Las reacciones adversas de hipersensibilidad no inmediata secundarias al uso de contraste yodado ocurren generalmente entre las 6 y las 72h tras la exposición1, siendo la manifestación más común el exantema maculopapular, la urticaria con o sin angioedema y la dermatitis de contacto. En la mayoría de los casos son erupciones agudas leves a moderadas. Las reacciones cutáneas tardías graves son poco frecuentes, pero hay casos descritos de pustulosis exantemática aguda generalizada, síndrome de DRESS, vasculitis, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica2. El exantema fijo medicamentoso (EFM) es otra reacción de hipersensibilidad no inmediata que puede ser por contraste yodado, pero se ha descrito en la literatura excepcionalmente3.
El EFM se caracteriza por la aparición de una o varias lesiones cutáneas de localización fija, de predominio en los miembros con predilección por manos, pies, labios, glande y área perianal. Las lesiones son máculas eritematovioláceas, de tamaño variable desde milímetros a 10-20cm. Aparecen a las pocas horas de la administración de un fármaco, formando placas edematosas que a veces pueden desarrollar vesículas y ampollas de contenido serohemorrágico, que al romperse provocan erosiones, especialmente dolorosas en la mucosa genital y oral. Una vez retirado el fármaco, las lesiones evolucionan hasta desaparecer en un par de semanas, con posterior reaparición en la misma localización ante la reexposición al fármaco, si fuera el caso, siendo esta la característica patognomónica de presentación.
El diagnóstico es esencialmente clínico, basado en la forma de presentación de las lesiones cutáneas, el antecedente de administración de un fármaco y su resolución al suspenderlo. El tratamiento consiste en retirar el fármaco causante y tratamiento sintomático4.
Presentamos el caso de un varón de 77 años, con nefropatía diabética y bocio micronodular, en tratamiento habitual con ácido acetilsalicílico, ácido fólico, omeprazol, insulina y atorvastatina. No tenía antecedentes de alergias medicamentosas o alimentarias, atopia ni otras enfermedades. Estaba en hemodiálisis desde 2013 a través de fístula radiocefálica izquierda, con múltiples angioplastias por estenosis desde 2014.
En julio de 2020, realiza nueva angioplastia por disfunción de la fístula radiocefálica izquierda. Al día siguiente, se objetiva una lesión macular violácea no pruriginosa en la palma de la mano izquierda, que impresiona de hematoma. Tres días después, presenta lesiones maculares violáceas pruriginosas en ambas palmas de las manos y en el dorso de los dedos; se pauta corticoide tópico. A la semana, persisten las lesiones maculares violáceas en las palmas y algunas evolucionan a ampollas; además, presenta afectación dolorosa de paladar y fosas nasales, sin otras lesiones en el resto de la piel y las mucosas (fig. 1). No había recibido otros fármacos.
A los 12 días, las lesiones en las mucosas han desaparecido, aunque persisten zonas hiperpigmentadas en las palmas que terminan por desaparecer al cabo de 20 días (fig. 2).
En el historial del paciente, se describe la aparición de lesiones maculares pruriginosas y alguna ampolla localizada en las manos, además de costras en las fosas nasales, tras las 2 últimas angioplastias en 2018 y 2019. Las lesiones mejoraron espontáneamente en pocos días, siendo ambas de características leves, que no motivaron un estudio.
Las imágenes del último proceso son valoradas por los servicios de Dermatología y Alergología, realizando este último un estudio alergológico a una batería de contrastes yodados (incluyendo el implicado: iodixanol) mediante pruebas cutáneas en intradermorreacción con lecturas inmediata y tardía (48 y 72h), con resultado negativo a los 5 contrastes estudiados. Las pruebas epicutáneas con contrastes yodados en zonas de aparición de lesiones cutáneas no pudieron llevarse a cabo porque las localizaciones dificultaban su realización. Se diagnosticó de EFM por contraste yodado en base a los datos clínicos compatibles y se indica usar en el paciente un contraste alternativo: iobitridol (con menor potencialidad de hipersensibilidad tardía).
Transcurridos 3 meses, vuelve a precisar angioplastia por disfunción de fístula radiocefálica izquierda; se utiliza el medio de contraste recomendado, sin premedicación, sin presentar reacción adversa cutánea.
Las pruebas diagnósticas que pueden ayudar al diagnóstico del EFM son la realización de una biopsia cutánea y testar el fármaco sospechoso mediante parches cutáneos en la zona de la piel afectada. Sin embargo, dada la ausencia de una histopatología patognomónica y la baja sensibilidad de las pruebas epicutáneas (pueden ser positivas hasta en un 30% de los casos y suelen ser negativas en la piel sana), debemos recordar que el diagnóstico del EFM debe basarse en la anamnesis del paciente y la exploración física valorando la morfología y la localización fija de las lesiones cutáneas4.
En pacientes con sospecha de reacción de hipersensibilidad a contraste yodado se recomienda valoración alergológica con anamnesis, realización de estudio alergológico a batería de contrastes yodados, y en función de estos resultados se indicará el contraste alternativo a emplear5,6, como fue el caso de nuestro paciente.
