NEFROLOGÍA. Vol. XX. Número 1. 2000 Leucoencefalopatía posterior por eritropoyetina F. Dapena, A. Tato, A. Aguilera y R. Delgado Servicio de Nefrología. Clínica Ruber. Madrid. Sr. Director: Hemos leído con gran interés el trabajo de Rodrigo y cols. en el último número de Nefrología, en el que los autores describen un caso de leucoencefalopatía posterior reversible asociado a encefalopatía hipertensiva secundaria o asociada a tratamiento con eritropoyetina1. Describimos un caso similar, que por su rareza consideramos de interés. CASO CLÍNICO Mujer de 54 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial (HTA) diagnosticada en 1995 por episodio de crisis hipertensiva, en tratamiento con nifedipina retardada. En 1996, nefrectomía radical izquierda con esplenectomía por carcinoma de células renales y riñón derecho con alteración glomerular primaria evolucionada tipo glomeruloesclerosis segmentaria y focal con hialinosis. Desarrolló en octubre de 1996 síndrome nefrótico clínico y bioquímico con derrame pleural bilateral y colapso de lóbulo inferior izquierdo; requirió toracocentesis izquierda por compromiso respiratorio. Deterioro de función renal progresivo sin recuperación, con inclusión en programa de hemodiálisis el 2 de noviembre de 1996. Trombosis repetida de acceso vascular permanente, en la actualidad, prótesis de GoreTex húmero basílico derecho funcionante. Desde su inclusión en programa de hemodiálisis periódica en nuestro centro, presentó anemia secundaria a insuficiencia renal con hemoglobina (Hb) de 8,9 g/dl, hematocrito (Ht) 27,3% y ferritina 391 ng/ml. Inició tratamiento con eritropoyetina (EPO) en febrero1997 a dosis de 120 U/kg/semana vía subcutánea dividida en dos dosis, con suplementos de hierro [62,5 mg/semana iv (Ferrlecit®)]. En ese momento tenía la tensión arterial bien controlada. Correspondencia: Dra. Fabiola Dapena Servicio de Nefrología Clínica Ruber C/ Juan Bravo, 48 28006 Madrid Ocho semanas después precisó aumento de dosis por escasa respuesta, descartándose posibles causas de resistencia (iPTH 112 pg/ml, KT/V 1,74, vitamina B12 y fólico normales). Con dosis de 165 U/kg/semana, consiguió en 12 semanas Hb 10,9 g/dl y Ht 32,8%, con estabilización posterior en Hb 11,3 g/dl. Durante este período precisó aumento progresivo del tratamiento antihipertensivo: recibía inicialmente 10 mg al día de lisinopril y 60 de nifedipina retardada y posteriormente fueron añadiéndose doxazosina 16 mg/24 h y losartan 50 mg/24 h (mayo-1997), y alfametil-dopa 500 mg/24 h en septiembre-1997. El 7-11-97 presentó episodio de neumonía basal izquierda tratada con eritromicina y resuelta en una semana. El 18-11-97 se observa anemización (Hb 9,9 mg/dl) sin cambios en el tratamiento, con niveles de ferritina e índice de saturación adecuados (866 ng/ml y 40% respectivamente). El 25-11-97 se confirma anemia 9 mg/dl y se aumenta la dosis a 300 U/kg/semana dividida en tres dosis, coincidiendo episodio de pericarditis que requirió ingreso y tratamiento con hemodiálisis diaria. Se ajustó el peso seco con pérdida de 4 kg, aumentando en proporción la dosis de EPO a 330 U/kg/semana. Presentó entonces una respuesta rápida con aumento en 4 semanas de la Hb a 12 mg/dl y del Ht a 36,5%. Estas cifras permanecen estables durante 12 semanas con controles semanales. El 19-1-98 presenta episodio confusional agudo sin focalidad con cifras tensionales elevadas 160/110 y fiebre 38º C, coincidiendo con ingesta de benzodiacepinas. Un TAC cerebral fue normal y el EEG mostraba un trazado ligeramente anormal por excesiva lentificación de las frecuencias básicas, que mejoró después de la sesión de hemodiálisis. El cuadro se valoró como de origen multifactorial metabólico e infeccioso. El 15-2-98 acude con mareo e inestabilidad para la marcha con tendencia a desviarse hacia la izquierda y disminución de la capacidad de atención. Los síntomas comienzan por la mañana coincidiendo con una subida de tensión arterial a 180/100 y un período de dos horas de amnesia transitoria. Después, de forma paralela a la bajada de tensión arterial comienza a orientarse, quedando ingresada 87 F. DAPENA y cols. para observación. Aporta resultado de Holter de tensión arterial realizado ambulatoriamente 5 días antes, con registro normal. Al día siguiente, al finalizar la sesión de hemodiálisis presenta desviación de la mirada hacia la derecha y crisis tónico-clónica generalizada autolimitada, con parada respiratoria. Las pupilas y sus reflejos eran normales y presentaba nistagmus hacia la derecha (no presentaba el día previo). Se inició ventilación con ambú en el lugar de hemodiálisis; al finalizar la crisis convulsiva presentaba una tensión arterial de 230/110 mmHg, pupilas mióticas y movimientos automáticos de los ojos hacia ambos lados. La paciente ingresa en UVI precisando para control tensional tratamiento con solinitrina iv e hidratación. En un TAC cerebral no se evidenciaron alteraciones morfológicas significativas salvo una disminución relativa de coeficientes de atenuación en la sustancia blanca a nivel bifrontal y occipital, compatible con desmielinización. La rápida mejoría disuadió de la necesidad de estudio con resonancia magnética. No presentó nuevas crisis comiciales, y no se consideró necesaria la instauración de tratamiento anticomicial. Presentó durante 2 días episodios de agitación psicomotriz. Se descendió la dosis de EPO a 200 U/kg/semana y se modificó el tratamiento antihipertensivo, consiguiendo un adecuado control con nifedipina oros 30 mg, captopril 150 mg y doxazosina 8 mg/día. No ha presentado desde este episodio ningún nuevo cuadro de crisis hipertensiva, ni cuadros de tipo neurológico. Presenta anemización siempre coincidente con episodios infecciosos, incluso banales. No se realizan modificaciones en las dosis de EPO, recuperándose las cifras normales de Hb al controlar el proceso infeccioso. En la actualidad se consigue Hb estables de 11,5-12 g/dl con dosis EPO 170 U/kg/semana vía subcutánea en dos dosis. La aparición de HTA o el empeoramiento de una HTA preexistente constituye la complicación más frecuente observada en el tratamiento con EPO en enfermos con insuficiencia renal crónica 2. Nuestra paciente era portadora de HTA preexistente, uno de los factores de riesgo más destacados para el desarrollo de complicaciones relacionadas con la HTA secundaria al tratamiento de la anemia por EPO 2. Al iniciar tratamiento con dosis moderada de EPO, precisó muy precozmente intensificación del tratamiento antihipertensivo, sin apenas modificación de las cifras de Hb. Este efecto precoz e independiente del Ht ha sido frecuentemente descrito 3, 4. La presencia de convulsiones es probablemente la complicación más grave que puede presentarse durante el tratamiento con EPO5. La patogenia de este proceso es 88 desconocida, y no existe evidencia de que la hormona sea epileptógena per se. Las convulsiones suelen presentarse en dos situaciones: en presencia de HTA con o sin encefalopatía hipertensiva y en pacientes con antecedentes de convulsiones. Asimismo, se han descrito episodios de crisis convulsivas en pacientes bajo tratamiento con EPO en asociación con HTA mal controlada, elevación de Ht por encima del 36% o rápida corrección de éste. Recientemente, Hinchey y cols. han descrito el síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible, un síndrome clínico-radiológico inducido en diversos contextos 6. Con posterioridad, Delanty y cols. han descrito este síndrome también en enfermos en tratamiento con EPO por anemia de origen renal 7, enfermos enteramente similares al descrito por Rodrigo y cols. 1 y a la que describimos nosotros. La coincidencia en nuestra paciente en un corto período de tiempo de dos infecciones de grado moderado-severo con anemización por falta de respuesta a EPO, incremento de dosis y ajuste de peso seco de forma exhaustiva, hicieron que la dosis del fármaco sobrepasara con excesiva rapidez las 300 U/kg/semana y se desarrollaran serios efectos secundarios, especialmente HTA, encefalopatía y convulsiones. El tratamiento antihipertensivo precoz es eficaz en la resolución del cuadro. Desconocemos si en la enferma descrita por Rodrigo y cols.7 se reinició con posterioridad el tratamiento de la anemia con EPO. En nuestro caso, el tratamiento con dosis moderadas de EPO, sin incrementos rápidos de la dosis en ningún momento, ha permitido una adecuada corrección parcial de la anemia sin ulteriores efectos secundarios. Bibliografía 1. Rodrigo E, Ruiz JC, Heras M, Piñera C, Fernández G, Sanz S, De Francisco ALM, Arias M: Leucoencefalopatía posterior por encefalopatía hipertensiva inducida por eitropoyetina. Nefrología 19; 360-364, 1999. 2. Casati S, Passerini P, Campise MR y cols.: Benefits and risks of protracted treatment with human recombinant erythropoietin in patients having hemodialysis. BMJ 295: 1017-1020, 1987. 3. Baskin S, Lasker N: Erythropoietin-associated hypertension. N Engl J Med 323: 999, 1987. 4. Pascual J, Teruel JL, Ortuño J: Hypertensive effect of erythropoietin. Ann Intern Med 114; 1063, 1991. 5. Beccari M: Seizures in dialysis patients treated with recombinant erythropoietin. Review of the literature and guidelines for prevention. In J Artif Organs 17: 5-13, 1994. 6. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, Breen J, Pao L, Wang A, Pessin MS, Lamy C, Mas JL, Caplan LR: A reversible posterior leukoencepthatopathy syndrome. N Engl J Med 334: 494-500, 1996. 7. Delanty N, Vaughan C, Fruscht S, Stubsen P: Erythropoietinassociated hypertensive posterior leukoencephalopathy. Neurology 49: 686-689, 1997.