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Vol. 24. Núm. S5.Octubre 2004
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NEFROLOGÍA CLÍNICA
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NEFROLOGÍA NEFROLOGÍA CLÍNIICA ÍN CA NEFROLOGÍA. Vol. XXIV Número Extraordinario (V). 2004 18 · ESTUDIO DE SUPERVIVENCIA RENAL Y PROGRESIÓN A LA INSUFICIENCIA RENAL EN LAS GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS: ANÁLISIS DE 542 CASOS EN DOS DÉCADAS EN LA BAHÍA DE CÁDIZ Quirós PL*, Ceballos M**, Fernández-Marchena D*, Hernández MC*, Mazuecos A**, Del Castillo R*, Rivero M*, Fernández-Ruiz E* *Hospital Univ. Puerto Real. Nefrología. **Hospital Univ. Puerta del Mar. Nefrología. Introducción: Las glomerulonefritis (GN) son una de las principales causa de IRCT y entrada en diálisis. La evaluación de su pronóstico plantea aún numerosos problemas (etiología y patogenia no del todo conocidas, curso silente y prolongado...) Por ello, es necesario conocer los patrones evolutivos hacia la IRCT en cada tipo para basar nuestro planteamiento de tratamiento y de información al paciente. Objetivos: Estudiar el pronóstico y la supervivencia renal (SVR) en los principales tipos de GN primarias (GNP) y secundarias (GNS) en el área de la Bahía de Cádiz. Pacientes, material y métodos: 542 GN diagnosticadas por biopsia en los últimos 20 años. Se ha estudiado la SVR de aquellas formas crónicas (y con tendencia a la IRCT) más prevalentes: Mesangial IgA (NIgA), membranosa (NM), glomerulosclerosis focal (GFS), membranoproliferativa (GNMP), nefropatía lúpica (NL), amiloidosis (AMIL), y nefropatía diabética (NDIAB). Estadística: Medias ± ds, frecuencias, curvas de Kaplan-Meier, test de log-rank y cálculo de la esperanza de vida media renal. Resultados y conclusiones: Las tasas acumuladas de SVR se resumen en la tabla adjunta. Conclusiones: Tras el análisis podemos concluir que las GN siguen un curso hacia la IRCT y diálisis, variable en el tiempo según el tipo histológico, sin diferencias significativas entre los subgrupos de GNP y GNS. La NIgA y la NL, sin ser benignas, fueron las que mejor pronóstico presentaron. A la primera le sigue de mejor a peor pronóstico en las GNP la NM, GFS y GNMP y a la NL en las GNS la AMIL y la NDIAB. Aunque estos datos no bastan para predecir el pronóstico de las GN, y es necesario ESTUDIAR otros factores (edad, HTA, proteinuria...), el análisis de la SV global nos puede ayudar a conocer el patrón pronóstico y la esperanza de vida renal de cada tipo histológico. Palabras clave: Glomerulonefritis, supervivencia renal, pronóstico. INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL, CORRESPONDENCIA CLÍNICO-HISTOLÓGICA Y PRESENTACIÓN CLÍNICA EN LAS GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS: UN ANÁLISIS RETROSPECTIVO DE 542 BIOPSIAS EN 20 AÑOS EN LA BAHÍA DE CÁDIZ Quirós PL*, Ceballos M**, Fernández-Marchena D*, Remón C*, Benavides B*, Pérez MA**, Rivero M, Fernández-Ruiz E* *Hospital Univ. Puerto Real. Nefrología. **Hospital Univ. Puerta del Mar. Nefrología. Introducción: El término de glomerulonefritis (GN) designa a un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizado por alteraciones morfológicas o funcionales del glomérulo renal, cuya expresión clínica conforman los denominados síndromes glomerulares. Si bien existe una correspondencia clínico-histológica más o menos establecida, hay que señalar que el mismo síndrome clínico se puede corresponder con aspectos morfológicos diversos y la misma histología se puede manifestar con síndromes clínicos distintos. Por ello, el análisis de estos aspectos en series amplias es importante para hacer un diagnóstico diferencial de presunción etiológica de cada caso clínico, ayudarnos a establecer las indicaciones de biopsia, estimar el pronóstico y racionalizar los recursos terapéuticos en cada caso. Objetivos: Analizar, en las GN de nuestro medio, la correlación del síndrome clínico que las indicó con su correspondencia histológica y las formas de presentación clínica de cada tipo histológico. Pacientes, material y métodos: 542 GN diagnosticas mediante biopsia, no relacionadas con el traspalante, en las últimas dos décadas en la Bahía de Cádiz. Su clasificación y abreviaturas se expresan en la tabla adjunta. Estadística: Medias, desviación estándar, medianas y distribución de frecuencias. Resultados: Se resumen muy exhaustivamente en la tabla. Conclusiones: Las GNP predominaron sobre las GNS. La NIgA fue la forma más frecuente de toda la patología glomerular biopsiada. La NL fue la GNS más prevalente. El S.Nefrótico fue la indicación más frecuentede biopsia en todas las edades. Su sustrato morfológico principal fue la NM, CM y GFS en las glomerulonefritis primarias y la NL y AMIL en las formas secundarias. Le siguen las alteraciones urinarias persistentes asintomáticas, la insuficiencia renal crónica y aguda, la hematuria macroscópica y el S.Nefrítico. La práctica de labiopsia renal en el diagnóstico de las GN resulta, por tanto, de gran interés, tanto epidemiológico como pronóstico y terapéutico. Palabras clave: Glomerulonefritis, prevalencia, correspondencia clínico-histológica. CORRESPONDENCIA DE CADA SÍNDROME CLÍNICO CON LAS FORMAS HISTOLÓGICAS (Los resultados se expresan como porcentajes) TOTAL: 542 GN SNEFRO n = 242 (44,6%) AU n = 129 (23,8%) IRC n = 66 (12,1%) IRA n = 53 (9,8%) HM n = 33 (6,1%) SNEFRI n = 19 (3,6%) 19 · GN PRIMARIAS (GNP) Nefropatía IgA (NIgA: 19,4% del total) Nefropatía membranosa (NM: 15% del total) Glomerulosclerosis focal y segmentaria (GFS: 7,6% del total) Enfermedad de cambios mínimos (CM: 7,2% del total) GN extracapilar (GNExtrac: 5,7% del total) GN membranoproliferativa (GNMP: 5,5% del total) GN mesangial no IgA (MesNoIgA: 4,2% del total) GN endocapilar aguda (GNEndoc: 1,7% del total) 5,5 33,8 10,6 11,7 0,5 6 3 0 31 3 9 1,5 0 6,1 7,6 3 GN SECUNDARIAS (GNS) Nefropatía lúpica (NL: 13% del total) Amiloidosis renal (AMIL: 6,1% del total) Vasculitis renales (VASC: 2,6% del total) Nefropatía diabética (NDIAB: 2,2% del total) OTRAS (9,7% del total) 14,6 10 0,5 3,5 0,3 25,8 3 2,5 1,5 6 5,2 6,9 7,1 1,9 24,4 2,8 3 12,7 0 9,6 0 0 0 0 12,1 0 0 0,5 0 2 24,2 2,1 11,5 1,2 3,9 9,7 1,9 0 9,6 0 3,5 0 47,8 3,5 0 7,5 85 0 2,9 0 0 0 0 0 14 0 7,3 0 29 7,2 7 33 Tasas de SVR acumulada (%) A los 5 años A los 10 años A los 15 años Global de todas las GN Conjunto de las GNP Conjunto de las GNS NIgA NM GFS GNMP NL AMIL NDIAB 69 70 66 78 80 60 63 86 52 38 56 55 62 63 60 46 44 82 28 46 47 42 58 40 32 30 66 A los 20 años 39 39 56 22 - T 1/2 (años) 12,9 13,9 10,5 26,5 13 6,8 5,7 29 5,2 4,15 20 · NEFROPATÍA MEMBRANOSA EN LA BAHÍA DE CÁDIZ EN DOS DÉCADAS: PREVALENCIA, FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA, SUPERVIVENCIA RENAL Y FACTORES CLÍNICOS QUE INFLUYEN EN LA MISMA Quirós PL*, Ceballos M**, Fernández-Marchena D*, Lozano A*, Remón C*, Pérez MA**, Rivero M, Fernández-Ruiz E* *Hospital Univ. Puerto Real. Nefrología. **Hospital Univ. Puerta del Mar. Nefrología. Introducción: La nefropatía membranosa (NM) es una de las glomerulonefritis primarias (GNP) de mayor prevalencia. Su presentación habitual es como un síndrome nefrótico (SN). Aunque en general la función renal está conservada durante largo tiempo, su pronóstico es incierto y difícil de predecir en el momento del diagnóstico, debido a un curso variable, ya que puede presentar remisiones completas o parciales, o una evolución progresiva hacia la IRCT y diálisis, por lo que se hace necesario conocer qué factores presentes entonces pueden influir negativamente en la misma, para tratarlos y para poder dar una orientación pronóstica a los pacientes. Objetivos: Determinar la prevalencia, presentación clínica, supervivencia renal (SVR) y factores clínicos que influyen en la misma, en los pacientes diagnosticados de NM en nuestro medio. Pacientes, material y métodos: Se revisan 394 GNP diagnosticadas por biopsia en la Bahía de Cádiz durante las últimas dos décadas, y se seleccionan 86 diagnosticadas de NM. En el momento del diagnóstico se han recogido: datos demográficos, existencia o no de HTA, cifras de creatinina y proteinuria, presentación clínica y al final del periodo de estudio estado de la función renal y situación del paciente en cuanto a su inclusión o no en diálisis. Estadística: Medias ± ds, frecuencias, análisis univariante de la SVR (Kaplan-Meier, log-rank, chi2), análisis multivariante (modelo de Cox). Resultados y conclusiones: La NM fue la segunda GNP en prevalencia en nuestro medio (21,9%), por detrás de la nefropatía IgA (29,3%) y seguida de glomerulosclerosis focal (12,1%) y enfermedad de cambios mínimos (10,4). Razón hombre/mujer = 1,38. El SN florido ha sido la forma de presentación clínica más frecuente (94,5%). El 77% función renal normal en el momento del diagnóstico (creatinina media 1,29). Proteinuria media 6,3 g/día. HTA en el 43,7%. La SVR fue del 80, 60 y 40% a los 5, 10, y 15 años. El análisis univariante de la influencia en la SVR de los factores clínicos presentes en el momento del diagnóstico demostró que: la creatinina plasmática elevada, la HTA, y los valores medios elevados de proteinuria fueron predictores negativos para la supervivencia renal. El análisis multivariante mostró como importantes factores clínicos independientes de mal pronóstico para la SVR a: 1) los niveles de creatinina elevados. NEFROPATÍA IGA (NIGA) EN LA BAHÍA DE CÁDIZ EN DOS DÉCADAS: PREVALENCIA, FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA, SUPERVIVENCIA RENAL Y FACTORES CLÍNICOS QUE INFLUYEN EN LA MISMA Quirós PL*, Ceballos M**, Fernández-Marchena D*, Hernández MC, Remón C*, Pérez MA**, Rivero M, Fernández-Ruiz E* *Hospital Univ. Puerto Real. Nefrología. **Hospital Univ. Puerta del Mar. Nefrología. Introducción: La NIgA es, en general, la glomerulonefritis primaria (GNP) del adulto más frecuente en el mundo. Su presentación clínica clásica es como hematuria macroscópica (HM), si bien son posibles otras como alteraciones urinarias asintomáticas persistentes (AU), un síndrome nefrítico o nefrótico. Aunque la función renal suele estar conservada durante largo tiempo en su evolución, la NIgA no puede considerarse una enfermedad benigna, puesto que un porcentaje de pacientes, variable según las series, progresa hacia la IRCT y diálisis. Dado que esta evolución es difícil de predecir en el momento del diagnóstico, se hace necesario conocer qué factores presentes entonces podrían influir en la misma, para poder dar una orientación pronóstica a los pacientes. Objetivos: Determinar la prevalencia, presentación clínica, supervivencia renal (SVR) y factores clínicos que influyen en la misma, en los pacientes diagnosticados de NIgA en nuestro medio. Pacientes, material y métodos: Se revisan 394 GNP diagnosticadas por biopsia renal en la Bahía de Cádiz durante las últimas dos décadas, y se seleccionan 115 diagnosticadas de NIgA. En el momento del diagnóstico se han recogido: datos demográficos, existencia o no de HTA, cifras de creatinina y proteinuria, presentación clínica y al final del periodo de estudio estado de la función renal y situación del paciente en cuanto a su inclusión o no en programas de diálisis. Estadística: Medias ± ds, frecuencias, análisis univariante de la SVR (curvas de Kaplan-Meier, test de log-rank, test de la chi2), análisis multivariante (modelo de Cox). Resultados y conclusiones: La NIgA fue la GNP más prevalente (29,3%), seguida de las nefropatías membranosa (21,9%), focal y segmentaria (12,1%) y cambios mínimos (10,4). Razón hombre/mujer = 2,26. Presentación clínica más frecuente: AU (45%) y HM (24,2%). 65% función renal normal en el momento del diagnóstico. Proteinuria media 1,38 g/día. HTA en el 33,7%. La SVR fue del 78, 63, 58 y 56% a los 5, 10, 15 y 20 años. El análisis univariante de la influencia en la SVR de los factores clínicos presentes en el momento del diagnóstico demostró que: la edad avanzada (sólo significativo mediante log-rank), la creatinina plasmática elevada, la proteinuria > 1,5 g/día o en rango nefrótico y la HTA, fueron predictores negativos para la supervivencia renal. Todos estos factores, a excepción de la edad avanzada, se confirmaron en el análisis multivariante como predictores independientes de la supervivencia renal en la NIgA. Palabras clave: Nefropatía IgA, pronóstico, supervivencia renal. 21 · 6 NEFROLOGÍA CLÍNICA 22 ASOCIACIÓN DE TIROIDITIS AUTOINMUNE, DETERIORO DE FUNCIÓN RENAL Y PROTEINURIA González FJ, Martínez F, Del Pino MD, Prados MC, Guerrero FJ, Castro F Torrecárdenas. Nefrología. Introducción: La asociación de tiroiditis autoinmune y afectación renal, se asocia con vasculitis ANCA positivo, Glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos y Nefritis Membranosa. Nuestro caso presenta deterioro de función renal, proteinuria de rango nefrótico, anticuerpos antitiroideos positivos, tras instaurar tratamiento con Levotiroxina se obtiene mejoría analítica. Caso clinico: Paciente de 70 años de edad, antecedentes de HTA, IAM y Ulcus péptico, remitido a consulta por deterioro de filtrado glomerular (FG). Exploración física: TA 150/80. Analítica: HCT 39,9%, Hg. 12,9 g/dl,VSG: 109 mm/h.; Cr 3,4 mg/dl, Urea 95 mg/dl, Colesterol total 242 mg/dl, Triglicéridos 91 mg/dl. TSH 169. T3 0,5 y T4 2. Proteinograma, Antígenos Tumorales, C3 y C4 normal; ANA, ANTI DNA, ANCA C y P negativos; Ac anti-tiroglobulina: 40 (normal evolución: Tras corregir el hipotiroidismo, mejora el FG y proteinuria. Al reducir dosis de Levotiroxina, suben niveles de TSH y empeora el FG y reaparece la proteinuria. Por último el FG prácticamente se normaliza al controlar de nuevo el hipotiroidismo. Conclusiones: Sugerir los Ac antiroideos y TSH dentro del diagnóstico diferencial de la IRA asociada a proteinuria. El mecanismo causal de la afectación renal por el hipotiroidismo autoinmune no queda claro, pero en este casoal controlar el hipotiroidismo y reducir niveles de autoanticuerpos se produce una mejoría del FG y disminución de la proteinuria. Palabras clave: Hipotiroidismo autoinmune, FRA y proteinuria. POLIANGEITIS MICROSCÓPICA. VALOR DE LOS ANCA EN EL DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO A LARGO PLAZO Lerma JL*, Corral L**, García Cosmes P*, Fraile P* *Nefrología. **Medicina Interna. Hospital Universitario Salamanca. Introducción: La PAM es una entidad de incidencia creciente al afectar especialmente a poblaciones envejecidas. Los ANCA se han empleado como marcadores de actividad e incluso como criterio diagnóstico de la Poliangetis microscópica (PAM) en la última década. Sin embargo, son escasos los estudios que correlacionan el seguimiento y la actividad clínica a largo plazo. Paralelamente, hay un número reducido de trabajos que determinen la forma de presentación, pronóstico, respuesta al tratamiento y seguimiento durante un intervalo de 12 años. Objetivo 1º: Valorar la utilidad de los pANCA en el diagnóstico y seguimiento de la PAM. 2º. describir el perfil clínico, diagnóstico, correlación anatomoclínica, pronóstico y manejo clínico de la PAM. Material y métodos: 14 pacientes (8 mujeres, 6 varones). Mediana de edad: 62. Manifestaciones clínicas: Afectación renal: 14, Ccr Pérdida de peso 8 Fiebre 7 Anemia 7 Afectación Pulmonar 4 (hemorragia pulmonar) Afectación Articular 3 Diagnóstico: Biopsia renal: 14, ANCA + 12 Respuesta al Tratamiento: ciclofosfamida (bolos) + Metilprednisolona: Buena respuesta: 9 Respuesta parcial: 1 Sin respuesta: 3 Exitus: 1 Títulos de pANCA: (> 1/40) Al inicio del diagnóstico: 85% A los 6 meses de «: 20% Correlación elevación pANCA a los 6 meses/ Insuficiencia renal severa: 95% Supervivencia a 5 años: 75%, supervivencia a 10 años: 60% Tasas de Recidiva de PAM tras trasplante renal: 0% tras 5 años de evolución. Conclusiones: 1. La PAM es una enfermedad multisistémica, siendo la afectación renal, el síndrome constitucional y la afectación pulmonar las manifestaciones más frecuentes. Con un diagnóstico y tratamiento precoz son posibles supervivencias a 10 años superiores al 60%. En un caso aislado que se sometió a trasplante renal no hubo recidiva a los 5 años. 2. Los ANCA fueron de valor en el diagnóstico y seguimiento de la actividad de la PAM. No apreciamos correlación entre los títulos de ANCA y el pronóstico de la entidad. 3. Los hallazgos histológicos y el grado de insuficiencia renal al inicio fueron los principales marcadores pronósticos. 23 · FEB-2003 Creatinina Proteinuria TSH Ac antiTG Ac antiperox CICR 2,87 4 169 40 993 MAY-2003 2,4 0,3 17 57,3 JUN-2003 1,99 0,3 0,009 NOVI-2003 2,4 2 25 49,8 267,4 76,1 EN. 2004 1,55 2 9,8 48 265 70 24 ·· VASCULITIS ANCA NEGATIVAS Ara J*, Ballarín J**, Poveda R***, Calero F**, Mirapeix E****, Carreras L***, Romero R* *Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Nefrología. **Fundació Puigvert. Nefrología. ***Hospital de Bellvitge. Nefrología. ****Hospital Clínic. Nefrología. Introducción: La GNRP III es la forma de presentación histológica renal de la poliangeitis microsacópica (PAM), la granulomatosis de Wegener (GW) y las vasculitis limitadas al riñón (VLR). Estas entidades están altamente relacionadas con la presencia de ANCA. Objetivo: 1. Estudiar la prevalencia de las GNRP III ANCA negativas 2. Establecer las características clínicas ehistológicas de las GNRP III ANCA negativas y compararlas con las formas ANCA positivas. Material y métodos: Se han seleccionado todas las GNRP III diagnosticadas en 4 grandes hospitales de Barcelona desde la introducción de los ANCA (n = 152). A todos los pacientes se les ha determinado estos anticuerpos por IFI y ELISA clásico. Se han recogido retrospectivamente las características clínicas, analíticas, histológicas y de seguimiento de los pacientes con GNRP III ANCA negativas (n = 10) y se han compararado con un grupo de GNRP III ANCA positivas procedentes de 2 de éstos centros (N = 101). Resultados: La prevalencia de GNRP ANCA negativa fue del 6,6% (10/152). La edad media de presentación de las GNRP III ANCA negativas fue de 67,5 ± 10 años respecto a los 63,6 ± 14 años de las formas ANCA positivas (p = NS). Los diagnósticos clínicos de las formas ANCA negativas fueron 9 PAM (90%) y 1 VLR (10%). En las formas ANCA positivas los diagnósticos fueron: 85 PAM (84,2%), 10 VLR (9,9%) y 6 GW (6%). Las afectación extrarenal en las formas ANCA negativas es mucho menos frecuente que en las formas ANCA positivas. La afectación renal de las formas ANCA negativas es clínicamente más severa que la de las formas ANCA positivas (creat 832+/-360 vs 430+/-249 mmols/L p. Conclusiones: Las GNRP III ANCA negativas son entidades muy raras que afectan fundamentalmente al riñón y tienen poca clínica extrarenal. La negatividad de los ANCA con los test actuales no excluye totalmente el diagnóstico de GNRP III secundaria a vasculitis. EL PAPEL DEL MOFETIL-MICOFENOLATO EN PACIENTE CON GN FOCAL Y SEGMENTARIA PRIMARIA SIN RESPUESTA A LOS TRATAMIENTOS CONVENCIONALES Barrio Lucía V, Fernández Juárez GM.ª, Tato Ribera AM.ª, López Revuelta K, Portoles Pérez J, Gruss Vergara E Fundación Hospital Alcorcón. Nefrología. La glomerulonefritis focal y segmentaria es una causa frecuente de sindrome nefrotico tanto en el niño como en el adulto. La remisión de la proteinuria es el factor de mayor peso en el pronóstico renal. Así, solo el 15% de los pacientes que alcanzan remisión completa (proto El mofetil-micofenalato es un inmunosupresor sobre el que existe poca experiencia en el tratamiento de glomerulonefritis primarias, aunque con resultados prometedores en algunos estudios. Diseño: Estudio de intervención no aleatorizado no controlado de tratamiento con esteroides y micofenato en paciente no respondedores a tratamiento convencional. Población: (n = 4). Pacientes diagnosticados de Gn focal y segmentaria primaria mediante biopsia renal, con ausencia de respuesta (proteinuria > 3 g/día) a pesar de ciclos de esteroides a dosis de 1 mg/kg/día durante al menos 8 semanas; prednisona (0,5 mg/kg/día) + ciclofosfamida (2 mg/kg/día) durante al menos 12 semanas; prednisona (0,5 mg/kg/día) + Ciclosporina (4-5 mg/kg/día) durante al menos 24 semanas. En el paciente 2 la indicación fue corticodependencia. Protocolo: Prednisona (0,5 mg/kg/día) + micofenolato (1 g/12 horas) (inicio 250 mg/día subiendo quincenalmente). Ver tabla. Conclusión: Aunque el número de enfermos es escaso y la evolución del estudio también es escasa, El Micofenalato debería ser considerado en enfermos con ausencia de respuesta a terapia convencional. 25 · Fecha diagnos. Cr s mg/dl Paciente Paciente Paciente Paciente 1 2 3 4 12/2000 1986 05/2003 04/2001 1,73 0,75 1 3,68 Inicio Albs Ccr Proto g/dl ml/min g/24h 2,1 1,85 1,92 1,83 98 122 99 32 16 1,97 10 16 Semanas evoluc. Cr s mg/dl 13 11 2 14 1,2 0,74 0,79 3,35 Última revisión Albs CCr Proto g/dl ml/min g/24h 2,72 1,5 2,04 2,08 130 120 85 29 1,18 3,3 8 18 Situación actual R. parcial Recaída No remisi. No remisi. 7 NEFROLOGÍA CLÍNICA 26 SÍNDROME HEMOLÍTICO DEL ADULTO. PRESENTACIÓN DE 30 CASOS Mosquera JM*, Vázquez Martul E*, Álvarez A*, Pérez Fontán M**, Tetamanzy F* Hospital Juan Canalejo. A Coruña. Anatomía Patológica. **Nefrología. Introducción: El Síndrome Hemolítico Urémico (SHU) es una entidad descrita inicialmente en niños por Gasser en 1955, y que se caracteriza por insuficiencia renal, anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia. En 1966 Wadelly posteriormente otros autores describen un síndrome similar en adultos, aunque con una incidencia mucho menor, con un cuadro clínico más heterogéneo y con peor pronóstico. Múltiples causas se han puesto en relación con el desarrollo del SHU destacando entre ellas: drogas, infecciones, enfermedades del colágeno, tumores malignos y embarazo entre otras. Material y método: Hemos revisado retrospectivamente un total de 30 casos de SHU del adulto desde 1974 hasta el momento actual. En todos los casos se dispuso de material para microscopía óptica que tras fijación, fue incluido en parafina, y se realizaron tinciones con H-E, PAS, Tricrómico de Masson y Plata-meteramina. En 25 casos se obtuvo material para estudio de inmunofluorescencia para la detección de IgG, IgM, IgA, C3, C4, C1q y fibrinógeno. En 14 casos se realizó estudio de ME. Todos los datos clínicos e histológicos han sido tabulados y se realizaron análisis estadístico de los datos mediante test de Chi-cuadrado, y cuando fue posible mediante test de probabilidad exacta de Fisher. Resultados: En 28 de los 30 casos (93%) encontramos afectación glomerular caracterizada por glomérulos hipertróficos, hiperplasia de células endoteliales, mesangiolisis, dobles contornos y trombos vasculares. En 9 casos observamos esclerosis glomerular, que era intensa (> 50%) en 4 casos. El 80% de los casos mostraban afectación vascular, siendo la lesión más frecuente la lesión fibrinoide de la arteriola siendo menos frecuente la esclerosis con reduplicación concéntrica de la elástica. Ultraestructuralmente observamos hiperplasia de células endoteliales, presencia de material fibrilar, mesangiolisis, fagolisosomas, engrosamiento y reduplicación de membranas basales y en algunos casos fusión y aspecto vellositario de los podocitos. Clínicamente, además de IR, anemia y trombocitopenia, 12 casos mostraban manifestaciones neurológicas, 20 HTA, 13 manifestaciones hepáticas y 6 sangrado digestivo. Conclusiones: El SHU del adulto es un cuadro clínico heterogéneo, con variabilidad sintomatológica en su presentación. Sin embargo desde el punto de vista histológico hemos observado bastante homogeneidad en las lesiones. La afectación vascular provoca cambios isquémicos a nivel glomerular y tubulo-intersticial que provocan una mayor heterogeneicidad histológica. La lesión vascular severa, las lesiones fibrinoides, los depósitos de Ig en arteriolas, el engrosamiento y reduplicación de membranas basales y la esclerosis mesangial son signos de mal pronóstico en nuestro estudio. Palabras clave: SHU, MAT, adulto. VASCULITIS RENAL ANTIMPO DE EVOLUCIÓN LENTA: ¿SUBGRUPO DIFERENCIADO O HISTORIA NATURAL HABITUAL? Bestard O*, Poveda R*, Ibernón* M, Carrera M**, Carreras L*, Grinyó JM* *Nefrología. **Patología. Hospital Universitari de Bellvitge. El diagnóstico de Insuficiencia Renal Rápidamente Progresiva (IRRP) se realiza frecuentemente en pacientes afectos de vasculitis antiMPO con IR avanzada y en cuya biopsia coexisten lesiones endo y extracapilares recientes con otras en vías de esclerosis o totalmente esclerosadas. Ello plantea interrogantes sobre la historia natural de esta enfermedad, sugiriendo la existencia de una evolución en forma de brotes. No es descartable que nos hallemos ante cuadros de evolución subaguda en el que lo tardío del diagnóstico y lo extenso de la esclerosis pueda explicar muchas veces el avanzado grado de deterioro funcional con el que se presenta el paciente, pudiendo poner en duda la etiqueta de IRRP. Seleccionamos para discusión 8 casos de vasculitis aMPO que constituyen el 15% de los 53 pacientes con dicho diagnóstico y biopsia renal habidos en nuestra Unidad desde la introducción de los ANCA (1991). Cinco hombres y 3 mujeres con edad media de 62 ± 10 años. En ellos se observan datos sugestivos de curso lento, cuales son: 1. La IR pre-diagnóstico no sigue un curso rápidamente progresivo: Creat. media de 199 ± 60 umol/L entre 1 mes y 1 año (media 4 ± 3 meses) antes del diagnóstico. Creat. media al diagnóstico: 232 ± 69 umol/L. 2. Presencia de lesiones de predominio escleroso en la biopsia renal (método semicuantitativo). 3. Escasa mejoría de la FR tras el tratamiento standard con esteroides (vía oral) e inmunosupresores: Creatinina sérica media a los 3 meses de 193 ± 76 umol/L y al final de un seguimiento de entre 1 mes y 9 años (media seguimiento de 41 ± 39 meses) de 195 ± 82 umol/L. Las consideraciones prácticas que pueden desprenderse de lo antedicho son: la vasculitis antiMPO tiene en ocasiones un curso crónico que debe conducir a una correcta interpretación clínica e histológica del cuadro renal. En caso de claro predominio de las lesiones de esclerosis, debe introducirse cautela en el diagnóstico de IRRP y en consecuencia plantearse la realización de un tratamiento esteroideo e inmunosupresor moderado. En nuestra experiencia, su utilización en el tipo de enfermos aquí descritos, se ha asociado a una no progresión de la insuficiencia renal. 27 · 28 ·· SÍNDROME DE SJOGREN Y NEFROPATÍA; EVOLUCIÓN CLÍNICA DE 16 CASOS Bueno B, González E, Valentín M, García JA, Manzanera MJ, García T, Hernández A, Praga M Nefrología. Hospital 12 de Octubre. El Síndrome de Sjogren (SS) es un trastorno autoinmune caracterizado por la infiltración linfocitaria de las glándulas exocrinas y una activación de los linfocitos B que producen anticuerpos e inmunocomplejos. La afectación renal descrita es una nefropatía intersticial crónica y menos frecuentemente procesos glomerulares asociados principalmente a SS secundarios. En la literatura hay pocas series descritas por la dificultad de reunirlos criterios diagnósticos. Presentamos una serie de 16 pacientes diagnosticados desde 1974 hasta 2004 de SS primario o secundario, sus características clínicas y evolutivas. De la población de 16 pacientes 82,4% (13/16) eran mujeres y la edad media al diagnóstico era de 57,2+/-19,4 años. Presentaron HTA 31,3% (5/16) y dislipemia 18,8% (3/16). 1 paciente era VHC+. El SS se asoció a enfermedad autoinmune en un 75% (12/16), con artritis reumatoide en un 50% y LES en un 25% (4/16). En 1 caso coexistió SS y sarcoidosis. Las manifestaciones clínicas de xeroftalmia y xerostomía se presentaron en un 40% pero el test de Schirmers fue positivo en 73,8% (15/16) y de las biopsias de glándula salivar realizadas tuvieron diagnóstico histológico compatible en un 66,7% de los casos. Presentaron Anticuerpos anti Ro o anti La el 31,25% (5/16) y Factor reumatoide el 37,5% (6/16). 3 pacientes (18,8%) desarrollaron un proceso linfoproliferativo durante la evolución. A nivel renal el 50% de los casos fueron diagnosticados de nefropatía intersticial, 3 casos presentaron glomerulonefritis (1 membranosa, 1 mesangial y 1 membranoproliferativa) y 3 casos tuvieron afectación por amiloidosis. El 62,3% de los casos recibieron tratamiento con esteroides orales. Al final del seguimiento (96,7 ± 82 meses) 7 pacientes se mantuvieron estables (Cr inicial 0,9 ± 0,3 y Cr final 1,1 ± 0,4), 4 de estos pacientes presentaban función renal normal, 8 pacientes progresaron con un lento deterioro de función renal (Cr inicial 1,4 ± 0,8 y Cr final 3,6 ± 1,3) y 1 paciente mejoró función renal tras tratamiento esteroideo (Cr inicial 3 y Cr final 1,8). En resumen el SS en nuestra población afectó predominantemente a mujeres de edad media y la mayoría de los casos se asoció a otra enfermedad autoinmune. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron síntomas relacionados con la disfunción glandular exocrina. Aunque la afectación renal predominante fue la nefropatía intersticial en nuestra población también se diagnosticaron casos de glomerulonefritis. La evolución de la función renal siguió un curso clínico favorable manteniéndose estable en la mitad de los pacientes y en los que se deterioró fue muy lentamente. Palabras clave: Sjogren, autoinmune, intersticial. PERICARDITIS CONSTRICTIVA COMO POSIBLE CAUSA DE SÍNDROME NEFRÓTICO Solís MA, Pérez-Baylach CM, Puchades MJ, Pascual B, González-Rico MA, Torregrosa IA, Abarca A, Ramos C Nefrología. Clínico Universitario de Valencia. Introducción: El síndrome nefrótico del adulto se debe en la mayoría de los casos a patología glomerular primaria (75%), debiendo descartar siempre otras causas extrarrenales y fármacos. La pericarditis constrictiva crónica ha sido referida como causa de síndrome nefrótico en pocas ocasiones. Presentamos el caso clínico de una paciente atendida en nuestro servicio. Caso clinico: Paciente mujer de 62 años de edad que acude a Urgencias por palpitaciones, edema periférico y disnea conortopnea de más de 15 días de evolución. Como antecedentes personales destacan insuficiencia cardíaca y pericardiectomía parcial a los 32 años. No antecedentes de enfermedad renal. En las exploraciones efectuadas se objetiva una arritmia completa por fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida y voltajes disminuidos, alteración de la función renal (U: 65 mg/dl, Cr: 1,9 mg/dl), dislipemia, hipoalbuminemia y proteinuria de rango nefrótico. En la Rx de tórax se observa cardiomegalia con zona de calcificación sobre la silueta cardíaca. Se realiza estudio diferencial de un síndrome nefrótico del adulto siendo las pruebas inmunológicas negativas. La serología frente a virus hepáticos y VIH fue negativa. La paciente evoluciona tórpidamente con hipotensión arterial, mantenimiento de los edemas, disminución progresiva de la diuresis y empeoramiento de la función renal. Se realiza ecocardiografía que manifiesta una hipertrofia ventricular concéntrica con buena función sistólica y sin derrame pericárdico. Ante la sospecha de patología pericárdica se solicita resonancia nuclear magnética cardíaca que presenta engrosamiento pericárdico en aurícula derecha y porción basal del ventrículo derecho, compatible con pericarditis constrictiva. Se realiza pericardiectomía completa con mejoría hemodinámica posterior y recuperación de la función renal. La paciente sufre posteriormente una neumonía con fallecimiento 7 días tras la intervención. Discusión: La pericarditis constrictiva produce un engrosamiento y, a menudo, calcificación del pericardio con restricción del llenado cardíaco. En nuestro medio suele ser de origen idiopático, secundaria a neoplasia o radiación, post-traumática o por enfermedades del tejido conectivo. El aumento de presión de llenado del lado izquierdo del corazón causa disnea y congestión pulmonar, y del lado derecho produce edema periférico, congestión hepática e incluso ascitis. En el diagnóstico es fundamental la realización de una RNM puesto que las demás pruebas pueden ser poco concluyentes. La asociación con un síndrome nefrótico ha sido descrita en muy pocos casos no pudiendo asegurar una relación causa-efecto. En estos casos el diagnóstico se basa en la exclusión de las causas más frecuentes y la confirmación de la pericarditis. 29 8 NEFROLOGÍA CLÍNICA 30 ·· NEFROPATÍA DEL COLÁGENO IV Torra R*, Tazón B**, Ars E**, Ballarín J*, Barceló P* *Nefrología. **Laboratorio. Fundació Puigvert. Durante los últimos años se han presentado resultados que sugieren que mutaciones en los genes del colágeno IV dan lugar a diversas enfermedades renales como la hematuria familiar y distintas formas de síndrome de Alport. El objetivo del presente trabajo es demostrar que la hematuria familiar (HF) y el Síndrome de Alport (SA) son extremos fenotípicos de un mismo defecto molecular. Material y métodos: Hemos estudiado mediante SSCP/HA y secuenciación los 52 exones del gen COL4A3 y 48 exones del gen COL4A4 en 13 familias con hematuria familiar y en 14 familias con SA autosómico recesivo. Resultados: Hemos identificado 3 mutaciones en el gen COL4A3 causantes de HF y 12 mutaciones causantes de SA. Asimismo hemos detectado 5 mutaciones en el gen COL4A4 causantes de HF y 1 causante de SA. Se ha objetivado que una mutación en homozigosis causa SA mientras que en heterozigosis causa HF. Asimismo los heterizogotos compuestos por estas mutaciones también dan lugar a SA. Por otra parte se ha objetivado una evolución con hipertensión y ligera proteinuria en algún paciente afecto de HF. Conclusiones: El SA autosómico y la HF están causadas por mutaciones el colágeno IV. El hecho que algunos pacientes con HF presenten una tórpida evolución renal y que dicha entidad esté causada por mutaciones en los mismos genes que el SA autosómico dominante demuestra que en realidad se trata de una sola entidad: la nefropatía del colágeno IV, cuya severidad oscila desde la presencia de microhematuria aislada hasta IRCT en edades avanzadas. *Agradecemos la inestimable colaboración de los Drs/as: Lens X, Praga M, Camacho JA, Cofán F, Oppenheimer F, Vila A, Fernández Reyes, Poveda R, Badenas C, Milà M, Navas-Parejo A, Borrego. Palabras clave: Colágeno IV, hematuria familiar, Alport. AFECTACIÓN RENAL EN LA AMILOIDOSIS. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, EVOLUCIÓN Y SUPERVIVENCIA Esteve V*, Almirall J*, Ponz E*, García N**, Ribera L*, Larrosa M,*** Andreu J****, García M* *Nefrología. **Medicina Interna. ***Reumatología. ****Anatomía Patológica. Corporació Parc Taulí-Institut Universitari Parc Taulí (UAB) - Nefrología. La amiloidosis es una enfermedad sistémica caracterizada por el depósito extracelular de material proteico fibrilar de disposición beta plegada. Según su estructura se distinguen: amiloidosis primaria (AL) y amiloidosis secundaria (AA). El riñón es un órgano frecuentemente afectado por este proceso, siendo el pronóstico poco favorable. Objetivo: Analizar la incidencia de AL y AA en la población general de nuestra área de referencia así como la etiología de los casos de AA. Describir la presentación clínica, las características de la afectación renal y la evolución. Material y métodos: Análisis descriptivo de todos los casos de amiloidosis diagnosticados en nuestro hospital en el período 1992-2004. Criterio diagnóstico: histología positiva por tinción Rojo Congo e inmunohistoquímica. Se analizan las variables clínicas, afectación renal, inclusión en diálisis y supervivencia. Resultados: 79 casos, 47 hombres, 32 mujeres, edad media 70,7 + 12. Tipos: 58 AA, 21 AL, etiología AA: 66% reumatológicas, 28% infecciosas, 6% otras. La sensibilidad de la biopsia de grasa subcutánea para el diagnóstico fue del 65%. La incidencia fue: para AL 4,6 y para AA 12,2 casos por millón. 46% tenían insuficiencia renal al diagnóstico, 39% proteinuria > 3 g/24 h. En su evolución 21 casos presentaron insuficiencia renal terminal, iniciando tratamiento mediante diálisis 14 (10 HD, 4 CAPD), 7 casos no se incluyeron en programa de diálisis. La supervivencia para AL y AA es de 70% y 68% a los 3 meses, 58 y 55% al año y 19 y 44% a los dos años respectivamente. La supervivencia en diálisis fue de 69%, 46%, 30% y 5% a los 3, 6, 12 y 24 meses. Conclusiones: 1. La amiloidosis es una patología con baja incidencia que a menudo se acompaña de afectación renal, constituyendo el 3% de las causas de entrada en diálisis en nuestra población. 2. Las enfermedades reumatológicas son la principal causa de AA. 3. La supervivencia es limitada, especialmente para las formas AL. 4. La grave afectación del estado general y la mala calidad de vida hace que el 30% de los casos con insuficiencia renal crónica terminal no entren en programa de diálisis. 31 · 32 DÉFICIT DE FACTOR X EN LA AMILOIDOSIS PRIMARIA Pérez J*, Llamas F*, López A*, Massó P**, Andrés E*, López E*, Gallego E*, Gómez C* *Nefrología. **Hematología. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Introducción: La amiloidosis primaria (AL) es un trastorno sistémico, caracterizado por depósito de material fibrilar proteico (cadenas ligeras monoclonales) con estructura b-plegada, en diferentes tejidos y órganos. Se ha descrito la asociación de esta enfermedad con el déficit de factor X (factor de Stuart) de la coagulación, atribuida a la adsorción de dicho factor por las fibrillas de amiloide. El pronóstico en la mayoría de pacientes es malo, a pesar de tratamiento quimioterápico. Presentamos un caso de amiloidosis primaria con síndrome nefrótico, déficit severo de factor X, sin complicaciones hemorrágicas relevantes, con buena respuesta a tratamiento quimioterápico a medio plazo. Caso clínico: Varón de 58 años, con antecedentes de tabaquismo, hipercolesterolemia y brucelosis, que ingresa por síndrome nefrótico. En la exploración presentaba: soplo sistólico, hipoventilación en bases pulmonares y edemas generalizados. Al ingreso destacaba: hemograma y función renal normales. Colesterol 595 mg/dL, TG 519 mg/dL. GGT 75U/L. Serología de VHB y VHC negativas. Coagulación: AP 20%, TTPA 65 sg, INR 3,28. Proteínas totales 3,4 g/dL, albúmina 1,3 g/dL. Proteinuria 24 h: 18 g. Inmunofijación en sangre: paraproteína monoclonal lambda. Bence-Jones positiva en orina (cociente kappa/lambda 70 UI). Radiografía tórax: derrame pleural bilateral y cardiomegalia moderada. Ecocardiograma: miocardiopatía hipertrófica obstructiva (gradiente aórtico 100 mmHg). Ecografía abdominal: riñones normales. Hepatomegalia moderada. Biopsia Rectal y PAAF grasa subcutánea: negativas para amiloide. Se realizó biopsia renal mediante lumbotomía, previa administación de 4.200 UI de factores IX y X de Berhing eldía de la cirugía y 600 UI tras 24 h. Presentó existencia de depósito difuso de material eosinófilo, homogéneo, acelular, PAS positivo, birrefringente con luz polarizada y positivo con la tinción de Rojo Congo a nivel glomerulary tubular. En la inmunofluorescencia directa se observó positividad para cadenas ligeras lambda. Fue diagnosticado de déficit de factor X secundario a amiloidosis primaria. Después de 10 ciclos (5 días/ciclo) de melfalán (8 mg/m2) y prednisona (60 mg/m2), presenta buena respuesta tras 24 meses. Ha mejorado el síndrome nefrótico, el proteinograma en orina no muestra eliminación de cadenas ligeras, desaparecen las alteraciones ecocardiográficas y el factor X se ha elevado a niveles coagulantes (33 U). Conclusiones: El déficit de factor X se asocia de manera infrecuente a la amiloidosis primaria, con difícil manejo debido a posibles complicaciones hemorrágicas. Estas complicaciones pueden ser evitadas con el uso de factor X. En nuestro caso el tratamiento quimioterápico ha resultado efectivo a medio plazo en la resolución de la amiloidosis, consiguiendo niveles coagulantes de factor X. TACROLIMUS EN LA GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA IDIOPÁTICA (GNMI) CON SN PERSISTENTE: RESULTADOS PRELIMINARES DE UN ESTUDIO MULTICÉNTRICO, PROSPECTIVO Y RANDOMIZADO Praga M, Barrio V, Luño J Grupo Español de estudio de Tacrolimus en la Glomerulonefritis Membranosa. Introducción: Las remisiones espontáneas son frecuentes en la GNMI, por lo que muchos autores recomiendan tratamientos conservadores con IECA o ARA por su efecto antiproteinúrico. No obstante, bastantes pacientes mantienen SN persistente, con riesgo de desarrollar insuficiencia renal (IR) o complicaciones del SN. Diseñamos un estudio para evaluar el posible efecto favorable de Tacrolimus (T) en estos casos. Material y métodos: GNMI demostrada por biopsia, SN persistente > 9 m de duración, filtrado glomerular (FG) > 50 ml/min y ausencia de respuesta a IECA/ARA. Randomización a grupo T (GT) o grupo control (GC). La dosis inicial de T fue 0,05 mg/kg/día, ajustando posteriormente dosis para niveles de 5-8 ng/ml. La duración del tratamiento es 12 m más otros 6 m de reducción paulatina de dosis. El GC mantuvo tratamiento habitual. Se fijó como objetivo una TA < 125/75 mmHg a lo largo del estudio y ambos grupos mantuvieron la dosis pre-randomización de IECA/ARA. Los objetivos principales fueron: número de casos que alcanzan remisión completa (RC) ó parcial (RP) y número de casos que abandonan el estudio por IR progresiva o complicaciones graves del SN. Resultados. 50 pacientes incluidos en 13 hospitales. Para este análisis preliminar se dispuso de datos de 34 pacientes, 17 en el GT y 17 en GC. Las características basales de ambos grupos fueron similares. La probabilidad de abandono por IR/complicaciones del SN fue significativamente mayor en el GC: 12% a los 3 meses y 24% a los 6 meses, mientras que ningún caso del GT presentó estas complicaciones (log-rank test, p < 0,05). El número de casos con RC/RP en el GT fue 6/12 (50%) a los 3 m y 8/9 (89%) a los 6 m, versus 3/15 (20%) y 3/9 (33%) respectivamente,en el GC (p < 0,05). No existieron diferencias de TA entre ambos grupos. En el GT, la Prot basal (7,1 ± 2,4 g/día) disminuyó a 3 ± 2 a los 3 m y 2,1 ± 1,2 g/día a los 6 m (p < 0,05), sin cambios en la función renal (FG 102 ± 24, 96 ± 27 y 99 ± ml/min respectivamente) y con incrementos de albúmina sérica y descensos de colesterol significativos. La dosis media de T ha sido 4,2 ± 0,5 mg/día y los niveles 5,3 ± 1 ng/ml. La tolerancia a T ha sido buena en todos los casos. Conclusión: El tratamiento con T reduce significativamente el riesgo de desarrollar IR o complicaciones del SN e induce RC/RP en un alto porcentaje de casos de GNMI con SN persistente, con una buena tolerancia. 33 ·· 9 NEFROLOGÍA CLÍNICA 34 MANEJO DE LA NEFRITIS POR POLIOMAVIRUS (PV): TRATAMIENTO COADYUVANTE CON INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA Jiménez C*, Escuin F*, Gil F, Ros S*, Picazo ML**, Olea*, Sanz A* *Nefrología. **Anatomía Patológica. Hospital Universitario La Paz. La nefritis por PV en trasplantados renales condiciona una elevada pérdida de injertos. La disminución brusca de inmunosupresión suele condicionar rechazos. Presentamos dos casos de nefritis por PV en el que la utilización de inmunoglobulina pudo evitar la pérdida del injerto. Caso 1: Varón de 20 años, recibió trasplante (Tx) renal de vivo. Tratado inicialmente con baxiliximab, esteroides, tacrolimus y micofenolato mofetil. En el post-Tx presentó un rechazo agudo que fue tratado con bolus de esteroides. Consiguió una creatinina de 1,5 mg/dL. A los cinco meses presentó un aumento de Cr de 2,8 mg/dL, asintomático. Mediante biopsia renal fue diagnosticado de nefritis por PV y necrosis tubular. La PCR en sangre y orina fueron positivas para virus BK y JC, las células decoy fueron positivas. Se descartó la infección por citomegalovirus y virus herpes. Se cambió la inmunosupresión a prednisona y ciclosporina. 10 días después con Cr de 4,5 mg/dl fue diagnosticado de rechazo agudo e imágenes de necrosis tubular aguda. Se asoció al tratamiento inmunoglobulina iv y microbolus de metilprednisolona. Dos años después presenta de forma estable una creatinina de 3-3,5 mg/dl, con decoy cells y PCR en sangre persistentemente negativas. La PCR en orina nunca se ha negativizado. Caso 2: Mujer negra de 53 años, recibió un injerto procedente de donante blanco cadáver. La inmunosupresión de inducción consistió en 6 dosis de 5 mg de OKT3, esteroides, tacrolimus y micofenolato mofetil. El noveno día fue diagnosticada de rechazo agudo y tratada con bolus de esteroides, consiguiendo una Cr de 1,5 mg/dL. A los 10 meses se detecta un aumento de Cr (2,9 mg/dL), siendo diagnosticada mediante biopsia de nefritis por PV e intensa necrosis tubular aguda. Se cambia la inmunosupresión a prednisona y ciclosporina y se instaura tratamiento con gammaglobulina iv y posteriormente con cidofovir. Tras alcanzar una Cr pico de 5,5 mg/dL, actualmente, 18 meses después del episodio, se encuentra en una Cr estable de 3,1 mg/dL. Conclusiónes: En la nefritis por poliomavirus con la disminución brusca de la inmunosupresión puede producirse un rechazo que complique el manejo. Proponemos la utilización coadyuvante de gammaglobulina iv para evitar el desarrollo del rechazo agudo, con el posible beneficio añadido de aportar anticuerpos frente al poliomavirus. ACTIVIDAD ASISTENCIAL EN NEFROLOGÍA EN RELACIÓN A LAS INTERCONSULTAS DE PACIENTES HOSPITALIZADOS Saura Luján I, Carretón MA, Martínez Losa D, Rodado R, González Soriano MJ, Alegría MS, Soto S, Lanuza M Nefrología. Hospital Virgen Arrixaca. Introducción: En nuestra actividad asistencial se incluyen las interconsultas (IC) de enfermos ingresados en otros servicios. Esta actividad es infravalorada y supone una importante carga de trabajo. La bibliografía es escasa salvo algunas incursiones en pocas especialidades. Objetivos: Estudio de las características de las IC recibidas en nuestro servicio. Material y método: Analizamos las IC de pacientes hospitalizados durante un año. Se excluyen los pacientes en tratamiento sustitutivo renal. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, servicio de procedencia, urgencia subjetiva y real, enlace oral, motivo de ingreso y de consulta, factores de riesgo, días de seguimiento, necesidad de técnicasnefrológicas especiales, y diagnóstico final. Análisis estadístico SPSS 11.5 para Windows. Resultados: Se recibieron 298 IC: 131 mujeres (44%) y 167 hombres (56%); edad media de 55,33 ± 19 años (12-91). Servicios más frecuentes: Cardiología (12,8%), Ginecología (11,1%), Medicina Interna (10.7%), y UCI (10,1%). El 34% emitidas de forma urgente, siendo urgencias reales el 70,29% contestándose el mismo día el 91,96%. Se realizó seguimiento en el 90,5%, durante 8,57 días (1-45), de mayor duración en aquellos que requirieron técnicas especiales (p = 0,000) y cambio de cargo a Nefrología el 3,1%. En el 34,9% de los casos hubo enlace oral de los que el 64,42% correspondieron a urgencias reales (p = 0,000). Los motivos de ingreso fueron causacardiológica 16,1%, infecciosa 11,9%, HTA y embarazo 10,6%, cirugía cardiovascular 10,9%, cirugía 10,2% y otros 40,3%. El motivo de consulta más frecuente fue el fracaso renal agudo (FRA) (31,5%) y la insuficiencia renal crónica reagudizada (23,9%). El 35,2% de FRA precisaron hemodiálisis. El 24,7% del total requirieron técnicas especiales (61,4% Hemodiálisis, 24,3% Plasmaféresis, 14,1% Biopsia renal). El diagnóstico nefrológico fue FRA de etiología multifactorial (37,5%), por contraste (34,4%) y bajo gasto (12,5%). Fueron éxitus el 13,1% (procedentes de UCI y Reanimación el 42,1%) y de éstos el 61,1% sufrieron FRA. Conclusiones: La emisión de IC a Nefrología es muy alta. Destaca la escasa demora en la respuesta y el alto porcentaje de enfermos que precisaron seguimiento. Muchos pacientes requirieron técnicas especiales. El enlace oral es de gran importancia en la atención multidisciplinaria, en nuestro centro se produjo en un mayor número de casos que en otras series publicadas, siendo más frecuente en los casos de urgencia real, lo que se traduce en una respuesta rápida y una mayor calidad asistencial. Palabras clave: Interconsulta, calidad asistencial, nefrología. 35 · 36 INTERCONSULTAS HOSPITALARIAS EN NEFROLOGÍA: UN ASPECTO POCO VALORADO DE LA ASISTENCIA Oviedo V, Martín Gago J, Hernández E, Sousa F, Acebal A, Andrés J, Monfa JM Nefrología. Hospital Río Carrión. Las interconsultas hospitalarias (IH) han sido con frecuencia poco valoradas por los criterios de gestión, y también por los propios profesionales, siendo habitual su falta de registro o incluso su desaparición de los cuadros de mando. Los clínicos sabemos que el tiempo y esfuerzo invertido en su realización es importante, prolongándose en días sucesivos, por ser afecciones que se dan en enfermos hospitalizados y por ello con una patología principal habitualmente más grave. En el caso de Nefrología se pueden derivar acciones de diálisis, seguimiento intensivo de la función renal o de las cifras tensionales. Para dimensionar adecuadamente la importancia y el tipo de IH, en la Sección de Nefrología de un hospital general de 390 camas se ha realizado un estudio retrospectivo de los últimos 10 años (1994-2003) analizando 1428 IH (129 a 162 anuales) midiendo distintos parámetros. Creemos importante conocer estos resultados para una adecuada planificación y valoración del trabajo. Resultados: Sexo: 54,4% varones y 45,5% mujeres. Edad media: 61,8¿18 años. En la distribución por servicios solicitantes: Cirugía 20,4%, UCI 12,3%, Ginecologia/ Obstetricia 11, 9%, Medicina Interna 10,9%, Urología 8%, Urgencias 8%, resto 28, 3%. El 34% de las IH son solicitadas por servicios médicos y 66% por quirúrgicos, excluyendo en este cálculo UCI, no existiendo diferencias en edad ni días seguimiento. Motivo interconsulta: Fracaso Renal Agudo (FRA) 29,1%, Insuf. Renal Crónica (IRC 26,8%, Hipertensión Arterial (HTA) 19,8%, HTA en embarazo/puerperio 7,5%, nefropatías varias sin IR 5,7%, trasplante renal (TX) 4,7%, alt. iónicas 2,9% y miscelánea 2,9%. Se realizó diálisis en 6,7% de las IH. Días seguimiento por IH: Mediana: 5 días (AIC 7). Análisis bivariante: Edad y servicio: Excluyendo pediatría (7,23¿3,7) no existen diferencias entre servicios médicos (66,47¿14,2), pero si entre quirúrgicos (65,33¿15,26) destacando entre ellos Ginec/Obst. 39¿13,5. Motivo y sexo: Son más frecuentes HTA, alt. iónicas en mujeres y FRA, IRC, TX y Nefropatías varias en varones. Servicio y motivo: Destaca Medicina Interna: IRC 17,8% (33,5 de sus IH) y FRA 12,6% (43,9% id.) Sexo y realización diálisis: 78,1% V y 21,9% M. Motivo y realización diálisis: FRA 69%, IRC 25,8%. Servicio y realización diálisis: El 90% de todas las IH con diálisis son UCI y el 49% de las IH de UCI, precisan diálisis. Servicio y días de seguimiento: Varían desde Anestesia (10 d), Hematología y Neurología (8 d) y Oncología (7 d) hasta Urgencias (1 d) y Pediatría (3 d). ¿EXISTE UNA VARIANTE RENAL DE LA ENFERMEDAD DE FABRY? Torra R, Del Pozo C, Yagüe J, Ballarín J Nefrología. Fundació Puigvert. Barcelona. Introducción: La enfermedad de Fabry es una enfermedad metabólica de herencia ligada al cromosoma X, causada por un déficit de la enzima lisosómica α-galactosidasa A. El subsiguiente acumulo de globotriaosilceramida condiciona una sintomatología sistémica con afectación cutánea, cardíaca, ocular, digestiva, neurológica y renal.La afectación renal es la que condiciona una mayor morbimortalidad y en muchos casos es el síntoma que lleva al diagnóstico de la enfermedad. Se ha sugerido la existencia de una variante renal de la enfermedad. Presentamos 3 casos de afectación preferentemente renal. Pacientes y métodos: Describimos 3 pacientes con afectación preferentemente renal de la enfermedad de Fabry. A todos ellos se les ha determinado los niveles de a-galactosidasa y se ha investigado la mutación causante de la enfermedad mediante SSCA. Paciente 1: Varón diagnosticado a los 40 años de EF a raíz de biopsia renal practicada por proteinuria y moderado deterioro de función renal. Paciente 2: Varón diagnosticado a los 50 años de EF a raíz de biopsia renal practicada por proteinuria y leve deterioro de función renal. Paciente 3: Mujer de 17 años, hija del paciente 1. Diagnosticada de EF a raíz de screening familiar. Presenta una proteinuria de 500 mg/d. Resultados: Niveles de a-galactosidasa: Paciente 1: 5,4%, Paciente 2: 6,9%, Paciente 3: 50%. Mutaciones en el gen de la a-galactosidasa: Paciente 1 y 3: 1102 del G/insTTATAC, Paciente 2: S238N. El paciente 1 y 3 presentan córnea verticilata como único signo extrarenal de la EF. Conclusiones: Existe una forma de EF con afectación preferentemente renal. Al igual que ocurre con la afectación preferentemente cardíaca, ambas formas son en realidad extremos fenotípicos de la EF que eventualmente se asocian a sígnos o síntomas en otros órganos. Es importante conocer la existencia de la forma de EF de predominio renal pues al haber ausencia o mínimas manifestaciones sistémicas es difícil el diagnóstico. Es esencial diagnosticar estos casos en una fase de nefropatía precoz para que puedan beneficiarse del tratamiento de reemplazamiento enzimático. 37 · 10 NEFROLOGÍA CLÍNICA 38 · EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD DE FABRY TRAS TRATAMIENTO SUSTITUTIVO ENZIMÁTICO. ANÁLISIS DE NUESTRA EXPERIENCIA Guerra R, Checa MD, Lago M, García C. Nefrología. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. La enfermedad de Fabry es una alteración genética ligada al cromosoma X, caracterizada por un déficit de la enzima alfa galactosidasa A (alfa Gal A) que desencadena un acúmulo de glucoesfingolípidos en múltiples tejidos. Existe la posibilidad de tratamiento enzimático sustitutivo (TES) con la finalidad de reducir e impedir nuevos depósitos, intentando evitar así las complicaciones sistémicas. Se presenta la historia y evolución de cuatro pacientes de una misma familia afectos de enfermedad de Fabry, tras la administración de TES con 1 mg/kg/2 semanas iv de agalsidasa-beta (alfa Gal A recombinante humana) durante 19-24 meses. ­ Varón homocigoto de 50 años trasplantado renal con afectación multiorgánica que tras administración de TES (39 dosis), continúa progresando la insuficiencia renal, actualmente CCr 13 ml/min (al inicio del tratamiento 29 ml/min y 0,298 g/dl 24 h proteinuria), habiéndose negativizado la proteinuria. A nivel cardíaco, presentaba al inicio HVI severa (MVI 484 g), con función global y segmentaria normal, actualmente persiste la miocardiopatía hipertrófica (MVI 434 g) y disfunción diastólica grado I. ­ Mujer heterocigota de 48 años, hermana del anterior, con actividad leucocitaria alfa Gal A disminuida (41% del control) que inicia TES presentando CCr 19 ml/min y 3,67 g/dl proteinuria en 24 h. Tras 39 dosis de tratamiento, presenta CCr 16 ml/min y 8,12 g/dl proteinuria. Clínicamente han disminuido de forma importante las crisis de Fabry. A nivel miocárdico, presentaba disfunción sistólica e HVI con TIV de 16 mm y actualmente HVI (TIV 14 mm) con buena función sistólica. ­ Mujer heterocigota de 37 años, hermana de los anteriores, con actividad leucocitaria alfa Gal A significativamente disminuida (23% del control), con poca sintomatología pero con afectación miocárdica (función diastólica pseudonormal, hipertrofia con TIV de 15 mm) y afectación renal (proteinuria 0,89 g/dl 24 h) por depósito de lípido sin esclerosis glomerular. Inició TES hace 2 meses. ­ Varón homocigoto de 19 años, hijo de la segunda, con actividad alfa Gal A disminuida (8% del control) que presenta importante sintomatología clínica. A nivel renal, proteinuria 0,2 g/dl 24 h. Tras TES (35 dosis) han desaparecido las crisis de Fabry y se ha negativizado la proteinuria. El TES mejora algunas manifestaciones clínicas de la enfermedad. Aunque es necesario mayor experiencia y tiempo de seguimiento, es importante el diagnóstico y tratamiento precoz. Con lesiones orgánicas severas, no parece existir respuesta favorable al TES. Palabras clave: Fabry, alfa galactosidasa, alteración genética. DIAGNÓSTICO PRENATAL DE LA POLIQUISTOSIS RENAL AUTOSÓMICARECESIVA. EXPERIENCIA DE LOS ÚLTIMOS 2 AÑOS EN LA FUNDACIÓN PUIGVER Ars E*, Tazón B*, Ruiz P*, Oliver A*, Torra R** *Laboratorio. **Nefrología. Fundació Puigvert. Introducción: La poliquistosis renal autosómica recesiva (PQRAR) es una enfermedad con una expresión clínica muy variable que va desde muerte perinatal a presentación en la edad adulta. Actualmente el pronóstico de la enfermedad ha mejorado mucho, permitiendo una larga supervivencia, pero con una alta morbididad. El gen causante de esta enfermedad se localizó en el cromosoma 6 (6p21,1-p12) el año 1994 y fue clonado en el 2003. Dadas las peculiaridades del gen, la única forma de realizar un diagnóstico molecular de esta enfermedad, en la actualidad, es el análisis de ligamiento. Material y métodos: Reportamos los estudios moleculares de PQRAR realizados en los últimos 2 años en nuestra institución. Para dichos estudios se ha requerido en todos los casos DNA del núcleo familiar (a partir de sangre periférica o de bloque de parafina de necropsia). Se ha realizado el análisis de ligamiento con la utilización de los siguientes marcadores genéticos: D6S269, D6S272, D6S436, D6S465, D6S427, D6S243, D6S1714, D6S1344, D6S466, D6S295. También se ha exigido el informe de la necropsia del hijo afecto y un bloque de parafina del riñón. Para los diagnósticos prenatales ha sido necesario un estudio previo de la familia con el objeto de determinar los haplotipos ligados a la enfermedad. Posteriormente se ha realizado el estudio molecular de la biopsia de vellosidades coriales para determinar los haplotipos del feto. Resultados: Durante los últimos 2 años se han realizado 17 estudios moleculares de PQRAR de familias procedentes de toda la geografía española. En todos los casos existía el antecedente de muerte perinatal de un hijo previo afecto por PQRAR. El objetivo de todos los estudios ha sido la realización de un diagnóstico prenatal en un futuro o bien un diagnóstico prenatal en si mismo. En todos los casos, y gracias al uso de un elevado número de marcadores genéticos altamente polimórficos, las familias han sido informativas y se ha podido emitir un informe. De los 17 estudios, 7 corresponden a diagnósticos prenatales y el resto a estudios previos a un diagnóstico prenatal. De los 7 diagnósticos prenatales, 3 han sido positivos (feto afecto). Conclusiones: La demanda de diagnóstico molecular de PQRAR es elevada. Las técnicas actuales permiten determinar con una elevada fiabilidad la afectación fetal en la semana 10-12 de embarazo. 39 · 40 PIONEUMOQUISTES SECUNDARIO A CITROBACTER KOSERI EN PACIENTE AFECTA DE ENFERMEDAD POLIQUÍSTICA DEL ADULTO Rodríguez E*, Soler M.ªJ*, Solano A**, Barrios C*, Cao H*, Cabré C*, Orfila A*, Lloveras J* *Nefrología. **Radiodiagnóstico. Hospital del Mar. La infección del tracto urinario es una complicación frecuente en los pacientes con enfermedad renal poliquística del adulto, con una mayor incidencia en el sexo femenino. Objetivo: Descripción de un caso clínico de pioneumoquistes en paciente con enfermedad Poliquística hepatorenal del adulto e insuficiencia renal crónica secundaria, diagnóstico, evolución y tratamiento. Se trata de una paciente diagnosticada de Enfermedad poliquística del adulto e insuficiencia renal crónica secundaria, que ingresa en nuestro centro, en situación de schok séptico con hematuria, leucocituria y dolor lumbar izquierdo. Se observa mediante pruebas de imagen (TAC helicoidal), la presencia de múltiples quistes renales izquierdos complicados y un quiste de mayor tamaño con aire en su interior y alrededor del quiste (pioneumoquiste). A pesar de tratamiento antibiótico endovenoso de amplio espectro y medidas de soporte, la paciente presenta una evolución tórpida precisando nefrectomía izquierda urgente 24 h más tarde. El estudio microbiológico demostró la presencia de Citrobacter Koseri. Conclusiones: Presentamos un caso de pioneumoquistes secundario a Citrobacter Koseri en una paciente con enfermedad renal poliquística del adulto. La infección de uno o varios quistes de un riñón poliquístico por gérmenes productores de gas (pioneumoquistes) es una enfermedad poco frecuente y grave, que debe ser diagnosticada de manera rápida mediante pruebas de imagen, ya que tanto el sedimento de orina como elurinocultivo pueden ser normales y la respuesta al tratamiento antibiótico es prácticamente nula por la dificultad en alcanzar niveles terapéuticos en el interior de los quistes, llegando a necesitar nefrectomía urgente para su resolución. Existe un único caso descrito en la bibliografía de pioneumoquistes secundarios a infección por E. Coli que precisó al igual que en nuestro caso, nefrectomía urgente. Palabras clave: Pioneumoquiste, nefrectomía, enfermedad poliquística. ANTICIPACIÓN E IMPRONTA EN LA POLIQUISTOSIS RENAL AUTOSÓMICA DOMINANTE Outeda P, Parreira KS, Rezende-Lima W, Banet JF, Urisarri A, García-Vidal M, Lens XM Laboratorio de Investigación en Nefroloxía. Departamento de Medicina. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago. Introducción: Anticipación consiste en mayor precocidad en el desarrollo de la enfermedad en la siguiente generación, suele valorarse cuando uno de los hijos desarrolla Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT) 10 años antes que el progenitor transmisor. Impronta (imprinting) se refiere a modificaciones genéticas sexo-específicas con distinto comportamiento de la enfermedad si la transmisión fue por vía paterna o materna. Ambas variabilidades intra-familiares (idéntica mutación) pueden ser de tipo ambiental (cuidados sanitarios, otros agentes) o genético (el otro alelo, efecto género, resto del genoma). Material y métodos: En nuestras 172 familias con 572 afectos, 148 enfermos alcanzaron la fase de IRCT. Elgrupo objeto del estudio lo formaron 41 enfermos distribuidos en 23 pares, con edades conocidas de IRCT, pertenecientes a sucesivas generaciones dentro de la misma familia. En 23 familias (14%) se observó anticipación por medio del análisis de supervivencia y correlación (logrank, p = 0,000112, r = 0,884; N = 41). La edad media de IRCT de la primera generación fue 65 años (hombres 58, mujeres 70), siendo de 50 años para la segunda (hombres 47, mujeres 52). La diferencia máxima entre edad de IRCT fue de 30 años (madre a los 82 e hijo a los 52). El gen responsable fue PKD1 en el 88% (16 familias), conmutaciones identificadas en 6 de ellas: 5 deleciones y una inserción. En el 12% restante fue PKD2 (2 familias) por un codón de parada y una deleción. Cinco familias fueron no informativas. En el análisis de correlación del fenómeno de Impronta (18 familias), hemos separado dos grupos diferentes para comprobar la transmisión: padres-hijos (9 pares), madres-hijos (14 pares). Los resultados fueron similares para ambos grupos: Edad (descendencia) = 6,007 + 0,6465 x Edad (padre), p. Conclusión: Existió Anticipación enel seguimiento generacional del 14% de familias con Poliquistosis, en ambos genes PKD1 y PKD2, conpredominio de mutaciones por una terminación prematura de la cadena. No se observó el fenómeno de Impronta. Palabras clave: Anticipación, impronta, poliquistosis. 41 · 11 NEFROLOGÍA CLÍNICA 42 · LA RESONANCIA MAGNÉTICA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA POLIQUISTOSIS RENAL Martínez I*, Saracho R*, San Millán JL**, Saralegui I***, Miera L****, Muñoz RI*, Ocharan J*, Montenegro J* *Nefrología. H. Galdakao. **Genética Molecular. H. Ramón y Cajal. ***Osatek. Osakidetza. ****Radiología. H. Galdakao. Objetivo: Comprobar si individuos diagnosticados genéticamente como portadores de poliquistosis renal (PQR) y con ecografía abdominal sin criterios de PQR, pueden ser clínicamente diagnosticados utilizando Resonancia Magnética (RM). La PQR es la enfermedad hereditaria monogénica con mayor prevalencia, ya que afecta a 1/1.000 individuos en la población general. Conduce a la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) a la práctica totalidad de los individuos afectos, de los cuales más de la mitad precisarán técnicas de sustitución renal. El diagnóstico puede realizarse mediante estudio genético, pero es una técnica costosa, que no siempre está al alcance del médico, por lo que se utiliza el diagnóstico clínico con el criterio aceptado de consistente en el hallazgo ecográfico de quistes renales, en pacientes de más de 30 años. Pero si los quistes son tan pequeños como para no ser detectados por la ecografía, el paciente puede ser considerado erróneamente como sano con la repercusión que ello tiene. Pacientes y métodos: Se estudiaron 22 individuos pertenecientes a 2 familias con diagnóstico ecográfico de PQR en algunos de sus miembros, todos con aclaramiento de creatinina superior a 50 ml/min. Edad media de 45,5 años (30-74), el 60% eran mujeres. Se realizó estudio genético mediante marcadores polimórficos asociados a los loci PKD1 y PKD2. Fueron diagnosticados genéticamente como portadores 12 sujetos, de los cuales 4 presentaban una ecografía sin hallazgo de quistes renales, dichos sujetos tenían edades comprendidas entre 36 y 58 años. Ante esta discrepancia se realizó RM abdominal de todos los individuos. Resultados: La RM confirmó la existencia de quistes renales en todos los individuos portadores de la enfermedad. En los 4 sujetos con ecografía negativa se objetivaron quistes inferiores a 1 cm en número superior a 8 en ambos riñones. Ninguno de los individuos genéticamente sano presentó quistes en la ecografía abdominal ni en la RM. Conclusión: La ecografía abdominal puede no ser la exploración ideal para el diagnóstico clínico de PQR por falta de sensibilidad (67%). La RM presentó una sensibilidad y especificidad, en los pacientes de este estudio del 100%. LA CONCENTRACIÓN SÉRICA DE CISTATINA C ES UN MÉTODO MÁS PRECISO DE MEDIDA DEL FILTRADO GLOMERULAR (FG) QUE EL ACLARAMIENTO DE CREATININA (CCR) MEDIDO Y EL CCR CALCULADO MEDIANTE ECUACIONES PREDICTIVAS (COCKROFT-GAULT, MDRD Y MDRD ABREVIADO
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