micro- 78 NEFROPATÍA VASCULAR Ateromatosis aórtica Estenosis significativa* de arteria renal Enfermedad ateroembólica por colesterol Nefroesclerosis Nefropatía isquémica Fig. 15.--Concepto de nefropatía isquémica. En la nefropatía isquémica suelen coexistir procesos diversos. El más importante es la estenosis hemodinámicamente significativa de las arterias renales. Además, la enfermedad arterial afecta siempre a la aorta y asociadamente muestra lesiones de nefroesclerosis. Ocasionalmente pueden existir datos de enfermedad ateroembólica por cristales de colesterol. * Estenosis significativa de arterial renal: la estenosis > 50% se considera anatómicamente significativa y la estenosis > 75% se considera hemodinámicamente significativa. vasculares descritas en la nefroangioesclerosis (Figura 15). Al igual que ocurre con la nefroangioesclerosis, los pacientes con nefropatía isquémica presentan de forma concomitante una elevada prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y de enfermedades vasculares en otros órganos. En una serie de casos con nefropatía isquémica estudiados en nuestro país la prevalencia de manifestaciones ateroscleróticas extrarrenales alcanzó el 82%, destacando especialmente la prevalencia de enfermedad arterial periférica asociada que se observó en un 68% de los pacientes585. El diagnóstico de la nefropatía isquémica se basa en la sospecha clínica de un proceso de estenosis de las arteriales renales. En la Tabla 37 se exponen los datos clínicos que permiten sospechar una enfermedad aterosclerótica renal. El diagnóstico de certeza de la nefropatía isquémica se realiza con la arteriografía renal. Esta técnica invasiva no está exenta de riesgos, especialmente en casos con enfermedad vascular e insuficiencia renal, como suelen tener los pacientes con nefropatía isquémica, por lo que es recomendable iniciar el proceso diagnóstico con una prueba no invasiva. El desarrollo de técnicas de imagen con riesgos menores a los de la arteriografía clásica ha ocasionado una disminución del uso de determinaciones analíticas como la medida de la actividad de la renina plasmática o el test de captopril. En la Tabla 40 se exponen las técnicas no invasivas potencialmente úti- les en el diagnóstico de la nefropatía isquémica29,552,584,586. Un meta-análisis reciente ha evaluado 55 estudios sobre la sensibilidad y especificidad de estas exploraciones complementarias, concluyendo que las técnicas no invasivas más apropiadas en la enfermedad renovascular fueron la angiotomografía computarizada y la angiorresonancia nuclear magnética589. Esta última técnica puede ser la de mayor utilidad en el proceso de diagnóstico inicial porque no se ve influida por los posibles artefactos relacionados con los depósitos de calcio que frecuentemente acompañan al proceso aterosclerótico. El deterioro de la función renal en la nefropatía isquémica puede reflejar aumento del grado de estenosis, progresión de la enfermedad parenquimatosa asociada (nefrosclerosis) o ambas589. En estudios prospectivos se ha observado que la progresión de la estenosis y el deterioro de la función renal puede ocurrir en el 35% de los pacientes, pero sólo en el 3% se verificaron trombosis arteriales, que es el fenómeno más grave del proceso590. Aunque la nefropatía isquémica o aterosclerótica puede conducir a insuficiencia renal terminal, no pocos pacientes mueren prematuramente por cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular u otra causa cardiovascular, siendo los eventos de este tipo mucho más frecuentes que la insuficiencia renal terminal591,592. TRATAMIENTO MÉDICO VERSUS ANGIOPLASTIA O CIRUGÍA El tratamiento de los pacientes con nefropatía aterosclerótica unilateral o bilateral debe tener como objetivos restaurar la luz arterial, mejorar el control de la PA y frenar el deterioro de la función renal. Además, asociadamente y quizá como hecho fundamental, prevenir los eventos cardiovasculares [cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular (ACV), arteriopatía periférica] que pueden ocasionar la muerte del paciente. Existen cuatro alternativas terapéuticas para el manejo de los pacientes con enfermedad renovascular aterosclerótica: 1) tratamiento conservador o médico, 2) angioplastia transluminal percutánea, 3) angioplastia transluminal percutánea con colocación de stent, y 4) cirugía de revascularización. En los últimos años se ha producido una polémica acerca de la mayor o menor conveniencia de la opción conservadora contra la opción intervencionista589,593. Los tratamientos antihipertensivo, hipolipemiante y antiagregante plaquetario son eficaces para prevenir la enfermedad cardiovascular pero, a corto plazo, tienen escaso efecto sobre las lesiones ateromatosas de las 79 M. GOROSTIDI Y R. MARÍN Tabla 40. Pruebas diagnósticas no invasivas para el estudio de la nefropatía isquémica Estudio Ventajas Limitaciones Test de captopril Técnicamente fácil Sensibilidad y especificidad limitadas Pérdida de sensibilidad y especificidad en casos de estenosis bilateral o de insuficiencia renal Precisa tecnología apropiada Pérdida de sensibilidad y especificidad en casos de estenosis bilateral o de insuficiencia renal Técnica muy dependiente del observador Precisa tecnología apropiada Coste económico alto Imágenes artefactuadas en presencia de calcio Precisa contraste iodado en cantidad potencialmente nefrotóxica Precisa tecnología apropiada Coste económico alto Artefactos por stents Renograma isotópico con captopril El estudio normal excluye hipertensión renovascular unilateral Disponibilidad fácil Prueba de imagen Prueba de imagen de alta calidad No artefactada por stents Optimizable con técnicas tridimensionales Ecografía doppler Angiotomografía computarizada Angiorresonancia nuclear magnética Prueba de imagen de alta calidad No precisa contrastes nefrotóxicos Tabla 41. Principales estudios aleatorizados sobre el manejo de la enfermedad renovascular aterosclerótica Primer autor, año, ref. Webster, 1998 594 N 55 Características básicas del estudio Pacientes con estenosis unilateral o bilateral sometidos a tratamiento médico versus angioplastia con seguimiento hasta 4,5 años El número de pacientes en cada grupo fue muy reducido, de 12 a 16 pacientes Plouin, 1998 595 49 Pacientes con estenosis unilateral sometidos a tratamiento médico versus angioplastia con seguimiento de 6 meses Comparación entre angioplasta sin colocación de stent versus angioplastia con colocación de stent con seguimiento de 6 meses No se observaron diferencias en el control de la presión arterial ni en la evolución de la función renal Mejor resultado angiográfico y menor incidencia de reestenosis tras angioplastia con colocación de stent La evolución de la presión arterial y de la función renal fueron similares No se observaron diferencias en el control de la presión arterial ni en la evolución de la función renal No se observó diferencia en el control de la presión arterial y se detectó una tendencia hacia una evolución más favorable de la función renal con el tratamiento intervencionista Conclusiones principales No se observaron diferencias en el control de la presión arterial ni en la evolución de la función renal van de Ven, 1999 596 85 van Jaarsveld, 2000 597 106 Pacientes con estenosis unilateral o bilateral sometidos a tratamiento médico versus angioplastia con seguimiento de 12 meses Meta-análisis de los estudios de Webster y cols. Plouin y cols. y van Jaarsveld y cols. Ives, 2003 598 210 80 NEFROPATÍA VASCULAR Sospecha de enfermedad renovascular Exploración no invasiva de imagen Angio RNM o angio TC helicoidal Estenosis > 50-75% HTA resistente Edema pulmonar recurrente Insuficiencia renal progresiva Edad < 70 años Estenosis bilateral grave Deterioro de función renal > 35% con IECA o ARAII Sí Arteriografía No Tratamiento médico Objetivos: Angioplastia + stent Cirugía según proceda PA < 140/90 mm Hg LDL colesterol < 100 mg/dl Antiagregación Fig. 16.--Algoritmo de evaluación y tratamiento de la sospecha de enfermedad renovascular aterosclerótica. ARAII, antagonista de los receptores de la angiotensina II; HTA, hipertensión arterial; IECA, inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; RNM, resonancia nuclear magnética; TC, tomografía computarizada. Otras exploraciones vasculares no invasivas como la ecografía doppler pueden ser útiles dependiendo de la experiencia de cada centro. Modificada de Plouin y cols.602 arterias renales. Por otra parte, la revascularización renal, aunque puede restaurar o mejorar la luz arterial, tiene efectos limitados sobre la PA y no siempre ocasiona una mejoría de la función renal por la existencia concomitante de lesiones avanzadas de nefroesclerosis. No se han llevado a cabo estudios aleatorizados y controlados que comparen los beneficios y los riesgos de una y otra alternativa, por lo que la decisión clínica sobre el manejo de estos casos suele depender de la experiencia de cada centro. Las ventajas de la opción intervencionista pueden ser el mejor control de la hipertensión y la preservación de la función renal, mientras que los principales riesgos incluyen la toxicidad por medios de contraste, los episodios agudos de ateroembolismos, las lesiones vasculares como las disecciones y los sangrados. Las características básicas y los resultados principales de los estudios aleatorizados de mayor impacto se resumen en la Tabla 41594,598. Los ensayos que han comparado los resultados de la angioplastia transluminal percutánea con los del manejo no intervencionista fueron analizados conjuntamente, con la conclusión principal de que no se observaron diferencias en cuanto al control de la hipertensión. El hallazgo de una tendencia hacia una evolución más favorable de la función renal con el manejo invasivo estableció la recomendación de realizar estudios más amplios para dilucidar sobre esta cuestión598. Las guías K/DOQI indican que no existe evidencia disponible que permita inclinarse de forma generalizable por una actitud intervencionista con abordaje percutáneo o quirúrgico o una actitud conservadora con tratamiento farmacológico intensivo y multifactorial en los pacientes con enfermedad renovascular aterosclerótica29. Algunos expertos sugieren que el enfoque intervencionista podría quedar reservado para determinados casos con formas graves de la enfermedad y que reúnan criterios de recuperabilidad599-602. En la Figura 16 se expone una propuesta de actuación y en la Tabla 42 las situaciones que podrían constituir una indicación de tratamiento intervencionista y las limitaciones en la aplicación de esta terapéutica. Con respecto al tratamiento médico, no existen estudios aleatorizados, controlados y prospectivos realizados en nuestro medio que permitan establecer unas recomendaciones concretas basadas en evidencias sobre el manejo no intervencionista de los casos con enfermedad vascular renal. En el ensayo AASK (African American Study of Kidney Disease), realizado con pacientes de raza afroamericana con nefroangioesclerosis, los casos sometidos a un control estricto de la PA (media conseguida 128/78 mm Hg) presentaron una evolución similar en cuanto a la progresión de la enfermedad renal que los casos del grupo control con un objetivo estándar (media conseguida 141/85 mm Hg). En este mismo estudio también se comparó la evolución de la enfermedad según el tipo de fármaco utilizado (ramipril, amlodipino o metoprolol) sin observarse claras diferencias entre una opción u otra salvo en los casos con un filtrado glomerular (FG) < 40 ml/min/1,73 m2 y proteinuria > 0,3 g/24 h en los que la evolución de la función renal fue mejor en el grupo de ramipril con respecto a la del grupo de amlodipino603,604. En un análisis retrospectivo realizado en nuestro país los pacientes con nefroangioesclerosis que recibieron tratamiento IECA también presentaron una evolución más favorable605. La aplicación de los objetivos y de las medidas terapéuticas que se recomiendan para la enfermedad cardiovascular (ERC) en general (ver Tablas 47, 51 y 52 del capítulo 8) es válida para los 81 M. GOROSTIDI Y R. MARÍN Tabla 42. Posibles indicaciones de tratamiento intervencionista y limitaciones en el manejo de la enfermedad renovascular ateroesclerótica* Situaciones que podrían beneficiarse de un tratamiento intervencionista HTA resistente Insuficiencia renal progresiva Deterioro agudo de función renal > 35% relacionado con el inicio de tratamiento con IECA o ARAII Estenosis arterial bilateral > 75% Episodios recurrentes de edema agudo de pulmón o de síndrome coronario agudo Pacientes con una razonable expectativa de vida Situaciones que contraindicarían el tratamiento intervencionista Buen control de PA con tratamiento médico Función renal estable Insuficiencia renal grave con creatinina sérica 3 mg/dl, a no ser que exista constancia de deterioro reciente Tamaño renal ecográfico 8 cm Estenosis unilateral con arteria renal contralateral normal Pacientes con comorbilidad grave y limitada expectativa de vida Preferencia del paciente * Adaptada de Textor 593 ARAII, antagonista de los receptores de la angiotensina II; HTA, hipertensión arterial; IECA, inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; PA, presión arterial. pacientes con nefropatía vascular, pero los casos con estenosis uni o bilateral de las arterias renales, deben ser objeto de una cuidada individualización. PRONÓSTICO DE LA ENFERMEDAD RENAL VASCULAR Existen muy pocos estudios sobre el pronóstico de la nefroesclerosis, al menos en pacientes cuyo diagnóstico se apoye en una biopsia renal606. En un análisis retrospectivo de pacientes con nefroangioesclerosis benigna demostrada mediante biopsia renal se observó que un 26,4% precisó tratamiento renal sustitutivo en el plazo de 12 años y que un 45,1% falleció en ese período de tiempo (Figura 17). Los datos que predijeron una peor evolución fueron la edad, la creatinina basal, el nivel de PA y la presencia de proteinuria > 1 g/24 h607. Esta evolución tan desfavorable probablemente no sea la habitual en la mayoría de los casos de nefroesclerosis que se 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0 2 Supervivencia renal 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 Supervivencia global 4 6 8 10 12 14 0 2 4 6 8 10 12 14 Años tras la biopsia diagnóstica de nefroangioesclerosis Fig. 17.--Supervivencia renal y supervivencia global en casos con nefroangioesclerosis diagnosticada mediante biopsia. La prevalencia de mortalidad total fue superior a la prevalencia de necesidad de tratamiento sustitutivo de la función renal. Tomada de Vikse y cols.607, con permiso. 82