NEFROLOGIA. Vol. XV. Núm. 1, 1995 CASOS CLINICOS Insuficiencia renal rápidamente progresiva con grave neuropatía múltiple como forma de presentación F. Domingos*, C. Nogueira*, F. Neves*, F. Carvalho** y M. Prata* * Unidade de Nefrologia. Hospital de Santa Maria. Lisboa. ** Laboratório de Morfologia Renal. Hospital Curry Cabral. Lisboa. RESUMEN Se describe un caso de insuficiencia renal rápidamente progresiva en cuya presentación clínica fue dominante la participación del sistema nervioso periférico, con mononeuropatía múltiple, afectando principalmente los nervios ciático, poplíteo externo derecho e izquierdo y el mediano derecho. En los datos de laboratorio d e s t a c a b a : Hgb, 8,9g/dl; VSG, 132 mm; plaquetas, 600.000 mm3; leucocitos, 17.200, siendo 94 % neutrófilos; Pcr, 550 µmol/L; urea, 34 mmol/L; proteinuria, 3 g/día. La ecografía renal mostraba 2 riñones de morfología y dimensiones normales. Biopsia renal: glomerulonefritis necrotizante segmentaria y focal y nefritis intersticial intensa. Existían semilunas celulares en el 90 % de los glomérulos. En la IF no se han detectado inmunoglobulinas. ANCA positivo (ELISA, 130 UE), presentando un patrón p-ANCA en la IF. El paciente fue tratado con metilprednisolona 1 g i.v. tres días consecutivos y plasmaféresis de 40 ml/kg peso corporal/día durante seis días consecutivos. A continuación, ciclofosfamida 3 mg/kg/día y prednisolona per os 40 mg/día. Necesitó aún dos sesiones de hemodiálisis, habiendo iniciado recuperación de la función renal después de la segunda sesión de plasmaféresis. En los seis meses siguientes se observó mejoría del cuadro neurológico (sin expresión en el electromiograma), manteniéndose la recuperación de la función renal (Pcr, 154 µmol/L; C-cr, 38 ml/min, y proteinuria mínima. A los seis meses el tratamiento es prednisolona 60 mg/día, azatioprina 3 mg/kg/día e inmunoglobulina i.v. 400 mg/kg peso corporal cada cuatro semanas. Se observó una disminución gradual de los títulos de ANCA hasta que han negativizado. Palabras clave: ANCA. Insuficiencia renal. Micro-PAN. Neuropatía. Plasmaféresis. Vasculitis. RAPIDLY PROGRESSIVE GLOMERULONEPHRITIS WITH SEVERE PERIPHERAL NEUROPATHY AT PRESENTATION SUMMARY We describe one case of rapidly progressive glomerulonephritis whose initial clinical presentation was dominated by severe involvement of the peripheral nerCorrespondencia: Dr. Fernando Neves Unidade de Nefrologia Hospital de Santa Maria Av. Prof. Egas Moniz 1699 Lisboa. Portugal Recibido: 28-II- 94 En versión definitiva: 16-VI-94 Aceptado: 24-VI-94 74 IRC Y NEUROPATIA MULTIPLE vous system. Multiple mononeuropathy predominantly affecting the right median nerve and both right and left external sciatic nerves as well as both common peroneal nerves was documented on electromyography. A moderate normochromic, normocytic anaemia (Hb 8,9 g/dl) was detected with an ESR of 132 mm and high platelet (600.000) and WBC counts. Serum urea (U) and creatinine (Cr) were elevated at 34 mmol/L and 550 µmol/L respectively. A 24 hour urine collection revealed a proteinuria of 3 g. The renal ultrasound (U/S) showed two normal sized kidneys and a renal biopsy was performed. Light microscopy revealed a necrotizing focal segmental glomerulonephritis with a severe interstitial nephritis (fig. 2). Fresh cellular crescents were present in 90 % of the glom e r u l i . Two were obsolete. No immunoglobulins were detected on the immunofluorescence. The Antineutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA) was positive (MPO - ELISA = 130 UE) with p-ANCA pattern on the immunofluorescence (fig. 1).Therapy was started with methylprednisolone (1 g/day, iv, for 3 days) and p l a s m a p h e r e s i s (40 ml/kg of body weight, for 6 days), followed by oral cyclophosphamide (3 mg/Kg of BW) and prednisolone (40 mg/day). Recovery of renal function was initiated by the second session of PE. After a follow-up of 6 months the patient is on azathioprine 3 mg/day, prednisolone (60 mg/day) and immunoglobulin 400 mg/kg BW iv every 4 weeks and now has a Cr 154 µmol/L (ClCr-38 ml/min) and no significant proteinuria. The ANCA titers progressively decreased and are now undetectable. Key words: ANCA. Renal Failure. Micro-PAN. Neuropathy. Plasma exchange. Vasculitis. CASO CLINICO Paciente de 58 años de edad, sexo masculino, raza blanca, ingresa en el hospital con el diagnóstico de insuficiencia renal rápidamente progresiva. Un mes antes del ingreso refiere prostración, astenia, anorexia y adelgazamiento de 4-5 kg, todo ello acompañad o de parestesias de predomino en los miembros inferiores. En los días siguientes refiere aumento progresivo de los síntomas sistémicos y del cuadro neurológico, con neuropatía sensitiva y motora grave; el componente motor pasa a dominar el cuadro clínico con participación escalonada del miembro inferior izquierdo, miembro inferior derecho y miembros superiores derecho y izquierdo, afectando segmentos cada vez más proximales. Estos síntomas se van haciendo suficientemente graves como para imposibilitar su actividad profesional habitual de conductor de máquinas pesadas. Durante todo este tiempo el paciente se mantiene apirético y niega la ingestión de cualquier medicina. En este momento es observado en el servicio de urgencia de un hospital comarcal, donde en los primeros análisis efectuados se aprecia hgb 8.9 g/dl, VSG 132 mm y Pcr 550 µmol/L, por lo cual es enviado a nuestra unidad de nefrología. A su ingreso presentaba estado general y de nutric i ó n normales, consciente y apirético. TA, 140/80 mmHg; pulso rítmico, 92 ppm; frecuencia respiratoria, 18 ciclos/min. Sin edemas y con diuresis conservada. Auscultación cardíaca normal, y en la auscult a c i ó n pulmonar habia ligera disminución del murmullo vesicular en la base derecha. En la exploración neurológica no presentaba signos meníngeos ni alteraciones de la coordinación motora. Los reflejos osteotendinosos estaban mantenidos, pero existia abolición de los reflejos cutáneo-plantares y disminuc i ó n de la fuerza muscular con predominio distal; fuerza grado 0 a la dorsiflexión del pie izquierdo y de los tercero y cuarto dedos del pie derecho; grado 3 a la extensión de la pierna derecha y grado 4 de la izquierda. Los demás movimientos de los miembros inferiores estaban conservados. En los miembros superiores se observaba fuerza grado 3 a la dorsiflexión de los dedos de ambas manos. Existía hipoestesia vibratoria bilateral de los pies e hipoestesia táctil y dolorosa del tercio medio y distal de la pierna y anestesia del pie izquierdo; a la derecha había hipoestesia del talón y anestesia de los dedos. Estos datos fueron interpretados como mononeuropatía múltiple. E n los datos de laboratorio destacaba: Hgb, 7,6 g/dl; leucocitos, 17.200, con 94 % neutrófilos; plaq u e t a s , 640.000; VSG, 120 mm; Pcr, 675 µmol/L; u r e a , 36,7 mmol/L; calcio 10,3 mg/dl; fósforo, 8,6 mg/dl; Na, 137; K, 4,9; RA, 15 mEq/L. Pruebas de co75 F. DOMINGOS y cols. agulación, de función hepática y proteinograma normales. Fueron efectuados varios hemocultivos y urocultivos, que fueron negativos. HBsAg, HIV1, HIV2 fueron negativos. TASO < 200 U. Tood. RA test negativo. CPK normal. PCR fuertemente positiva. IgG, 2.140 mg/dl (NL: 820-1.700); IgA e IgM normales. C3 y C4 ligeramente elevados. Complejos inmunes circulantes (CIC), 43,5 µg/ml (NL: 0-1,5). ANA, antiDNA y anti-GBM negativos. ANCA fuertemente positivo. ELISA, 270 UE (NL: <10 con patrón p-anca fig 1 en el sedimento urinario destacaba: eritrocituria leucocituria y cilindros hialinos granulosos eritrocitarios proteinuria 3 g día f i 2 biopsia renal evidenciando semilunas celulares glomerulares e intenso infiltrado intersticial h-e 250x c o r a í renal: riñones de tamaño estructura normales rx tórax: pequeño derrame base derecha sin lesiones parenquimatosas posteriormente apareció perihiliar derecho transitorio clín m n t asintomático ecg ecocardiograma: emg: mononeuropatía múltiple polin u p periférica examen orl: normal escintigrafía galio: segundo ingreso se realizó que mostraba glomerulonefritis necrotizante segmentaria focal 90 los glomérulos nefritis intensa después conocer histológico resultados anca inició terapéutica metilprednisolona v durante tres días plasmaféresis seis l cada siguiéndose ciclosfostamida mg kg prednisolona 40 per os un mes la segunda sesión obtuvo recuperación parcial función suficiente como para suspender diálisis fue tratado también hidróxido aluminio ranitidina cotrimoxazol nistatina 76 mantuvo estable pcr 200 µmol observ á d s evidente mejoría del estado general cuadro neurológico realizado al 23 su demostraba: fuerza muscular segmentos proximales ambos miembros superiores ambas manos existía hipoestesia primero dedos inferiores presentaban manutención izquierdo nivel talón dos tercios distales pie esta fase paciente fisioterapia observándose gran funcional posteriores cual no tenía aún traducción electromiograma 34 observó ligero ascenso 205 223 por lo dosis oral incrementó 60 é valores anteriores presentó siempre marcada sensibilidad hematológica ciclofosfamida episodios leuc decidió siete semanas tratamiento reconversión ciclofosf azatioprina debido persistencia anemia transfundier concentrado eritrocitario iniciando simultáneamente 000 subcutáneas eritropoyetin semana ocurrieron infección inmunosupresora recientemente asoció inmunoglobulina 400 cuatro meses seguimiento ha estabilizado: 154 c-cr 38 ml min orina títulos han disminuido gradualmente siendo actualmente negativos irc neuropatia multiple discusion davson cols 1948 describieron una forma vasculitis sistémica asociada características diferentes poliarteritis clásica pan descrita kussmaul maier 1866 quedó conocida microscópica mpan posteriorm diversos autores atribuido las necrotizantes observadas participación capilares proceso vasculítico afectando fundamentalmente vasos calibre 4 situación distingue apenas clínic pero pronóstico 5 uede caracterizar hoy pequeños necrotiz excluida granulomatosis wegener causas secundarias 6 manifestaciones clínicas son múltiples pueden virtualmente afectar cualquier órgano sistema más frecuentes sintomatología músculo-esqueléticas mialgias artralgias cután púrpura pulmonar hemorragia alveolar 29 casos aun gastrointestinales cardiovasculares orofaríngeas neurológicas nuestro caso presentación es dominada relacionadas mon predominio motor glassock 7 describen mutip x manifestación característica ó nervioso periférico extensa revisión savage neuropatía aparece neurológica 27 pacientes cuales 18 sensitiva correspondiendo mononeuritis 9 ningún enfermo b motora era predominante concrectamente serie ocurrió constituyó complicación difícil controlar relativamente benigna traducida autolimitado prueba laboratorial específica normocrómica normocítica vsg elevada leucocitosis neutrofílica elementos importantes pesar ning ellos específico marcadores inflamación subyacente habitualmente hay hipocomplementemia pudiendo ana ra test cic estar ligera- mente elevados hematuria insuficiencia estuvieron presentes detectándose 91 41 presentaba inicio enfermedad panca fuertemente positivo descendió progresivamente hasta hacerse negativo presencia import marcador serológico desde descripción inicial davies 8 sido detectado mayoría concrectam este anticuerpo contribuir diagnóstico 10 nosotros hemos podido demostrar trabajo anterior importancia inmunidad celular etiopatogenia afectación 11 todo asociación entre permite considerar hipótesis tenga algún papel patogénesis estas enfermedades varios estudios in vitro apuntan posible patogénico través activación neutrófilos monocitos igualmente ser inductores diferenciación 12-15 algunos indican título correlaciona actividad 16-19 útil respuesta frecuentemente hallado cierto c-anca descrito gaskin 20 enfermos presentaron incidencia recidivas menor tenían utilización agresiva cambió radicalmente historia natural mayor 22 asoc agente citotóxico parece mejorar sobrevivencia opción iniciar terapeutica bolus justificada permitir acción rápido toxicidad altas corticoides via 19 tanto utilizadas trat eficaz recomendando 2-3 pasar zatioprina disminuyendo así riesgos largo plazo ciclotosfamida inmunosupresión agentes citotóxicos referida 21 77 domingos difíciles evaluar uniformización criterios grupos estudio prospectivo reciente 24 analiza 48 les estratifica acuerdo comprueba produce beneficio adicional observa probabilidad cuando asocia usa solamente ese mismo demostró utilidad < 500 µmol/L ni en los no necesitados de diálisis. En nuestro caso hemos optado por asociar plasmaféresis a la terapéutica inmunosupresora con prednisolona y ciclofosfamida debido a que el paciente presentaba insuficiencia renal grave, dependiente de diálisis, y ésta sería la opción que, de acuerdo con los datos disponibles, mejor podría influenciar su pronóstico. E l papel de la inmunoglobulina i.v. en el tratamiento de las enfermedades autoinmunes ha sido recientemente revisado por Pirofski y Kinzey 25 y, a pes a r de que su mecanismo de acción no es bien c o n o c i d o , se sugiere que podrá deberse a un bloqueo del sistema reticuloendotelial o al suministro de anticuerpos anti-idiotipo. Podemos concluir que la terapéutica inmunosupresora precoz ha mejorado significativamente el pronóstico de las vasculitis necrotizantes sistémicas. La asociación de la plasmaféresis a la inmunosupresión parece proporcionar un efecto adicional en los enfermos con insuficiencia renal grave en hemodiálisis. En nuestro caso de mPAN, en el cual existía una exuberante participación del sistema nervioso periférico e insuficiencia renal, la plasmaféresis asociada a la ter a p é u t i c a inmunosupresora se ha acompañado de una rápida recuperación de la tunción renal y mejoría del cuadro neurológico, las cuales se mantienen seis meses después. AGRADECIMIENTO Los autores agradecen al Dr. Fernando Carrera su imprescindible colaboración en la redacción de este trabajo en español. Bibliografía 1. Davson J, Ball J y Platt R: The Kidney in periarteritis nodosa. Q J Med 17:175-202, 1948. 2. Kussmaul A y Maier R: Ueber eine bisher nicht beschriebene eigenthumliche Arterienerkrankung, die mit Morbus Brightii und rapid fortschreitender allgemeiner Muskellahmung einhergeht. Deutsches Arch Klin Med 1:484-517, 1866. 3. Glassock RJ y Cohen AH: Secondary glomerular diseases. En B r e n n e r BM, Rector FC. (eds.). The Kidney. Philadelphia Saunders: 1498-1570, 1981. 4. 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