Se realizó un estudio analítico con dos cohortes de pacientes con diagnóstico de ERC y cuatro años de seguimiento, evaluadas en un estudio previo11 para determinar la efectividad de un programa de protección renal (PPR).

La población evaluada en el estudio pertenece a dos empresas prestadoras de servicios en salud (EPS) del departamento de Antioquia en Colombia, específicamente en la ciudad de Medellín y su área metropolitana y municipios del oriente de Antioquia. La recolección de datos se realizó de ambas EPS entre enero 2007 y junio de 2009. Los datos registrados en historia clínica electrónica desde abril 2004 (el comienzo del PPR) hasta junio 2007, fueron analizados retrospectivamente y se continuó con análisis prospectivo hasta abril 30 de 2008, para un total de cuatro años de seguimiento.

Cada EPS, de donde se tomaron los datos para el estudio, atendía a sus pacientes con un programa de protección renal (PPR) o con tratamiento convencional (TC). El PPR es un programa de manejo interdisciplinario y especializado de los pacientes -con un enfoque preventivo desde los estadios iniciales-, mientras que el TC consiste en el manejo en un primer nivel de forma menos preventiva y más terapéutica.

Los criterios de inclusión de los pacientes fueron: estar afiliado a la EPS durante los cuatro años en los que se realizó el estudio y cumplir con los criterios diagnósticos de ERC establecidos por la fundación nacional del riñón en la iniciativa Kidney Disease Outcomes Quality Initiative 9,12. Pacientes menores de 15 años y aquellos registrados en ambas instituciones en cualquier momento durante la realización del estudio, fueron excluidos. El seguimiento comenzó cuando fueron diagnosticados con ERC o fueron incluidos en el PPR. Este estudio fue aprobado por el comité de ética de las instituciones involucradas y todos los pacientes de la fase prospectiva firmaron el consentimiento informado para la participación en el estudio.

Criterios diagnósticos de ERC: cualquiera de TFG < 60 mL/min/1,73 m2 (calculado con la fórmula de Cockroft-Gault), alteración renal en el ultrasonido, proteinuria > 150 mg/día, sedimento urinario anormal y en el caso de diabéticos: microalbuminuria > 30 mg/g o 30 mg/24 h.

Variables de exposición: diagnóstico por historia clínica de DMT2 y estadios de la enfermedad renal crónica definidos según la guía KDIGO 201213 (tabla 1).

Se definen cinco estadios, siendo uno el de menor gravedad y cinco el más grave.

Variables dependientes: mortalidad por cualquier causa, progreso del estadio de la ERC.

Variables descriptivas: cifras de tensión arterial al momento del diagnóstico, glicemia en ayunas, hemoglobina glicada, creatinina sérica, proteinuria en 24 horas, colesterol HDL y LDL, hemoglobina, electrolitos (potasio, calcio, fosfato), albúmina y hormona paratiroidea.

Variables de confusión: Según la literatura revisada1,14, las siguientes variables fueron asumidas como potenciales variables de confusión: edad, sexo, estadio de la ERC al momento del diagnóstico, hipertensión arterial (HTA), dislipidemia, EPS, nefrotóxicos, nefroprotectores y enfermedad cardiovascular (definido como historia de infarto agudo de miocardio, enfermedad coronaria o accidente cerebrovascular).

La información fue tomada manualmente de las bases de datos provenientes de cada EPS y de los registros de historias clínicas, obteniendo información progresiva durante el tiempo de estudio.

Para evitar sesgos de medición, el equipo encargado de la recolección de datos fue entrenado, el proceso para aplicar las herramientas fue estandarizado y se realizó una prueba piloto. Además, cada historia clínica fue ingresada a la base de datos por dos profesionales diferentes. Durante el estudio, se hizo un esfuerzo por reducir el riesgo de pérdida de pacientes. Para esto, se buscaron nuevos números de teléfono de los pacientes en las historias y en otros documentos de las EPS. Igualmente, se buscaron números de teléfono de amigos y familiares de los pacientes a través del equipo a cargo de los programas. Todos los pacientes fueron contactados telefónicamente para verificar su estado de salud luego de finalizar el estudio. Se pudo obtener información del 80% de ellos, sin ninguna diferencia entre ambas EPS. Se asumieron como censuras los casos en los que no estaba reportada la muerte como desenlace al final del estudio, las pérdidas de seguimiento y los pacientes que se retiraron del estudio. El momento de censura fue definido como la fecha con el último reporte de supervivencia del paciente.

El número de participantes en el estudio se definió luego de realizar el censo de población de las aseguradoras que cumplía con el criterio de ERC según KDOQI y contaba con registro de historia clínica electrónica. No se hizo un cálculo formal de tamaño de muestra en el estudio original, ya que se incluyó la totalidad de la población que cumplió criterios de inclusión.

La TFG se tuvo en cuenta como variable de progresión en cada estadio. Para el análisis estadístico se asumió estadio 1 y 2 como grupo control y estadios 3a, 3b, 4 y 5 como grupo de exposición. La edad se dividió en dos grupos: menores de 65 años y mayores de 65 años. Este punto de corte se definió por ser la media de la población total estudiada y el umbral declarado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para diferenciar población vieja de adulta.

Para la estadística descriptiva se usaron distribuciones de frecuencia, medias o medianas con su correspondiente medida de dispersión, dependiendo del tipo de dato. Para el análisis bivariado se utilizó la prueba de X2 para evaluar el riesgo de mortalidad en estadio 3 (a y b), 4, 5 de ERC y en pacientes diabéticos, así como la asociación entre la DMT2 y progresión de la ERC. Mediante el análisis de curvas de supervivencia de Kaplan-Meier se evaluó la probabilidad de muerte en estadios 3, 4 y 5 en pacientes diabéticos vs. no diabéticos. Posteriormente, se analizaron por separado los subgrupos estadio 3a-3b y 4-5 en presencia o ausencia de DMT2. Se realizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox en pacientes con y sin DMT2, ajustando por covariables. La razón de las tasas de incidencia se estimó con un intervalo de confianza del 95%.

Para detectar la presencia de la interacción se realizó primero un análisis estratificado de mortalidad en los estadios de ERC mediante la técnica de Mantel-Haenszel, confirmado con la prueba de Breslow-Day. La interacción se evaluó de forma aditiva y multiplicativa. La escala aditiva evalúa si el efecto combinado de ambas variables es diferente a la suma algebraica de los riesgos absolutos individuales, mientras que la escala multiplicativa evalúa si dicho efecto es diferente al producto de los efectos individuales15. La escala aditiva ha demostrado ser importante en los análisis de salud pública y al evaluar interacción biológica, pero la recomendación general es evaluar siempre ambas escalas16. Posteriormente se realizaron dos modelos de riesgos proporcionales de Cox para evaluar el riesgo de mortalidad en pacientes con ERC, ajustando por covariables y la interacción estadio ERC-DMT2. Ambos modelos fueron evaluados mediante prueba de razón de verosimilitud para determinar la diferencia entre el modelo completo y el anidado. Para el análisis se utilizó SPSS versión 22 y STATA versión 14.

Fueron revisadas 9.887 historias clínicas, 56% del programa PPR y 44% del programa TC, de las cuales 5.663 cumplieron los criterios de inclusión y 3.832 tuvieron un seguimiento de al menos dos años, 8,9% se retiraron y 5,5% murieron.

La media de edad fue de 67 años, sin diferencias significativas en la distribución por sexo. El 35,3% de los pacientes (n = 1998) tenía diagnóstico de DMT2 y más del 50% de los pacientes con DMT2 y ERC 3, 4, y 5, tenían 65 o más años. El 57,6% de la población tenía ERC estadio 3 (a o b) y el 1,8% tenía ERC estadio 5 (tabla 2 y Tabla suplementaria 1).

La mediana del peso en el grupo con DMT2 fue 68 kg y en el grupo sin DMT2 fue de 60 kg (p < 0,001). La mediana de proteinuria en 24 horas fue de 265 mg/día y 190 mg/día en los grupos con DMT2 y sin DMT2 respectivamente (p < 0,001). En cuanto al perfil lipídico, la mediana del valor de los triglicéridos y HDL fue de 170 mg/dL y 41 mg/dL en los pacientes con DMT2 y de 154 mg/dL y 43,3 mg/dL en los pacientes del grupo control, respectivamente (p < 0,005) (Tabla suplementaria 2).

Dentro del grupo de pacientes con ERC estadio 3, 4 y 5, se encontró mayor prevalencia de comorbilidades como hipertensión, dislipidemia y enfermedad cardiovascular, así como un uso más frecuente de nefroprotectores, todas con diferencias significativas (p < 0,01). No se encontraron diferencias significativas respecto a la prevalencia de DMT2 en ambos grupos (Tabla suplementaria 1).

En el análisis se encontró que tanto el estadio de la ERC (RR estadios 3,4,5 vs. 1,2 = 3,6; IC 95% = 2,6;4,8) como la diabetes (RR = 1,7; IC 95% = 1,35; 2,14) se comportan como factores de riesgo significativos para mortalidad.

En las curvas de Kaplan-Meier, comparando pacientes con DMT2 vs. aquellos sin DMT2, todos en estadio ERC 3-4-5, se observa que la probabilidad de supervivencia es mayor en el grupo sin DMT2 con diferencias estadísticamente significativas (Log-rank p = 0,0076) (fig. 1). Al realizar un análisis por subgrupos de pacientes con y sin diabetes, no se observaron diferencias significativas entre los estadios de ERC 3 o 4-5 (prueba de Log-Rank p = 0,70 y p = 0,95, figs. 2 y 3, respectivamente).

Figura 1.

Análisis de supervivencia para muerte en estadio 3-4-5 de ERC en pacientes con y sin DMT2.

Curva de Kaplan-Meier que evalúa probabilidad de supervivencia en pacientes con ERC estadio 3-4-5, con y sin DMT2.

ERC: enfermedad renal crónica; DMT2: diabetes mellitus tipo 2.

(0.14MB).

Figura 2.

Análisis de supervivencia para muerte según estadio de ERC en pacientes sin DMT2. Curva de Kaplan-Meier que evalúa probabilidad de supervivencia en pacientes con ERC sin DMT2.

ERC: enfermedad renal crónica; DMT2: diabetes mellitus tipo 2.

(0.14MB).

Figura 3.

Análisis de supervivencia para muerte según estadio de ERC en pacientes con DMT2.

Curva de Kaplan-Meier que evalúa probabilidad de supervivencia en pacientes con ERC con DMT2.

ERC: enfermedad renal crónica; DMT2: diabetes mellitus tipo 2.

(0.15MB).

Se evaluó la asociación de DMT2 con mortalidad entre los diferentes estratos de estadio ERC mediante la técnica de Mantel-Haenszel, encontrando diferencias estadísticamente significativas en estadio 3-4-5: OR 1,49 (IC 95%: 1,17; 1,91) y en estadio 1-2: OR 5,47 (IC 95%: 2,42; 12,39). El criterio estadístico de Breslow-Day muestra un valor p de 0,002, confirmando que el estadio se comporta como una variable de interacción en la asociación de DMT2 con mortalidad.

Al realizar el análisis de la interacción en las escalas aditiva y multiplicativa, se encontró que fue significativa en ambas escalas: el efecto conjunto observado es menor al esperado, lo cual da cuenta de una interacción negativa o antagonista. Se observa igualmente heterogeneidad en los estratos de ambas escalas, lo cual indica que se trata de una interacción cuantitativa, es decir, la asociación con el desenlace de muerte está en la misma dirección, aunque con diferente magnitud (tabla 3).

En el análisis multivariable se evaluó igualmente la interacción DMT2 – estadio por medio de un término adicional, ajustando por covariables, encontrando que era estadísticamente significativa (p = 0,005). Lo anterior se confirmó por la diferencia en el test de razón de verosimilitud entre el modelo completo y el anidado (p = 0,0028) (Tablas suplementarias 3 y 4).

En el análisis multivariable se encontró que tanto el estadio de ERC, como las covariables edad, hipertensión, dislipidemia y EPS se asocian con mortalidad en pacientes sin DMT2 (tabla 4). Por el contrario, en los pacientes con DMT2, sólo la edad, la dislipidemia y el uso de nefroprotectores se encontraron asociadas de manera significativa con la mortalidad (tabla 5).